Curage lombo-aortique par laparoscopie extrapéritonéale pour tumeur germinale non séminomateuse du testicule

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摘要

La technique de curage lombo-aortique par laparoscopie extrapéritonéale pour tumeur germinale non séminomateuse du testicule présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de tumeur germinale non séminomateuse du testicule.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : abord extrapéritonéal, création de l'espace, lymphadénectomie gauche, lymphadénectomie droite, fin de l'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-04

普通的

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音訊

數位出版

WeBSurg.com, Apr 2002;2(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr263.htm

Curage lombo-aortique par laparoscopie extrapéritonéale pour tumeur germinale non séminomateuse du testicule

1. Introduction

L’évaluation lombo-aortique permet de savoir si une chimiothérapie complémentaire est indiquée chez les patients ayant une tumeur germinale séminomateuse (TGNS) testiculaire au stade I ou IIA.
Le curage lombo-aortique pour tumeur testiculaire est classiquement réalisé par laparotomie xipho-pubienne. Cette intervention a une morbidité liée à la laparotomie et à la section plus ou moins complète des fibres post-ganglionnaires sympathiques péri-aortico-caves à l’origine d’anéjaculation invalidante.
La laparoscopie par son approche mini-invasive diminue les complications pariétales. La dissection ganglionnaire para-aortique laparoscopique extrapéritonéale est la technique de choix, car elle permet une réelle préservation nerveuse post-ganglionnaire sympathique.

2. Anatomie

• Anatomie topographique

L'envahissement ganglionnaire dans les cancers testiculaires progresse le long des pédicules gonadiques, en particulier les artères, vers la région para-aortique. Il existe une latéralisation précise de cette atteinte (Weissbach et Boedefeld, 1987), ce qui limite l’étendue des dissections à accomplir.
1. Veine cave inférieure
2. Veine rénale gauche
3. Pédicule testiculaire gauche
4. Artère mésentérique inférieure
5. Uretère
6. Vaisseaux iliaques communs gauches
7. Ganglions lymphatiques

• Nerfs sympathiques

1. Chaîne sympathique gauche
2. Chaîne sympathique droite

3. Principes

Le curage para-aortique par laparoscopie extrapéritonéale est réalisé en gynécologie (Dargent, 1999), par une approche iliaque interne effectuée du côté malade.
Dans les curages pour tumeurs du testicule, la mise en place de l’abord extrapéritonéal est comparable. Les modalités de dissection diffèrent selon le côté considéré, ce qui impose une description séparée.
L’étendue de la résection ganglionnaire est guidée par les schémas de Weissbach et Boedefeld (1987) pour les stades précoces. Pour les formes avancées après chimiothérapie, elle est limitée à l’exérèse des seules masses résiduelles.
À la différence des dissections para-aortiques d’indications gynécologiques, les curages pour tumeurs du testicule visent à préserver l’innervation sympathique.

4. Indications

Indications
- stadification préthérapeutique dans les stades I présumés avec imagerie et marqueurs biologiques normaux ;
- masses rétropéritonéales résiduelles après chimiothérapie.

Contre-indications
- morphologie du patient : l’obésité importante définie par un Indice de Masse Corporelle (IMC) >30 ;
- antécédents de dissection rétropéritonéale : chirurgie vasculaire des gros troncs, chirurgie rénale ou chirurgie d’éventration pariétale avec plaque propéritonéale ; une chirurgie ouverte est indiquée ;
- anomalies du bilan préopératoire : la non diminution des marqueurs ou l’existence de masses métastatiques est pour les stades précoces une indication de chimiothérapie d’emblée ;
- l’existence de masses ganglionnaires >4 cm, très adhérentes et/ou d’une coulée résiduelle périvasculaire est une contre-indication à l’endoscopie. Le degré d’adhérence peut être suspecté à la tomodensitométrie qui ne montre pas d’interface (espace plus clair) entre la masse et le gros vaisseau.

5. Période préop

Dans tous les cas, le patient est informé en consultation des modalités opératoires et du risque de laparotomie (hémorragie non contrôlable, adénopathie inextirpable, dissection complète impossible) ainsi que des complications postopératoires possibles (lymphocèle, troubles sexuels).
Le sperme est systématiquement mis en banque (risque de la chimiothérapie, d’anéjaculation).

Préparation à l’intervention
- pas de préparation digestive ;
- rasage abdominal complet antérieur et postérieur des mamelons à la racine des cuisses ;
- héparine de bas poids moléculaire à dose iso-coagulante et une injection d’antibiotiques (à large spectre) à l’induction anesthésique.

6. Bloc opératoire

• Patient

- anesthésie générale, sonde vésicale, sonde gastrique ;
- décubitus dorsal, le tronc placé au bord de la table, du côté à opérer ;
- bras écartés à 90°, membres inférieurs écartés (afin de permettre la conversion en laparoscopie transpéritonéale, si nécessaire) ;
- table à plat, mais rotation latérale possible.

• Équipe

1. Le chirurgien se place du côté à opérer.
2. L'assistant manipulant la caméra est à côté du chirurgien, devant la cuisse du patient.
3. L’instrumentiste (non obligatoire) est à côté de l’assistant.

• Équipement

La colonne vidéo et le bistouri électrique font face au chirurgien.
Le système de lavage-aspiration et la table d’instruments sont placés derrière le chirurgien.
1. Colonne vidéo
2. Système de lavage-aspiration

7. Position des trocarts

Principes
L’abord extrapéritonéal nécessite une boîte de petite chirurgie courante pour l’installation d’une laparoscopie. Un supplément d’écarteurs de Farabeuf de longueurs et de largeurs différentes est parfois nécessaire.

Trocarts/instruments
Le trocart A de 10 mm à ballonnet est placé assez haut dans la fosse iliaque gauche, 2 à 3 cm au-dessus et en dedans de l'épine iliaque, sur la ligne claviculaire moyenne. Il reçoit l’optique à 0°.
Le trocart B de 10 ou 12 mm avec réducteur de 5 mm est placé dans le flanc gauche sur la ligne axillaire moyenne. Il reçoit : une pince à préhension fenêtrée, des ciseaux, une pince bipolaire et une pince à clips.
Le trocart C de 5 mm est placé dans la région sous-costale gauche, sur la ligne claviculaire externe. Il reçoit une pince à préhension fenêtrée, des ciseaux, une pince bipolaire et un système de lavage-aspiration.
Le trocart D de 5 mm est optionnel. Il est placé dans la région sous-costale gauche en dehors du trocart C. Il reçoit une pince à préhension fenêtrée.

8. Instruments

A. Usage unique :
1. Ciseaux monopolaires
2. Sac endoscopique
3. Pince à clips de 5 ou 10 mm

B. Ancillaires/réutilisables :
4. Laparoscope de 10 mm à 0°
5. Deux pinces bipolaires : une de 2 mm et une de 5 mm fenêtrée
6. Deux pinces atraumatiques à préhension fenêtrées
7. Système de lavage-aspiration
8. Boîte de laparotomie standard avec un supplément de chirurgie vasculaire (impérativement disponible en salle).

9. Abord extrapéritonéal

• Incision iliaque interne

La procédure est identique quel que soit le côté considéré. L’incision de 2 cm environ est réalisée à 2 travers de doigt au-dessus et en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, sur la ligne claviculaire moyenne, strictement en dehors du relief des muscles droits de l’abdomen.

• Traversée pariétale

Elle s’effectue par division progressive dans le sens de leurs fibres des muscles antéro-latéraux de l’abdomen, plan par plan, jusqu'au péritoine.

• Décollement péritonéal

Le péritoine pariétal est refoulé au doigt des muscles pariétaux latéralement et en profondeur du muscle grand psoas. Après avoir effondré le fascia transversalis, le muscle grand psoas est refoulé. Le décollement péritonéal profond est poursuivi jusqu'à percevoir clairement les fibres du muscle grand psoas en arrière et, idéalement, les battements de l’artère iliaque commune homolatérale vers le bas.
1. Muscle grand psoas
2. Artère iliaque commune gauche

10. Création/espace

• Position des trocarts

1. Sous contrôle de l’index maintenu dans l’incision iliaque, le trocart de 10 mm est installé dans le flanc en regard du muscle grand psoas, à mi-chemin entre la crête iliaque et la 11è côte, sur la ligne axillaire moyenne.
L’insufflation est réalisée par ce trocart, dès sa mise en place, jusqu’à une pression de 10-12 mm Hg.
2. L’optique, introduite dans ce trocart, permet de contrôler l’espace de dissection.
Le trocart de 5 mm est mis en place sous contrôle visuel et du doigt iliaque dans la région sous-costale qui traverse le corps charnu du muscle transverse de l’abdomen, à distance du repli péritonéal. Ce trocart est enfoncé d’emblée au maximum dans l’espace de dissection, ce qui facilite ultérieurement le positionnement de l’instrument sous-costal.
3. Le doigt iliaque est ensuite remplacé par le trocart de 10 mm à ballonnet. Le ballonnet visible dans l’espace extrapéritonéal est ensuite gonflé à l’air (20 ml).
L’optique se trouve dans le trocart iliaque et les instruments sont dans les 2 autres trocarts.

• Espace extrapéritonéal

L’espace extrapéritonéal doit être suffisamment développé, car le chirurgien travaille sans autre écarteur que la pression de la bulle de CO2.
Le péritoine pariétal portant l’uretère et le pédicule testiculaire est décollé largement du muscle grand psoas en arrière jusqu’au gros vaisseaux en dedans. Une plaie de l’uretère est rare, sauf si l’uretère est atteint par une adénopathie. Dans ce cas, il faut tenter une suture sur sonde urétérale ou convertir pour réparer la plaie.
1. Muscle grand psoas
2. Aorte
3. Uretère
4. Péritoine pariétal

• Difficultés

• Abord extrapéritonéal

En cas d’antécédent de chirurgie iliaque : de cure de hernie ou d’appendicectomie, l’incision iliaque doit être effectuée plus haut et légèrement plus externe que les cicatrices antérieures.
Le muscle grand psoas n’est perçu qu’après effondrement du fascia transversalis. Sa découverte peut être facilitée par une dissection faite par l’index sous contrôle vidéo grâce à l’optique.
1. Muscle grand psoas

• Espace insuffisant

Une obésité majeure peut empêcher l’expansion gazeuse extrapéritonéale.
Il convient alors :
- de vérifier que la curarisation du malade est suffisante ;
- d’accentuer un peu l’inclinaison droite de la table ;
- d’augmenter la pression maximale sans toutefois dépasser 14 mm Hg.
Le trocart D de 5 mm peut être placé en position sous-costale en arrière du 1er trocart de 5 mm afin de soulever le rein, la graisse péri-rénale et le contenu péritonéal qui gênent la vision. En cas d’échec, il faut renoncer.

• Pneumopéritoine

La création progressive par diffusion ou accidentelle par brèche péritonéale d’un pneumopéritoine affaisse progressivement l’espace extrapéritonéal et gêne considérablement la dissection. La mise en place d’une aiguille de Veress sous-costale controlatérale ou ombilicale suffit pour améliorer la vision en cas de pneumopéritoine modéré par diffusion. En cas de déchirure péritonéale visible, il faut tenter de la réparer par suture ou clips. Si la fuite est trop importante, il vaut mieux repasser en laparoscopie transpéritonéale pour terminer l'opération.
1. Aiguille de Veress

11. Lymphadénectomie/gauche

• Principes

Après développement de l’espace extrapéritonéal et prise des repères vasculaires, la lymphadénectomie comporte plusieurs temps successifs dont l’ordre est laissé au choix du chirurgien. Les groupes ganglionnaires réséqués en monobloc sont stockés en attente d’extraction devant le muscle grand psoas. Tout ganglion suspect est disséqué isolément et envoyé pour examen extemporané. En cas d’envahissement ganglionnaire, la poursuite du geste endoscopique n’est théoriquement pas nécessaire, car une chimiothérapie est alors clairement indiquée.

• Repères vasculaires

Les éléments suivants sont repérés :
- l’artère iliaque commune à sa croisée avec l'uretère ;
1. le flanc gauche de l’aorte ;
2. la veine rénale gauche en haut en suivant le trajet de la veine gonadique.
La bifurcation aortique est identifiée sans être disséquée.
L’origine de l’artère mésentérique inférieure est identifiée. Elle se devine par la convergence à son origine des fibres nerveuses post-ganglionnaires sympathiques. Elle doit juste être devinée, car sa dissection précise traumatise nécessairement l’origine du plexus hypogastrique.
La face antérieure du gros vaisseau est libérée progressivement de bas en haut jusqu’au duodénum.
L’origine de l’artère gonadique gauche est découverte. Une coagulation bipolaire-section est alors réalisée. Il faut veiller à ne pas déchirer l’artère gonadique. La veine rénale gauche, préalablement repérée est découverte complètement.

• Résection 1

Les ganglions latéro-aortiques et pré-aortiques doivent être réséqués.
Après interruption iliaque de la chaîne ganglionnaire, la résection s’effectue en un seul bloc, de bas en haut, au contact de l’adventice vasculaire.
La lame ganglionnaire est divisée au niveau de l’artère iliaque commune gauche.
Les ganglions sont décollés en bloc aux ciseaux et à la pince bipolaire utilisés alternativement jusqu’à la veine rénale gauche. Il faut les séparer simultanément du groupe pré-aortique et du plan postérieur constitué par le muscle grand psoas, la chaîne sympathique gauche et le plan vertébral. Les fibres nerveuses post-ganglionnaires au nombre de 3 à 4 sont visualisées progressivement et respectées. La chaîne ganglionnaire est sectionnée à leur niveau. Il faut éviter au maximum l’utilisation de coagulation électrique afin de ne pas léser les fibres.
Les pédicules lombaires qui passent en arrière de la chaîne sympathique sont aisément repérés et respectés.
La chaîne ganglionnaire est sectionnée dans sa partie haute au ras de la veine rénale gauche préalablement disséquée. L’artère rénale et la veine réno-azygo-lombaire postérieure sont repérées.
1. Artère iliaque commune gauche
2. Lame ganglionnaire
3. Aorte
4. Plan postérieur
5. Chaîne sympathique
6. Fibres nerveuses préservées

• Résection 2

Les ganglions rétro-aortiques doivent ensuite être réséqués.
L’aorte est soulevée à l’aide d’une pince qui est passée entre les artères lombaires qui sont respectées. En cas de difficulté, la coagulation ou l’agrafage-section des artères lombaires permet de soulever l'aorte afin de terminer la résection. Ce temps, toujours délicat, peut nécessiter l'ajout d'un 4è trocart de 5 mm.
1. Aorte soulevée
2. Artère lombaire
3. Fibres nerveuses post-ganglionnaires
4. Chaîne sympathique gauche
5. Muscle grand psoas

12. Lymphadénectomie/droite

• Repères vasculaires

L’artère iliaque commune droite est le premier élément à rechercher soit d’emblée, soit en suivant l’uretère vers le bas.
En remontant sur cette artère iliaque, la partie inférieure de la veine cave inférieure (VCI) est dégagée ; son bord latéral et sa face antérieure sont ensuite longés.
À la partie haute de cette veine, le chirurgien est gêné par le pédicule gonadique qui barre l’accès à la veine rénale. L’artère est coagulée et coupée ; la veine est disséquée complètement près de sa terminaison sur la veine cave, clippée et sectionnée. Il faut veiller à ne pas léser ou arracher la veine gonadique à son insertion. Une dissection douce et un double agrafage du côté cave évitent l’hémorragie.
La libération haute de la veine cave permet d’accéder au bloc duodéno-pancréatique et au-dessous, à la veine rénale gauche, limite supérieure de cette dissection. La face antérieure de la veine rénale est dégagée jusque devant l’aorte.
1. Découverte de la veine cave inférieure
2. Uretère droit
3. Ganglions latéro-caves
4. Muscle psoas
5. Découverte de la veine spermatique droite
6. Découverte de la veine rénale gauche
7. Veine spermatique droite clippée

• Résections

• Temps 1

Les ganglions prévasculaires et interaortico-caves superficiels sont réséqués.
Cette résection s’effectue de bas en haut à l’aide des ciseaux et de la pince bipolaire manipulés alternativement. Il faut veiller à ne pas léser une petite anastomose lymphoveineuse directe (surtout à la partie basse de la veine cave).
Les ganglions interaortico-caves superficiels sont libérés de droite à gauche de toute la face antérieure de la veine cave et de la face antérieure de l’aorte sus-mésentérique.
Cette libération interaortico-cave n’est réalisée qu’après avoir repéré de bas en haut les 2 à 3 fibres post-ganglionnaires sympathiques sous la forme de bandelettes blanc nacré de 0,5 à 1 mm de calibre. Elles rejoignent par l’espace interaortico-cave l’origine de l’artère mésentérique supérieure pour former avec leurs homologues gauches le plexus hypogastrique supérieur. Il ne faut pas sectionner ou brûler ces fibres par accident. L’utilisation de l’électricité doit être réduite au maximum à ce niveau. La dissection pré-aortique se limite à sa portion sus-mésentérique inférieure sans mettre à nu la bifurcation et sans progresser vers son flanc gauche.
Lors de la dissection haute de cet espace et de l’aorte, il faut prendre garde au moignon de l’artère gonadique droite qui est repérée et sectionnée lors de la prise des repères. Ce moignon est à recouper après coagulation bipolaire au ras de l’aorte.
Enfin, sous la veine rénale, le chirurgien peut rencontrer l’artère rénale droite, en position basse. Elle est suspectée par la présence de battements au niveau des ganglions interaortico-caves les plus hauts. Une dissection prudente s’impose.
a. Découverte d’une fibre post-ganglionnaire sympathique
b. Dissection inter-aortico-cave
1. Moignon de la veine spermatique droite
2. Veine cave
3. Fibre post-ganglionnaire sympathique
4. Ganglion lymphatique

• Temps 2

Les ganglions interaortico-caves profonds sont réséqués.
La résection est facilitée par la dissection rétrocave qui permet de soulever ces ganglions du plan prévertébral sans risquer de léser les veines lombaires ou les fibres nerveuses sympathiques.
La veine cave est soulevée progressivement par la pince atraumatique sous-costale. Les ciseaux libèrent délicatement sa face profonde. Les 2 à 3 veines lombaires droites qui rejoignent la face postérieure de la VCI sont repérées. À la différence des artères, les veines lombaires droites et gauches ne sont pas symétriques. Compte tenu de leur laxité et de leur taille, elles ne sont généralement pas coupées. En cas de difficulté d’exposition, elles peuvent être sectionnées sans danger en utilisant le protocole développé pour la section de la veine gonadique.
Cette libération rétrocave se poursuit jusqu’à l’espace interaortico-cave déjà disséqué. Elle se termine lorsque l’aorte apparaît en dessous de la VCI.
Elle s’étend ensuite vers le haut jusqu’à la veine rénale gauche et vers le bas jusqu’au niveau de l’origine de l’artère mésentérique inférieure.
La VCI est mobilisée. Les ganglions profonds sont saisis par la pince qui soulève en même temps la VCI. Ils sont ensuite décollés du plan aponévrotique prévertébral. Ils sont récupérés en position antérieure dans l’espace aortico-cave. Il faut veiller à ne pas sectionner les fibres post-ganglionnaires sympathiques. La chaîne sympathique droite rétrocave est enfouie sous les ganglions. Les fibres post-ganglionnaires préalablement repérées sont suivies en position rétrocave et ainsi respectées.
Au cours de cette libération ganglionnaire, les artères lombaires droites (1 à 2) plaquées contre le plan vertébral sont mises à nu. Il ne faut pas les léser. Si elles gênent l’exposition, elles sont coagulées et sectionnées.
1. Veine cave inférieure
2. Veine rénale droite
3. Veine lombaire
4. Fibres sympathiques post-ganglionnaires

• Temps 3

Les ganglions rétro-caves sont réséqués.
Ce temps fait suite au temps précédent puisque les ganglions rétro-caves sont déjà largement décollés. Ils doivent être reconnus et séparés des ganglions sympathiques.
1. Veine cave inférieure
2. Veine rénale droite
3. Aorte
4. Fibre sympathique post-ganglionnaire

• Temps 4

Les ganglions latéro-caves sont réséqués.
Cette résection termine la dissection et ne présente en principe aucune difficulté, car tous les éléments potentiellement dangereux ont été repérés et libérés préalablement. Elle se termine en haut à hauteur de l’origine de la veine rénale droite, en bas au contact de l’artère iliaque commune droite.
1. Veine cave inférieure
2. Muscle psoas
3. Ganglion latéro-cave haut situé
4. Artère iliaque commune droite
5. Ganglion latéro-cave bas situé
6. Veine rénale gauche
7. Fibres post-ganglionnaires sympathiques
8. Aorte
9. Bifurcation aortique
a. Aspect final haut
b. Aspect final bas

13. Fin de l'intervention

• Pédicule gonadique

Le pédicule gonadique doit être réséqué.
L’extrémité haute du pédicule, détachée pendant les temps précédents de la lymphadénectomie, est saisie par une pince atraumatique. Cette extrémité est progressivement enroulée autour de la pince afin de maintenir le pédicule en permanence sous tension. Ce geste facilite sa libération avec le péritoine pariétal postérieur. Les petites veines afférentes au pédicule sont progressivement coagulées et sectionnées.
À la croisée du pédicule avec l’uretère, l’optique est passée dans le trocart du flanc. La pince à préhension est passée dans le trocart iliaque. L’exposition, la libération et enfin la coagulation bipolaire-section de l’extrémité distale du pédicule au contact de l’orifice profond du canal inguinal sont facilités. Le canal déférent est souvent visible.
L’insufflation de la bourse par le CO2 est un effet secondaire possible. Il faut alors évacuer le CO2 par ponction avant le réveil.
1. Clips sur l’extrémité haute du pédicule gonadique
2. Libération de l’extrémité distale du pédicule gonadique

• Extraction

Les pièces opératoires sont extraites dans un sac endoscopique par l’incision iliaque sous contrôle du laparoscope introduit dans le trocart du flanc.
Il faut s’assurer de l’hémostase et de la lymphostase à la pince bipolaire.
Le site opératoire et les orifices de trocart sont lavés au sérum chaud.

• Fermeture

La peau est refermée. Le chirurgien procède à la suture du plan aponévrotique. Les orifices de trocarts de 10 mm et plus sont refermés.

14. Période postop

- ablation des sondes gastrique et vésicale dès la fin de l’intervention ;
- pas d’antibiothérapie systématique ;
- reprise de l'alimentation le soir même ou le lendemain matin ;
- sortie de l'hôpital au 1er ou 2è jour postopératoire ;
- poursuite des anticoagulants : héparine de bas poids moléculaire pendant une dizaine de jours.

15. Complications

Lymphœdème pénoscrotal
Il n’a jamais été observé, à ce jour, dans cette chirurgie limitée. Il ne surviendrait qu’en cas de dissection ganglionnaire bilatérale complète. Il disparaît spontanément.

Lymphocèles
Elles constituent la complication la plus probable de cette dissection extrapéritonéale. Elles sont évaluées dans ce cas par tomodensitométrie : taille, rapports anatomiques et retentissement sur les voies excrétrices homolatérales.
Elles ne sont traitées que si elles sont symptomatiques. Leur traitement consiste en une ponction évacuatrice. Leur récidive éventuelle est contrôlée par un drainage externe mis en place sous contrôle radiologique ou par chirurgie. Le drainage interne par marsupialisation laparoscopique est exceptionnellement indiqué en cas de multi-récidive. En cas de lymphocèle chyleuse, un régime pauvre en graisse est systématiquement mis en route pendant quelques semaines.
La prévention de ces lymphocèles repose sur le respect des limites de dissection et sur la lymphostase préventive par coagulation bipolaire de tous les petits vaisseaux retenant les ganglions. La prévention en fin d’intervention des lymphocèles postopératoires s’effectue par la marsupialisation en ouvrant largement le péritoine pelvien par voie extrapéritonéale. Il faut veiller à ce que l’intestin grêle ne s’incarcère pas dans la brèche, en exsufflant lentement le rétro-pneumopéritoine.

Troubles sexuels
Pour la stadification des stades précoces, les aires de dissection ganglionnaire réduites associées aux précautions de préservation nerveuse décrites permettent de garantir l’absence de troubles sexuels à distance.
En cas d’exérèse de masses résiduelles post-chimiothérapiques dans lesquelles les fibres nerveuses sont souvent engainées, il n’est pas toujours possible de garantir l’absence de troubles éjaculatoires. L’information sur ces troubles doit être clairement communiquée au patient.
Dans tous les cas, la mise en banque de sperme est indispensable.
a. Marsupialisation péritonéale pelvienne
b. Anastomose lympho-veineuse directe
1. Péritoine pariétal ouvert
2. Anses grêles
3. Canal spermatique droit
4. Artère iliaque externe droite
5. Anastomose lympho-veineuse directe
6. Veine cave inférieure

16. Reference

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