WeBSurg, la référence e-chirurgicale en chirurgie laparoscopique

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WeBSurg, la référence e-chirurgicale en chirurgie laparoscopique

Clinical Case

DIVERTICULE ÉPIPHRÉNIQUE


Dr M Vix, Dr M Henri, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

1. Résumé


Les diverticules épiphréniques sont des diverticules de pulsion. Ils représentent 20 % des diverticules œsophagiens. Symptomatiques dans 50 à 60 % des cas, ils doivent être traités chirurgicalement, aujourd’hui par laparoscopie ou par thoracoscopie. Le traitement associe le plus souvent une résection du diverticule, une myotomie et un montage antireflux.

2. Mots-clés


Œsophage, diverticule

3. Patient


Homme, 70 ans

4. Histoire de la maladie


Le patient a connu de multiples épisodes de dysphagie depuis 5 ans . Depuis quelques mois, le patient signale des épisodes douloureux de blocage alimentaire et de régurgitations nocturnes . Le bilan met en évidence un diverticule, un méga-œsophage et une hernie hiatale.
La mise en évidence d’une achalasie est à l’origine de plusieurs dilatations endoscopiques réalisées pour traiter la sténose et réduire le diverticule.

5. Antécédents


- lymphome T cutané ; t raitement combiné radio + chimio (Endoxan) ;
- actuellement en rémission sous traitement associant cyclophosphamide et corticostéroïdes.

6. Examens


6.1. Transit œso-gastro-duodénal (TOGD)

Le TOGD montre un d iverticule épiphrénique et une hernie hiatale volumineuse avec un reflux.

6.2. Gastroscopie

L’endoscopie digestive haute met en évidence une œ sophagite de stade II.

6.3. Scanner

Le scanner confirme l’existence du diverticule intrathoracique.
Figure
Figure 6.3.a
Figure
Figure 6.3.b
Figure
Figure 6.3.c

7. Traitement : exploration


L’intervention est menée par laparoscopie trans-abdominale. L’exploration met en évidence une volumineuse hernie hiatale. (37 secondes)

8. Résection du diverticule


Le premier temps opératoire permet la dissection et la réduction de la hernie hiatale, la dissection et la résection du diverticule par agrafage à la pince GIA sous contrôle endoscopique. (45 secondes)

9. Myotomie selon Heller


Le traitement de l’achalasie à l’origine de la sténose du bas œsophage et du diverticule de pulsion est effectué par une myotomie selon Heller. (30 secondes)

10. Fermeture des piliers


Le premier temps de la réfection du cardia est réalisé par la fermeture des piliers, certains points étant montés sur des patchs afin d’assurer leur ancrage sans section des piliers. (46 secondes)

11. Valve selon Toupet


Le traitement est achevé par la confection d’une hémi-valve postérieure selon Toupet prenant les berges de la myotomie afin de la maintenir ouverte. (40 secondes)

12. Physiopathologie


Les diverticules épiphréniques sont habituellement des diverticules de pulsion. Ils sont fréquemment associés à d’autres anomalies :
  • une hernie hiatale (34-48 %) ;
  • un trouble moteur de l’œsophage (58-94 %) ;
  • une hyperpression du sphincter inférieur de l’œsophage ;
  • un spasme œsophagien ;
  • une achalasie ;
  • un hyperpéristaltisme.

13. Discussion


Le diverticule épiphrénique représente 20 % de tous les diverticules œsophagiens. Il touche 2 hommes pour une femme (sex ratio 2/1) et atteint toutes les tranches d’âge (25 à 80 ans). Le patient est asymptomatique dans 45 % des cas. Dans 35 % des cas, la symptomatologie est bruyante (dysphagie, régurgitations, manifestations respiratoires, douleurs thoraciques, pyrosis), mais elle reste mineure dans 20 % des cas.
Diverses approches thérapeutiques sont envisageables en fonction du retentissement clinique et des pathologies associées. Le traitement conservateur est proposé en l’absence de trouble fonctionnel. La diverticulectomie simple n’est pas indiquée, car elle est grevée de 20 % de complications majeures et de 16 % de récidive . Les options les plus fréquentes associent diverticulectomie et myotomie, myotomie et diverticulopexie ou encore comme proposé dans le cas présent diverticulectomie, myotomie et montage antireflux. Ceci peut être réalisé sous contrôle laparoscopique ou thoracoscopique.
Les complications de la chirurgie (Benacci et al. , 1993) les plus fréquentes sont les fistules œsophagiennes et les décès péri-opératoires (9 %). Le suivi à long terme (7 ans) des patients opérés montre des résultats considérés comme excellents dans 48 % des cas, bons (28 %), satisfaisants (17 %) ou mauvais (7 %).

14. Références


  1. Baker ME, Zuccaro G Jr, Achkar E, Rice TW.Esophageal diverticula: patient assessment. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999;11:326-36.
  2. Benacci JC, Deschamps C, Trastek VF, Allen MS, Daly RC, Pairolero PC Epiphrenic diverticulum: results of surgical treatment. Ann Thorac Surg 1993;55:1067-8.
  3. Heintz A, Junginger T.Laparoscopic resection of an epiphrenic diverticulum of the esophagus. Surg Endosc 2000;14:501.
  4. Jordan PH Jr, Kinner BM.New look at epiphrenic diverticula. World J Surg 1999;23:147-52.
  5. van der Peet DL, Klinkenberg-Knol EC, Berends FJ, Cuesta MA. Epiphrenic diverticula: minimal invasive approach and repair in five patients. Dis Esophagus 2001;14:60-2.