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Exérèse trans-anale par microchirurgie endoscopique (TEM)
作者群
摘要
La technique d'exérèse trans-anale par microchirurgie endoscopique (TEM) présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de tumeurs situées haut dans le rectum.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : résection, réparation, période postopératoire, complications.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : résection, réparation, période postopératoire, complications.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2002-03
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普通的
最愛
 音訊
    |
數位出版
WeBSurg.com, Mar 2002;2(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr204.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr204.htm
Exérèse trans-anale par microchirurgie endoscopique (TEM)
1. Introduction
L’exérèse trans-anale par microchirurgie endoscopique est une technique mini-invasive qui permet l’excision locale des tumeurs rectales situées entre 4 cm et 18 cm au-dessus de la marge anale. La pratique de toutes petites incisions entraîne une guérison plus rapide (Demartines et al., 2001).Cette technique favorise une meilleure exposition des tumeurs situées haut dans le rectum (jusqu’à 18 cm de la marge anale) que la technique classique de résection trans-anale. Une grande précision de résection accompagnée d’une morbidité faible (de l’ordre de 5 %) et d’une durée d’hospitalisation courte (5,5 jours) rend cette technique fiable et parfois plus efficace qu’une laparotomie avec résection antérieure basse (Winde et al., 1996).
Toutefois, cette intervention n’est pas parfaitement codifiée en raison de l’instrumentation spécifique requise pour la réaliser, des spécificités techniques inhabituelles liées à l’approche et des critères rigoureux de sélection du patient.
2. Anatomie
• Principes
Le rectum est la portion terminale et rectiligne du tube digestif.De l’autre côté du tiers supérieur du rectum, ses faces antéro-latérales sont recouvertes par le péritoine. En outre, le rectum est entouré par un fascia (le fascia propria) qui le délimite en arrière.
1. Péritoine
2. Fascia propria
3. Mésorectum
• Topographie
Le rectum, le mésorectum et le fascia propria sont entourés par le fascia pelvien situé en avant du sacrum et des nerfs sacrés, en position médiale par rapport aux uretères, aux gros vaisseaux pelviens et au plexus nerveux hypogastrique et en arrière des organes génito-urinaires. Ces différents fascias comprennent des zones circulaires à proximité. Par conséquent, il existe un plan de dissection entre le fascia propria du rectum et les fascias pariétaux.1. Nerfs sacrés
2. Vaisseaux iliaques
3. Fascia présacré
4. Uretère
5. Fascia de Denonvilliers
• Morphologie
Le rectum forme un réservoir cylindrique de 12 cm à 15 cm de long. Il se prolonge du promontoire sacré en arrière contre la face antérieure de la concavité sacrée. Il mesure 3 cm à 4 cm en positions distale et proximale et son segment médial mesure entre 6 cm et 8 cm de diamètre bien qu’il puisse être beaucoup plus large.• Mésorectum
Le rectum (surtout sa face postérieure) est entouré par un tissu adipeux : le mésorectum. Le mésorectum est le prolongement inférieur du mésosigmoïde : il se rétrécit progressivement pour se terminer sur la face postérieure du rectum au-dessus des sphincters de l’anus. Il renferme les branches terminales et proximales des vaisseaux mésentériques inférieurs et de leurs glandes lymphatiques.1. Aorte abdominale
2. Artère mésentérique inférieure
3. Artère rectale supérieure
4. Fascia propria
5. Péritoine
6. Mésosigmoïde
7. Mésorectum
3. Indications
Tumeurs bénignesLes adénomes situés entre 4 cm et 18 cm de la marge anale et qui ne peuvent être traités par coloscopie constituent l’indication principale. La taille « idéale » des tumeurs se situe entre 20 mm au trois quart de la circonférence de la lumière rectale. Une résection de toute l’épaisseur de la paroi est préconisée pour assurer une marge de sécurité adaptée. Cette intervention est techniquement plus facile qu’une mucosectomie. Elle présente aussi l’avantage de limiter le risque d’oubli de petites tumeurs rectales situées dans l’adénome villeux. De telles tumeurs incarcérées ont été découvertes dans 31 % des cas (Winburn, 1998).
Cancer rectal à faible risque
La TEM est aussi utilisée pour réséquer des tumeurs malignes chez des patients ayant un cancer de stade T1 à faible risque. La sélection méticuleuse de la « bonne » tumeur est essentielle pour les suites de cette indication. Il a été prouvé que le taux de récidive après une TEM pratiquée dans les cas de cancer de stade T1 à faible risque est compris entre 4 et 8 % (Mentges et al., 1997) en comparaison avec un taux de 30 % dans les cancers de stade T1 à haut risque (Heintz et al., 1998).
Sténose
La TEM peut être une alternative pour le traitement de sténoses situées entre 5 cm et 15 cm de la ligne pectinée (les sténoses inflammatoires après fistules hautes ou sténoses anastomotiques colorectales).
Autres indications
D’autres indications telles qu’une rectopexie trans-anale traitée par une TEM ou un traitement transcutané du cancer gastrique par une TEM ont été proposées. Il n’existe à ce jour pas suffisamment d’arguments pour évaluer ces différents abords de façon rigoureuse.
4. Période préop
• Sélection du patient
L’évaluation préopératoire visant à définir le type et la gravité de la tumeur est essentielle pour la réussite de la TEM. Elle consiste généralement à pratiquer un examen clinique, une rectoscopie et une biopsie, une échographie endorectale avec utilisation de sonde endoscopique à 360° (7 mHz) et un test de fonction motrice sphinctérienne. La TEM doit être envisagée seulement pour les patients qui présentent une tumeur bénigne ou un cancer rectal à faible risque (G1, G2) avec tumeurs de type T1.1. Tumeur bénigne
2. Tumeur de type T1
• Préparation du patient
La préparation intestinale est la même que pour une laparotomie conventionnelle. Elle consiste en une préparation de polyéthylène glycol administrée pendant 4 heures. Une antibioprophylaxie pour les souches à bactéries Gram négatif et les anaérobies est administrée lors de l’induction anesthésique.5. Bloc opératoire
• Patient
La position du patient et du chirurgien dépend de la localisation de la tumeur sur la paroi rectale. L’objectif est de toujours opérer une tumeur localisée dans la partie inférieure de la zone opératoire. Le patient est :1. en décubitus dorsal pour une tumeur postérieure,
2. en décubitus ventral pour une tumeur antérieure,
3. en décubitus latéral droit ou gauche pour une tumeur située sur la paroi rectale droite ou gauche.
L’acte chirurgical se déroule sous anesthésie générale. Une anesthésie épidurale ou une rachianesthésie sont également possibles.
• Équipe
Comme l’équipement opératoire offre une vision directe, le chirurgien est assis de manière à voir directement la région à travers le rectoscope. Cette position offre une vision stéréoscopique du champ opératoire.• Équipement
Un équipement standard de TEM comprend le matériel spécifique à la rectoscopie : une caméra vidéo connectée à l’optique du rectoscope permet à l’équipe de suivre l’intervention sur un moniteur vidéo. L’optique binoculaire permet d’obtenir une vue stéréoscopique grossie 6 fois. Un insufflateur permet à la fois une insufflation régulière de l’espace rectal et l’aspiration de liquides et de fumée produite par la coagulation de tissus. L’insufflateur est connecté au rectoscope opératoire pour assurer plusieurs fonctions : insufflation ; irrigation de la région opératoire ; irrigation de l’optique ; aspiration ; moniteur contrôle de la pression ; câble de lumière.
1. Instrument multi-fonctions
2a. Optique monoculaire qui porte la caméra
3. Optique binoculaire stéréoscopique
4. Insufflateur
5. Lumière froide : câble
6. Instruments
• Principes
Un rectoscope opératoire de 40 mm de diamètre et de 120 ou 200 mm de long offrant une vision stéréoscopique grossie 6 fois est utilisé. L’extrémité du rectoscope est biseauté vers le bas.Les instruments qui sont passés par le rectoscope sont similaires à ceux utilisés en chirurgie laparoscopique. L’extrémité de ces instruments comporte toutefois un angle à 40° pour obtenir une vision de la tumeur de qualité supérieure. Deux instruments (une pince à préhension et un bistouri électrique pour la coagulation ou un système d’aspiration ou un porte-aiguille) sont introduits simultanément dans le rectoscope.
Afin d’obtenir un accès total à la tumeur, l’orientation du rectoscope doit être changée souvent pour compenser un champ opératoire limité et la longueur des instruments chirurgicaux. L’utilisation d’un bras en forme de U et pluri-angulaire autorise ces changements de perspective.
1. Rectoscope
2. Optique monoculaire
3. Optique binoculaire stéréoscopique
• Instruments
1. Rectoscope2. Pince à préhension (angulation droite ou gauche)
3. Porte-aiguille
3a. Fil monobrin résorbable 3.0
3b. Clip de blocage du fil en argent
4. Applicateur de clips
5. Ciseaux
6. Bistouri électrique pour coagulation
7. Résection
• Insufflation d’air
Le rectoscope est introduit après dilatation douce à l’aide d’huile de paraffine. Pour maintenir une pression de 10 cm H2O, ce qui permet d’agrandir l’espace intrarectal et de favoriser une résection précise, du dioxyde de carbone est insufflé. Les instruments sont introduits dans le rectoscope protégé par une gaine plastique étanche, ce qui permet d’éviter les fuites d’air.
Un système endoscopique associant aspiration et insufflation est utilisé pour assurer un flux de gaz carbonique élevé et constant pour évacuer la fumée résultant de la coagulation. Le flux élevé est régulé par la pression. Ce flux est identique à celui utilisé au cours d’une laparoscopie conventionnelle.
La tumeur est ensuite bien exposée et la dissection peut débuter.
• Résection
La première étape consiste à saisir doucement avec une pince le tissu situé à proximité de la base de la tumeur sur le côté droit pour exercer une tension sur la muqueuse. 1. Un marquage par coagulation repère les limites de la résection.
2. La muqueuse est ensuite cautérisée de nouveau, puis incisée à angle droit dans le tissu périrectal adipeux à l’aide du bistouri électrique. Pendant toute l’intervention, il faut conserver au moins 5 mm de tissu sain jusqu’à la surface qui est cautérisée. Cette manœuvre est possible grâce à la vision stéréoscopique grossie du champ opératoire.
3. La coagulation est ensuite réalisée progressivement de bas en haut et de droite à gauche dans le tissu adipeux périrectal où les vaisseaux isolés sont visualisés et coagulés sélectivement. Il est habituel de nettoyer régulièrement la sonde multi-fonctions des particules de tissus qui ont été coagulées. Cette sonde réalise simultanément ou successivement la section, la coagulation, le lavage et l’aspiration. Il faut réaliser la coagulation avant la section, car les vaisseaux hémorragiques peuvent s’insinuer dans le tissu adipeux rendant encore plus difficile la poursuite de la coagulation.
• Extraction
La pièce opératoire est retirée après séparation de ses attaches postérieures. Après extraction de la pièce opératoire, la zone opératoire est lavée avec une solution bétadinée. Une fois la tumeur réséquée, l’hémostase est plus facile. Les vaisseaux hémorragiques doivent être saisis et coagulés à leur base. Notre expérience a montré que sur 50 micro-résections trans-anales endoscopiques aucune hémorragie postopératoire ne s’est produite. La suture de la muqueuse doit prendre une partie du tissu adipeux périrectal, ce qui constitue un facteur supplémentaire de bonne hémostase.1. Extraction
2. Lavage à la bétadine
8. Réparation
• Suture/paroi rectale
1. Marge inférieure de la résection2. Marge supérieure de la résection
3. Fixation par un clip
4. Suture transversale
5. Fin de la suture
La région est refermée par une suture continue ou à points séparés. La paroi rectale est suturée à l’aide d’un fil 3.0 résorbable (monofilament synthétique en polyglycol), le tout refermé par des clips en argent, car la petitesse de l’espace opératoire empêche la réalisation d’une ligature intrarectale.
Des points de suture sont passés de bas en haut, prenant la marge inférieure, puis supérieure de la zone de résection. La suture est sécurisée. Elle est alors fixée par un clip. La suture est poursuivie transversalement jusqu’à la fermeture complète de la paroi rectale. La suture est réalisée de manière transversale pour éviter toute sténose rectale secondaire.
• Fin d’intervention
La pièce opératoire obtenue par biopsie est fixée sur une lame de préparation pour permettre aux anatomopathologistes de décrire précisément la marge de résection (5 mm de tissu sain).9. Période postop
Les patients sont autorisés à s’asseoir et à marcher dès que les effets de l’anesthésie se sont dissipés.Un régime à base d’aliments liquides est maintenu pendant 48 heures.
Les patients quittent l’hôpital 3 à 4 jours après l’intervention.
Le suivi clinique initial a lieu 6 semaines après l’intervention et l’examen clinique final inclut une échographie endorectale 3 mois après.
Un suivi régulier a lieu tous les 3 mois pendant la première année, puis tous les 6 mois la deuxième année et une fois par an ensuite. Ce suivi est nécessaire pour déceler toute récidive cancéreuse.
10. Complications
Taux de complicationsGlobalement, le taux de complications locales associées à la résection trans-anale se situe entre 4 % et 8,3 % des cas. En revanche, les complications systémiques se situent entre 14 % et 21 % (Mentges et al., 1997; Winde et al., 1996). Les complications létales sont très rares. Parmi les 3000 cas de TEM rapportés dans la littérature, un seul décès a été constaté. Il a été provoqué par un phlegmon rétropéritonéal après une résection trans-anale par microchirurgie endoscopique, le tout entraînant un choc septique et la mort.
Effet sur la fonction sphinctérienne
Il paraît surprenant qu’une dilatation anale prolongée de 4 cm (liée au rectoscope) induise de rares troubles de la fonction sphinctérienne. Nous avons observé une incontinence transitoire de stade II chez 15 % de nos patients qui ont guéri complètement 3 mois après l’intervention. Cette observation est comparable à celle qui a déjà été rapportée (Hemingway et al.,1996).
Des analyses manométriques sur les effets de la dilatation anale montrent une baisse du tonus sphinctérien de 25 % à 37 % de la pression sphinctérienne préopératoire avec guérison complète (rétablissement de la continence) entre 6 à 16 semaines après l’intervention (Banerjee et al., 1996).
11. Limites
Limites de la TEM dans le traitement du cancerL’envahissement ganglionnaire est le facteur premier qui limite l’efficacité du traitement local dans les formes précoces de cancer rectal. Le taux de métastase ganglionnaire de tumeur rectale de type T1 se situe entre 0 % et 15,4 % en fonction du stade de la tumeur (Heintz et al., 1988) et de l’âge. L’âge (>45 années) est reconnu pour être un facteur de risque significatif pour les métastases ganglionnaires (Sitzler et al., 1997).
Une excision locale offre un avantage significatif qui a été prouvé par le taux de récidive de 3,8 % après une TEM (Mentges et al., 1997) par rapport aux 23 % observés après une chirurgie trans-anale classique (Warneke et al., 1989).
TEM et traitement adjuvant
La prise en charge conservatrice du cancer rectal par radiothérapie de contact ou par radiothérapie endocavitaire présente un taux d’échec de 30 %. Par conséquent, les indications pour une radio-chimiothérapie néoadjuvante ou tout simplement adjuvante faisant suite à une résection locale de tumeur rectale par une TEM restent controversées. De surcroît, la plupart des articles publiés sur ce sujet sont dominés par des rapports rétrospectifs institutionnels qui ne parviennent pas à démontrer l’intérêt d’une excision locale au même titre qu’une excision chirurgicale radicale pour la prise en charge d’un adénocarcinome rectal distal invasif (Weber et Petrelli, 1998).
12. Conclusion
La TEM se distingue des autres interventions endoscopiques ou laparoscopiques par plusieurs points :- l’utilisation d’un système stéréoscopique binoculaire permettant le grossissement de structures : comparé à celui obtenu avec les instruments monoculaires ou les caméras vidéos, la vision du champ opératoire obtenue par la TEM apporte une profondeur de champ de très bonne qualité ;
- les instruments chirurgicaux sont introduits et manipulés en des plans parallèles contrairement à la laparoscopie. En l’absence d’entraînement spécialisé et de compétences spécifiques, l’exposition complète de la tumeur peut être difficile à atteindre ;
- un équipement coûteux (environ 50 000 dollars) : les pathologies traitées par la TEM sont moins fréquentes que celles traitées par laparoscopie. Du fait du coût de l’équipement requis par la TEM, la promotion de cette technique est limitée à quelques équipes ;
- l’évolution postopératoire normale : la prise d’antalgiques après l’intervention est généralement limitée à quelques doses de paracétamol. La durée d’hospitalisation est plus courte et le taux de complications est plus bas que ceux rapportés pour résection antérieure basse.
De par la sélection rigoureuse des patients et une classification préopératoire précise, le recours à la microchirurgie trans-anale endoscopique pour traiter les cancers de stade T1 à faible risque est possible. Cette chirurgie offre un taux de complications plus bas que le traitement par chirurgie radicale. Les résultats préliminaires ne suggèrent aucune différence dans le taux de survie à 5 ans pour un traitement de chirurgie radicale et locale. Dans le cadre de la TEM, un cancer à faible risque est défini comme une tumeur de stade T1 avec une différenciation de type G1-G2 sans lymphangite carcinomateuse et une marge de résection d’au moins 5 mm, chez des patients de plus de 45 ans. Toutefois, cette recommandation doit être modérée par le manque d’études contrôlées apportant des preuves à l’appui de ces recommandations. D’après la littérature et notre expérience, tout autre type de cancer rectal doit être traité par excision totale du mésorectum. La contribution apportée par le traitement adjuvant au traitement local du cancer rectal est toujours en cours d’évaluation.
Cette technique est toujours en cours d’évaluation en raison de ses indications rares, de la technique spécifique et des coûts matériels élevés : il existe actuellement peu de publications sur le sujet. Les résultats des études prospectives randomisées en cours devraient clarifier l’indication exacte de la microchirurgie trans-anale endoscopique pour cancer rectal. Pour l’heure, les petites tumeurs rectales de type T1 G1 G2 sans lymphangite carcinomateuse constituent la seule indication qui soit admise.
13. Reference