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Ergonomie et gestuelle
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 Publication
2005-05
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E-publication
WeBSurg.com, May 2005;5(05).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr321.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr321.htm
Ergonomie et gestuelle
1. Introduction
Depuis plus de 10 ans, la chirurgie laparoscopique s’est développée et démocratisée. Cela a nécessité de nombreuses adaptations de la part des chirurgiens. Avec un matériel nouveau et spécifique, il a fallu apprendre une nouvelle vision et une nouvelle gestuelle opératoires, même si la technique elle-même a peu changé : la position du chirurgien est différente, modifiant son ergonomie ; la vision du champ opératoire est modifiée ; le sens tactile (haptique) est réduit ; les gestes sont inversés (fulcrum effect) ; les instruments sont très longs et offrent des articulations limitées.2. Particularités/laparoscopie
La chirurgie laparoscopique a entraîné des modifications majeures pour le patient, mais également pour le chirurgien et toute l’équipe du bloc opératoire. Ces particularités se regroupent dans différentes catégories :- environnement modifié de la salle d’opération ;
- posture différente du chirurgien ;
- vision agrandie en deux dimensions (2D) du champ opératoire tridimensionnel (3D) ;
- instrumentation spécifique ;
- proprioception réduite et coordination œil-main modifiée (haptique et « fulcrum effect ») ;
- accès spécifique aux organes (utilisation de trocarts) ;
- gestuelle de base spécifique.
3. Ergonomie
• Salle d’opération
La chirurgie laparoscopique implique du matériel spécifique indispensable à sa réalisation. Ce matériel (insufflateur, lumière froide, caméra, moniteur) est placé sur un chariot appelé « la colonne ». Outre le fait que cela nécessite des connaissances particulières, cette « colonne » est reliée au patient et au réseau électrique. Ces connexions, lorsqu’elles sont effectuées dans un environnement opératoire non adapté, posent des problèmes d’organisation. Ce matériel occupe une surface supplémentaire par rapport au matériel utilisé en chirurgie ouverte. Les câbles et tuyaux se trouvent souvent au contact du sol. Une bonne organisation de la salle d’opération permet d’éviter ces problèmes ainsi que les erreurs de stérilisation et la destruction du matériel liée à l’écrasement par les pieds du personnel de salle d’opération ou par les roulettes des différents chariots. Si le personnel veut pouvoir travailler dans de bonnes conditions, il faut une salle suffisamment grande afin de pouvoir tourner autour du matériel et y avoir accès aisément durant l’intervention. En raison des connexions des câbles et autres tuyaux au patient, la colonne se trouve obligatoirement à proximité de celui-ci, en général à moins d’un mètre. Si la longueur du câble de la caméra ou du tuyau d’insufflation permet d’éloigner la colonne de la zone opératoire, la principale limite est représentée par le câble de lumière froide. Sa longueur est limitée par la perte de la quantité de lumière transportée. Aucun câble pour la lumière froide n’a une longueur supérieure à 3 mètres. Sa position exacte et son orientation sont déterminées par l’habitude du chirurgien et le type d’intervention pratiquée. Habituellement, la colonne porte le moniteur et est donc placée en face du chirurgien afin qu’il puisse suivre l’intervention de manière confortable.
Lorsqu’il est installé à l’opposé du premier moniteur, un deuxième moniteur en salle d’opération permet d’offrir à l’assistant une image bien visible de l’intervention. Il permet à tout le personnel de la salle d’opération, ainsi qu’aux anesthésistes, de suivre le geste chirurgical, quelle que soit leur position et d’adapter leurs actions au déroulement de l’intervention. Idéalement, un troisième moniteur fixe reproduisant le geste chirurgical pourra être placé à un endroit pré-défini dans la salle d’opération.
• Organisation
La pratique de la cœlioscopie dans une salle d’opération dédiée implique d’avoir au-moins un bras technique à sa disposition et idéalement deux bras techniques permettant de raccorder les différents éléments du matériel endoscopique. La position du bras technique lorsqu’il est unique doit permettre de raccorder la colonne dans toutes les positions opératoires. Il est placé de préférence au pied du patient. Si la salle d’opération peut être équipée de matériaux supplémentaires, il est recommandé d’avoir un moniteur mobile posé sur un bras technique au pied du patient et deux bras techniques situés de part et d’autre de la table. Cette disposition permet au chirurgien d’avoir un écran situé en face de lui dans toutes les conditions : il peut alors visualiser son intervention sur le bras technique situé au pied du patient pour toutes les interventions pelviennes ou directement sur le moniteur placé sur la colonne pour toutes les interventions situées au niveau de l’étage sus-mésocolique.
• Position/bras technique
• Généralités
Il est intéressant que ce bras technique puisse se régler également en hauteur. Le moniteur ne doit pas seulement se trouver dans l’axe du chirurgien pour minimiser sa fatigue, mais également à la hauteur ou légèrement plus bas que les yeux, afin d’éviter des douleurs cervicales.• Bras technique 1
Composition des éléments du bras technique :Ce bras technique comporte :
- l’arrivée de fluides et en particulier du CO2 de façon à s’affranchir du besoin des bouteilles souvent utilisées qui ont une contenance limitée ;
- des raccordements électriques avec des prises de courant ayant au-moins deux phases différentes pour pouvoir être branchés séparément sur des phases différentes ;
- le bistouri électrique et l’appareillage laparoscopique. Il est recommandé d’identifier la phase sur laquelle est branché le système vidéo et de n’avoir aucun autre type de matériel électrique branché sur la même phase de façon à éviter les interférences sur l’image.
Idéalement, ce bras technique comportera également une connectique vidéo permettant de raccorder la colonne. Cette connexion rejoindra soit un moniteur mural fixe, soit sera reliée aux autres bras techniques de la salle de façon à pouvoir raccorder une seconde colonne sans laisser de câbles au contact du sol.
• Bras technique 2
Le bras technique pourra également comporter des raccords d’entrée et de sortie vidéo (BNC, S-VHS, RVB et DVI), comme le moniteur, permettant de raccorder différents bras techniques entre eux et d’avoir une sortie vidéo en dehors de la salle d’opération. Ceci permettra de réaliser des enregistrements de bonne qualité à l’aide de matériel non agréé pour la salle d’opération et qui pourra être localisé à l’extérieur de celle-ci. - entrée/sortie son (analogique et numérique) de façon à permettre dans le futur des connexions audio permettant de réaliser la téléchirurgie ou le télé–compagnonnage ;
- entrée/sortie informatique (réseau RJ 45, USB 1.1 ou mieux 2.0, IEEE 1394 = FireWire™ = i.link) permettant de connecter un ordinateur de façon à avoir des données du patient reconstruites par informatique.
- connexion au réseau de l’hôpital. Cette connexion permet d’avoir directement en salle d’opération toutes les données d’imagerie du patient sans avoir recours à un stockage sur un autre support informatique.
- entrée/sortie téléphonie de façon à pouvoir se connecter sur le système de visioconférence et pouvoir réaliser du télé-compagnonnage ou des demandes d’avis à distance et, dans le futur, avoir la possibilité d’appliquer les principes de la télé-assistance opératoire.
• Colonne anesthésie
En matière d’anesthésie, le bras technique permet l’arrivée des fluides : oxygène, N2O, air, système d’aspiration et d’évacuation des gaz (système halogène).• Centralisation/commandes
La multitude d’instruments disponibles en salle d’opération a amené de nombreux industriels à proposer des solutions intégrées de contrôle et de commande du matériel et de la connectique. Ces systèmes permettent de contrôler au niveau d’un clavier central ou à la voix, l’ensemble des composants du bloc opératoire : position de la table d’opération, fonctionnement du bistouri électrique, éclairages opératoires et laparoscopiques, l’insufflateur et la caméra. Selon les fabricants, ces systèmes sont plus ou moins ouverts et permettent de commander des systèmes d’origine variée. Exemples (par ordre apphabétique) :
- EndoALPHA™ – Olympus® ;
- EndoSuite™ – Stryker® ;
- HERMES™ – Computer Motion®;
- OR1™ – Karl Storz®.
• Posture du chirurgien
• Ergonomie
La chirurgie laparoscopique confronte le chirurgien à des difficultés absentes des interventions à ciel ouvert : les difficultés liées à la vision, les différents types de poignées des instruments, l’angle entre l’avant-bras du chirurgien et les instruments ainsi que la limitation des mouvements du chirurgien en fonction du choix du placement des trocarts. Tout cela entraîne une fatigue supplémentaire et nouvelle, surtout au niveau des membres supérieurs et du rachis.Au début de l’ère de la laparoscopie en chirurgie générale, de nombreux chirurgiens ont réalisé des interventions en position assise. Cette position semblait permettre une meilleure ergonomie chirurgicale. Depuis cette période, la plupart des chirurgiens ont repris la position debout qui laisse une plus grande liberté de mouvements. Toutefois, cette recherche d’une ergonomie et d’une moindre fatigue continue d’orienter les recherches vers la réalisation de chirurgie en position assise. Celle-ci se rencontre dans le développement de la robotique où les deux principaux systèmes existant actuellement proposent au chirurgien une position opératoire assise (Zeus™ de Computer Motion®, Da Vinci™ de Intuitive Surgical®).
La position idéale est souvent un compromis entre l’organe cible, la position des trocarts et celle du patient. Le chirurgien doit cependant accorder de l’importance à sa propre ergonomie, surtout s’il veut pouvoir opérer pendant plusieurs heures.
Le choix des positions dépendra des habitudes des opérateurs.
Le but recherché est surtout de travailler dans la position la plus confortable et la moins fatigante possible.
La position du moniteur et sa hauteur, de même que celle de la table d’opération doit permettre :
- tête droite, dans l’axe du tronc, en évitant toute rotation et surtout toute extension de la colonne cervicale ;
- épaules relâchées en rotation neutre ;
- bras le long du corps ;
- coudes entre 70° et 90° ;
- avant-bras à l’horizontale ou légèrement descendant afin d’être dans l’axe des instruments ;
- mains orientées vers l’intérieur et le bas (position de repos physiologique) ;
- mains et doigts souples sur les poignées (importance de trouver le type qui convient) ;
- assis ou debout : cela dépend des préférences du chirurgien et parfois du type d’intervention et des instruments utilisés. Néanmoins, la colonne dorsale et lombaire ainsi que les membres inférieurs devraient être en position neutre, sans rotation, ni flexion antérieure ou latérale. Cela est facile à respecter en ajustant correctement la hauteur de la table d’opération.
Le non-respect de ces principes peut entraîner chez l’opérateur des douleurs cervicales, parfois même des entorses cervicales, au niveau de la racines des membres supérieurs, des avant-bras et des doigts, pouvant aller parfois jusqu’à des paresthésies du pouce, voire une hypoesthésie.
Concernant la hauteur du moniteur, il est vrai que théoriquement le centre du moniteur devrait être situé 20° plus bas que la hauteur des yeux. En effet, la position naturellement adoptée par les yeux lorsque la colonne cervicale est en position neutre est celle où ils sont légèrement inclinés vers le sol d’environ 15-20 degrés. Ceci correspond à la position de repos des muscles oculomoteurs. Dès que l’on s’éloigne de cette position, ces muscles fournissent un travail accru. Il n’y a pas de problème si ce travail est de courte durée. Si cette position doit être maintenue plus longtemps, c’est tout naturellement que la personne va mettre sa colonne cervicale en extension afin de retrouver une position de repos au niveau des yeux avec les possibles répercussions bien connues chez les personnes travaillant devant un écran, comme les secrétaires. Cela signifie qu’il faudrait adapter la hauteur du moniteur à la taille individuelle de chaque opérateur, en incluant s’il est porteur de lunettes, puisque théoriquement l’écran devrait encore être plus bas pour correspondre au foyer des lunettes. Dans la pratique, les tours de laparoscopie ont une hauteur fixe, plutôt favorable aux personnes de grande taille. Quant aux bras techniques, leur hauteur inférieure est en général limitée afin de garder une distance de sécurité autour du patient permettant de circuler et surtout d’éviter tout contact avec la zone stérile.
• Position option 1
Chaque chirurgien choisira sa position de travail en fonction de l’apprentissage qu’il a eu et des particularités anatomiques du patient. D’une façon générale, les solutions proposées sont les suivantes : - patient allongé en décubitus dorsal : opérateur à droite et/ou opérateur et/ou assistant à gauche. Cette position impose des contraintes dans le nombre et la position des écrans. En effet, pour ne pas avoir un écran dans le dos, si les deux opérateurs sont chacun de part et d’autre du patient, il conviendra d’avoir un écran de chaque côté du patient.
• Position option 2
- position des opérateurs pour la chirurgie du pelvis : les opérateurs sont impérativement placés à droite et à gauche du patient. Si l’intervention est uniquement médiane au niveau du pelvis, un écran unique situé au pied du patient peut être suffisant. • Position option 3
- intervention épigastrique ou dans les flancs : l’opérateur se place entre les jambes du patient (cholécystectomie – position européenne).• Position option 4
- intervention épigastrique ou dans les flancs : l’opérateur se place sur le côté du patient (cholécystectomie - position américaine).• Manipulation
• Généralités
L’utilisation d’instruments pas toujours adaptés au geste chirurgical effectué, les sensations limitées et l’obligation de travailler avec des trocarts fixes au-travers de la paroi abdominale entraînent des difficultés nouvelles, même dans la réalisation de gestes considérés comme simples en chirurgie ouverte.La coordination œil-main, indispensable à la bonne réalisation du geste et qui est naturelle en chirurgie ouverte, doit être réapprise en chirurgie laparoscopique. Plusieurs facteurs contribuent à la nécessité d’un apprentissage pour retrouver cette coordination.
Les instruments longs avec des articulations à leur extrémité (degrés de liberté de mouvements) qui sont limitées, diminuent les possibilités des gestes opératoires.
• Divergence
Divergence entre le regard porté sur le moniteur qui offre une vision en 2D et agrandie du champ opératoire et le champ opératoire réel.• Faux mouvements
Poignées des instruments pas adaptées et pouvant entraîner des douleurs, voire augmenter le nombre de faux mouvements. Geste chirurgical réalisé par l’intermédiaire de longs instruments avec les mains restant à l’extérieur du corps rendant impossible tout contact direct, ce qui entraîne une diminution des perceptions tactiles (haptiques).
• Fulcrum effect
Une des particularités de la chirurgie laparoscopique est représentée par le passage obligatoire des instruments au travers de la paroi. Celle-ci réalise alors un point fixe impliquant l’inversion de tous les mouvements. Le déplacement de l’extrémité active d’un instrument vers la droite implique le déplacement de la main de l’opérateur vers la gauche. De la même façon, la mobilisation de l’extrémité distale de l’instrument vers le haut implique la mobilisation de la main de l’opérateur vers le bas. Cet effet explique le besoin d’un apprentissage. Paradoxalement, cet effet n’est pas ressenti comme une gêne par la plupart des opérateurs, mais chez certaines personnes, il peut s’avérer un handicap incontournable et rendre quasi-impossible la réalisation de gestes laparoscopiques élaborés.Retour d’effort : La manipulation de l’instrumentation laparoscopique se faisant au travers du point fixe de la paroi abdominale, le retour d’effort ressenti dépendra de la proportion de longueur d’instruments situés au-delà et en deçà du point fixe représenté par la paroi abdominale. Si cela peut sembler problématique, l’expérience a montré que la sensation du retour d’effort est plus liée à l’habitude visuelle et à l’extrapolation du contact des tissus obtenue par l’expérience du chirurgien que par la sensation tactile réelle ressentie dans les mains. Ceci est confirmé avec le développement de la robotique où l’absence de retour d’effort n’est qu’un handicap mineur dans la réalisation de cette chirurgie.
4. Positionnement idéal
• Principes
Si en chirurgie ouverte l’opérateur se place en général sur le côté droit du patient, il en va autrement en chirurgie laparoscopique. En effet, le fait d’opérer au travers de trocarts fixes dans la paroi du patient nécessite de placer ces trocarts de telle sorte qu’ils permettent de réaliser toute l’intervention. Ainsi, il existe un positionnement idéal pour chaque intervention. Cependant, ce placement est en général adapté en fonction de l’anatomie du patient, voire de considérations esthétiques et de l’ergonomie de l’opérateur afin de pouvoir se trouver dans une position qui lui permette de réaliser toute l’intervention. Il s’agit donc toujours d’un compromis tenant compte à la fois de la cible opératoire, du patient et de l’opérateur.Les informations concernant les types de trocarts, leur introduction et les possibles complications de leurs usages se trouvent dans le chapitre « L’instrumentation laparoscopique » des mêmes auteurs et dans le chapitre « Trocars and access complications ».
Pour chaque type de chirurgie, la position des trocarts peut être différente. Cependant, il existe des principes de base en fonction de la cible opératoire, indépendamment du type d’intervention. Seule change la région anatomique.
Principe de position opérateur, optique, cible, moniteur :
Quel que soit le geste opératoire réalisé, l’ergonomie optique doit être respectée. Idéalement, pour diminuer la fatigue visuelle et simplifier l’ergonomie du geste opératoire, l’opérateur doit être face à la cible opérée, celle-ci devant être dans l’axe de l’optique et dans l’axe du moniteur. Le non-respect et le désaxement de cette ligne rendent les gestes opératoires plus difficiles, la difficulté majeure pouvant se présenter avec un optique faisant face au chirurgien.
Le même principe d’axe de travail doit être respecté pour la position des trocarts opérateurs qui doivent, dans la mesure du possible, respecter la séquence opérateur, instrument, organe cible, moniteur. Travailler avec un instrument faisant face à l’optique rend l’intervention beaucoup plus délicate. Seuls les trocarts utilisés pour l’exposition peuvent sortir de cet axe et permettre une meilleure exposition de la zone opératoire.
Pour une intervention abdominale, le trocart destiné à l’optique est souvent placé au niveau de l’ombilic après réalisation du pneumopéritoine. De par sa position centrale, cela permet une vision d’ensemble du contenu de la cavité digestive. Il faut néanmoins être attentif à l’anatomie du patient. Chez les sujets obèses par exemple, l’ombilic s’éloigne progressivement de l’appendice xiphoïde et le positionnement du trocart optique au niveau de l’ombilic éloignera l’optique de la cible opératoire. En fait et au regard de l’expérience, la position des trocarts optiques est de plus en plus souvent déplacée par rapport à cette règle initiale. L’expérience aidant, les opérateurs les plus entraînés ont modifié le positionnement des différents instruments de façon à obtenir une meilleure organisation spatiale des trocarts permettant largement de différencier les trocarts opérateurs des trocarts d’exposition et pour respecter également l’accès aux instruments de différents diamètres (agrafeuse linéaire impliquant des trocarts de 10 à 12 millimètres versus instruments de 2 ou de 5 millimètres utilisés uniquement pour la dissection ou l’exposition).
• Organisation spatiale
• Triangulation
Deux principes de l’organisation spatiale de l’agencement des trocarts opérateurs par rapport au trocart optique sont possibles :Premier principe : la triangulation
Cette solution implique d’avoir des trocarts sur un arc de cercle à environ 20 centimètres de la cible opératoire. Le trocart optique centre l’image et les trocarts opérateurs sont situés de part et d’autre du trocart optique à une distance minimale de 5 à 7 centimètres. Ces trois trocarts forment au niveau de la cible un angle compris entre 60 et 90 degrés. Les trocarts servant à rétracter les structures sont remplacés à l’extérieur de cette zone de triangulation latéralement ou à la partie supérieure de l’arc de cercle. Ils pourront donc agir sans interférer avec les trocarts opérateurs.
L’avantage du principe de la triangulation est de reproduire le schéma naturel de travail que l’on respecte à ciel ouvert avec les deux mains opératrices situées de part et d’autre de l’axe de vision. Ceci simplifie la réalisation de mouvements en 3D dans un premier temps.
Le principal inconvénient de la triangulation est la nécessité de maintenir l’optique par l’assistant ou par un bras opérateur entre les mains du chirurgien. Cette position peut entraîner une gêne à la réalisation de différents gestes chirurgicaux.
• Sectorisation
Dans le principe de sectorisation, le trocart optique est placé sur la droite ou sur la gauche des deux instruments opératoires maintenus par le chirurgien. Là encore, il faut respecter une distance minimale de 5 à 7 centimètres entre les différents instruments de façon à obtenir une angulation suffisante entre les instruments opérateurs pour pouvoir réaliser des gestes évolués de type sutures. Le principal avantage de la sectorisation est d’avoir l’assistant maintenant la caméra ou le bras manipulateur de caméra positionné hors du champ d’action des mains du chirurgien. Celui-ci est parfaitement libre et n’a pas de contact physique avec son assistant.
Le principal inconvénient du principe de sectorisation est d’impliquer une nouvelle ergonomie chirurgicale. Celle-ci nécessite un nouvel apprentissage du geste qui ne reproduit pas les standards de positionnement à respecter en chirurgie ouverte.
• Position globale/trocarts
La position définitive des trocarts est déterminée pour chaque patient en fonction de la localisation exacte de la cible, repérée après la mise en place de l’optique, de son anatomie et de l’ergonomie de l’opérateur. En effet, il faut éviter d’avoir les trocarts trop éloignés de la cible pour 2 raisons :- la longueur des instruments étant limitée, il faut éviter de travailler à la garde. En effet, cela oblige à pousser sur l’instrument pour forcer sur la paroi et gagner quelques centimètres, ce qui empêche de réaliser des gestes fins de précision ;
- l’angle d’attaque est alors très obtus entre les instruments et la cible, ce qui rend l’utilisation d’une aiguille courbe plus difficile, voire impossible.
Les principes de positionnement des trocarts seront déterminés de façon idéale pour chaque intervention et l’adaptation de la position des trocarts réalisée de façon individuelle essayera de reproduire le schéma général proposé pour chaque intervention et standardisé par la plupart des experts.
Le principe retenu dépendra surtout des préférences de l’opérateur. La sectorisation sera en principe déconseillée aux opérateurs débutant en raison de sa plus grande difficulté.
• Taille des trocarts
Idéalement, la taille des trocarts utilisés sera comparable à celle des instruments qui devront y passer. Un trocart de plus grande taille qu’un instrument sera responsable d’un positionnement plus laborieux de l’extrémité de l’instrument : l’instrument ne sera pas parfaitement guidé dans le trocart. Un instrument de 5 millimètres au travers d’un trocart de 10 millimètres, cas le plus fréquent, n’est pas fixe dans son point de pénétration au travers de la paroi abdominale et sa manipulation est plus laborieuse. Toutefois, le chirurgien est dans certains cas dans l’obligation d’utiliser des trocarts plus gros. L’exemple le plus classique est celui de la nécessité d’appliquer des clips ou des agrafes au travers de trocarts de 10 à 12 millimètres en fin de dissection. Les trocarts de la plus grande taille nécessaire seront placés d’emblée pour des raisons économiques en cas d’utilisation de trocarts à usage unique. En cas d’utilisation de trocarts réutilisables, il est préférable de débuter une intervention avec un trocart de plus fin calibre et de le changer pour un trocart de plus grand calibre en fin d’intervention.L’utilisation d’un guide réducteur de préférence à une valve, pour les trocarts réutilisables, permet d’éviter cet inconvénient. Avec les trocarts à usage unique, il est possible de diminuer le tremblement en prenant appui sur chaque extrémité du trocart avec l’instrument.
5. Gestuelle de base
• Principes
Travail à deux mains :Les principes de la gestuelle de base en laparoscopie ne sont pas fondamentalement différents de la chirurgie ouverte. Ils ont tendance à être oubliés en laparoscopie où le chirurgien est confronté à de nouveaux problèmes.
Pendant de nombreuses années, le travail laparoscopique était effectué sans caméra opératoire. Le chirurgien était obligé de tenir d’une main son optique en face de son œil. Il n’avait de ce fait qu’une main à sa disposition pour réaliser des gestes opératoires. L’assistant n’avait pas accès à la vision du champ opératoire. Ceci explique en grande partie l’absence de chirurgie réellement interventionnelle jusqu’à l’avènement des caméras endoscopiques. Depuis la diffusion des images sur écran, le chirurgien peut s’affranchir du maintien de l’optique et peut travailler à deux mains. Il est très important d’utiliser sa main non dominante d’exposition de concert avec la main dominante opératrice. Trop souvent, le chirurgien laparoscopiste avec peu d’expérience opère d’une seule main. Cela a comme inconvénient de diminuer la précision du geste, les tissus n’étant pas stabilisés et mal exposés. Il est important que la main non dominante suive de près la main opératrice. Ceci permet d’avoir toujours la meilleure exposition de la zone de travail et d’augmenter la précision du geste.
Le travail à deux mains permet également d’effectuer des gestes de dissection par refoulement des tissus, que ceux-ci soient réalisés par coagulation et dissection à l’aide d’une pince monopolaire, bipolaire, à l’aide de ciseaux dont les lames peuvent être maintenues légèrement entrouvertes ou lorsque les tissus sont refoulés à l’aide d’un tampon monté.
Tensions des tissus :
Ce principe découle du précédent. En effet, en utilisant le principe de traction par l’opérateur associé à la contre-traction effectuée par l‘assistant, la zone de travail doit être bien exposée et sous tension afin que l’action portée au tissu ait le maximum d’efficacité et de précision. Plus le tissu est souple, plus la main non dominante de l’opérateur doit être proche de la zone de travail, sinon le tissu bouge et le geste perd de la précision.
Geste sous contrôle visuel :
En laparoscopie, le champ de vision est réduit à celui de la caméra, qui correspond à une vision centrale sans vision périphérique contrairement à la vision oculaire. Cela signifie que ce qui est hors du champ de vision de la caméra est totalement invisible. Afin d’éviter de réaliser une lésion méconnue qui risque de ne pas être réparée, il faut garder les instruments mobiles dans le champ de vision et il faut impérativement éviter de réaliser un geste en dehors du contrôle de la vision. Cela signifie également que tout instrument non utilisé doit être retiré du champ opératoire et retiré totalement des trocarts. Tout mouvement intempestif du corps ou du bras risque de heurter un instrument qui n’est pas sous contrôle direct d’un opérateur ou de son assistant et peut entraîner une lésion tissulaire dans le champ opératoire.
• Dissection tissulaire
• Généralités
La dissection des tissus peut reproduire sous laparoscopie tous les moyens de dissection qui sont utilisés à ciel ouvert. L’opérateur se souviendra en permanence que les sensations d’effort appliquées au niveau du tissu et les retours d’effort ressentis ne sont pas comparables à ce qu’il en est à ciel ouvert. Le risque de lésion tissulaire est toujours majoré en laparoscopie. Les dissections non accompagnées de coagulation immédiate sont responsables de suintements hémorragiques qui provoquent une souillure hématique du champ opératoire. La présence de sang dans le champ opératoire est responsable d’une diminution de la qualité de la vision par absorption de la lumière qui n’est pas ré-émise par l’hème de l’hémoglobine. Dans la mesure du possible, les tissus seront maintenus par un instrument atraumatique et la dissection sera menée par section tissulaire accompagnée de coagulation progressive. Les moyens de dissection décrits dans la littérature restent nombreux.
• Lame de bistouri froid
Plusieurs appareils proposent d’utiliser des lames permettant de réaliser une section tissulaire simple. Ces instruments peuvent être à lame intégrée ou à lame interchangeable à usage unique. Ils permettent des sections très fines et très précises, mais la difficulté de contrôle de certains instruments par voie laparoscopique en limite l’usage. Ils sont principalement utilisés en chirurgie de la voie biliaire principale pour réaliser des ouvertures du cholédoque dans les cholédochotomies.• Tampon monté
La dissection au tampon monté a été la première décrite sous laparoscopie. Elle était importante étant donné l’inexpérience des opérateurs, la faible qualité de l’optique et l’absence de moyens de contrôle correct de coagulation. Elle peut utiliser soit des tampons pré-formés fournis directement par les compagnies industrielles, soit des petites noisettes de compresses fixées sur une pince. L’inconvénient de la dissection en tampon monté est d’être responsable de suintements tissulaires hémorragiques.• Dissection/autres types
• Ciseaux
La dissection réalisée à l’aide des ciseaux est comparable à la dissection réalisée à ciel ouvert. Idéalement, les ciseaux sont utilisés légèrement entrouverts et les tissus sont disséqués de proche en proche. Lorsque les ciseaux sont raccordés au bistouri électrique, cela permet de réaliser des coagulations itératives de tous les petits éléments vasculaires pouvant être hémorragiques. La coagulation utilisée pour cette dissection doit être douce et de faible voltage.• Crochet
Le crochet peut être utilisé pour la dissection tissulaire de deux façons : Soit le crochet est inséré entre deux feuillets tissulaires et une légère coagulation est appliquée. Celle-ci entraîne une séparation des tissus et le crochet termine d’arracher les tissus de façon à les séparer.
• Dissection
Deux tissus sous tension peuvent également être disséqués par application d’électrochirurgie de moyen voltage (500 volts – fulguration). L’application de ce courant est responsable d’une mini-étincelle au ras des tissus qui entraîne leur coagulation et leur séparation lorsqu’une traction est exercée de part et d’autre de cette ligne de tension. Le risque est de provoquer un échauffement trop important des tissus responsables d’une nécrose avec chute des scars secondaires. L’avantage de cette méthode est d’obtenir une dissection tissulaire d’excellente qualité, mais elle ne prévient pas des accidents vasculaires par lésion de vaisseaux.• Nouvelles technologies
• Différents types
Plusieurs technologies sont proposées par de nombreux fabricants. A ce jour, certains moyens de dissection prennent le pas sur d’autres.Dissection au laser :
Si la dissection au laser a connu sa période d’engouement, les complications hémorragiques et les perforations d’organes occasionnées par cette technique ont fait largement diminuer ses indications. Le laser n’est pas utilisé de façon courante à ce jour en chirurgie laparoscopique.
Dissection à jet d’eau :
Les dissecteurs à jet d’eau sont proposés depuis plusieurs années en chirurgie ouverte et laparoscopique. Toutefois, leurs indications sont relativement restreintes et le coût des appareils limite pour le moment la diffusion de cette technique.
Dissection par arrachage :
Certains auteurs proposent de disséquer les tissus en réalisant des tractions et des contre-tractions. Cette technique est en particulier utilisée pour la cure chirurgicale des hernies de l’aine où la réduction du sac herniaire peut se faire uniquement par traction au niveau des tissus. Nous ne préconisons pas cette technique responsable de suintements hémorragiques importants au même titre que la dissection au tampon monté.
• Dissection à ultrasons
Les appareils de dissection à ultrasons utilisés de façon simultanée avec des pinces permettent de réaliser une section/coagulation tissulaire sans électricité. Ils permettent des dissections très larges et rapides et limitent ainsi le risque hémorragique.• Electrothermie
Dissection à l’aide de systèmes de « fusion tissulaire » (électrothermie) :Les derniers systèmes qui proposent de la soudure tissulaire accompagnée d’un système de section intégré sont aujourd’hui largement utilisés pour la dissection de certains organes. Ils réalisent toutefois plus une section tissulaire importante sans dissection préalable des tissus et identification précise des différents éléments vasculaires et nerveux. Ils ne sont de ce fait pas indiqués dans tous les types de dissection.
6. Nœuds
• Matériel
• Sutures
Pour réaliser des nœuds par laparoscopie, on trouve sur le marché une vaste gamme de fils et d’aiguilles. On retrouve le même matériel qu’en chirurgie ouverte, avec certaines caractéristiques particulières : Fils :
On a des fils tressés, non-tressés (mono-filaments), résorbables ou non-résorbables, dans toutes les matières existantes en chirurgie ouverte. On peut utiliser un fil de chirurgie ouverte que l’on raccourcira à 15-20 cm pour un nœud intra-corporel. Il existe également des fils spécialement destinés à la chirurgie laparoscopique. Ils sont soit plus courts (15-20 cm) si le chirurgien souhaite réaliser les nœuds de manière intra-corporelle, soit plus longs (minimum 70 cm), avec parfois une pièce additionnelle à une extrémité s’adaptant à un pousse-nœud pour les nœuds extra-corporels.
• Aiguilles
On retrouve les mêmes types d’aiguilles qu’en chirurgie ouverte : ½ cercle, 3/8 de cercle, composite et droite. On trouve également des aiguilles en forme de ski, voire parfois en forme de ski inversé, utilisées spécialement en laparoscopie. Le choix de l’aiguille dépend de l’habitude du chirurgien et de l’angle d’attaque pour passer l’aiguille (aiguille courbe pour angle aigu, aiguille ski, ski inversé ou aiguille droite pour angle obtus). Concernant le type de pointe, il y a les pointes tranchantes triangulaires pour les tissus résistants, voire calcifiés, mais ce sont surtout les pointes rondes pour les tissus fragiles qui sont le plus utilisées.
• Instruments
Pour la confection de nœuds intra-corporels, on peut utiliser 2 porte-aiguilles ou un porte-aiguille et une pince plate, selon l’habitude de l’opérateur. Concernant le porte-aiguille, il existe une multitude de formes différentes de l’extrémité, de la poignée et du système de verrouillage. Le choix dépendra des habitudes du chirurgien.Pour la confection de nœuds extra-corporels, on utilisera un pousse-nœud. Il en existe différents types en fonction du nœud réalisé ou du fil choisi (avec ou sans embout intégré).
• Aiguille
• Introduction
Il est préférable d’utiliser les trocarts 10-12 mm pour introduire les aiguilles et d’ouvrir manuellement la valve lorsque cela est possible afin d’éviter de l’abîmer. S’il s’agit d’une petite aiguille, il est possible de la passer par un trocart dit de 5 mm, pour autant que son diamètre interne soit de 5,5 mm.La technique classique consiste à saisir le fil à environ 1 cm de l’aiguille, ce qui lui permettra de se coucher le long du porte-aiguille durant son passage dans le trocart.
S’il s’agit d’une petite aiguille avec un trocart 10-12 mm, il est possible de placer l’aiguille directement sur le porte-aiguille et de la replier en arrière.
L’extraction de l’aiguille se fait simplement en saisissant le fil à environ 1 cm de l’aiguille, ce qui lui permet de sortir sans conflit.
• Positionnement
Une fois à l’intérieur du corps, il faut placer correctement l’aiguille sur le porte-aiguille. Le moyen le plus ergonomique est de saisir fermement la pointe de l’aiguille avec la pince plate (ou le porte-aiguille non dominant) et le fil avec le porte-aiguille à environ 1 cm de l’aiguille. Il est très important de saisir le fil et non l’aiguille elle-même :Cela permet d’orienter l’aiguille dans tous les sens sans effort ni conflit grâce aux 2 instruments.
Cela permet de savoir par proprioception quelle est l’orientation de l’aiguille, ce qui est impossible par la seule vision 2D.
Une fois l’aiguille dans la position souhaitée, on la saisit avec le porte-aiguille à sa jonction 2/3-1/3 de la pointe.
• Confection/suture
• Option 1
Pour passer l’aiguille dans le tissu, il faut rentrer sa pointe perpendiculairement à la surface du tissu, puis poursuivre sa progression en suivant la courbure de l’aiguille. Il est important de poursuivre cette courbure également en sortant l’aiguille du tissu pour éviter de le déchirer. Pour suivre le mouvement de la courbure de l’aiguille, le chirurgien retiendra qu’il ne faut pas avancer le porte-aiguille dans le sens de l’espace, mais uniquement effectuer une rotation du poignet permettant à l’aiguille de traverser les tissus sans forcer sur les tissus. Là encore, il est important d’insister sur le fait que l’absence de sensation de retour d’effort est responsable d’importants traumatismes tissulaires au passage de produits comme les aiguilles qui sont responsables de déchirures tissulaires lorsqu’elles sont mal utilisées.
• Option 2
Afin d’éviter de couper un tissu fragile avec le fil lorsqu’on le tire dans le sens opposé de sa sortie, il faut réaliser cette traction sur un instrument qui fera office de poulie et subira les forces de cisaillement. • Confection de nœuds
• Intra-corporels
La totalité de la réalisation du nœud est réalisée à l’intérieur du corps. Il existe plusieurs manières d’enchaîner les boucles, en bougeant un seul instrument ou en alternant droite-gauche. Toutes les combinaisons sont réalisables. Le but ultime est d’obtenir un nœud serré de manière adéquate et ne se défaisant pas. Certains principes de base permettent de faciliter la réalisation de ce type de nœud.- l’extrémité libre du fil doit être courte (1-2 cm) ;
- l’extrémité libre du fil doit être accessible pour faciliter sa récupération, idéalement dans l’axe de l’instrument qui réalisera cette récupération, afin d’éviter de devoir aller le chercher ;
- le segment de fil entre le tissu et l’instrument doit être d’environ 5-7 cm afin d’avoir assez de mou pour faire les boucles, mais d’être assez court pour rester « en l’air » ;
- il faut orienter le segment de fil situé entre le tissu et l’instrument de telle sorte qu’il soit parallèle à l’autre instrument (fondamental !) ;
- il ne faut bouger qu’un instrument à la fois ;
- il faut coulisser le nœud hors de l’instrument avant de le serrer, pour éviter de le bloquer sur l’instrument ;
- il convient de serrer le nœud en tirant sur le brin de fil le plus long (côté aiguille), pour économiser le fil (surjet par exemple) ;
- il faut alterner le sens de rotation des boucles, pour éviter que le nœud se défasse.
Pour illustrer ces principes, voici le nœud carré qui a la particularité de se bloquer et se débloquer « à volonté ».
• Extra-corporels
La suture est réalisée à l’intérieur du corps et le nœud à l’extérieur. Il y a deux options possibles :- réaliser un nœud spécial qui a la faculté de coulisser dans un seul sens (nœud de Roeder ou de Weston par exemple) ;
- réaliser des demi-clés qui seront poussées progressivement, comme lorsqu’on réalise un nœud à la main en chirurgie ouverte.
Habituellement, les nœuds extra-corporels sont poussés à l’aide d’un pousse-nœud, dont il existe différents modèles. Cela est néanmoins possible avec le porte-aiguille, ce qui peut dépanner à certaines occasions.
7. Complications
• Complications vasculaires
Les complications de toutes les procédures laparoscopiques sont superposables à celles observées à ciel ouvert. En effet, si l’on retient le fait que l’approche laparoscopique n’est qu’une modification de la voie d’abord, la plupart des gestes chirurgicaux qui seront reproduits par cette voie d’abord sont susceptibles de se compliquer au même titre que ceux à ciel ouvert. Toutefois, la chirurgie laparoscopique est responsable de complications spécifiques. Les complications vasculaires qui peuvent être observées sont de différents types :
- plaie ou perforation à l’introduction des trocarts, des aiguilles de Veress ou des instruments.
- plaies et déchirures de vaisseaux lors des différentes dissections ;
- plaies et déchirures des organes parenchymateux ou de l’omentum lors de la rétraction et de la mobilisation de ces organes ;
La prévention de ces complications vasculaires passe par un contrôle permanent des instruments, l’abstention de réalisation de tout geste à l’aveugle et la connaissance parfaite de l’anatomie.
• Plaies digestives
Les plaies digestives observées en laparoscopie peuvent être liées à l’introduction des aiguilles de Veress et des trocarts, en particulier sur des abdomens adhérentiels. Les plaies digestives peuvent également survenir hors du champ opératoire lors de la manipulation d’instruments sans contrôle direct de la vue. Dans tous les cas de figure, la plupart de ces plaies peuvent être évitées par un parfait contrôle de tous les instruments au moment de la procédure chirurgicale, aucune mobilisation d’instrument n’étant réalisée à l’aveugle.• Complications peropératoires
Le positionnement des trocarts et la réalisation des procédures chirurgicales peuvent être responsables de complications peropératoires, mais également de complications spécifiques à distance du temps opératoire. On citera pour mémoire : Les hémorragies à l’ablation des trocarts :
L’hémorragie était contenue par le trocart qui comprimait le vaisseau et celui-ci se met à saigner lors de l’ablation du trocart.
Hémorragie de vaisseaux rétropéritonéaux :
Un gros vaisseau rétropéritonéal peut être l’objet d’une ponction accidentelle par une aiguille de Veress et l’hémorragie est contenue lors de l’insufflation. Il existe une hémorragie rétropéritonéale au moment de la décompression de l’abdomen qui libère l’orifice de perforation.
Chute d’escarres secondaires :
Une des complications classiques observée à distance de la laparoscopie est celle d’une brûlure accidentelle d’un organe (cholédoque, anse grêle…). Les suites opératoires immédiates sont simples, mais on observe une chute d’escarres quelques jours après l’intervention responsable d’une péritonite (péritonite biliaire, péritonite digestive, etc.). Le diagnostic de ces lésions est difficile chez des patients opérés par laparoscopie et une réintervention s’impose rapidement.
8. Futur
L’évolution de la technologie permet de proposer des produits de plus en plus élaborés. Le premier temps de développement de l’instrumentation a été la sécurisation de l’instrumentation existante. Un des exemples typiques en est l’amélioration de la sécurité électrique tant en coagulation monopolaire qu’en coagulation bipolaire. L’évolution de l’électronique associée à la coagulation bipolaire a permis de développer de nouveaux instruments de type « fusion tissulaire » (électrothermie). Le même type d’évolution s’observe avec des instruments capables de gestes combinés associant plusieurs degrés de liberté, avec une commande à distance. Ce sont :- les pinces à agrafage et section linéaire qui sont aujourd’hui articulées ;
- les systèmes à commande vocale de contrôle de caméra ;
- les différents développements permettant d’évoluer vers l’apparition de robots chirurgicaux.
Le robot chirurgical est de plus en plus utilisé. Il offre certains avantages par rapport à la laparoscopie traditionnelle :
- absence des contraintes d’ergonomie de position du chirurgien pour placer les trocarts : ceux-ci peuvent être introduits plus proches de la cible (arc de cercle à 10 cm) et plus regroupés ;
- récupération d’un ou deux degrés de liberté de mouvement selon le robot ;
- absence d’inversion des mouvements due aux trocarts (pas de fulcrum effect) par correction logicielle.
Aujourd’hui, les robots disponibles sur le marché sont évalués dans de nombreuses procédures chirurgicales. Ils n’offrent pas à ce jour de bénéfices directs pour le patient, mais permettent de démontrer la faisabilité et la sécurité de la réalisation de toutes ces procédures assistées par des moyens robotisés. Ils tiendront certainement à l’avenir une part de plus en plus importante dans les systèmes de téléchirurgie.
L’avenir est probablement dans l’automatisation de certains gestes, comme la suture et la réalisation de nœuds, par exemple. On peut imaginer dans le futur pouvoir définir sur un écran le départ et la fin d’une suture et que le robot fasse le travail seul avec des paramètres mesurés et reproductibles (distances, tensions, etc.).