Cystoprostatectomie laparoscopique pour cancer de la vessie chez l’homme

La cystectomie radicale reste le traitement de choix des cancers de la vessie (tumeurs infiltrantes du muscle) et des tumeurs superficielles mettant en jeu le pronostic vital et résistant à une chimiothérapie locale. La cystoprostatectomie radicale par voie laparoscopique a néanmoins été rarement bien codifiée et illustrée. Cliquez ici pour voir la vidéo de l'intervention.

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Cystoprostatectomie   laparoscopique   pour   cancer   de   la   vessie   chez   l’homme

Authors
R Van Velthoven
Abstract
La cystectomie radicale reste le traitement de choix des cancers de la vessie (tumeurs infiltrantes du muscle) et des tumeurs superficielles mettant en jeu le pronostic vital et résistant à une chimiothérapie locale. La cystoprostatectomie radicale par voie laparoscopique a néanmoins été rarement bien codifiée et illustrée.
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Media type
Publication
2008-02
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es en fr


E-publication
WeBSurg.com, Feb 2008;8(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr311.htm

Cystoprostatectomie   laparoscopique   pour   cancer   de   la   vessie   chez   l’homme

1. Introduction
La cystectomie radicale reste le traitement de choix des cancers de la vessie (tumeurs infiltrantes du muscle) et des tumeurs superficielles mettant en jeu le pronostic vital et résistant à une chimiothérapie locale (Dalbagni et al., 2001) ; de plus, la cystoprostatectomie par chirurgie ouverte avec dérivation urinaire reste une intervention majeure qui peut être éprouvante pour les patients.
Même si une cystectomie laparoscopique a été décrite pour la première fois en 1992 (Parra et al.), encore récemment son indication restait très controversée, étant considérée comme expérimentale pour traiter le cancer de la vessie (Breda et al., 2001). Au cours de la dernière décennie, les meilleurs résultats de l’approche laparoscopique en urologie sont clairement identifiables chez les patients porteurs de tumeurs malignes génito-urinaires. Alors que seuls un curage ganglionnaire et parfois les néphrectomies étaient initialement considérés comme carcinologiquement possibles, plusieurs autres approches comme la surrénalectomie laparoscopique et la néphrectomie radicale sont aujourd’hui reconnues comme des traitements de choix, non seulement dans les pôles d’excellence, mais aussi au sein de la communauté chirurgicale. Les résultats des prostatectomies laparoscopiques radicales rapportent d’excellents niveaux de continence et des résultats oncologiques équivalents s’appuyant sur les traitements par vessie de substitution (Guillonneau et Valancien, 2000).
La laparoscopie pour maladies avancées telles que la néphrectomie à visée cytoréductrice a aussi prouvée qu’elle était opérationnelle chez certains patients atteints de carcinome métastatique des cellules rénales. De nouveaux traitements, tels que la cystectomie radicale laparoscopique avec dérivation urinaire et le curage laparoscopique rétropéritonéal des ganglions lymphatiques sont garants de nombreux bénéfices pour les patients atteints de tumeurs malignes urologiques (Matin, 2003).
Au-delà d’études initiales sur la faisabilité de l’intervention, la controverse perdure au regard des risques de dissémination cellulaire ou de métastases au niveau des points d’entrée des trocarts en cas de carcinomes transitionnels ; pourtant l’observation stricte des règles de sécurité carcinologique (respect des cavités fermées du système urinaire) n’a cessé de contribuer à accréditer la néphro-urétérectomie laparoscopique (Matin, 2003) ; ainsi, la cystectomie radicale devrait être de plus en plus pratiquée si les mêmes règles sont suivies et appliquées (Tsivian et Sidi, 2003). De plus, les expérimentations cliniques sur modèle animal ont démontré que la laparoscopie présente potentiellement une action moins immunodépressive qu’en chirurgie ouverte (Paz et al., 2003; Matin et Gill, 2002; Wood, 2002) ; cet avantage théorique supplémentaire pourrait faire pencher la balance en faveur de la cystectomie radicale laparoscopique.
La cystectomie laparoscopique avec différentes dérivations urinaires a déjà été décrite dans tous ses détails ; elle a prouvé qu’elle offre des avantages peropératoires et postopératoires par comparaison à la chirurgie ouverte (Paz et al., 2003; Matin et Gill, 2002; Wood, 2002). Néanmoins, la cystoprostatectomie laparoscopique a rarement été bien codifiée et illustrée (Simonato et al., 2003). Après avoir mis en place une phase d’expérimentation en prostatectomie radicale depuis 1999, nos groupes ont commencé à pratiquer la cystectomie radicale laparoscopique au printemps 2000 ; à compter de cette date et jusqu’en juin 2004, 30 patients ont été opérés à Bruxelles et 8 à Heilbronn. Comme l’a démontré une autre étude récente (Moinzadeh et Gill, 2004), toutes les étapes techniques d’une cystectomie avec dérivation urinaire réalisées par voie ouverte ont trouvé leurs équivalents en laparoscopie.
Les avantages potentiels de la laparoscopie appliquée à cette intervention sont de plus petites incisions, donc moins de douleur et une convalescence plus rapide avec un séjour hospitalier plus court, moins de perte de sang et de déséquilibre des électrolytes en comparaison avec la chirurgie ouverte. Si le recours à la transfusion est fréquent en chirurgie ouverte, il est rare en laparoscopie. Un protocole opératoire par étapes est établi avec quelques variations mineures d’une école de chirurgie à l’autre (Matin et Gill, 2002; Simonato et al., 2003; Moinzadeh et Gill, 2004; van Velthoven et al., 2003).
2. Anatomie
• Rapports anatomiques
Les rapports anatomiques de la vessie et de la prostate sont complexes. En situation profonde, au fond du pelvis, elle est en contact avec :
- des structures musculaires et aponévrotiques (muscles élévateurs de l’anus, fascia pelvien, fascia recto-prostatique connu encore sous le nom de fascia de Denonvilliers) ;
- des structures viscérales (rectum) ;
- des élements vasculaires (plexus veineux préprostatiques) ;
- des éléments neuro-vasculaires (lames à destinée caverneuse) ;
- le bas appareil urinaire (col vésical, sphincter strié).
La prostate est solidaire de la vessie. Leur exérèse est réalisée en un seul bloc.
• Vascularisation
La vascularisation de la vessie dépend largement des branches antérieures de l’artère hypogastrique : l’artère vésicale supérieure, l’artère vésicale inférieure et l’artère vésicoprostatique. Ces branches sont rencontrées successivement à la racine de l’artère hypogastrique. Le trajet de l’artère vésicale supérieure passe en dessous de la couverture péritonéale de la face supérolatérale de la vessie ; l'artère vésicale supérieure donne 2 à 5 branches à la vessie et généralement l’artère funiculaire du canal déférent.
Le trajet de l’artère vésicale inférieure passe en dedans pour rejoindre la base vésicale et vascularise la vessie, la prostate et l’ampoule du canal déférent.
Les artères vésicoprostatiques naissent généralement de l’artère vésicale inférieure et vascularisent la vésicule séminale et la prostate.
3. Indications et contre-indications
La cystectomie radicale est le traitement de choix dans les cas suivants :
- tumeur infiltrante de la vessie (>= stade pT2a) ;
- pathologie mettant en jeu le pronostic vital (tumeur vésicale de stade pT1G3, carcinome in situ ou pTis) et résistant à tout traitement conservateur.
4. Prise en charge préopératoire
Avant l’intervention, une solution de lavage (2 litres) composée d’électrolytes est administrée par voie orale pour la préparation de l’intestin 2 jours durant avant la chirurgie. Un traitement antibiotique prophylactique par céphalosporine est administré du 1er au 5e jour, puis de l’héparine à bas poids moléculaire (4000 unités) est administrée en préopératoire et jusqu’au 15e jour après l’opération. Le port de bas de contention est de mise lorsque que le patient est en décubitus dorsal, jambes écartées pour faciliter l’accès à l’espace périnéal. La table d’opération est inclinée en position de Trendelenburg (à 30°). Une sonde de Foley (18 Fr) est introduite pour irriguer la vessie et une sonde nasogastrique est installée. Les membres inférieurs du patient sont arrimés à la table en évitant toute zone de compression. La pose d’épaulières n’est pas nécessaire.
5. Bloc opératoire
• Patient
Cette intervention pose des défis que tout chirurgien est en droit de relever. Elle exige une ergonomie spécifique et une expertise importante en laparoscopie. En utilisant une voie transpéritonéale avec cinq ou six trocarts, la cystectomie radicale avec curage des ganglions lymphatiques pelviens est pratiquée en premier. L’équipement laparoscopique d’usage et quelques instruments consacrés sont nécessaires.
Le patient est placé en décubitus dorsal, jambes écartées pour faciliter l’accès à l’espace périnéal.
La table d’opération est inclinée en position de Trendelenburg (à 30°).
Les membres inférieurs du patient sont soigneusement arrimés à la table.
• Equipe
1. Le chirurgien se place à gauche du patient s’il est droitier.
2. L’assistant se place à droite du patient.
3. Un 2è assistant se place à côté du 1er assistant. Il peut ainsi l’aider à passer les instruments et à manipuler également l’un des trocarts.
• Equipement
1. La colonne laparoscopique et le moniteur sont placés entre les jambes du patient à la hauteur des pieds.
2. La table d’opération doit permettre un Trendelenburg de 30°.
6. Position des trocarts
Le patient est en décubitus dorsal, les membres inférieurs en légère abduction (15°). Les genoux sont fléchis à 30° pour obtenir la position de Trendelenburg. Une extension du bassin doit être évitée pour ne pas provoquer de douleurs dorsales chez le patient.
Une voie transpéritonéale avec 5 trocarts disposés en éventail est employée. Le premier trocart de 10 mm est placé 1 cm au-dessus de l’ombilic ; une mini-laparotomie spécifique à la chirurgie ouverte est optionnelle à ce stade. Ce premier trocart accueille le laparoscope à 0°. Les quatre trocarts restants sont placés sous contrôle endoscopique après création du pneumopéritoine (de 12 à 14 mm Hg) avec ou sans utilisation d’une aiguille de Veress.
Un trocart de 12 mm est placé à gauche du point de Mac Burney ; ce diamètre est choisi pour faciliter l’extraction des ganglions lymphatiques pelviens après dissection. Au véritable point anatomique de Mac Burney (à mi-chemin entre la crête iliaque et l’ombilic), un trocart de 10 mm est placé pour accueillir un instrument de 10 mm si nécessaire.
Sur la ligne médiane, un trocart de 5 mm est placé, à une largeur de main sous le trocart de l’ombilic. Un cinquième trocart de 5 mm est placé en position horizontale à l’ombilic, sur la ligne verticale du trocart latéral droit.
L’exploration de l’abdomen et du pelvis est réalisée ; les éventuelles adhérences de l’anse du côlon sigmoïde dans la fosse iliaque gauche sont libérées par dissection fine et douce.

7. Instruments
L’instrumentation de base est commune à toutes les procédures laparoscopiques :
1. Optique à 0°
2. Ciseaux à dissection fine
3. Ciseaux à ultrasons (optionnels)
4. Pince à préhension fine
5. 2 pinces à préhension fenêtrées
6. Pince à coagulation bipolaire
7. Porte-aiguille
8. Système de lavage-aspiration
9. Clip de 5 mm
10. Sac d’extraction
- sonde vésicale
- fil tressé 2.0, aiguille de 26 mm
- monobrins résorbables 3.0, aiguille de 26 mm
8. Protocole opératoire
1. Dissection de l’espace prérectal (vésicules séminales laissées intactes)
2. Incision haute du péritoine, le long des uretères jusqu’à l’anneau inguinal profond
3. Section du canal déférent, à l’aide d’un écarteur médian
4. Curage des ganglions pelviens lymphatiques (ilio-obturateur, iliaque interne/iliaque médian externe) : l’ampleur de la dissection ganglionnaire et le nombre de ganglions lymphatiques retirés ont un impact direct sur la survie des patients, qu’à la biopsie, les ganglions soient positifs ou négatifs
5. Section de l’uretère (une fois clampé)
6. Rapprochement des incisions péritonéales ; section de l’artère vésicale supérieure et inférieure, des artères vésiculaires
7. Section tardive de l’ouraque et des ligaments ombilicaux
8. Dissection de l’espace de Retzius
9. Dissection complète du fascia endopelvien
10. Dissection le long de la prostate pour préserver les bandelettes vasculonerveuses (intra-fasciales : le voile d’Aphrodite)
11. Dissection complète de l’urètre
12. Extraction en bloc de la pièce opératoire
Anastomose laparoscopique à l’urètre en cas de remplacement orthotopique de vessie
9. Dissection/espace rétrovésical
Chez un patient de sexe masculin, l’opération débute par une dissection du plan situé en arrière des vésicules séminales. Cette dissection débute au niveau du cul-de-sac rectovésical (cul-de-sac de Douglas). La paroi postérieure de la vessie est soulevée verticalement avec une pince fenêtrée tenue par le deuxième assistant. Une incision horizontale de 6-8 cm est pratiquée sur le péritoine, à deux travers de doigts au-dessus du fond du cul-de-sac rectovésical.
Les ampoules déférentielles et les vésicules séminales sont exposées, mais ne sont pas séparées de la vessie à laquelle elles resteront attachées tout au long de l’intervention. Si nécessaire, la face postérieure du fascia de Denonvilliers est exposée et incisée horizontalement pour ouvrir l’espace graisseux périrectal. Lorsqu’elle est débutée assez haut, la dissection peut laisser les vésicules séminales recouvertes par le feuillet postérieur du fascia de Denonvilliers.
Cette dissection atraumatique est poursuivie de chaque côté et sur la face antérieure du rectum en direction de l’apex prostatique.
La vascularisation des vésicules séminales est repérée latéralement, mais aucune section n’est réalisée à ce stade.
Un tunnel est créé latéralement entre le rectum et la prostate avec les pédicules vésicaux et fibrovasculaires prostatiques.
10. Dissection latérale de la vessie
• Section canal déférent
Les artères ombilicales sont repérées à proximité de l’orifice inguinal abdominal et le péritoine est incisé latéralement aux artères. A partir de l’orifice inguinal profond vers le bas, une incision verticale du péritoine est prolongée de la face interne de l’artère iliaque externe jusqu’au croisement de l’uretère homolatéral. Le canal déférent est sectionné au niveau de l’anneau inguinal et repoussé en-dedans pour ouvrir l’espace interne aux vaisseaux iliaques externes.
• Curage ganglionnaire
Curage ganglionnaire iliaque externe et obturateur :
La dissection classique ou étendue des ganglions lymphatiques comprenant l’obturateur iliaque (Stone et al., 1997; Lieskowsky et Skinner, 1984) peut être effectué à ce stade ; le prélèvement des ganglions en coupes à congélation peut être étendu aux groupes ganglionnaires externes ou internes.
• Section de l’uretère
L’incision péritonéale est poursuivie vers le haut, au niveau de la face antérieure de l’uretère, au-delà du croisement des vaisseaux iliaques ; ceci permet la préparation d’une longueur suffisante d’uretère en vue de sa réimplantation ultérieure. Une hémostase soigneuse de la vascularisation des artérioles à la portion iliaque des uretères doit être pratiquée pour éviter tout risque de saignement. Les ganglions iliaques internes sont réséqués.
La dissection se poursuit alors sur l’uretère qui est complètement disséqué et sectionné entre clips à proximité de son segment intramural. Le dernier centimètre est réséqué et adressé pour examen histologique extemporané pour exclure toute présence d’une dysplasie de l’uretère inférieur.

• Poursuite du curage ganglionnaire
Le curage ganglionnaire est étendu aux groupes des ganglions iliaques communs, pré-sacrés et para-aortiques.
• Section branches artérielles
L’artère vésicale supérieure est sectionnée à son origine. La section peut être réalisée à l’aide d’une pince à haute fréquence de type LigaSure® de 10 mm ou par une section entre clips.
L’artère vésicale inférieure et l’artère vésicoprostatique sont ensuite sectionnées comme décrit précédemment. Leur section est pratiquée en gardant toujours à vue la face latérale de la vésicule séminale qu’elles irriguent. La section successive des pédicules est interrompue provisoirement au niveau du bord latéral supérieur de la prostate, de chaque côté, pour pouvoir préserver à ce stade l’émergence des bandelettes vasculonerveuses.
Jusque-là, la vessie reste suspendue par ses attaches antérieures et l’espace de Retzius est préservé, à l’exception de ses faces latérales.
11. Dissection antérieure de la vessie
• Dissection espace de Retzius
Une fois la dissection et la section par voie antégrade des éléments vasculaires supérieurs de la vessie effectuée, les ligaments ombilicaux sont sectionnés et l’espace de Retzius est incisé. La section haute des ligaments ombilicaux est permise par la position sus-ombilicale de l’optique, la position des ciseaux dans le trocart supérieur droit et par une pince hémostatique en action dans le trocart latéral gauche.
A ce stade, le péritoine antérieur est incisé latéralement aux artères ombilicales, à partir de l’ombilic jusqu’à l’anneau inguinal. L’espace pré-vésical est entièrement ouvert et la vessie est disséquée à partir de la paroi abdominale antérieure. En associant dissection fine et atraumatique, l’espace entre la paroi latérale de la vessie et la paroi latérale du pelvis est agrandi jusqu’à ce qu’il soit au contact du fascia endopelvien des deux côtés.
• Incision fascia endopelvien
La veine dorsale superficielle est alors sectionnée sur la face antérieure de la prostate et le fascia endopelvien est incisé sur sa ligne de réflexion ; la face latérale de la prostate est séparée du muscle élévateur de l’anus pour isoler le complexe de la veine dorsale et l’apex prostatique.
• Exposition bloc vésicoprostatique
La face latérale de la prostate est exposée par le premier assistant qui exerce une traction sur le carrefour vésicoprostatique dans la direction opposée. Cette manœuvre permet d’exposer le pédicule vésicoprostatique gauche conservé intact jusqu’alors. Simultanément, le rectum est repoussé vers le bas à l’aide de la canule d’aspiration pour exposer la face interne du pédicule vésicoprostatique.
• Préservation nerveuse
Dissection avec préservation nerveuse du bloc vésicoprostatique :
Progressant jusqu’au pelvis, le fascia viscéral est incisé sur la face latérale de la prostate et les branches des bandelettes vasculo-nerveuses homolatérales se dirigeant vers la prostate sont sectionnées successivement vers l’apex prostatique, de chaque côté, à l’aide d’un bistouri à ultrasons, d’une pince à haute fréquence de 5-10 mm ou d’une pince bipolaire.
12. Dissection apicale
• Section du plexus de Santorini
Le bloc vésicoprostatique est encore rattaché au plancher pelvien par le complexe d’une veine dorsale profonde et par l’urètre. Le plexus de Santorini est sectionné après ligature ou à l’aide de la pince à haute fréquence.
• Libération du bloc vésicoprostatique
Section de l’urètre :
La face antérieure de l’urètre est exposée le plus proche possible du parenchyme prostatique pour préserver les ligaments pubo-prostatiques, ainsi qu’un moignon d’urètre suffisant si une reconstruction avec néovessie orthotopique est envisagée.
A partir des points atteints par la section du fascia viscéral, les faces postérieures et latérales de l’urètre sont alors disséquées avec une pince Maryland (dissecteur courbe à angle droit de 5 ou 10 mm). Une fois libéré, l’urètre est soit ligaturé avec un nœud intracorporel, soit clampé avec un clip bloquant Hem-o-Lock® de 10 mm et sectionné après retrait du cathéter qui était en place.
La lumière urinaire n’est jamais ouverte de cette manière pour éviter toute dissémination métastatique.

Libération du bloc vésicoprostatique :
Les dernières attaches et les insertions distales du fascia de Denonvilliers sont incisées, libérant ainsi complètement la pièce opératoire.
13. Technique d’allongement de l’uretère
Si la longueur disponible des deux uretères est considérée comme trop courte par le chirurgien, la dissection précédente est poursuivie vers le haut. L’uretère gauche est tubulisé en arrière de l’anse du côlon sigmoïde pour le rapprocher de l’uretère droit dans l’espace rétropéritonéal ; une pince fenêtrée atraumatique est passée par le trocart supérieur droit, refoulant le péritoine postérieur vers le bas en direction de la bifurcation aortoiliaque, puis le mésentère du côlon sigmoïde est disséqué doucement pour permettre le passage de l’uretère gauche vers le côté opposé.
14. Extraction
Après un dernier contrôle de l’hémostase, le pneumopéritoine est provisoirement exsufflé ; les trocarts latéraux restent là où ils sont placés.
Dans le cas d’un remplacement orthotopique de la vessie, une laparotomie médiane est pratiquée, unissant les deux orifices de trocarts médians ; ces trocarts sont retirés temporairement.
La pièce opératoire vésicoprostatique est retirée en bloc par l’orifice d’incision ; sa mise en place dans un sac d’extraction est optionnelle.
15. Remplacement orthotopique de vessie
• Préparation de la néovessie
La poche (néovessie orthotopique) est confectionnée en anastomosant par sutures le segment d’intestin grêle incisé pour reconstruire une néovessie. Un segment de 55 à 60 cm d’iléon situé à 15 cm de la jonction iléo-cæcale est isolé et détubulisé, conservant intacte une anse afférente tubulée isopéristaltique de Studer de 10 cm. Selon les préférences ou les compétences du chirurgien, une néovessie orthotopique iléale avec une configuration en W ou M selon Hautmann peut être créée et l’intestin préparé en conséquence. La continuité de l’intestin grêle est rétablie par extrapéritonéalisation via une incision aménagée pour extraire la pièce opératoire ; une néovessie à géométrie sphérique est également extrapéritonéalisée. Une anastomose urétéro-iléale termino-terminale est alors créée par la même incision, selon la technique de Wallace ou de Bricker.
• Confection de la néovessie
L’uretère est intubé avec un cathéter silicone de 8 Fr fixé provisoirement à la paroi postérieure du réservoir par des sutures à résorption rapide (Vicryl rapid® 2.0).
Les deux cathéters sont extériorisés par la paroi antérieure du réservoir.
La paroi abdominale du réservoir est refermée par une suture à points continus de type Connel-Mayo en acide polyglycolique (PGA) 3.0 ; la portion caudale de cette fermeture est gardée ouverte en vue de l’anastomose vésicourétrale.
Lorsque la poche est prête, elle est placée dans l’abdomen et la mini-laparotomie est refermée selon le schéma classique. Le trocart de 10 mm est remplacé par celui de la caméra, en position infra-ombilicale et le pneumopéritoine est réinsufflé.
16. Anastomose vésicourétrale
Après avoir vérifié la bonne position de la néovessie iléale orthotopique, une anastomose vésicourétrale est débutée entre l’orifice iléal maintenu ouvert et le moignon urétral.
Cette technique est maintenant généralement acceptée pour ce qui est de l’étape de reconstruction de la prostatectomie radicale. En quelques mots, la suture est débutée sur le rayon de six heures sur le bord iléal de la suture ; deux fils de suture synthétiques et résorbables en PGA (acide polyglycolique) monocouche de 16 à 18 cm noués ensemble sont utilisés ; deux sutures (hémisurjet) sont alors placées jusqu’au rayon de midi où le seul nœud réalisé en intracorporel est noué.
Une fois la suture terminée, un drain de Jackson Pratt est placé dans le pelvis ; la sonde est extériorisée par un orifice de trocart dans la fosse iliaque droite. Des incisions fasciales de 10 mm sont refermées par des sutures à points discontinus (0.0). La peau est refermée avec des agrafes chirurgicales.
17. Prise en charge postopératoire
Durant la première nuit, tous les patients sont monitorés en unité de soins intensifs pour surveiller tous leurs paramètres vitaux et prendre en charge leur douleur de manière adéquate. Une nutrition parentérale se poursuit jusqu’à ce que le patient puisse se nourrir complètement par voie orale.
Le drain est retiré après réduction des sécrétions sous la barre des 50 mL. Le 10e jour, les stents urétéraux sont retirés sans cystographie de contrôle. Le cathéter urétral des néovessies est retiré le 18e jour postopératoire, au terme de 48 heures de clampage intermittent réalisé toutes les 2 heures.
18. Conclusion
Une intervention exigeante
Techniquement réalisable par des mains expertes
Bénéfices visés :
- réduire les pertes de sang ;
- réduire les besoins en analgésiques ;
- réduire la durée d’hospitalisation.
Morbidité moins élevée
La standardisation de la procédure s’impose.
Indications choisies pour le carcinome transitionnel de la vessie
En adéquation carcinologique avec les protocoles opératoires de prise en charge de carcinome transitionnel (TCC) de la vessie :
- voie transpéritonéale ;
- résection de l’ouraque et du péritoine ;
- curage étendu du ganglion pelvien ;
- les organes creux restent fermés.

Cette intervention peut devenir référentielle, même chez les personnes âgées : vessie neurogène, cystite interstitielle.

La réalisation d’une dérivation urinaire par la même approche semble moins adaptée en termes de durée opératoire et de bénéfices pour le patient.

En cas de remplacement de vessie orthotopique, les avantages de l’anastomose vésico-urétrale laparoscopique doivent être considérés.
19. Reference