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Websurg, e-Surgery 關於腹腔鏡手術
Clinical Case
DYSPHAGIE APRÈS FUNDOPLICATURE SELON NISSEN : TRAITEMENT CHIRURGICALPr D Mutter, Dr F Jamali, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France 1. Description La dysphagie transitoire après fundoplicature selon Nissen-Rossetti est la complication la plus fréquemment rencontrée. Persistante, cette dysphagie peut inquiéter tant le patient que le chirurgien et nécessite dans certains cas une prise en charge prolongée. Ce cas illustre la prise en charge médicale avec dilatations d'une dysphagie prolongée, puis sa solution chirurgicale qui est alors impérative. 2. Mots-clésNissen-Rossetti, dysphagie, Toupet, fundoplicature partielle, reprise chirurgicale, chirurgie anti-reflux 3. PatientFemme, 50 ans 4. AntécédentsHypercholestérolémie 5. Histoire de la maladieIl s'agit d'un patient qui a bénéficié cinq mois auparavant d'une fundoplicature laparoscopique selon Nissen-Rossetti pour un reflux gastro-oesophagien symptomatique. Le patient a noté une dysphagie postopératoire immédiate. Cette dysphagie était sévère et mixte, aux solides et aux liquides. 6. Transit opaqueLe transit met en évidence un passage filiforme du produit de contraste au niveau de la jonction gastro-oesophagienne. L'oesophage d'amont est dilaté avec rétention de liquide et de débris alimentaires. 7. Endoscopie hauteL'endoscopie haute met en évidence l'existence d'importants résidus alimentaires dans un oesophage dilaté. Le passage de l'endoscope est toutefois facile vers l'estomac. L'examen en rétroversion de l'estomac met en évidence un aspect en vrille du montage. 8. Évolution cliniqueLe patient est surveillé pendant trois mois au cours desquels il bénéficie de six dilatations endoscopiques pneumatiques. Après chaque dilatation, la symptomatologie de la dysphagie est partiellement levée et récidive 3-4 jours après la dilatation. Lors de la dernière dilatation, une zone de sténose plus importante au niveau de la jonction gastro-oesophagienne est mise en évidence. 9. Traitement chirurgicalLe patient est alors transféré en service de chirurgie pour reprise chirurgicale. Il a perdu 10 kg en six mois. Une exploration laparoscopique est réalisée: elle met en évidence des adhérences fibreuses situées uniquement au niveau de la partie distale de l'oesophage et confirme l'aspect de "twist" au niveau de la valve. La partie antérieure de la valve est démontée par application d'une pince automatique à agrafage et section (type GIA) et l'intervention de Nissen-Rossetti est convertie en fundoplicature partielle selon Toupet. 10. VidéoCette vidéo illustre la procédure chirurgicale. Après une exploration laparoscopique et la libération des différentes adhérences, on note une bande fibreuse au niveau de la jonction gastro-oesophagienne qui est sectionnée. La valve peut être convertie en Toupet.  Vidéo 10 11. Transit postopératoireUn passage facile du produit de contraste est observé au niveau de la jonction gastro-oesophagienne. 12. Suivi cliniqueLe patient se porte bien avec absence de dysphagie et absence de symptôme de reflux au contrôle du troisième mois postopératoire. Une reprise pondérale de 3 kg est notée. 13. DiscussionLa dysphagie postopératoire est la complication la plus commune après le traitement laparoscopique d'un reflux par un mécanisme anti-reflux. Une dysphagie précoce est notée dans plus de 50 % des cas, mais elle disparaît habituellement progressivement en 3 à 6 semaines. Une dysphagie persistante est une symptomatologie marquée responsable d'une altération de l'état général. Sa fréquence réelle est difficile à estimer d'après la littérature. Les plus grandes séries de la littérature mettent en évidence une incidence de cette complication inférieure à 5 % bien que certaines études retrouvent des dysphagies de grade I à une fréquence pouvant atteindre 24 %. Certaines études ont tenté d'identifier les facteurs de risque préopératoire permettant de prédire la survenue d'une dysphagie postopératoire. Les examens préopératoires (manométrie, pH-métrie, endoscopie, transit opaque) permettent de prédire un certain nombre de dysphagies, mais ils ne représentent pas des éléments de certitude. Une étude intéressante réalisée par Kamolz et al. (2000) met en évidence la nature subjective du problème de la dysphagie et conclut que la dysphagie perçue fait partie du résultat chirurgical et peu en partie être prévue en fonction de la personnalité du patient. Une autre étude intéressante réalisée par Hunt et al. (1999) utilise le transit oesophagien comme facteur prédictif d'une dysphagie postopératoire. Cette étude met en évidence une sensibilité de 80 % et une spécificité de 95 % à cet examen. La prise en charge de la dysphagie consiste en des dilatations endoscopiques qui sont efficaces dans 60 % à 80 % des cas et peuvent être répétées jusqu’à trois fois. En cas de dysphagie persistante au-delà de ces épisodes de dilatation, une réintervention avec reprise chirurgicale du montage et une nouvelle fundoplicature ou modification du montage en une fundoplicature partielle peuvent être indiquées. 14. Références
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