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Dérivation gastro-jéjunale : traitement chirurgical de l’obésité morbide
Authors
Abstract
L’obésité morbide pose un problème de santé majeur dans de très nombreux pays. Elle est associée et aggrave les co-morbidités telles que l’hypertension artérielle, le diabète, l’apnée du sommeil, etc. De nombreuses études ont démontré l’échec des traitements médicamenteux en matière de perte pondérale à long terme.
La chirurgie bariatrique est considérée actuellement comme le seul moyen efficace et durable de lutte contre l’obésité morbide à moyen et long terme.
La dérivation gastro-jéjunale est l’intervention chirurgicale de référence. Elle s’appuie sur plusieurs mécanismes : restriction, malabsorption et phénomènes d’altérations dans la sécrétion des hormones digestives.
Dans ce chapitre, tous les aspects de cette chirurgie bariatrique, et notamment repères anatomiques, indications et contre-indications, stratégie opératoire et autres points techniques sont traités en détail.
La chirurgie bariatrique est considérée actuellement comme le seul moyen efficace et durable de lutte contre l’obésité morbide à moyen et long terme.
La dérivation gastro-jéjunale est l’intervention chirurgicale de référence. Elle s’appuie sur plusieurs mécanismes : restriction, malabsorption et phénomènes d’altérations dans la sécrétion des hormones digestives.
Dans ce chapitre, tous les aspects de cette chirurgie bariatrique, et notamment repères anatomiques, indications et contre-indications, stratégie opératoire et autres points techniques sont traités en détail.
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Media type
 Publication
2009-10
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E-publication
WeBSurg.com, Oct 2009;9(10).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr336.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr336.htm
Dérivation gastro-jéjunale : traitement chirurgical de l’obésité morbide
1. Introduction
Les grandes étapes opératoires de la dérivation gastro-jéjunale sont :1) la constitution d’une poche gastrique supérieure de 25 ml, totalement isolée de l’estomac sous-jacent ;
2) la création d’une dérivation gastro-jéjunale en Y. La branche duodéno-jéjunale mesure de 50 à 75 cm. La branche gastro-jéjunale mesure 100 cm pour un Indice de Masse Corporelle (IMC : poids en kg/taille au carré en mètres) <50 et 150 cm pour un IMC >50.
Cette intervention associe un mécanisme de restriction (avec la création d’une poche gastrique supérieure d’un volume de 25 ml) à un mécanisme de malabsorption : les sécrétions biliaires et pancréatiques entrent au contact des aliments tardivement. Le cycle entéro-hépatique des sels biliaires est respecté.
2. Anatomie
• Anatomie locale
1. Petit omentum2. Lobe hépatique gauche volumineux
3. Hiatus œsophagien
4. Diaphragme
5. Rate
6. Pilier droit
7. Pilier gauche
• Vascularisation
1. Première arcade artérielle2. Deuxième arcade artérielle
• Région sous-mésocolique
1. Angle duodéno-jéjunal (de Treitz)3. Indications et contre-indications
Indications- IMC supérieur à 40 ;
- IMC compris entre 35 et 40, associé à une co-morbidité grave : hypertension artérielle, diabète, pathologie rhumatologique, apnée du sommeil (Conférence de Consensus du National Institute of Health, 1991)
Contre-indications absolues
- IMC inférieur à 35 ;
- contre-indication à une anesthésie générale ;
- grossesse en cours ;
- pathologie psychiatrique grave ;
- dépendance à l’alcool ou à une drogue ;
- œsophagite non traitée.
4. Prise en charge préopératoire
Bilan sanguin : numération globulaire, dosage des hormones thyroïdiennes, cortisolémie, cholestérolémie, triglycéridémie.Gastroscopie :
- recherche d’une pathologie inflammatoire ou ulcéreuse de l’estomac qui n’est plus accessible par gastroscopie après l’intervention ;
- recherche et éventuellement traitement d’une infection H pylori.
Échographie abdominale :
- recherche d'une lithiase vésiculaire qui ferait associer une cholécystectomie. Pour certains auteurs, cette cholécystectomie serait toujours associée, même en l’absence de lithiase vésiculaire.
Consultation de cardiologie : recherche d’une contre-indication à l’anesthésie
Consultation de psychiatrie : recherche d'un comportement contre-indiquant une limitation alimentaire
Consultation d'endocrinologie : recherche d'une cause endocrinienne à l'obésité
Échocardiogramme : appréciation de la fonction du ventricule gauche
Consultation de stomatologie : l’anastomose gastro-jéjunale est de petit diamètre et une bonne mastication est obligatoire !
5. Bloc opératoire
• Patient
• Position standard
- décubitus dorsal, les deux jambes en abduction ;- deux bras écartés du corps ;
- position anti-Trendelenburg : le patient doit être attaché à la table à l'aide de bandes collantes associées à un dispositif mécanique de retenue périnéale afin d’éviter qu’il ne glisse (test d’inclinaison à 45°) ;
- appuie-pieds nécessaires ;
- les différents points d'appui sont scrupuleusement vérifiés pour éviter les compressions nerveuses, artérielles ou les escarres.
• Variante
Décubitus dorsal jambes jointes et bras écartés. Le patient garde cette position tout au long de l’intervention. • Equipe
• Position standard
Pour la dissection gastrique et l’anastomose gastro-jéjunale :1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient ;
2. Le premier assistant se place à la droite du patient ;
3. Le second assistant se place à la gauche du patient ;
4. L’instrumentiste se place à la droite du chirurgien.
• Variante
1. Le chirurgien se place à la droite du patient ;2. Le premier assistant se place à la droite du chirurgien ;
3. Le second assistant se place à la gauche du patient ;
4. L’instrumentiste se place en face du chirurgien.
• Equipement
1. Une table d’intervention : les tables d’intervention classiques résistent à un poids de 140 à 170 kg. Au-delà de ce poids, il faut utiliser une table spéciale également adaptée en largeur.2. Un équipement d’anesthésie
3. Une unité laparoscopique et vidéo
4. Deux écrans vidéo haute qualité
5. Un bistouri électrique
La salle doit être suffisamment grande pour pouvoir accueillir le matériel d'anesthésie et de laparoscopie ainsi qu'une table d'opération parfaitement adaptée au poids et à la taille des patients.
6. Création du pneumopéritoine
• Approche à ciel ouvert
L’épaisseur du pannicule adipeux et le poids de la paroi rendent l’abord de la cavité péritonéale difficile. Idéalement, le pneumopéritoine doit être établi sous contrôle de la vue avant introduction du premier trocart. Certains auteurs utilisent soit l’aiguille de Veress, soit l’aiguille de Palmer, qu’ils introduisent dans l’hypochondre gauche.
L’utilisation d’écarteurs longs permet, après dissection du tissu sous cutané, de voir l’aponévrose et de la traverser sous contrôle de la vue. Le péritoine est ensuite visualisé et ouvert. Ce geste est difficile en raison de l’épaisseur de la paroi, mais il peut être appris facilement.
• Pression d’insufflation
En raison de l’épaisseur pariétale, il peut être nécessaire de majorer la pression du pneumopéritoine à 14, voire à 16 mm Hg. L'anesthésiste est averti de l'augmentation de la pression d'insufflation et surveille le capnographe.7. Position des trocarts
• Trocarts
La mise en place des trocarts a une importance primordiale pour la suite de l'intervention en raison de l’épaisseur pariétale et de la profondeur de l’objectif.Cette intervention est habituellement réalisée avec 6 trocarts.
Le premier trocart est positionné à un travers de main et demi en dessous de l’appendice xiphoïde et le patient est placé en position anti-Trendelenburg avec un léger roulis (10 degrés). Les autres trocarts seront placés sous contrôle de la vue.
• Trocart optique
La caméra est introduite dans le trocart A de 12 mm.• Position anti-Trendelenburg
L’anastomose jéjuno-jéjunale est réalisée en position quasi-allongée pour le patient. La section gastrique et l’anastomose gastro-jéjunale impliquent une position anti-Trendelenburg avec un léger roulis compris entre 30 et 45 degrés. • Ecarteurs
Deux trocarts de 5 mm (C et D) sont introduits :- C sur la ligne axillaire antérieure aussi proche du rebord costal que possible pour l’écartement gastrique ;
- D en position épigastrique pour l’écartement du foie.
• Opérateurs
Trois trocarts de 12 mm (B, E et F) sont introduits :- B sur la ligne médio-claviculaire gauche à mi-chemin entre les trocarts A et C ;
- E sur la ligne médio-claviculaire droite, à hauteur égale avec le trocart B ;
- F sur la ligne médio-claviculaire gauche, au niveau de l’ombilic.
8. Instruments
• Optique
L’intervention peut être intégralement réalisée avec une optique à 30 degrés. • Opérateurs
Le trocart optique non utilisé peut devenir trocart opérateur.Les trocarts opérateurs B, E, et F accueillent les instruments suivants :
1. Une pince bipolaire
2. Un crochet dissecteur
3. Des ciseaux
4. Une pince à préhension
5. Un système de lavage-aspiration
6. Une pince à agrafage linéaire
7. Une pince à agrafage circulaire avec enclume basculante
8. Un bistouri à ultrasons
9. Un porte aiguille
10. Un système de thermofusion vasculaire
• Ecarteurs
Deux trocarts écarteurs (C et D) de 5 mm accueillent les instruments suivants :1. Un écarteur hépatique ;
2. Une pince à préhension destinée soit à présenter l’estomac ou l’intestin grêle, soit à écarter l’un ou l’autre.
• Autres
Les autres instruments nécessaires sont :1. Un sac d’extraction
2. Une jupette en plastique visant à protéger la pince à agrafage circulaire lors de son introduction. Cette pince ayant un diamètre supérieur à celui du trocart, elle est ainsi protégée lors de son introduction par l’orifice pariétal agrandi du trocart D.
3. Une sonde orogastrique de 34 French en cas d’anastomose manuelle entre estomac et intestin grêle
9. Exposition
• Ecartement du foie
Pendant les manœuvres sus-mésocoliques, le lobe gauche du foie est écarté vers le haut et en dehors de manière à visualiser le cardia.L'écartement du foie doit être prudent et une large surface hépatique doit servir d'appui pour éviter les ruptures de la capsule fibreuse du foie. Les plaies hépatiques sont rarement profondes, mais leur saignement gêne l’exposition de la région opératoire et absorbe une partie de l’intensité lumineuse.
• Grand omentum
Pendant les manœuvres sous-mésocoliques, toute la graisse du grand omentum et le côlon transverse sont écartés vers le haut. L’écarteur peut alors être positionné sous le côlon transverse, qui est tiré vers le haut avec l’omentum.10. Etapes sous-mésocoliques
Section de l’omentum :Une fois les trocarts mis en place, l’intervention débute par la section de l’omentum afin de préparer l’anse montée. La section de l’omentum permet également de préparer l’exposition du côlon afin de repérer l’angle duodéno-jéjunal (angle de Treitz). L’omentum est soulevé vers le haut pour être sectionné soit avec le système Ligasure, soit avec les ciseaux à ultrasons introduits dans le trocart F.
1. Repérage de l’angle de Treitz et prises de mesure :
La section de l’omentum contribue à l’exposition du mésocôlon transverse. Ce geste permet d’identifier facilement l’angle duodéno-jéjunal (Treitz). L’anse biliaire est mesurée une fois placée dans l’hypochondre gauche. Elle mesure environ 75 cm et est fixée à l’estomac par une suture qui sert de repère.
Mesure de l’anse jéjuno-jéjunale :
L’anse alimentaire mesure 150 cm. Elle est fixée à l’anse biliaire par suture afin de préparer l’anastomose au pied de l’anse.
Anastomose jéjuno-jéjunale :
Une pince introduite dans le trocart D est utilisée pour saisir ce repère et l’amener dans l’hypochondre gauche pour exposer les 2 anses à anastomoser. Ces 2 anses sont incisées à 60mm du point de suture repère. Une pince à agrafage linéaire 60 mm, chargeur blanc, est ensuite introduite pour réaliser l’anastomose. L’orifice d’ouverture de la pince à agrafage linéaire est refermé en plaçant les 2 points de suture à chaque extrémité de cet orifice et en réalisant un surjet de fil continu.
Fermeture de la brèche mésentérique :
La brèche mésentérique issue de l’anastomose jéjuno-jéjunale est refermée à l’aide d’un surjet de fil continu non résorbable.
11. Anastomose gastro-jéjunale
• Etapes sus-mésocoliques
Exposition de la région hiatale :Après exposition de la région hiatale, la future poche gastrique est calibrée à 25 ml pour repérer la première ligne de section.
1. Cette 1ère ligne est perpendiculaire à l’axe de l’œsophage.
2. La deuxième ligne est parallèle.
Calibrage de la poche gastrique :
La dissection de la poche gastrique débute entre le 1er et 2è pédicule gastrique sur la petite courbure.
Transection :
La dissection débute au bord droit de l’estomac. Le petit omentum est incisé et la face postérieure est disséquée perpendiculairement à l’axe de l’œsophage sur une distance de 3 à 4 cm. La bourse omentale est souvent ouverte. La pince à agrafage linéaire (chargeur 60 mm ; agrafes 3,5 mm) est introduite dans le trocart situé dans l'hypocondre droit (E). L’estomac est tiré vers le bas, la sonde gastrique retirée et la pince actionnée.
La dissection est poursuivie vers le haut, vers l’incisure cardiale, toujours au contact de la face postérieure de l’estomac. Le bord gauche du pilier gauche est découvert. Une pince à anastomose linéaire (chargeur 60 mm ; agrafes 3,5 mm) est introduite par le trocart B. Elle est introduite dans le chenal postérieur, puis actionnée. Une application supplémentaire peut être nécessaire pour sectionner la totalité de l’estomac.
• Lésion du pancréas
Une dissection trop profonde peut entamer la face antérieure du pancréas ou blesser l’artère splénique.• Plaie de la rate
Une dissection trop externe peut aboutir à une plaie de la rate.• Section de l’œsophage
Section longitudinale de l’œsophage :Une application trop interne peut couper l’œsophage en deux. Ce danger peut être évité par mise en place d’une sonde de calibration.
• Technique
L’anesthésiste pousse la sonde orogastrique dans l’œsophage jusque dans la poche gastrique supérieure.Une incision de quelques millimètres est réalisée sur la voussure créée par la sonde orogastrique. Celle-ci est récupérée dans le ventre et extraite par le trocart B jusqu’à ce que l’axe de l’enclume apparaisse. L’enclume est libérée de la sonde orogastrique.
• Caractéristiques de l’enclume
Nous utilisons la pince à agrafage DST Series™ EEA ™ OrVil™ 25 mm de Covidien Autosuture, avec assemblage de l’enclume DST Series™ 25 mm (tête de l’enclume maintenue en position basculée).• Variante
Au cas où la pince à agrafage DST Series™ EEA ™ OrVil™ 25 mm n’est pas disponible, une pince à agrafage circulaire avec enclume basculante (Covidien) est utilisée, au lieu d’une agrafeuse circulaire rigide 21 mm qui peut léser l’œsophage. Cette enclume basculante spécifique nécessite les manipulations suivantes :
1. Le passage d’un fil monobrin dans 2 œillets de l’enclume ;
2. Le retrait du ressort ;
3. L’actionnement du mécanisme permettant le basculement de la tête, vérifié par un déclic ;
4. La mise en place d’une sonde gastrique rigide d’une taille de 18 French, qui vient se fixer sur l’axe de l’enclume ;
5. La fixation du fil monobrin pour maintenir la tête de l’enclume verticale et la sonde en place.
• Variante
Passage trans-abdominal de l’enclume :1. Après application de l’agrafeuse gastrique, une incision est pratiquée à la pointe de l’enclume.
2. Une gastrotomie est réalisée en dehors de la ligne de section gastrique.
3. L’enclume n’est pas préparée comme décrit précédemment, mais elle est passée directement dans la gastrotomie avec sa pointe en avant.
4. La gastrotomie est refermée par agrafage.
5. La section gastrique est alors finalisée.
12. Fin d’intervention
Fermeture de l’espace de Petersen :L’espace de Petersen est formé par l’anse montée en avant, le repli mésentérique vers le bas et en arrière et par le côlon transverse vers le haut. Cette brèche doit être refermée à l’aide d’une suture non résorbable pour éviter toute survenue de hernies internes.
L’espace au-dessus (espace de Petersen) est délimité par le mésocôlon transverse et par le côlon transverse lui-même.
En dehors, il est délimité par l’anse jéjunale amenée soit en position antécolique, soit en position rétrocolique.
En arrière, il est délimité par la racine du mésentère.
1. Cet espace doit être refermé afin d’éviter tout risque d’occlusion ou de strangulation de l’anse duodéno-jéjunale, ce qui peut être très difficile à diagnostiquer.
2. Fermeture de la brèche mésentérique
Fermeture de la brèche mésocolique pour favoriser le passage rétrocolique.
Orifices de trocarts de diamètre >5 mm
Un lavage de la région supérieure de l’abdomen est réalisé. Un drain peut être laissé au contact de l’anastomose gastro-jéjunale. Il peut être retiré après 24 à 48 heures. Les orifices de trocarts de diamètre >5 mm sont refermés par une suture aponévrotique.
13. Prise en charge postopératoire
La sonde nasogastrique est retirée en fin d’intervention.Un transit aux hydrosolubles est réalisé à J1 pour vérifier l’absence de fuite anastomotique.
Si ce transit ne montre pas d’anomalies, le patient peut boire de l’eau dès la fin du transit.
De J2 à J9, le patient peut absorber des nutriments sous forme liquide. Pendant les trois semaines qui suivent l’intervention, les aliments sont mixés ou hachés. Des nutriments solides sont progressivement administrés à partir de la troisième semaine. Le patient est vu par une diététicienne avant sa sortie de l’hôpital, puis à 3 semaines.
Le patient quitte l’hôpital à partir de J3. Une consultation est prévue une semaine après pour retirer les fils ou les agrafes cutanées et vérifier l’état clinique.