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Esplenectomía laparoscópica: abordaje posterior
作者群
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媒體類型
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2004-10
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普通的
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     |
數位出版
WeBSurg.com, Oct 2004;4(10).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es198a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es198a.htm
Esplenectomía laparoscópica: abordaje posterior
1. Introducción
La esplenectomía laparoscópica (EL) es una cirugía exigente que no se practica de manera rutinaria, aunque algunos cirujanos la consideran ahora una técnica estandarizada para patologías benignas del bazo. Comparado con otros procedimientos laparoscópicos, la manipulación del bazo puede ser problemática debido a su localización y tamaño. El control del sangrado puede también ser un problema, debido a su gran vascularización. El abordaje posterior descrito a continuación ofrece un acceso seguro a los vasos esplénicos.2. Anatomía
• Bazo
El bazo juega un papel importante en el funcionamiento del sistema inmunitario y como regulador de la formación de las células rojas. Estas dos funciones importantes del bazo no fueron descubiertas sino hasta principios de siglo XX.El bazo es el órgano más vascularizado del cuerpo, su parénquima es frágil y la esplenectomía se realiza a menudo para controlar desórdenes sanguíneos, lo que condiciona un mayor riesgo de sangrado incontrolable durante la laparoscopia. Además, el bazo está sujeto mediante varios ligamentos a otros órganos intraabdominales y estructuras. Un conocimiento perfecto de la anatomía del bazo y de las estructuras que lo rodean es indispensable para realizar una cirugía correctal.
• Topografía
• Localización
El bazo se sitúa en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. El eje del bazo corresponde al eje de la 10ª costilla. Dependiendo de la morfología del paciente, el eje puede variar. En pacientes obesos y/o en pacientes con costillas cortas, la posición del bazo es más alta, profunda y más horizontalizada.• Superficie Diafragmática
La superficie diafragmática o posterior es convexa y completamente cubierta por peritoneo.• Superficie Renal
La superficie renal o inferior es cóncava, mirando hacia dentro y abajo y recubierta de peritoneo.El polo superior o la superficie posterosuperior es curva y reposa sobre la región del décimo espacio intercostal.
• Superficie Gástrica
La superficie anterior interna o gástrica es cóncava, y mira hacia dentro y contiene el hilio esplénico.• Superficie Colónica
La superficie antero inferior o colónica (la base de la pirámide irregular que constituye el bazo) es ligeramente cóncava, y mira caudo-medial y ligeramente anterior.• Ligamentos
• Pancreaticoesplénico
El bazo permanece fijo al hipocondrio izquierdo mediante ligamentos.1. El ligamento pancreaticoesplénico fija el margen posterior del hilio a la cola del páncreas y a los vasos esplénicos en la superficie renal inferior del bazo. Este repliegue peritoneal se define como el mesenterio del bazo. Mide entre 3 a 8 cm de largo. Entre más largo el ligamento, mayor facilidad para realizar la esplenectomía.
• Gastroesplénico
2. El ligamento gastroesplénico fija el margen anterior del hilio a la curvatura mayor del estómago, en la superficie gástrica del estómago. Contiene los vasos cortos del estómago y la arteria gastroepiploica que son ramas de la arteria esplénica.• Frenoesplénico
3. El ligamento frenoesplénico se extiende desde el diafragma y la zona anterior del riñón hasta el polo superior del hilio en la superficie diafragmática superior del bazo.• Esplenocólico
4. El ligamento esplenocólico fija la base del hilio al mesocolon transverso y a la curvatura izquierda del bazo en la superficie colónica del bazo.• Frénocólico
5. El ligamento frenocólico es una zona triangular de peritoneo que fija el ángulo colónico izquierdo y el diafragma a la zona del bazo.3. Indicaciones
Indicaciones- Púrpura trombocitopénica idiomática (PTI);
- Anemia hemolítica autoinmune;
- Microesferocitosis;
- Tumores benignos y quistes;
- Trombocitopenia relacionada con el VIH.
Contraindicaciones relativas
- Tumores malignos hematológicos;
- Esplenomegalia moderada (<1200g).
Contraindicaciones absolutas
- Esplenomegalia masiva,
- Hipertensión portal.
4. Período preoperatorio
El estudio preoperatorio incluye:- un análisis sanguíneo completo;
- un perfil de coagulación;
- una ecografía abdominal para evaluar el tamaño del bazo;
- un tomografía axial computarizada abdominal en caso de anormalidades en el estudio analítico para descartar la presencia de nódulos linfáticos en el hilio esplénico.
El tratamiento con corticoesteroides debe ser limitado al mínimo, para limitar el riesgo de infección.
Si no existe ningún tipo de coagulopatía, el mínimo de plaquetas debería de ser de 40.000. Por debajo de este número de plaquetas, deben administrarse inmunoglobulinas endovenosas durante tres días previos a la intervención. Si este tratamiento no es efectivo, es posible operar al paciente aún con un conteo de plaquetas bajo (inferior a 20 000), siempre y cuando no exista un desorden de coagulación asociado.
5. Sala de Operaciones
• Paciente
El paciente se coloca en decúbito lateral derecho y se flexiona a nivel de la cadera. Se coloca un cojín debajo de la fosa lumbar contralateral de manera que se abra el campo operatorio, facilitando así la colocación de los trócares.
• Equipo
El cirujano se sitúa de frente al paciente.El asistente se coloca detrás de la cabeza del paciente
Los dos pueden ver distintos monitores de vídeo.
• Equipamento
1. Mesa operatoria 2. Equipo anestésico
3. Unidad de laparoscopía
4. Monitores de vídeo
5. Electrocoagulación
6. Mesa de instrumentación
6. Colocación de trocares
• Principios
Se establece el pneumoperitoneo a 13 mmHg según técnica habitual.En la mayoría de casos solo tres trócares van a ser necesarios.
• Optica
Laparoscopios: 0° y 30°Un trocar de 10 mm se coloca a nivel del hipocondrio izquierdo, a una distancia media entre el ombligo y el margen costal izquierdo. Por este trocar se introduce el laparoscopio.
• Operadores
Finalmente un trocar de 12 mm se introduce a nivel de la fosa lumbar izquierda, en la línea axilar posterior, lo suficientemente lejos de la espina ilíaca anterosuperior para no estorbarse con la pelvis mientras manipulemos los instrumentos.Se tiene que tener un cuidado especial durante la introducción de este trocar por la proximidad del colon.
A través de este trocar, el cual está equipado con un convertidor universal, se introducen los instrumentos de disección, la clipadora, el disector ultrasónico y la engrapadora endoscópica.
• Retractores
Un trocar de 5 mm trocar, se coloca en el margen costal izquierdo a 10 cm del apófisis xifoides. Se utiliza para insertar una torunda o un grasper atraumático utilizado para manipular el bazo.7. Instrumentación
• Instrumentos ópticos
Se usan 2 instrumentos: - una óptica de visión directa (10 mm 0°) para la mayor parte de la disección,
- una óptica angulada (10 mm 30°) para la disección de los vasos cortos.
• Instrumentos quirúrgicos
Disector ultrasónico o pinza bipolar.Los dos permiten al cirujano realizar una hemostasia de los vasos del polo inferior y de los vasos cortos sin tener que usar clips.
• Otros
Bolsas de extracción de especímenes son recomendables.Algunos de estas bolsas son a veces muy pequeñas.
Aún así, las que pueden contener bazos grandes requieren un trocar de 15 mm.
8. Exploración
• Exploración de la cavidad abdominal
Con el laparoscopio se puede realizar la exploración de la totalidad de la cavidad abdominal. La movilización del bazo y sus posibles adherencias deberían ser resueltas en este paso.• Patologías asociadas
La ausencia de patologías asociadas o de enfermedad generalizada debe ser excluída, así como la ausencia de un bazo accesorio, que podría ser visible previamente a la disección.9. Mobilización
• Posicionamiento
Al colocar al paciente en la posición de decúbito lateral, el bazo se inclina hacia delante.• División/vasos polares inferiores
El primer paso quirúrgico debe ser la disección de la flexura esplénica y el control de los vasos polares inferiores que se disecan uno por uno hasta que se vean los vasos principales del hilio esplénico. La exposición de este paso debe realizarse mediante un retractor atraumático que retrae la grasa que se halla habitualmente en el polo inferior del bazo hacia arriba y adelante.• Movilización posterior
Debido a su peso, el bazo habitualmente cae hacia adelante fácilmente cuando se diseca el ligamento frenoesplénico y luego el esplenorenal. Las adherencias posteriores con el diafragma se disecan con el gancho con coagulación o ultrasónico, antes de realizar una incisión a nivel del ligamento esplenorenal en sentido caudo-cefálico.10. Disección
• Principios
Mediante esta disección, es importante estar en todo momento en contacto con el bazo para evitar dañar por detrás al páncreas. Cuando la cola del páncreas está próxima al hilio esplénico, la disección debe ser realizada entre el eje posterior y la superficie anterior del páncreas.• Disección posterior
• Principios
La disección completa del ligamento esplenorenal del bazo da acceso a los vasos esplénicos cuya superficie posterior es visible.Si es necesario, el bazo puede ser movilizado hacia atrás para exponer la superficie anterior de los vasos.
• Vasos esplénicos
Es importante diferenciar y dividir los vasos esplénicos de manera que luego sea más sencilla la introducción de la engrapadora.Estos vasos voluminosos siguen a menudo una dirección oblicua, desde atrás hacia delante, empezando por el margen posterosuperior de la cola del páncreas.
El trayecto de los vasos a nivel del ligamento pancreaticoesplénico puede ser muy corto, motivo por el cual es importante la disección de los vasos a nivel del pedículo.
• Vasos cortos
A través de la parte superior del bazo, los vasos cortos gastroesplénicos son disecados en su origen. En este punto los vasos no están aún disecados porque sino el bazo tendría demasiada movilidad.11. División
• Principios
Una vez esta disección está completa, el desplazamiento inferior del bazo expone todo el fondo gástrico, especialmente la superficie posterior. Además es posible controlar de manera segura los vasos cortos que se vuelven perfectamente visibles sin la necesidad de utilizar instrumental de separación.• División/vasos cortos
Con el uso de la disección ultrasónica, se separa y divide el ligamento gastroesplénico, realizando primero la disección de los vasos cortos, para mejorar el acceso a los vasos esplénicos.• División/vasos esplénicos
El bazo ahora solo está sujeto por la arteria y la vena esplénica. Colocando una pinza atraumática o un disector de cada lado del pedículo esplénico, el bazo se sube por arriba de su lecho. En los casos en los que el bazo está hipertrofiado y/o pesado, un separador especial puede ser utilizado. Se puede utilizar una endograpadora con grapas vasculares de 2.5 mm para el grapado del pedículo del hilio esplénico.12. Extracción
El bazo se coloca en una bolsa introducida por un trocar de 15 mm, que remplaza el trocar de 12 mm.13. Final de la intervención
Se lava el lecho esplénico. Habitualmente no es necesario dejar un drenaje en el lecho. Se detiene el pneumoperitoneo después de quitar los diferentes trócares bajo control de visión directa. Los trocares de 10 mm o superiores que se han colocado deben ser suturados, en el plano muscular con material reabsorbible y después el nivel superior. Según la preferencia del cirujano, el bazo debe de ser morcelado en la bolsa o extraído a través de una pequeña incisión de Pfannenstiel.14. Período postoperatorio
Si se ha colocado un drenaje, este se puede retirar al día siguiente. La dieta oral puede iniciarse el día de la intervención quirúrgica, y el paciente puede ser dado de alta entre el 3er y 5to día postoperatorio.15. Conclusión
Al disminuir el número de trócares, el abordaje posterior simplifica la técnica de la EL y la hace más segura al mismo tiempo.16. Reference