English ▼
Français
Español
Portuguese
日本
繁體中文
El insuflador en laparoscopia
Authors
|
Media type
 Publication
2005-06
|
Popular
Favorites
 Audio
    |
E-publication
WeBSurg.com, Jun 2005;5(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es305.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es305.htm
El insuflador en laparoscopia
1. Introducción
El insuflador es una herramienta elemental en la cirugía laparoscópica. Ayuda a crear el campo operatorio ideal, facilitando los procedimientos quirúrgicos. La seguridad de los procedimientos depende de la calidad del insuflador. El cirujano debe conocer los principios básicos del mismo. 2. Antecedente
• Insuflador
El insuflador es necesario para:- crear el neumoperitoneo;
- mantenerlo durante el procedimiento;
- controlqr la presión del gas dentro del neumoperitoneo ;
- periódicamente renovar el gas.
• Neumoperitoneo
El neumoperitoneo puede aprovecharse para crear el espacio quirúrgico necesario para llevar a cabo la cirugía laparoscópica. • Antecedente
La cirugía laparoscópica ha cambiado la noción establecida del campo operatorio.Los primeros experimentos se llevaron a cabo en animales por parte de George Kelling en 1901 y en humanos por parte de Hans Chrisitan Jacobaeus en 1910. Se utilizaron el aire, oxígeno y óxido nitrosos antes del dióxido de carbono para crear el neumoperitoneo. El CO2 es altamente soluble y se elimina por la respiración. Su solubilidad disminuye el riesgo de embolismo gaseoso. El helio (He), que no produce los mismos problemas metabólicos como el CO2, es muy útil en la cirugía endocrina, particularmente en el feocromocitoma. El xenón (Xe) aparenta ofrecer una buena estabilidad cardiaca.
3. Principios quirúrgicos
• Principios
Para poder crear un espacio de trabajo entre los órganos y la pared abdominal, se debe crear un pneumoperitoneo. Mediante un insuflador se introduce gas en la cavidad peritoneal, lo cual provoca la distensión de la pared abdominal.El insuflador funciona como un circuito cerrado que controla la presión. El gas es provisto por una botella con una presión entre 50-200 bars o a través de una columna de provisión central (3.5-5 bars).
La presión intraabdominal usual es de 12 mmHg. En vista de que 1 bar equivale a 760 mmHg, es obvio que por razones de seguridad una de las funciones del insuflador es la de servir como una válvula reductora de presión para permitir un aporte seguro de gas a una presión entre los 50 y 80 mmHg. Una válvula de control de flujo regula el aporte de gas y monitorea la presión dentre del circuito. Cuando la presión es muy baja, la válvula se abre y el gas entra al circuito. Si la presión dentro del circuito es igual a la requerida, la válvula se mantiene cerrada. Este mecanismo es relativamente sencillo, aunque existen algunas variaciones entre las diferentes marcas de equipos. Los insufladores modernos permiten utilizar diferentes tasas de flujo. El flujo mínimo (1 L/min) se usa cuando se crea el neumoperitoneo con una aguja de Veress.
• Monitoreo
Monitoreo de la presión intraabdominal:El insuflador puede medir adecuadamente la presión intrabdominal sólo cuando existe un mínimo flujo de gas ya que en este momento existe una presión de equilibrio entre el insuflador y la cavidad peritoneal. Por esta razón, el insuflador produce el neumoperitoneo en un ciclo rápido: insuflación – se detiene para medir la presión – insuflación – se detiene para medir la presión – etc.
La tasa de flujo corresponde a la máxima tasa de flujo dada en un periodo de tiempo.
Sin embargo, debido a que el insuflador se detiene durante cada ciclo para medir la presión, el tasa de flujo actual por minuto es siempre inferior a la tasa de flujo instantáneo mostrada por el insuflador.
• Otras medidas
Otras medidas dadas por el insuflador:El volumen total de gas dado al paciente es medido. En presencia de un fuga mayor, este valor aumentará bruscamente indicando que la botella de gas se está vaciando rápidamente. La presión en la botella de gas se mantendrá por arriba de 50 bars hasta tanto haya CO2 líquido en el embase. Cuando la reserva de CO2 cae por debajo del 20%, el contenido del envase se vuelve gaseoso y la presión cae.
4. Pre-requisitos para laparoscopía
Los insufladores hacen posible regular la presión y por lo tanto mantener un neumoperitoneo estable. Antes de 1988, los ginecólogos eran los únicos en utilizar la laparoscopía regularmente. El neumoperitoneo utilizado en ese entonces era cerca de 30 mmHg. Esas presiones ocasionalmente producían embolismo gaseoso. Actualmente se recomienda mantener presiones por debajo de 15 mmHg y tan bajas como 6 mmHg en la cirugía pediátrica. Muchos insufladores tienen sistemas de seguridad que previenen incrementos accidentales del neumoperitoneo por arriba de 15 mmHg. Muchos cirujanos establecen una presión máxima de 12 mmHg, por arriba de 12 mmHg el volumen de eyección cardíaca disminuye significativamente. El neumoperitoneo además de proporcionar una rigidez a la pared abdominal que permite movimientos quirúrgicos precisos, también ayuda en la hemostasis de la capilaridad venosa, ya que la presión venosa central es menor que la presión dentro de la cavidad abdominal.El insuflador ideal:
-utiliza un gas que es invisible, sin olor, inerte, soluble en la sangre, fácilmente eliminado por la respiración y barato;
-permite un flujo alto(>16L/min actual vs instantáneo);
-humidifica al gas;
-muestra valores de tasa de flujo, volumen, presión y composición del gas en el monitor y está equipado con una alarma de presión;
-exsufla automáticamente en caso de presión excesiva.
5. Características disponibles
• Opción 1
Lectura de la presión de salida del circuito: Algunos insufladores están conectados entre la cámara y el monitor de vídeo. Ellos sobreponen la presión actual del circuito sobre la imagen de la cirugía. Esto permite al laparoscopista monitorizar la presión del neumoperitoneo. Las desventajas de este sistema es que añade más conexiones entre el insuflador y el monitor lo que puede resultar en un deterioro de la imagen operatoria.
• Opción 2
Exsuflación automática: Una de las más serias complicaciones de la laparoscopía es el embolismo gaseoso, que puede resultar de la presión excesiva dentro del abdomen. Estos accidentes pueden prevenirse con una limitación automática de la presión excesiva por medio de la exsuflación gaseosa. Si se desarrolla una presión excesiva dentro del sistema, el equipo automáticamente descarga parte del gas, disminuyendo así el riesgo de embolia gaseosa. Este mecanismo de seguridad debe formar parte de todos los insufladores.
• Opción 3
Calentamiento gaseoso:La laparoscopía puede producir una pérdida de calor importante del paciente. La pérdida de calor es proporcional a la duración del procedimiento, pero también está influenciada por la temperatura del gas y la humedad. Los fabricantes han propuesto equipos que calientan el gas a una temperatura de cerca de 41º C. Esta temperatura se monitorea en el sitio donde el gas sale del insuflador o al final del sistema intubado por medio de sensores de temperatura. De hecho, el único sistema efectivo para prevenir la pérdida de gas es insuflando con gas húmedo. Los insufladores ideales deberían permitir la humidificación del gas insuflado bajo condiciones estériles.
• Opción 4
Remplazo del gas:La composición del gas en el neumoperitoneo varía con el tiempo. La capacidad de difusión del CO2 lleva a su eliminación progresiva debido a la absorción sanguínea y a la excreción por la respiración. Al mismo tiempo, el CO2 es remplazado por difusión del N2O de los gases anestésicos a la cavidad abdominal. Este cambio en la composición del gas produce un aumento del riesgo de embolismo gaseoso ya que el N2O es poco soluble. Además existe el riesgo potencial de explosión debido a la gran concentración de N2O en el abdomen. El recambio continuo y automático del CO2 en el neumoperitoneo previene estas complicaciones fatales.
• Opción 5
Extracción de humo:Para ciertos usos, las compañías han desarrollado sistemas que permiten aspirar el gas del campo operatorio y así compensar el gas aspirado, volumen por volumen, con gas inyectado. Este sistema en particular es útil en la cirugía endorrectal donde el espacio quirúrgico es reducido, y donde el electrocauterio causaría que el humo obscureciera el campo operatorio. El sistema aspira el gas continuamente y compensa su pérdida , inyectando nuevo gas a través de un segundo puerto.
6. Ventajas y desventajas
• Ventajas/inconvenientes
Ventajas y desventajas de diferentes gases:- Aire:
Se ha propuesto el uso del aire, pero la principal desventaja es su mala capacidad de difusión sanguínea, haciéndolo más peligroso en caso de embolismo gaseoso. Su lenta eliminación de la cavidad abdominal también produce dolor postoperatorio prolongado.
- Oxígeno:
El oxígeno está contraindicado para crear neumoperitoneo porque es explosivo. La electrocauterización es imposible. Su uso ha sido abandonado.
-Óxido nitroso:
Este gas, tan ampliamente utilizado en anestesia, ha sido propuesto para llevar a cabo laparoscopías diagnósticas. El riesgo de explosión ha sido establecido desde hace mucho tiempo, por lo que no se utiliza para mantener el neumoperitoneo. Aunque no se utilice para crear el neumoperitoneo, este difunde lentamente a la cavidad abdominal desde la circulación y necesita evacuarse (ver sección 5-remplazo gaseoso).
- Helio:
Este es un gas no inflamable, no tóxico y biológicamente inerte. Tiene la ventaja de que cuando se operan los pacientes con feocromocitoma limita la descarga de catecolaminas. Sin embargo, debido a su débil capacidad de difusión, en el caso de un embolismo gaseoso, puede producir una oclusión vascular que conduciría a déficit neurológico. Su uso no es estándar para las laparoscopías.
- Otros gases inusuales:
Xenón y argón tienen pocas ventajas. El xenón tiene buena estabilidad hemodinámica lo que permitiría realizar laparoscopía en pacientes con cardiomiopatía severa.
• Peligros
Peligros de gases presurizados y líquidos:Como hemos comentado anteriormente, se observa una disminución significativa en el índice cardíaco con una presión intraabdominal mayor a 12 mmHg. Sin embargo, incrementos súbitos de la presión pueden además alterar la ventilación y producir embolismo pulmonar.
Varios instrumentos utilizan gas de alta presión o líquidos durante la cirugía laparoscópica. Estos incluyen coagulación láser, coagulación con Argón jet o goma de tejido en spray. Ellos pueden insuflar varios litros de gas por minuto hacia el cavidad abdominal. Los equipos de irrigación de alto flujo pueden aumentar también el volumen total inyectado a la cavidad abdominal. Si se deja una presión intraabdominal alta sin corregir se puede producir una lesión severa. Los sistemas que controlan la presión y proveen sistemas de exsuflación automática aumentan la seguridad del paciente.
Lo que puede aumentar la presión:
- láser: 1 a 5 L/min;
- Argón (electrocirugía): 0.5 a 3 L/min;
- goma tisular: 3 a 10 L/min;
- irrigación: 0.5 a 5 L/min.
7. Uso y parámetros
• Sistemas de seguridad
• Ejemplo 1
Se recomienda que la presión máxima se establezca por debajo de 15 mmHg y usualmente se limite a 12 mmHg. En la cirugía pediátrica, la presión debe estar en el rango de 6 mmHg.Todos los insufladores del mercado permiten preajustar la presión operatoria entre 0 y 15 mmHg. Debido a los peligros potenciales, un exceso de presión no puede pasar inadvertido. Hallamos 2 sistemas de seguridad: un sistema que bloquea al regulador o si no un sistema de preajuste de los párametros de presión mediante la presión simultánea de dos botones.
• Otros parámetros
Los insufladores modernos permiten escoger entre 2 ó 3 velocidades de flujo. Las tasas de flujo bajas (1L/min) se usan para crear el neumoperitoneo. Esto evita una reducción súbita del retorno venoso y le permite al sistema cardiovascular adaptarse.Previo al uso de cualquier insuflador, debe revisarse ciertos parámetros y realizarse los ajustes necesarios, así como cuando un piloto revisa su lista previo al despegue:
- indicador de gas:
- suficiente cantidad de gas en la botella;
- presencia de una botella de reserva;
- conexión a un sistema de distribución de gas central (preferiblemente).
Esto es importante, ya que muchos insufladores tienen una reserva de gas de varios litros, que es suficiente para crear un neumoperitoneo inicial. La falla de flujo de gas sólo sucede después, forzando una interrupción de la cirugía mientras se resuelve el problema.
- verifique la presencia de un nuevo filtro (sólo desechable) en la boca de salida del insuflador;
- asegúrese un adecuado ajuste de la presión de insuflación máxima (adulto: max. 12-15 mm Hg, niño pequeño: max. 6 mm Hg usualmente);
- poner al mínimo el flujo de gas (1 L/min) para crear el neumoperitoneo. La tasa de flujo puede aumentarse a su máximo una vez que el neumoperitoneo se establece correctamente.
Ponga mucha atención a la medición de la presión en la cavidad abdominal durante la creación del neumoperitoneo. Normalmente, la presión es cero o incluso discretamente negativa en el inicio. Progresivamente aumenta junto a un aumento del tamaño abdominal. El sonido de percusión hepática deberá desaparecer rápidamente, seguido de una distensión abdominal generalizada. Si la presión intraabdominal es alta al inicio, debe de suspenderse la insuflación para determinar el origen del problema (válvula cerrada, insuflación hacia la pared abdominal, etc). Si la presión aumenta rápidamente sin aumentar el tamaño abdominal, la fuente del problema debe buscarse (insuflación hacia los tejidos, paciente no relajado, llave del trocar cerrada, etc). La cantidad de gas insuflado también puede monitorizarse pero este parámetro no es útil para monitorizar el neumoperitoneo ya que el gas puede fugar o ser intencionalmente liberado durante el procedimiento.
8. Efecto fisiopatológicos
• Sistema cardiovascular
El neumoperitoneo disminuye el retorno venoso (precarga) y el gasto cardíaco; aumenta el pulso, la presión arterial media, la resistencia vascular sistémica (postcarga) y la resistencia pulmonar. Estos cambios hemodinámicos y cardiovasculares son producidos por un aumento de la presión intraabdominal y por la estimulación del sistema neurohormonal vasoactivo (vasopresina y el sistema renina-aldosterona-angiotensina). Estos cambios son independientes del tipo de gas utilizado y son bien tolerados en pacientes en buen estado general siempre y cuando la presión intraabdominal no exceda los 15 mmHg. Estos cambios hemodinámicos son más pronunciados si el paciente está en decubito supino, lo cual induce la estasis venosa en las extremidades inferiores y aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda.Los cambios hemodinámicos son mayores durante la inducción del neumoperitoneo. La insuflación debe ser lo más lenta posible para permitirle al sistema cardiovascular adaptarse progresivamente. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg o en Trendelenburg inverso una vez que la presión intraabdominal es estable. Una adecuada precarga preoperatoria de volumen ayuda a compensar estas alteraciones.
Se observa un período hiperdinámico cuando el neumoperitoneo se exsufla.
• Sistema pulmonar
Sistema pulmonar e intercambio de gas:El uso de CO2 para el neumoperitoneo produce hipercapnia y acidosis respiratoria debido a la absorción de CO2 al sistema circulatorio desde la cavidad peritoneal (no hay un aumento en la PaCO2 si se utiliza otro gas). El aumento en la presión intraabdominal causado por el neumoperitoneo produce un aumento en la presión intratorácica, una disminución de la compliance tóracopulmonar y un aumento en la resistencia de la vía aérea (síndrome restrictivo). Las bases pulmonares se comprimen debido a la relajación diafragmática inducida por los anestésicos y al aumento de la presión intraabdominal. Esto disminuye el volumen pulmonar y la compliance pulmonar, aumenta el espacio muerto fisiológico y crea un desequilibrio de la ventilación-perfusión. La posición de Trendelenburg agrava estos efectos.
El intercambio gaseoso durante la laparoscopía puede mejorarse con la técnica anestésica escogida y el uso de presión de expiración positiva (PEEP). Durante la insuflación de CO2, la PaCO2 aumentará 8-10 mmHg, con una disminución del pH, antes de llegar a una meseta cerca de 15-20 minutos después de haber establecido el neumoperitoneo. Un paciente saludable usualmente compensa los cambios pulmonares inducidos por el CO2 del neumoperitoneo.
• Perfusión de órganos
Perfusión de órganos intraabdominal:• Perfusion renal
El neumoperitoneo disminuye la perfusión renal y la tasa de filtración glomerular, que se refleja por una disminución del gasto urinario. El aumento de la presión intraabdominal produce una presión directa del parénquima renal, así como también en las arterias y venas renales. La función renal disminuye proporcionalmente al aumento de la presión intraabdominal. El neumoperitoneo también activa el sistema renina-angiotensina, que provoca una vasoconstricción renal. Una presión intraabdominal <15 mmHg no tiene ninguna consecuencia en los pacientes con una función renal normal.
•Perfusión portal
La circulación del sistema hepatoportal disminuye progresivamente con el aumento de la presión intraabdominal.
El nivel de las enzimas hepáticas puede elevarse con laparoscopías prolongadas o presiones intraabdominales excesivas.
• Perfusión esplácnica
La presión intraabdominal aumentada mecánicamente comprime los vasos mesentéricos y los capilares, disminuyendo la microcirculación esplácnica y alterando la difusión de oxígeno hacia los órganos intraabdominales. Los pacientes saludables compensan esta disminución de la perfusión.
• Sistema Immune
La respuesta al estrés y el sistema inmune:La influencia del neumoperitoneo en el sistema immune y la respuesta al estrés no está claramente entendido. La mayoría de los estudios son experimentales y miden parámetros indirectos (citoquinas, productos de degradación celular), en lugar de la actividad intrínseca de las células inmunes (concentración, actividad).
Los resultados de los estudios que observan la influencia de los parámetros como presión y tipo de gas son contradictorios. Parece que comparado con el CO2, el helio deprime menos la inmunidad celular, limita la translocación bacteriana y disminuye la respuesta al estrés. Sin embargo, los resultados no parecen ser confirmados en la práctica clínica.
Cuando se introdujo la laparoscopía, se reportaron casos de metástasis en los sitios de los trocares. Esta complicación puede evitarse si se toman ciertas precauciones, que incluyen una mínima manipulación tumoral, fijación del trocar para evitar la desconexión, irrigación de la incisión con solución de yodo y la protección de la pared abdominal durante la extracción del especimen. Actualmente, el número de metástasis de la pared luego de una laparoscopía no es mayor al observado después de una laparotomía.
9. Complicaciones quirúrgicas I
• Lesiones/neumoperitoneo
• Generalidades
Lesiones durante la inducción del neumoperitoneo:De veinte a cuarenta porciento de las complicaciones que suceden en la laparoscopía ocurren durante la creación del neumoperitoneo. Aunque raro (<1% de todos los procedimientos laparoscópicos), estas complicaciones son a menudo son serias.
Se han descrito dos técnicas para crear el neumoperitoneo: la técnica cerrada utilizando la aguja de Veress (1936) y la técnica abierta de Hasson (1971). La técnica abierta es preferible debido a la menor morbilidad asociada a su uso. Sin embargo, el mismo tipo de complicaciones pueden ocurrir con ambas técnicas.
• Lesiones vasculares
Las lesiones vasculares son más infrecuentes (0.04-0.05%) que las lesiones viscerales, pero potencialmente más peligrosas (mortalidad: 8-17%). Los más afectados son los vasos epigástricos seguido por el omento mayor. Sin embargo, cualquier vaso puede lesionarse durante la inserción de la aguja de Veress o un trocar. La lesión de los vasos mayores (aorta, vena cava, porta o vasos ilíacos, etc.), es fatal en casi 1 de 2 casos (44% reportado en la literatura).• Lesiones viscerales
El intestino delgado es el más afectado, seguido por el colon y el hígado. La morbilidad usualmente está asociada con la falta de reconocimiento de que una lesión ha ocurrido. Si no se trata en las primeras 24 horas se desarrollarán complicaciones sépticas importantes (frecuencia: 0.06-0.14%), mortalidad: hasta un 20% si no se reconocen).• Embolismo gaseoso
• Mecanismos
Esta es una complicación infrecuente (<0.6%), pero es potencialmente fatal. El embolismo pulmonar es el más frecuente, también se han descrito casos de embolismo coronario y cerebral.Existen 3 mecanismos de embolismo gaseoso:
a) El más frecuente ocurre durante la creación del neumoperitoneo y se debe a la punción de un vaso con la aguja de Veress o el primer trocar. Es importante utilizar una técnica segura cuando se insertan los trocares y usar un flujo lento durante la insuflación (<1 L/min) al crear el neumoperitoneo.
b) Lesión intraoperatoria de un vaso de un órgano (el hígado, por ejemplo) puede resultar en un gran flujo de gas hacia la circulación.
c) Rara vez, el embolismo gaseoso se produce por una presión intraabdominal excesiva (>20 mm Hg) al utilizar el helio que es el único ligeramente soluble.
Ya que el CO2 es altamente soluble y fácilmente eliminado, el riesgo de embolismo es mayor. De hecho, hace falta el equivalente a 2 mL/kg/min de CO2 inyectados a una vena de un animal antes de observar problemas cardiácos potencialmente fatales. Si el neumoperitoneo no se renueva regularmente, su composición cambia y contiene un gran cantidad de N2O de los anestésicos. Este N2O, que conlleva un riesgo de explosión, es menos soluble que el CO2 y por ende puede conducir a embolismo gaseoso. El helio, muy poco soluble, es menos tolerado si ocurre embolismo gaseoso y sólo es necesario 0.1 mL/kg/min para producir complicaciones cardíacas.
• Manejo
Para evitar el riesgo de embolismo gaseoso, uno debe: - utilizar una técnica segura al colocar los trocares;
- evitar el exceso de presión intraabdominal;
- utilizar un gas altamente soluble.
La ecografía doppler transesofágica es el medio más sensible para detectar el embolismo gaseoso, pero no es rutinariamente utilizado en la cirugía laparoscópica. El embolismo gaseoso generalmente se sospecha basados en la disminución del volumen CO2 espirado , que resulta en una disminución del gasto cardíaco y un aumento del espacio muerto. Una caída simultánea en la PaCO2 aumenta la sospecha de embolismo pulmonar. También se pueden observar cambios electrográficos si el embolismo es grande.
Si se sospecha embolismo gaseoso, la insuflación se detiene inmediatamente y el neumoperitoneo se exsufla. El paciente se coloca en Trendelenburg, con inclinación hacia la izquierda para limitar el flujo de gas del ventrículo derecho hacia la circulación pulmonar. Se detiene la administración de N2O, y el paciente se ventila con O2 al 100% para corregir la hipoxia. El paciente se hiperventila para contrarrestar el aumento del espacio muerto y para aumentar la excreción pulmonar de CO2. Si estas simples medidas no son suficientes, debe insertarse un catéter venoso central en la arteria pulmonar para aspirar el gas. Usualmente, la alta solubilidad del CO2 permite una rápida reversión de los síntomas sin tratamiento. La eliminación del CO2 a través de los pulmones es facilitada por un marcado gradiente de concentración que existe a través de los alveolos ya que la ventilación gaseosa está casi libre de CO2.
• Difusión
• Enfisema subcutáneo
Durante la laparoscopía, el CO2 puede difundir bajo presión, disecar el tejido extraperitoneal y producir enfisema subcutáneo. Este efecto puede ser accidental o inevitable (cirugía extraperitoneal). La consecuencia de esta complicación es un aumento en la absorción de CO2 que produce un aumento en la PaCO2 de absorción, que es usualmente incontrolable. Este aumento en la PaCO2 es proporcional a la severidad del enfisema.Cualquier aumento en la PaCO2 después de los primeros 20 minutos de neumoperitoneo debe hacer sospechar al cirujano el desarrollo de enfisema subcutáneo. Usualmente un aumento en la ventilación minuto estabiliza la situación. Si este no es el caso, la insuflación debe ser momentáneamente interrumpida para permitir al CO2 eliminarse.
• Neumotórax
La presión intraabdominal puede provocar que los vestigios de los canales peritoneopleurales se abran y produzcan un neumotórax espontáneo. En la práctica, esto casi siempre ocurre durante la cirugía cercana al diafragma, clásicamente durante la disección del esófago distal (por ejemplo fundoplicatura)Esto resulta en un aumento de la presión de la vía aérea y la PaCO2, y una disminución de la PaO2 y la saturación arterial de oxígeno.
Desde un punto de vista hemodinámico, el neumotórax aumenta la resistencia pulmonar y disminuye el gasto cardíaco, que está parcialmente compensado por taquicardia ascendente.
El tratamiento consiste en utilizar PEEP (5 cm H2O). Esto usualmente es suficiente para reinsuflar el pulmón y lavar el CO2 de la cavidad pleural, evitando así el drenaje torácico y corrigiendo las alteraciones hemodinámicas.
Las siguientes medidas adicionales son también útiles: detener la administración de N2O, aumentar la fracción de O2 inspirado y disminuir la presión intraabdominal. Si una radiografía al final del procedimiento evidencia un neumotórax persistente, usualmente es asintomático. La toracocentesis es innecesaria, ya que el CO2 será reabsorbido dentro de los 30 minutos y el neumotórax desaparecerá.
Es importante diferenciar un neumotórax por CO2 producido por la ruptura de alveolus enfisematosos causados por una ventilación a presión positiva utilizada durante la laparoscopía. En este caso, la PEEP empeorará la situación al disminuir el gasto cardíaco aún más. El aire en el neumotórax no sera eliminado espontáneamente como el CO2 y el drenaje torácico es necesario.
• Neumomediastino
El principio es el mismo a aquel del neumotórax. El gas puede difundir a través del retroperitoneo o durante la disección esofágica cerca del diafragma. El problema acá es el probable desarrollo de enfisema subcutáneo en la cara y el cuello. Éste desaparece espontáneamente cuando se detiene el neumoperitoneo y no amerita tratamiento. • Neumopericardio
Esta complicación rara se debe a la recanalización de los vestigios embriológicos de los canales peritoneo-pericárdicos o bien a la punción de la cubierta pericárdica. Si la presión intraabdominal es excesiva habrá consecuencias hemodinámicas. Generalmente no hay síntomas a una presión <15 mm Hg.• Presión excesiva
• Hiperpresión 1
Exceso de presión intraabdominal:Cualquier aumento en la presión intrabdominal conduce a cambios circulatorios, cardiácos y respiratorios. Una presión en exceso empeora estos cambios y aumenta el riesgo de difusión gaseosa fuera de la cavidad abdominal (embolismo gaseoso, enfisema subcutáneo, etc). La tolerancia varía entre las personas y depende de la condición física de cada paciente. Una presión <12 mmHg con un paciente saludable se considera segura (<7 mmHg en niños). Estos cambios son parcialmente compensados por una carga de volumen preoperatorio adecauda. Se recomienda utilizar la mínima presión intraabdominal que resultará en una adecuada exposición del campo operatorio.
• Hiperpresión 2
El exceso de presión ocurre frecuentemente cuando un paciente no está lo suficientemente relajado y la anestesia no es lo suficientemente profunda. La contracción vigorosa de la musculatura abdominal produce un exceso de presión intraabdominal que excede los 20 mmHg. La introducción rápida de líquido hacia la cavidad intraabdominal (irrigación, lavado) o de otro gas (coagulación con argón) también puede producir un aumento excesivo de la presión. En raras ocasiones, el insuflador puede fallar, y esto es muy difícil de detectar. La vigilancia de estas situaciones es esencial y, cuando se sospecha, la cirugía debe suspenderse momentáneamente y debiendo abrir un trocar para evacuar el neumoperitoneo. Utilizar un insuflador que sea capaz de una exsuflación automática es una medida de seguridad extra.
• Otras complicaciones
• Contaminación bacteriana
Contaminación bacteriana del paciente:El uso de un gas no estéril durante la laparoscopía involucra un riesgo de contaminación potencial para el paciente. La colocación de un filtro desechable interpuesto entre la salida del insuflador y el sistema de tubos estériles hacia el paciente previene este tipo de contaminación.
• Diseminación celular
Diseminación cellular hacia el ambiente:Existe un riesgo teórico de diseminación de células cancerosas o infecciosas del paciente hacia el ambiente con la posibilidad de contaminar al personal o al equipo. A pesar de que los filtros conectados a las válvulas de los trocares proveen un medio de prevención, la posibilidad de crecimiento, desarrollo o implante celular aún no ha sido demostrado.
10. Complicaciones quirúrgicas II
Dolor:La cirugía laparoscópica no elimina completamente el dolor postoperatorio, pero es de una característica diferente al asociado con la cirugía abierta. El dolor parietal, el cual es predominante en la cirugía abierta, es reducido, mejorando la movilización y la respiración. El paciente es más consciente de un dolor visceral que en la cirugía abierta ya que éste se encuentra enmascarado por el malestar parietal.
Otra consecuencia de la laparoscopía es el dolor escapular. Esto se debe a la tensión constante del diafragma causada por el neumoperitoneo e incluso a la irritación del mismo por el CO2 (acidez). Puede disminuirse al evacuar completamente el CO2 al final del procedimiento, lavando con solución salina tibia y posiblemente por medio de la instilación subdiafragmática de una anestésico local (bupivacaína por ejemplo). La utilización del gas caliente y humidificado durante la cirugía aún es controversial.
Náusea/vómito:
Las nauseas y el vómito después de la laparoscopía no parecen ser diferente a los que ocurren después a la cirugía abierta. Su origen es multifactorial, y la frecuencia depende principalmente del tipo de anestesia, la cirugía y la administración de opiáceos postoperatoria.
Función respiratoria
Así como en la cirugía abierta, la laparoscopía puede conducirnos a un grado de compromiso respiratorio debido a la disfunción diafragmática. El colapso alveolar puede producir hipoxia y aumento del trabajo respiratorio. La administración de opiáceos para controlar el dolor postoperatorio puede producir mayor depresión respiratoria. En laparoscopía, el dolor postoperatorio es menos severo y de menor duración y por lo tanto el compromiso respiratorio es menor. Por estas razones, la laparoscopía sigue siendo la técnica quirúrgica de elección en pacientes con un alto riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias (obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Caso especial: embarazo
Hoy en día, el embarazo no es una contraindicación absoluta para la laparoscopía. Sin embargo, su indicación está limitada en general a situaciones de emergencia como la colecistitis y la apendicitis aguda. Debido al alto riesgo de aborto durante el primer semestre y al volumen del útero en el tercer semestre, el segundo semestre es el período con el menor riesgo.
La laparoscopía es preferible a la cirugía abierta debido a que el dolor postoperatorio mínimo conduce a un menor uso de opiáceos y causa menor deterioro de la función respiratoria materna. Sin embargo, el aumento de la presión intraabdominal durante el procedimiento disminuye la compliance respiratoria materna y la perfusión uterina. Por lo tanto, es esencial utilizar las menores presiones posibles durante la cirugía. Una presión <10 mm Hg es lo ideal. La paciente debe colocarse en una posición que evite la compresión de la vena cava inferior por el útero, lo que agravaría la disminución del retorno venoso. El uso de CO2 produce una acidosis fetal con el riesgo de aborto si la hiperventilación materna es insuficiente. Es importante mantener un monitoreo del CO2 espirado y de gases arteriales para asegurarse una adecuada eliminación del CO2 y evitar la acidosis fetal.
11. Alternativas
• Exposición mecánica
• Objectivo
Numerosos cambios fisiológicos están ligados al aumento de la presión intraabdominal que afecta notablemente los sistemas cardiovascular y respiratorio. Aunque las consecuencias de estos cambios están limitadas en muchos pacientes, en ocasiones es importante evitar incluso los pequeños cambios. Crear un espacio quirúrgico por medios mecánicos permite trabajar con una presión equivalente a la de la sala de operaciones.• Retractores
Dispositivos de elevación de la pared abdominal:Existen numerosos sistemas disponibles en el mercado para elevar la pared abdominal. Desde 1997 existen más de 10 sistemas diferentes de retracción intraabdominal o de colocación de sistemas de fijación subcutánea.
La parte mecánica del retractor se coloca en la cavidad abdominal a través de una incisión de 10 mm a 20 mm y conectada a un sistema de articulación unido a la mesa operatoria. La ventaja de estos sistemas es la prevención de complicaciones secundarias debido al exceso de presión intrabdominal. También evitan el riesgo de embolismo gaseoso durante los procedimientos como por ejemplo hepatectomía donde la lesión venosa central puede suceder. Sin embargo, tienen la desventaja de proporcionar un campo operatorio más limitado en comparación con el neumoperitoneo convencional. El dolor postoperatorio es el mismo con ambas técnicas, pero el tiempo operatorio es mucho más prolongado. No es posible lograr una exploración completa del campo operatorio con este tipo de dispositivos de retracción.
Dado que el neumoperitoneo ha estado implicado en la siembra de células cancerosas en los puertos de los trocares, los retractores de la pared abdominal podrían utilizarse para prevenir ese tipo de complicación: un estudio experimental comparando los efectos de la laparotomía, laparoscopía con insuflación y la retracción parietal demostró una menor incidencia de siembra con el uso del retractor. Este hallazgo experimental nunca ha sido confirmado por observación clínica. Incluso la mala exposición obtenida con los retractores puede conducirnos a una manipulación inadecuada lo que nos conduce a un aumento del riesgo de siembra tumoral intraoperatoria. En nuesta experiencia, no existe una ventaja significativa ofrecida por estos dispositivos.
• Balón hermético
El hermetismo a nivel de la gran incisión de un puerto puede obtenerse gracias a distintos trocares de balón.• Balones de exposición
El campo operatorio puede crearse con la ayuda de varios balones de disección, pero en la mayoría de los casos, el campo se mantiene por medio de un insuflador estándar. Los balones también se han utilizado para mantener el campo operatorio, sin embargo, no existe una ventaja obvia en utilizar esta técnica, que usualmente complica el procedimiento.• Desventajas
Hacinamiento:Los sistemas para la exposición mecánica siempre involucran por lo menos un brazo unido a la mesa de operaciones, imposibilitando una manipulación cómoda de los instrumentos quirúrgicos.
Espacio entre los órganos:
La insuflación tiene el efecto de retraer los tejidos alrededor del campo operatorio ya que empuja hacia arriba el diafragma y el abdomen, y desplaza las vísceras. Esto facilita la movilización y la inserción de los instrumentos.
Evacuación del humo:
El gas introducido al abdomen puede facilitar la evacuación del humo. Con los sistemas de exposición mecánica cuando el humo se acumula en el abdomen no existe una forma de evacuarlo excepto por medio de aspiración repetitiva. El neumoperitoneo permite una evacuación constante del gas. Como una válvula en uno de los trocares siempre se deja abierta, el gas contaminado por el humo escapa contínuamente de la cavidad abdominal y se remplaza por una insuflación constante de gas limpio. El campo operatorio por lo tanto permanece despejado.
12. Criterio de compra
Los criterios para tener en consideración al comprar un insuflador son: • Imprescindible
- alto flujo >16 L/min mínimo;
- exsuflación automática;
- gas filtrado con un filtro desechable .
• Opcional (para mejorar la calidad de trabajo)
- información del insuflador disponible en el monitor;
- sistema integrado con el manejo de todos los otros sistemas en la sala de operaciones ;
- humidificación del gas.
• Innecesario
- gas caliente.
13. Conclusiones
Aunque se han propuesto varios sistemas para crear y mantener el espacio quirúrgico, el neumoperitoneo sigue siendo el método estándar. El CO2 se ha utilizado por muchos años, y ningún otro gas ha probado ser superior, a pesar de algunas publicaciones aisladas de estudios que aducen ventajas del óxido nitroso o del helio.La principal innovación tecnológica ha surgido del mejor conocimiento de la fisiología del neumoperitoneo, las consecuencias de la presión excesiva y las posibilidades ofrecidas por la electrónica en términos de control de presión y calidad del gas en el campo quirúrgico. Futuras mejoras podrían incluir el análisis en tiempo real de la composición del gas utilizando por cromatografía, permitiendo la extracción automatizada del humo u óxido nitroso. Finalmente, la integración de insufladores en sistemas de control remoto o de voz permitirían al cirujano un control en tiempo real de las funciones del insuflador.