Esofagogastropexia de Hill modificada por laparoscopia

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Esofagogastropexia   de   Hill   modificada   por   laparoscopia

Authors
J Marescaux
Media type
Publication
2001-02
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Audio
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E-publication
WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es004.htm

Esofagogastropexia   de   Hill   modificada   por   laparoscopia

1. Introducción
La operación de Hill (Hill, Ann Surg, 1967) tiene como objetivo la restauración de la fisiología normal de los mecanismos antirreflujo, sin efectos secundarios y con bajo índice de recidiva.
La técnica de esofagogastropexia modificada por Snow y estandarizada a cielo abierto desde 1987, se realiza desde 1991 por vía laparoscópica para las hernias de tipo I y II.
2. Anatomía
• Zona antirreflujo
1. Epiplón menor
2. Lóbulo izquierdo del hígado
3. Hiato esofágico
4. Diafragma
5. Pleura
6. Bazo
La anatomía normal de la unión esófago-gástrica está compuesta por un segmento esofágico de 2 a 5 cm de largo. Localizado por debajo del hiato, se encuentra fijado por ligamentos al diafragma, a los pilares y al estómago. Es esencial respetar una relación anatómica normal entre estas estructuras, a fin de asegurar la integridad y el buen funcionamiento del mecanismo antirreflujo.
• Zonas de fijación
Zonas de fijación de los pilares y del estómago:
1. Ligamentos hepáticos
2. Ligamento freno-esofágico
3. Ligamento gastro-frénico
4. Ligamento gastro-esplénico
5. Vasos cortos gástricos
6. Riñón izquierdo
7. Fascia de Toldt
8. Pilares diafragmáticos
• Mecanismos
• Principios
1. Nervio vago anterior
2. Epiplón menor (seccionado)
3. Pilares
4. Aorta
5. Unión esófago-gástrica
6. Cardias
En los pacientes con una anatomía normal de la ''zona antirreflujo'', se asocian dos mecanismos antirreflujo principales:
- la válvula esófago-gástrica.
- el tono del esfínter esofágico inferior.
• Válvula esófago-gástrica
En los pacientes con una anatomía normal de la ''zona antirreflujo'', se asocian dos mecanismos antirreflujo principales:
- la válvula esófago-gástrica.
- el tono del esfínter esofágico inferior.
• Tono/esfínter inferior
En los pacientes con una anatomía normal de la ''zona antirreflujo'', se asocian dos mecanismos antirreflujo principales:
- la válvula esófago-gástrica;
- el tono del esfínter esofágico inferior.
• Pilares
1. Pilar derecho
2. Pilar izquierdo
3. Entrecruzamiento de los pilares
4. Tendón crural
5. Ligamento arqueado (arcuato)
6. Aorta
3. Clasificación
• Hernias hiatales
1. Esófago torácico
2. Cavidad torácica
3. Pilar derecho
4. Pilar izquierdo
5. Esófago abdominal
6. Gran tuberosidad (fundus gástrico)
Las hernias hiatales (HH) constituyen el orígen de la mayoría de los casos de reflujo gastro-esofágico (RGE).
• Hernias hiatales tipo I
• Clasificación
En las hernias hiatales (HH) tipo I, o hernias hiatales por deslizamiento, el ligamento freno-esofágico está intacto, pero muy distendido.
Estas HH pueden clasificarse en tres subgrupos, según el estadío evolutivo de la anatomía.
• Estadío 1
En las hernias hiatales por deslizamiento de estadío 1 el esófago abdominal migra a través del hiato; la unión esófago-gástrica y el estómago se encuentran en su posición abdominal.
Esta migración del esófago abdominal provoca por un lado la desaparición de la válvula esófago-gástrica como consecuencia de la pérdida del ángulo de His, y por otro lado el debilitamiento del tono del esfínter esofágico inferior que sigue a la pérdida de las relaciones anatómicas normales y al descenso de la presión extrínseca (intra-abdominal).
Las hernias hiatales por deslizamiento de estadío 1 no pueden ser detectadas por una endoscopía o por un tránsito baritado.
Éstos representan los casos de reflujo gastroesofágico sin hernia hiatal y son de hallazgo frecuente.
• Estadío 2
Las hernias hiatales por deslizamiento de estadío 2 son aquellas que presentan una migración intratorácica de la unión esófago-gástrica y de la gran tuberosidad del estómago.
La válvula esófago-gástrica puede restablecerse por encima del diafragma, evitando así el reflujo gastroesofágico.
Éstos representan los casos frecuentes de hernias hiatales por deslizamiento sin reflujo gastroesofágico.
• Estadío 3
Las hernias hiatales por deslizamiento de estadío 3 corresponden al esófago corto; la unión esófago-gástrica se encuentra fija en la cavidad torácica por un proceso adherencial.
Los casos de hernias hiatales por deslizamiento de estadío 3 verdaderos son raros.
• Hernias hiatales tipo II
Las hernias hiatales tipo II, o HH paraesofágicas, aparecen como consecuencia de una anomalía del ligamento freno-esofágico (incontinencia hiatal).
Así y todo, la unión esófago-gástrica permanece en la cavidad abdominal.
4. Indicaciones
Las indicaciones de esta cirugía son:
- las hernias de tipo I y II;
- la intolerancia al tratamiento médico contínuo (el tratamiento del reflujo gastroesofágico requiere de un tratamiento médico contínuo);
- las complicaciones (hemorragia, úlcera).
5. Quirófano
• Paciente
- anestesia general;
- decúbito dorsal;
- piernas juntas;
- posición de anti-Trendelenburg (optativo);
- sonda nasogástrica doble vía;
- sonda vesical (optativo).
• Equipo
1. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente.
2. El primer ayudante se coloca a la derecha del paciente, en frente del cirujano.
3. La instrumentista se coloca a la izquierda del cirujano.
• Equipamiento
1. El primer monitor es utilizado por el cirujano.
2. El segundo monitor es utilizado por el ayudante.
La columna de laparoscopía y video se colocan a la derecha del paciente.
6. Posición de los trocares
• Referencias anatómicas
1. Apéndice xifoides
2. Reborde costal
3. Línea media
La mayoría de las operaciones se lleva a cabo con 5 trocares (tres de 10 mm y dos de 5 mm).
Siempre hay que colocar los trocares de modo tal que los intrumentos no se molesten entre sí.
7. Instrumental
• Intrumentos
A: Laparoscopio de 30° o 45º
B: Pinza de prensión
C: Separador de hígado
D: Pinza atraumática
E: Gancho disector y tijera monopolar, sistema de irrigación-aspiración, porta-agujas
• Óptica
Laparoscopio de 30º o 45º
• Operadores
B: Pinza de prensión
E: Gancho disector y tijera monopolar, sistema de irrigación-aspiración, porta-agujas
• Separadores
C: Separador hepático
Separador desplegable “en pata de ganso”
D: Pinza atraumática
• Opcionales
Aplicadora de clips
Tijera de disección ultrasónica
8. Grandes principios
La operación de Hill por laparoscopía tiene por finalidad restaurar la anatomía normal y los mecanismos antirreflujo fisiológicos. Ella incluye:
- una liberación del esófago abdominal;
- el cierre de los pilares por detrás del esófago;
- una cardiopexia posterior, confeccionada en la base de los pilares, cerca de su inserción en el ligamento arqueado;
- una reconstrucción del ángulo de His mediante una gastropexia al diafragma.
9. Exposición
• Anti-Trendelenburg
La posición anti-Trendelenburg provoca el descenso espontáneo de las vísceras abdominales, permitiendo así la exposición del campo operatorio (optativo).
• Sonda nasogástrica
Se coloca una sonda nasogástrica de doble lumen para aspirar el contenido gástrico.
Se la retira al comienzo de la reparación de los pilares.
• Reducción de la hernia
El hígado y el ligamento falciforme son separados.
La hernia es reducida mediante pinzas introducidas a través de los trócares operadores.
10. Movilización
• Principios
Las estructuras anatómicas que se disecan sucesivamente son:
1. Pars flácida del epiplón menor
2. Ligamento freno-esofágico
3. Ligamento gastro-frénico
• Apertura de la hoja peritoneal
1. Lóbulo caudado del hígado
2. Pilar derecho
3. Esófago y nervio vago anterior
4. Pilar izquierdo
5. Aorta
La disección del ligamento gastro-hepático continúa con la disección del ligamento freno-esofágico distendido, hasta la base de su inserción diafragmática y luego hacia atrás del pilar izquierdo. Esta disección permite exponer el esófago, los pilares derecho e izquierdo y las adherencias esofágicas.
• Liberación de los pilares y región pre-aórtica
1. Unión de los pilares
2. Pilar derecho
3. Pilar izquierdo
4. Ligamento arqueado
5. Tronco celiaco
El pilar derecho se diseca por el plano de clivaje de arriba abajo, sobre su borde izquierdo, hasta poco antes de la unión de ambos pilares en la base.
El origen del tronco celiaco constituye la última referencia anatómica de esta etapa de la intervención, que consiste en visualizar el ligamento arqueado.
11. Sutura de los pilares
• Objetivo
El objetivo consiste en reconstruir un hiato continente pero no estenosante.
• Retracción anterior del esófago
El esófago es rechazado hacia delante para permitir la exposición de los dos pilares y su parte tendinosa, más allá de su prolongación en el ligamento arqueado.
• Reparación de los pilares
Los pilares se cierran mediante una sutura contínua de polipropileno 0 (PPP), comenzando en la base, donde se unen los pilares. La abertura del hiato se evalúa con una pinza de prensión abierta (1 cm).
La sutura queda reforzada aproximando el músculo de los pilares sin estrangularlos.
12. Esofagogastropexia
• Principio
La anatomía normal de la “zona antirreflujo” se restablece descendiendo la posición del cardias, lo cual provoca el cierre del ángulo de His.
• Fiajación del cardias
El esófago abdominal distal es fijado mediante una sutura en ''8'' de la cara póstero-medial del cardias a la porción músculo-tendinosa de los pilares (sutura con hilo no reabsorbible 0).
• Esofagogastropexia
La válvula esófago-gástrica se restablece suturando la gran tuberosidad primero al esófago abdominal en toda su extensión y luego al diafragma (suturas contínuas no reabsorbibles 2/0).
• Reforzamiento final de las suturas
La última sutura contínua permite fijar la gran tuberosidad al diafragma, reforzando y protegiendo así las suturas anteriores.
Luego, el ligamento freno-esofágico se sutura al esófago abdominal proximal mediante varios puntos separados de PPP 4/0.
Las suturas se realizan de manera que no exista tensión y evitando la lesión de los filetes nerviosos del vago.
El esófago abdominal de esta manera es fijado dentro de la cavidad abdominal; la válvula esófago-gástrica y el tono del esfínter esofágico inferior son así restablecidos.
13. Postoperatorio
La sonda nasogástrica se retira algunas horas después de finalizada la intervención.
La alimentación líquida se retoma el mismo día de la operación.
La alimentación sólida se retoma al día siguiente de la operación.
El paciente generalmente es dado de alta al segundo día postoperatorio.
14. Referencias