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Clinical Case

DYSPHAGIE APRÈS FUNDOPLICATURE SELON NISSEN-ROSSETTI : TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE


Dr F Jamali, Pr D Mutter, Dr S Vartolomei, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

1. Description


La dysphagie transitoire après fundoplicature selon Nissen-Rossetti est la complication la plus fréquemment rencontrée. Persistante, cette dysphagie peut inquiéter tant le patient que le chirurgien et nécessite dans certains cas une prise en charge prolongée. Ce cas illustre la prise en charge médicale avec dilatations d'une dysphagie prolongée , puis sa solution chirurgicale qui est alors impérative.

2. Mots-clés


Nissen-Rossetti, fundoplicature, dysphagie, anti-reflux

3. Patient


Femme, 38 ans

4. Antécédents médicaux


Fistule anale 3 ans auparavant.

5. Histoire de la maladie


Admission pour une symptomatologie de douleur rétrosternale importante associée à une toux nocturne. La symptomatologie répond de façon satisfaisante au traitement médical composé d'inhibiteurs de la pompe à protons, mais on note une récidive de la symptomatologie à l'arrêt du traitement médical.

6. Examen physique


L'examen physique et le bilan biologique systématique sont dans les limites de la normale.

7. Bilan préopératoire


Endoscopie digestive haute: mise en évidence d'une petite hernie hiatale ainsi que d'une oesophagite de stade I-II.

8. Procédure


Fundoplicature laparoscopique selon Nissen-Rossetti.
video
Vidéo 8

9. Évolution clinique


La période postopératoire est marquée par une dysphagie précoce aux solides. Malgré un traitement médical et un fractionnement des repas, la dysphagie est persistante au contrôle des quatrième et huitième semaines postopératoire.

10. Examen


Transit opaque aux hydrosolubles: mise en évidence d'une dilatation modérée de l'oesophage et d'une sténose au niveau de la valve de Nissen-Rossetti.

11. Évolution clinique


Le patient bénéficie d'une dilatation pneumatique endoscopique à l'aide d'un ballon de 30 mm au trentième jour postopératoire. La dysphagie étant persistante, une nouvelle dilatation à l'aide d'un ballon de 40 mm est réalisée au deuxième mois postopératoire. Au moment du bilan, le patient a bénéficié de trois épisodes de dilatation endoscopique pneumatique. Après ces dilatations, il n'y a plus de dysphagie. Il faut noter que le patient n'a pas perdu de poids durant cette période.

12. Discussion


La dysphagie postopératoire est la complication la plus commune après le traitement laparoscopique d'un reflux par un mécanisme anti-reflux. Une dysphagie précoce est notée dans plus de 50 % des cas, mais elle disparaît habituellement progressivement en 3 à 6 semaines. Une dysphagie persistante est une symptomatologie marquée responsable d'une altération de l'état général. Sa fréquence réelle est difficile à estimer d'après la littérature. Les plus grandes séries de la littérature mettent en évidence une incidence de cette complication inférieure à 5 % bien que certaines études retrouvent des dysphagies de grade I à une fréquence pouvant atteindre 24 %. Certaines études ont tenté d'identifier les facteurs de risque préopératoire permettant de prédire la survenue d'une dysphagie postopératoire. Les examens préopératoires (manométrie, pH-métrie, endoscopie, transit opaque) permettent de prédire un certain nombre de dysphagies, mais ils ne représentent pas des éléments de certitude. Une étude intéressante réalisée par Kamolz et al. (2000) met en évidence la nature subjective du problème de la dysphagie et conclut que la dysphagie perçue fait partie du résultat chirurgical et peu en partie être prévue en fonction de la personnalité du patient. Une autre étude intéressante réalisée par Hunt et al. (1999) utilise le transit oesophagien comme facteur prédictif d'une dysphagie postopératoire. Cette étude met en évidence une sensibilité de 80% et une spécificité de 95 % à cet examen. La prise en charge de la dysphagie consiste en des dilatations endoscopiques qui sont efficaces dans 60 % à 80 % des cas et peuvent être répétées jusqu’à trois fois. En cas de dysphagie persistante au delà de ces épisodes de dilatation, une réintervention avec reprise chirurgicale du montage et une nouvelle fundoplicature ou modification du montage en une fundoplicature partielle peuvent être indiqués.

13. Références


  1. Baigrie RJ, Watson DI, Myers JC, Jamieson GG. Outcome of laparoscopic Nissen fundoplication in patients with disordered preoperative peristalsis. Gut 1997;3:381-5.
  2. Dallemagne B, Weerts JM, Jeahes C, Markiewicz S. Results of laparoscopic Nissen fundoplication. Hepatogastroenterology 1998;23:1338-43.
  3. Frantzides CT, Richards C A study of 362 consecutive laparoscopic Nissen fundoplications. Surgery 1998;4:651-5.
  4. Gotley DC, Smithers BM, Menzies B, Branicki FJ. Laparoscopic Nissen fundoplication and postoperative dysphagia-can it be predicted? Ann Acad Med Singapore 1996;5:646-9.
  5. Herron DM, Swanstrom LL, Ramzi N, Hansen PD. Factors predictive of dysphagia after laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc 1999;12:1180-3.
  6. Hunt DR, Humphreys KA, Janssen J, Mackay E, Smart R. Preoperative esophageal transit studies are a useful predictor of dysphagia after fundoplication. J Gastrointest Surg 1999;5:489-495.
  7. Hunter JG, Swanstrom L, Waring JP. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery. The impact of operative technique. Ann Surg 1996;1:51-7.
  8. Kamolz T, Bammer T, Pointner R. Predictability of dysphagia after laparoscopic Nissen fundoplication. Am J Gastroenterol 2000;2:408-14.
  9. Kozarek RA, Low DE, Raltz SL. Complications associated with laparoscopic anti-reflux surgery: one multispecialty clinic's experience. Gastrointest Endosc 1997;6:527-31.