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El rol de la embolización preoperatoria en la esplenectomía laparoscópica
Authors
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 Publication
2001-03
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E-publication
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es200a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es200a.htm
El rol de la embolización preoperatoria en la esplenectomía laparoscópica
1. Introducción
La cirugía esplénica están frecuentemente asociada con un alto riesgo de hemorragia debido al gran aporte sanguíneo del mismo. El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica) del bazo ha aumentado este riesgo. Esto se debe en parte a los instrumentos utilizados y al retrazo que existe al convertirla en un procedimiento abierto en caso de sangrado. Las primeras experiencias se habían reportado pérdidas sanguíneas relativamente grandes, de hasta 1500 ml, lo cual producía una alta tasa de conversión y un mayor número de transfusiones postoperatorias.2. Anatomía
• Generalidades
El bazo es un órgano situado en el hipocondrio izquierdo. Tiene un papel importante tanto en el sistema inmune así como en la regulación de la formación de células rojas.Es el órgano más vascularizado en el cuerpo. Su parénquima es frágil.
La resección del bazo vía laparoscópica requiere de técnicas laparoscópicas avanzadas y fuerte disciplina.
• Topografía
• Ubicación
El bazo se ubica en el cuadrante superior izquierdo.El eje del bazo corresponde al eje de la 10ma costilla izquierda. Su eje varía dependiendo del paciente o morfología. En pacientes obesos o en aquellos con extremidades cortas, la posición del bazo es alta, profunda y casi horizontal.
• Superficie diafragmática
La superficie diafragmática o postero-externa es convexa y totalmente cubierta por peritoneo.• Superficie renal
La superficie renal o infero-interna es cóncava, mira hacia abajo y está cubierto por peritoneo.El ápex o superficie postero-superior es curva y yace en la región del 10 espacio intercostal.
• Superficie Gástrica
La superficie gástrica o antero-interna es cóncava, mira hacia adentro y anteriormente. Contiene el hilio esplénico.• Superficie colónica
La superficie colónica o antero-inferior es ligeramente cóncava y mira caudo-medialmente y ligeramente anterior.• Ligamentos suspensores
• Ligamento pancreaticoesplénico
El bazo está fijo en el hipocondrio izquierdo a las estructuras anatómicas vecinas por ligamentos.El ligamento pancreaticoesplénico (1) une al margen posterior del hilio a la cola pancreática y a los vasos esplénicos en la superficie renal inferior del bazo. Este pliegue peritoneal es conocido como el mesenterio del bazo. Tiene entre 3 y 8 cm longitud. Entre más largo el ligamento, más fácil será realizar la esplenectomía.
• Ligamento gastroesplénico
El ligamento gastroesplénico (2) une al margen anterior del hilio a la curvatura mayor del estómago, en la superficie gástrica del bazo. Contiene los vasos gástricos cortos y la arteria gastroepiplóica, que son ramas de la arteria esplénica.• Ligamento frenoesplénico
El ligamento frenoesplénico (3) une el diafragma al ápex del hilio en la superficie diafragmática del bazo. • Ligamento esplénocólico
El ligamento esplenocólico (4) une la base del hilio al mesocolon transverso y al la flexura esplénica izquierda, en la superficie colónica del bazo.• Ligamento Frenocólico
El ligamento frenocólico (5) es un pliegue triangular del peritoneo que une la flexura colónica izquierda del colon y el diafragma a la porción inferior del bazo.• Angiografía
• Arbol vascular
La angiografía realizada como una examen complementario previo a la embolización del bazo, provee imágenes detalladas de la anatomía vascular del hilio. Obteniendo así Información muy importante concerniente a las posibles variaciones en el aporte sanguíneo a esa región.El árbol vascular del hilio esplénico puede ser caracterizado con una distribución difusa o densa.
La estructura del hilio esplénico es claramente expuesta. El plano de disección puede ser determinado de acuerdo al aporte sanguíneo.
• Distribución hiliar densa
La distribución de las ramas terminales de la arteria esplénica es distal a las ramas pancreáticas, dejando una margen segura con las ramas pancreáticas.• Distribución difusa
La distribución de las ramas terminals está cerca de las ramas pancreáticas y puede ser difícil realizar una embolización proximal.3. Indicaciones
La técnica de embolización arterial preoperatoria popularizada por Poulin et al. (Surg Endosc 1998;12:870-5) para disminuir los riesgos operatorios, ha obtenido buenos resultados. A pesar de haber adoptado el abordaje lateral y cambiar la posición del paciente, la disección laparoscópica continúa siendo laboriorsa y el riesgo de sangrado persiste, debido a la posibilidad de lesión de los vasos gástricos cortos, la cápsula esplénica o bien el parénquima durante la manipulación.Pero como lo han demostrado algunos autores, (Poulin et al., Surg Endosc 1998;12:870-5, 1998; Totté et al., Hepatogastroenterology 1998;45:773-6), la embolización selectiva de la arteria esplénica casi que elimina este riesgo quirúrgico.
A través de la angiografía, los vasos esplénicos pueden visulizarse preoperatoriamente, logrando adaptar la técnica utilizada para disecar el hilio esplénico como corresponde. En casos de una vascularización atípica, la embolización puede ser modificada y realizarse una embolización supraselectiva. Es particularmente importante identificar el origen de la arteria pancreática dorsal o la arteria pancreática mayor que irrigan la porción distal superior del páncreas, ya que su oclusión puede producir una pancreatitis fulminante.
4. Preparación sala de operaciones
• Paciente
El procedimiento se lleva a cabo en una unidad de angiografía. Un radiólogo intervencionista o un cirujano entrenado en técnica de embolización selectiva o supraselectiva realiza los prodecimientos. Los siguientes criterios deben ser valorados:- decúbito dorsal;
- piernas ligeramente separadas;
- anestesia local a nivel del sitio de la punción.
• Equipo
1. El cirujano se coloca a la derecha del paciente.2. Si hay un asistente presente, él o ella se colocan a la derecha del cirujano.
3. El anestesiólogo se posiciona a la cabeza del paciente.
• Equipamiento
1. Mesa radiotransparente2. Equipo radiológico
3. Equipo anestésico
4. Monitores
• Accesorios
1. Introductor 5 F 2. Catéter que permita la cateterización de la arteria esplénica (catéter 5 Cobra French)
3. Partículas de Gelfoam cortadas a mano
4. Coils de Gianturco o cualquier tipo de coil apropiado para la embolización.
5. Embolización/principios
• Principios
La angiografía provee información de la red vascular del bazo e identifica las arterias que han de ser embolizadas.• Punción /arteria femoral
Bajo anestesia local, se introduce un catéter de 5F en la arteria femoral derecha por vía de un introductor de 5F.• Arteriografía global
Una vez que el tronco celíaco es cateterizado, se inyecta medio de contraste y se realiza la arteriografía para detectar cualquier variante anatómica en la región de la irrigación vascular.• Angiografía selectiva
Se busca una cateterización selectiva de la arteria esplénica hasta llegar al hilio esplénico.Luego se obtiene una angiografía selectiva, se analizan las estructuras vasculares del bazo y se posiciona el catéter justamente distal al origen de la arteria pancreática dorsal o arteria pancreática mayor.
• Embolización
• Objectivo
Su meta es ocluir todas las arterias que abastecen sangre al bazo (arteria principal y la accesoria).• Introducción de Gelfoam
Se logra una embolización selectiva de cada rama individual utilizando partículas de Gelfoam cortadas a mano.• Oclusión del tronco principal
La oclusion del tronco principal se obtiene mediante la colocación de 1 ó 2 coils de Gianturco (5-8 mm) posicionados distalemente al origen de la arteria pancreática dorsal y la arteria pancreática mayor.• Peligro
Riesgos relacionados con la embolización:- migración de partículas de Gelfoam;
- oclusión capilar;
- necrosis pancreática y retroperitoneal.
6. Riesgos
Riesgos relacionados al procedimiento:- infección de herida;
- hematoma;
- disección de la íntima;
- pseudoaneurisma de la arteria femoral.
7. Beneficios
Beneficios:- información sobre anatomía vascular normal o aberrante;
- disminuye el riesgo de hemorragia intraoperatoria;
- información anatómica detallada obtenida por la angiografía;
- disminución del volumen esplénico.
8. Reference