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Cure des hernies inguinales : bilayer patch
作者群
摘要
La technique de pose de bilayer patch présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour une cure de hernies inguinales.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : abord du canal inguinal, dissection du canal inguinal, dissection du sac herniaire, dissection de l'espace postérieur, prothèse PHS, mise en place, fFixation, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : abord du canal inguinal, dissection du canal inguinal, dissection du sac herniaire, dissection de l'espace postérieur, prothèse PHS, mise en place, fFixation, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2001-03
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普通的
最愛
 音訊
     |
數位出版
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr189.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr189.htm
Cure des hernies inguinales : bilayer patch
1. Introduction
En chirurgie de la hernie inguinale, la qualité du résultat final dépend du respect des détails de la « herniologie ».
Chez l’adulte, l’utilisation de prothèses non résorbables en polypropylène qui permettent une réparation sans tension de la région inguinale devient un standard.
La prothèse Prolene Hernia System (PHS) est composée de trois parties : une partie profonde, une partie intermédiaire et une partie superficielle. C’est une prothèse en polypropylène, qui peut être utilisée dans tous les types de hernies primaires ou récidivées de la région inguinale.
Cette prothèse, d‘un concept nouveau, se propose de recouvrir et renforcer le mur postérieur de la région inguinale sur ses faces postérieure et antérieure et d’obturer le canal de l’orifice herniaire par une voie d’abord antérieure. Réalisable en ambulatoire, sous anesthésie locale ou régionale, elle apparaît séduisante. Son application nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie de la région inguinale.
2. Anatomie
• Orifice musculo-pectinéal
L’orifice musculo-pectinéal (OMP) est une ouverture plane de forme ovale. Il est localisé de chaque côté de la paroi inféro-antérieure au niveau du carrefour du pelvis.Le fascia endo-abdominal, aussi appelé fascia endopelvien dans la zone du bassin et fascia transversalis (FT) dans la zone de l’aine, est à l’origine de nombreuses structures anatomiques dans l’OMP ou proches de l’OMP.
1. OMP
2. Bassin
• Structure de l’OMP
L’OMP est divisé antérieurement en plans inférieur et supérieur par le ligament inguinal et postérieurement par la bandelette ilio-pubienne.1. Périoste du rameau pubien supérieur (ligament pectiné) (limite inférieure)
2. Muscle oblique interne de l’abdomen (limite supérieure)
3. Muscle transverse de l’abdomen (limite supérieure)
4. Muscle grand droit de l’abdomen (limite médiale)
5. Muscle psoas iliaque (limite latérale)
6. Fascia transversalis
7. Ligament inguinal
8. Bandelette ilio-pubienne (plan postérieur)
• Plan supérieur
Le plan supérieur de l’OMP est traversé par le cordon spermatique (CS), qui traverse l’anneau inguinal profond (AIP).Le fascia transversalis (FT) est traversé par les vaisseaux épigastriques profonds ; il forme les piliers antérieur et postérieur de l’AIP dans le plan supérieur.
1. Cordon spermatique
2. Anneau inguinal profond
• Plan médial
Le plan médial de l’OMP est appelé trigone inguinal.C’est à ce niveau que le FT forme le ligament interfovéolaire, qui borde médialement l’AIP.
1. Ligament interfovéolaire
2. Trigone inguinal
• Plan inférieur
Le plan inférieur de l’OMP est traversé latéralement par les vaisseaux fémoraux. Il bénéficie d’une protection médiale par le ligament lacunaire. La présence de défects tels que des hernies fémorales à travers ce feuillet apparaît dans de nombreuses régions propres aux vaisseaux fémoraux.Le FT se ramasse dans le plan inférieur pour former le périoste du rameau pubien supérieur où il s’appelle bandelette ilio-pectinée ou ligament pectiné.
1. Vaisseaux fémoraux
2. Ligament lacunaire
3. Ligament pectiné
3. Indications
Indications- tous types de hernies inguinales ou crurales ;
- hernies inguinales obliques externes au-delà du Type I (Nyhus), y compris les hernies récidivées ;
- hernies directes, notamment les hernies récidivées ;
- les orifices herniaires volumineux, car ils nécessitent souvent la mise en place d'un « plug » très
volumineux ;
- l'intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ; il y a donc peu de contre-indications liées chez les patients âgés ou en mauvais état général.
Contre-indications
- patient jeune ;
- troubles de la crase sanguine (indication limite) ;
- cirrhose (indication limite) ;
- hernies très volumineuses ;
- refus du patient ;
- allergie aux anesthésiques locaux.
4. Bloc opératoire
• Patient
Exemple d’un patient opéré d’une hernie inguinale droite :- patient couché sur le dos ;
- les deux jambes maintenues dans l'axe du corps ;
- les deux bras maintenus à angle droit sur des porte-bras ;
Il faut éviter toute compression au niveau des zones d’appui.
Cette position doit être confortable pour le patient et pour l'équipe.
L’installation des champs opératoires doit être large recouvrant les membres inférieurs, l'ensemble du thorax, la partie haute de l'abdomen, les membres supérieurs tout en laissant la tête parfaitement libre pour pouvoir voir le patient et discuter avec lui.
• Equipe
1. Le chirurgien se place du côté de la hernie qu'il doit opérer.2. L’assistant se place en face.
L’instrumentiste : sa présence n’est pas indispensable.
S’il est présent, il est situé près de la table muette du côté opposé au chirurgien.
3. L’anesthésiste se place à la tête du patient.
• Equipement
1. Appareil d’anesthésie2. Table d'opération
3. Table muette
4. Bistouri électrique
L'équipement anesthésique doit permettre une surveillance cardio-vasculaire, mais aussi oxymétrique.
Le matériel chirurgical est réduit au minimum.
5. Instruments
L’intervention qui se fait en règle générale sous anesthésie locale nécessite une instrumentation assez simple et standard qui comprend :1. Seringue
2. Bistouri à lames
3. Pinces à préhension
4. Ciseaux
5. Bilayer patch PHSTM
6. Compresses
7. Ecarteurs
8. Ecarteur auto-statique
9. Anesthésique local (lidocaïne)
6. Principes techniques
• Défect
La hernie inguinale est un défect de la paroi musculo-pectinéale lié à une altération des tissus. Cette altération tissulaire peut être traitée par un renforcement prothétique. Ce type de renforcement devient un standard.1. Défect pariétal
• Renforcement
Ce renforcement de la paroi musculaire peut être :- antérieur (sur la face antérieure du mur postérieur du canal inguinal) (Lichtenstein et al., Am J Surg 1989;157:188-93) ;
- postérieur (sur la face postérieure de la région musculo-pectinéale) (Rives et al., Ann Chir 1968;22:159-71) ;
- interne à l’orifice inguinal ou au défect pariétal (réparation par un plug, Robbins et Rutkow, Surg Clin North Am 1993;73:501-12).
1. Renforcement antérieur
2. Renforcement postérieur du fascia transversalis
3. Renforcement interne
• PHS
Les approches antérieure et postérieure en matière de réparation de hernies ont chacune leur intérêt. Cependant, seul le renforcement prothétique postérieur par une prothèse large permet d’établir une protection durable.La prothèse Prolene Hernia System™ (PHS) qui est composée de trois parties : 1. profonde, 2. intermédiaire et 3. superficielle, se propose d’associer, par un abord local, les techniques de renforcement postérieur et antérieur et les techniques d’obturation du canal inguinal ou de l’orifice herniaire.
1. Partie profonde
2. Partie intermédiaire
3. Partie superficielle
7. Anesthésie
• Anesthésie locale
Elle est locale (512 cas sur 759) ou loco-régionale de type péridurale ou rachianesthésie (244 sur 759). L’anesthésie locale est faite par le chirurgien. Elle accompagne le geste chirurgical.Une neuroleptanalgésie peut être associée chez certains patients angoissés. L’anesthésie générale peut être nécessaire (3 cas sur 759 patients opérés).
1. Anesthésie locale faite par le chirurgien
• Produits
100 ml d'une solution de lidocaïne à 0,5 % adrénalinée sont utilisés ; 60 à 80 ml suffisent en général pour réaliser une infiltration de l'ensemble des différents plans.1. Lidocaïne 100 ml
2. 60 à 80 ml de lidocaïne suffisent.
• Plan superficiel
L’anesthésie du plan sous-cutané commence par une infiltration sur le trajet de l'incision qu'elle déborde largement, dépassant ses extrémités de 1 à 2 cm.1. Anesthésie sur le trajet de l’incision
• Plan profond
Après incision cutanée, un puits est créé dans le plan sous-cutané à l'extrémité supérieure de l'incision jusqu'à l'aponévrose du muscle oblique externe.Puis, 5 ml de lidocaïne sont injectés, juste sous l'aponévrose, sans léser le cordon.
L'anesthésie s'établit pendant que l'incision du plan sous-cutané se poursuit.
1. Incision cutanée
2. 5 ml de lidocaïne sont injectés.
3. Incision du plan sous-cutané
• Canal inguinal
Après incision du muscle oblique externe, la branche génitale du nerf génito-fémoral est infiltrée, au bord inférieur du cordon, près de l'anneau inguinal profond.Au cours de la dissection, le sac herniaire est infiltré, notamment au niveau du collet.
1. Nerf génito-fémoral infiltré près de l’anneau inguinal profond
8. Abord/canal inguinal
• Anesthésie
• Anesthésie locale
L’abord du canal inguinal se fait sous anesthésie locale par une incision cutanée limitée.1. Anesthésie locale faite par le chirurgien
• Anesthésiques
De nombreux anesthésiques sûrs et efficaces sont actuellement disponibles. Nous utilisons une préparation 50:50 contenant 1 % de lidocaïne et 0,5 % de bupivacaïne, avec 1/200 000 d’épinéphrine.
Environ 45 ml de cette préparation est généralement suffisante pour une cure de hernie unilatérale.
1. Anesthésie comprenant 1 % de lidocaïne, 0,5 % de bupivacaïne, 1/200 000 d’épinéphrine
• Incision cutanée
Une incision cutanée oblique de 4 à 5 cm est pratiquée le long du canal inguinal et centrée sur la zone du défect.1. Incision cutanée oblique de 4 à 5 cm
• Ouverture du canal inguinal
Une incision de la couche sous-cutanée et du muscle oblique externe est pratiquée pour ouvrir le canal inguinal et visualiser le cordon spermatique. L’incision de ces couches profondes est oblique et s’effectue dans le sens du canal inguinal.1. Incision du plan sous-cutané et du muscle oblique externe
9. Dissection/canal inguinal
• Espace antérieur
L’espace antérieur est créé, en disséquant sous les lambeaux médians et latéraux de l’aponévrose du muscle oblique externe, puis en bas du ligament inguinal pour libérer son bord immédiat jusqu’au tubercule pubien.1. Cet espace antérieur abritera en fin de compte la partie superficielle de la prothèse.
• Dissection du cordon
Le cordon spermatique est dégagé du plancher du canal inguinal et de l’os du pubis sur environ 2 cm au-delà du tubercule pubien.1. Cordon dégagé du plancher du canal inguinal
• Dissection/espace antérieur
Le feuillet inférieur du muscle oblique externe est dégagé du cordon spermatique.Le feuillet supérieur est ensuite dégagé du muscle oblique interne sous-jacent et de l’aponévrose. Cette dissection est poursuivie sur 3 cm au-dessus du plancher inguinal.
1. Le plan de clivage anatomique entre ces deux feuillets est avasculaire et la dissection s’effectue rapidement et sans traumatisme.
10. Dissection/sac herniaire
• Identification/sac
Le sac herniaire est repéré, en règle générale, facilement en faisant tousser le patient. Il devra être libéré des tissus qui l’entourent.1. Le sac herniaire est repéré en arrière du cordon sur la partie médiale du canal inguinal.
• Hernies indirectes
La séparation du sac herniaire du cordon spermatique est faite après ouverture longitudinale des fibres du muscle crémaster, puis des fibres de recouvrement du fascia transversalis à son collet.1. Ouverture longitudinale des fibres musculaires du crémaster
• Hernies directes
Le sac est découvert en arrière du cordon spermatique sur la partie médiale du canal inguinal.Le sac herniaire est facilement repéré en faisant tousser le patient. Il est disséqué jusqu’à son collet, puis le fascia transversalis est incisé au niveau du collet.
Illustration :
Le sac herniaire est repéré en arrière du cordon sur la partie médiale du canal inguinal.
Incision du fascia transversalis au niveau du collet
• Hernies associées
Les hernies peuvent être associées. En cas de hernies à cheval sur les vaisseaux épigastriques, l’idéal sera de sectionner les vaisseaux pour réunir les deux sacs. Ce geste facilite la dissection de l’espace postérieur.1. Hernies associées à cheval sur les vaisseaux épigastriques
2. Section des vaisseaux épigastriques pour réunir les deux sacs
11. Dissection/espace post
• Technique
C’est le temps clé de cette intervention. Il doit être réalisé minutieusement et atraumatiquement pour éviter tout risque d’hématome.Que ce soit dans les hernies directes ou indirectes, l’espace postérieur est créé en utilisant une compresse ou un tampon de gaze monté sur une pince.
La compresse permet de repousser atraumatiquement les tissus et en particulier la graisse prépéritonéale. Elle s’avère être le meilleur instrument de dissection pour cet espace.
1. Tampon de gaze monté sur une pince permettant la dissection de l’espace postérieur sans traumatisme
• Hernies indirectes
Pour créer l’espace postérieur, le péritoine est libéré du mur postérieur médialement, latéralement, vers le haut et vers le bas, grâce à l’introduction d’une compresse de gaze de 4x4 (inches) à travers l’AIP.1. Libération du mur postérieur médialement, latéralement, vers le haut et vers le bas
• Hernies directes
L’espace postérieur peut être libéré après ouverture du fascia transversalis autour du collet herniaire ou au-dessus en incisant horizontalement le trigone inguinal. Cette dernière approche peut aussi être utilisée pour les hernies indirectes. Après dissection, le ligament pectiné doit être parfaitement visible.1. Incision du fascia transversalis au niveau du collet
2. Incision horizontale du fascia transversalis à travers le trigone inguinal
• Hernies associées
En cas de volumineuses hernies directes et indirectes associées (hernies pantalons), les vaisseaux épigastriques peuvent être sectionnés pour réunir les deux défects ce qui facilitera la réparation.1. Hernies pantalons
2. Les vaisseaux épigastriques peuvent être sectionnés pour réunir les deux défects.
12. La prothèse PHS
• Renforcement
Sous anesthésie locale ou régionale, on réalise un renforcement du mur postérieur du canal inguinal sur ses faces postérieure et antérieure à l’aide du « bilayer patch» non résorbable.1. Renforcement du mur postérieur du canal inguinal
• Structure
• PHS
La prothèse Prolene Hernia System (PHS) est composée de deux feuilles en polypropylène reliées entre elles par un connecteur soudé. Elle comprend donc trois éléments qui seront disposés derrière, devant et dans l’orifice herniaire.[Feuillet profond (1), Connecteur (2), feuillet superficiel (3)].
• Feuillet profond (1)
La partie profonde de la prothèse recouvre largement la face postérieure du mur postérieur du canal inguinal. De 10 cm de diamètre, elle déborde le ligament pectiné vers le bas, bien au-dessus du muscle transverse vers le haut, l’arrière du muscle grand droit médialement et latéralement l’anneau inguinal profond. Cette prothèse très longue couvre et protège donc l’orifice musculo-pectinéal (OMP) sur sa face postérieure. Elle doit être placée en arrière des vaisseaux épigastriques.
• Connecteur (2)
Il est placé dans l’orifice herniaire. Il est atraumatique, à bord mousse.1. Connecteur placé dans l’orifice herniaire
• Feuillet superficiel (3)
La partie superficielle de la prothèse est de forme oblongue (large et longue). Elle recouvre complètement la face antérieure du mur postérieur du canal inguinal. Cette prothèse est fixée par quelques points au mur postérieur.1. Feuillet superficiel de forme oblongue
2. Prothèse fixée par quelques points au mur postérieur du canal inguinal.
• Fonction
1. Sa partie profonde (1) est conçue pour protéger par l’arrière le mur postérieur du canal inguinal, recouvrant et protégeant l’OMP de l’intérieur de la cavité abdominale.2. Son connecteur (2) est mis en place dans le défect.
3. Sa partie superficielle (3) recouvre toute la largeur du mur postérieur du canal inguinal.
• Taille des prothèses
La prothèse se présente sous forme de kit stérile. Elle est disponible en trois tailles.13. Mise en place
• Mise en place
Après avoir plié la prothèse, son feuillet profond est introduit dans l’orifice herniaire et étalé dans l’espace postérieur pour y être parfaitement positionné. Le connecteur est placé dans l’orifice herniaire et le feuillet superficiel de la prothèse est étalé dans l’espace antérieur en laissant une place pour le cordon spermatique.1. Feuillet profond étalé dans l’espace postérieur
2. Connecteur placé dans l’orifice herniaire
3. Feuillet superficiel étalé dans l’espace antérieur
• Préparation de la prothèse
La prothèse PHS repose sur un champ stérile sur son feuillet profond. Les deux extrémités interne et externe du feuillet superficiel sont saisies par des pinces atraumatiques afin de respecter le principe du « no touch ».Puis, une pince vient saisir et maintenir les deux feuillets près du connecteur au centre du feuillet profond. On peut alors manipuler la prothèse de façon stable et précise.
• Feuillet profond
• Renforcement
Il va renforcer le mur postérieur du canal inguinal sur sa face postérieure. Son positionnement, qui doit être parfait, est facilité par la mémoire de la prothèse.1. Renforcement du mur postérieur du canal inguinal
• Introduction prothèse
L’artère iliaque est repérée en introduisant l’index de la main gauche dans l’orifice herniaire direct ou à travers l’AIP.La prothèse pliée est glissée le long du bord médial du doigt à l’intérieur de l’espace prépéritonéal. On tire alors sur le feuillet superficiel vers l’extérieur en gardant un doigt dans le connecteur pour maintenir le feuillet profond qui se déploie dans l’espace postérieur.
1. Paroi musculaire
2. Fascia transversalis
3. Péritoine
• Déploiement
Déploiement du feuillet profond :Une fois la prothèse dépliée, elle est maintenue en place par traction sur le connecteur.
Le but est d’obtenir le déploiement du feuillet profond en étalant de manière circonférencielle, à l’aide d’un doigt ou d’une pince, le bord externe du feuillet profond, le plus loin possible du connecteur.
• Positionnement/vérification
Le feuillet profond doit être placé en arrière de la région musculo-pectinéale et des vaisseaux épigastriques. La pression intra-abdominale permet de plaquer le feuillet profond contre la paroi musculaire antérieure.La bonne position du feuillet profond sera vérifiée en faisant tousser le patient ou en réalisant la manœuvre de Valsalva.
1. Feuillet profond placé en arrière des vaisseaux épigastriques
• Feuillet superficiel
• Renforcement
Il va renforcer le mur postérieur du canal inguinal sur sa face antérieure. Le connecteur reste dans l’AIP ou l’orifice herniaire pour centrer parfaitement la prothèse sur la zone de faiblesse.1. Renforcement du mur postérieur du canal inguinal
• Médialement
La partie médiale du feuillet superficiel de la prothèse est aplatie sur le muscle oblique interne et l’extrémité interne recouvre le tubercule pubien sur 2 cm.La prothèse est alors incisée latéralement pour permettre le passage du cordon spermatique.
1. Partie médiale du feuillet superficiel de la prothèse aplatie sur le muscle oblique interne
2. L’extrémité interne recouvre le tubercule pubien sur 2 cm.
3. Prothèse incisée latéralement pour permettre le passage du cordon spermatique
• Latéralement
La partie latérale fendue du feuillet superficiel de la prothèse doit être placée dans l’espace antérieur en dessous de l’aponévrose du muscle oblique externe en passant les lambeaux au-dessus et en dessous du cordon spermatique.L’incision latérale de la prothèse est poursuivie jusqu’au contact du connecteur pour la plupart des hernies indirectes, alors que cette incision latérale reste externe pour la plupart des cas de hernies directes.
1. Le cordon spermatique passe au travers de la partie fendue de la prothèse.
14. Fixation
• Fixation
La fixation de la prothèse est indispensable, car elle garantit l’immobilité des trois parties de la prothèse. Elle se fait sur la partie superficielle de la prothèse.1. La fixation se fait sur la partie superficielle de la prothèse.
• Fixation/lambeaux externes
Les deux lambeaux externes sont suturés ensemble. Ils doivent se chevaucher pour éviter tout risque de récidive via l’incision. Trois sutures sont généralement utilisées pour les hernies indirectes ; 4 pour les hernies directes.1. Les deux lambeaux externes sont suturés ensemble.
• Fixation prothèse
Fixation du corps de la prothèse :Après avoir vérifié la bonne position de la partie profonde de la prothèse, la prothèse est fixée par des points de sutures séparés au-dessus du tubercule pubien, au milieu du muscle transverse et du ligament inguinal. D’autres sutures peuvent être appliquées en fonction des besoins.
1. Fixation au-dessus du tubercule pubien au milieu du muscle oblique interne et du ligament inguinal
15. Fin de l’intervention
Après avoir effectué une dernière vérification, le cordon spermatique et les nerfs sont reposés sur la partie superficielle de la prothèse et les feuillets de l’aponévrose du muscle oblique externe de l’abdomen sont suturés.Les tissus sous-cutanés et la peau sont rapprochés avec du fil résorbable et du ruban adhésif à usage local.
1. Le cordon spermatique et les nerfs sont reposés sur la partie superficielle de la prothèse.
2. Les feuillets de l’aponévrose du muscle oblique externe sont suturés.
16. Période postop
La douleur postopératoire est minime. Seule la prise modérée d’antalgiques ou d’anti-inflammatoires par voie orale pour une durée de 1 à 4 jours est nécessaire.Le retour à une activité normale dépend dans une très large mesure de la motivation des patients et du contexte socio-culturel. Quel que soit l’abord choisi, la reprise du travail après une hernioplastie sans tension reprend généralement sous 2 à 14 jours, suivant la profession du patient.
Le retour à domicile est possible le jour même.
17. Résultats
Le taux de récidive est faible puisque inférieur à 1 % (pas de récidive sur 759 patients opérés avec un recul moyen de 12 mois).Le risque local d’hématome ou de sérome est inférieur à 1 % (6 cas sur 759 patients opérés).
Le risque local d’infection est inférieur à 1 % (6 cas sur 759 patients opérés).
Un patient sur 759 (1,3 p1000) a présenté une infection profonde nécessitant l’ablation de la prothèse par abord local (Shouldice).
Quelques patients ont présenté des douleurs testiculaires qui ont disparu progressivement en 3 à 8 semaines.
Il n’y a pas eu d’atrophie testiculaire.
18. Conclusions
Considérant les premiers résultats, le PHS semble être une réponse simple, facilement reproductible avec un minimum d’apprentissage, à une réparation durable des hernies inguinales évitant le risque de récidive inguinale interstitielle et même crurale.Réalisé sous anesthésie locale ou régionale, en chirurgie ambulatoire, le PHS permet une reprise rapide de l’activité physique, y compris les travaux lourds avec une gêne postopératoire minime.
Le risque d’échec semble faible si les règles techniques exposées sont respectées.