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Excisão total do mesorreto (TME) laparoscópica para o câncer

The description of the laparoscopic total mesorectal excision (TME) for cancer covers all aspects of the surgical procedure used for the management of rectal cancer. Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration, exposure, vascular approach, risk of nerve damage, mobilization of sigmoid colon, mobilization of upper rectum, dissection of lower rectum, splenic flexure, division of rectosigmoid, extraction, direct anastomosis, J-shaped anastomosis. Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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EXCISãO   TOTAL   DO   MESORRETO   (TME)   LAPAROSCóPICA   PARA   O   CâNCER

Autores
Resumen
The description of the laparoscopic total mesorectal excision (TME) for cancer covers all aspects of the surgical procedure used for the management of rectal cancer.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration, exposure, vascular approach, risk of nerve damage, mobilization of sigmoid colon, mobilization of upper rectum, dissection of lower rectum, splenic flexure, division of rectosigmoid, extraction, direct anastomosis, J-shaped anastomosis.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.
Tipo de medio
Publicación
2002-12
Popular
Favoritos
Favorites Media
Audio
en fr jp es pt


E publicación
WeBSurg.com, Dec 2002;2(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02pt202.htm

EXCISãO   TOTAL   DO   MESORRETO   (TME)   LAPAROSCóPICA   PARA   O   CâNCER

1. Introdução
A excisão total do mesorreto (TME) foi completamente codificada por Heald em 1988.
O procedimento ajuda a reduzir o risco de recidiva local e o número de colostomia permanente, preservando as estruturas anatômicas adjacentes (plexos nervosos), conforme demonstrado pelos resultados publicados por Heald et al. em 1998. Os autores realizaram este procedimento por laparoscopia, pela primeira vez em novembro de 1991. O procedimento laparoscópico possui a grande vantagem de ampliação das estruturas anatômicas (Okuda et al., 1998). A abordagem laparoscópica não altera os princípios técnicos descritos por Heald. Uma vez que o reto foi excisada, a continuidade do trato digestivo é restabelecido através da anastomose colorretal baixa ou anastomose coloanal. Devemos concentrar-nos em anastomose colorretal baixa.
2. Indicações
Lógica
A ressecção total ''em bloco'' do reto e seu mesentério no câncer possui uma padronização anatômica (Hida et al, 1997; Quirke et al, 1986). Esta deve ser feita em bloco, sem violação e invasão da fáscia que a circunda, para evitar qualquer risco de disseminação local (Enker et al 1995, Hida et al, 1997). Permite uma ressecção oncológica, incluindo a primeira estação linfonodal. A qualidade da excisão diminui o risco de recorrências e depende da experiência do cirurgião (Kockerling et al, 1998) . As metástases no mesorreto distal chegam a 20% e dependem da localização e grau do tumor . A taxa é de 10% para o retossigmóide, 26.3% para o reto superior e 19.2% para a porção inferior do reto. A taxa é zero para os tumores PT1 e PT2 , 21.9% para os tumores pT3 e 50% para pT4 (et al Hida, 1997).
Indicações
A excisão total do mesorreto é indicada no câncer colorretal localizado 2 a 10 cm acima do canal anal. Recomenda-se em tumores T3 e T4 da porção inferior do reto. O mesorreto deve ser extirpado pelo menos 5 cm abaixo do tumor para tumores T3 e T4 do reto superior (Hida et al, 1997) .
A radioterapia pré-operatória é recomendada em lesões T3 e T4 . Ela não compromete a abordagem cirúrgica, laparoscópica incluída, prevista a cirurgia é feita seis semanas após o término da radioterapia. Antes disso, o edema pélvico massivo pode complicar a dissecção .
Contraindicações
- Contraindicações para a cirurgia laparoscópica;
- Tumor com invasão de órgãos vizinhos (T4 tumor);
- Tumor volumoso;
- Múltiplas cicatrizes abdominais.
3. Configuração da sala cirúrgica
• Paciente
O paciente deve ser cuidadosamente posicionado, evitando complicações (compressão do nervo e veia, lesões do plexo braquial) e para facilitar o procedimento e a monitorização anestésica.
O paciente pode ser prêso por suportes fixos acima dos ombros, ou fixados na altura do peito para evitar deslizes.
- Posição de trendelenburg com uma inclinação de 15 ° a 25 ° e de 5 ° a 10 ° à direita;
- Decúbito lateral moderado por um saco de areia dobrado abaixo da metade esquerda do corpo: isso ajuda a direcionar os órgãos para a direita da cavidade abdominal;
- Posição de Lloyd-Davis, permitindo o acesso abdominal e perineal: é essencial para que o períneo seja posicionado na extremidade distal da mesa facilitando a introdução de um grampeador circular durante a anastomose colorretal ou a confecção de anastomose coloanal;
- Coxas e pernas estendidas com uma ligeira flexão dos quadris e joelhos de modo que o posicionamento de um assistente seja mais fácil e os instrumentos possam ser melhores manipulados;
- Braço direito ao longo do corpo, para que um assistente possa estar lateral ao ombro direito do paciente;
-Braço esquerdo em um ângulo reto ou preferencialmente ao longo do corpo;
- Sonda gástrica e vesical para esvaziar a bexiga o estômago e controle da diurese intra-operatória;
- Dispositivo de aquecimento para limitar a dissipação do calor.

• Equipe
Embora o procedimento possa ser concluído com um assistente, é preferível ter dois assistentes e um instrumentador, especialmente no início da experiência do cirurgião com a técnica. A equipe cirúrgica permanece na mesma posição durante todo o processo.
1. Cirurgião;
2. Assistente;
3. Segundo assistente;
4. Instrumentador;
5. Anestesiologista.
• Equipamentos
A mesa cirúrgica deve permitir o acesso abdominal e perineal. Uma mesa que possa ser facilmente inclinada por controle remoto, facilitando assim a exposição do períneo, é recomendada. A unidade laparoscópica está localizado à esquerda do paciente. Ela inclui um monitor principal, uma câmera com 3 CCDs (indispensável para realizar o procedimento em excelentes condições) e uma saída elevada (> = 9L/min) insuflador usado para monitorar as pressões por via eletrônica. Sua inércia deve ser baixa para compensar perdas de dióxido de carbono (induzidas ou não).
O Braço robótico controlado por voz ou suporte da câmera está cada vez mais utilizado para substituir o assistente que segura a câmara. Ela oferece uma maior estabilidade da imagem durante a dissecção.
1. Unidade laparoscópica;
2. Gerador eletrocirúrgico,
3. Mesa cirúrgica;
4. Monitores;
5. Gerador de ultrassom
6. Mesa de instrumentos.
4. Posicionamento dos trocateres
• Princípios
Embora uma sigmoidectomia seja possível com apenas três trocateres, em casos complicados e especialmente quando a experiência do cirurgião é limitada, mais trocateres são recomendados. Isto melhora a segurança e exposição do campo cirúrgico bem como a mobilização da flexura esplênica.
Nós preferimos usar 6 trocateres, com uma tendência de diminuição do tamanho dos mesmos. Características físicas, história de cirúrgica prévia, bem como a exploração inicial via laparoscópica com o auxílio do trocater supraumbilical podem orientar a introdução de diferentes trocateres cirúrgicos. Uma firme fixação de trocartes na parede abdominal pode limitar o risco de implantes tumorais (Balli et al., 2000). Aumentando a estabilidade do trocater também facilita o processo, que é conseguido através da adaptação do tamanho da incisão do mesmo, tanto pela fixação com uma sutura do trocater à pele ou utilizando trocateres ortostáticos.
• Ótica
Trocater A: 12 mm trocarte da ótica
Este primeiro trocater é posicionado na linha média acima do umbigo ou 20 cm acima da púbis em pacientes baixos.
Esse trocater acomoda uma ótica de 0 °.


• Cirúrgicos
• Trocater B
Trocater B é um trocater de 5 mm localizado na linha hemiclavicular direita, ao nível do umbigo. É utilizado como um trocater cirúrgico durante a dissecção do reto e do cólon sigmóide durante a mobilização da flexura esplênica (afastamento caudal do cólon esquerdo).
Esse trocater acomoda uma pinça atraumática.


• Trocater C
Trocater C é um trocater de 5 mm localizado na linha hemiclavicular direita, de 8 a 10 cm inferiores ao trocater B. É utilizado como um trocater cirúrgico durante a dissecção do retossigmóide. É utilizado como um trocater de tração durante a mobilização da flexura esplênica (afastamento caudal do cólon esquerdo).
Ao final do procedimento ele pode ser substituído por um trocater de 12 mm ou 15 mm para a introdução de um grampeador linear.
Esse trocater acomoda:
- Tesouras (monopolar e dissectores ultrassônicos, grampos, grampeadores) e gancho bipolar e porta-agulha e aparelho de aspiração;
- Uma pinça atraumática.


• Afastadores
• Trocater D
Trocater D é um trocater de 5 mm situado na linha hemiclavicular esquerda, no nível do umbigo. É utilizado como um trocater de afastamento, exceto durante a mobilização da flexura esplênica, quando se torna um trocater cirúrgico.
Esse trocater acomoda:
- Uma pinça atraumática;
-Tesouras (monopolar, dissectores ultrassônicos, dispositivos de selagem de vasos, clipes, grampeadores) gancho bipolar, porta-agulha e aparelho de aspiração.

• Trocater E
Trocater E é um trocater de 5 mm situado 8 a 10 cm acima do osso púbico na linha mediana. É utilizada como um afastador exceto durante a secção da porção inferior do reto quando pode ser substituído por um trocater de 12 mm ou 15 mm ao introduzir um grampeador linear. É utilizada para expor o mesocólon sigmóide e o mesocólon esquerdo. Um afastador flexível é passado através de um trocater E durante a dissecção anterior do reto. Esse trocater acomoda uma pinça, um dispositivo de aspiração, um grampeador e um afastador flexível.
• Trocater F
O trocater F possui 5 mm de tração situado na linha média-clavicular direita abaixo da margem costal. Uma pinça atraumática é passada através dela. Ela é utilizada para recolher a porção terminal do intestino delgado lateralmente a fim de expor melhor os ligamentos do omento ao cólon transverso durante a mobilização da flexura esplênica.
Esse acomoda uma pinça atraumática.


5. Instrumental
• Trocater da ótica
Nós preferimos usar ótica de 0 ° e 30 ° do eixo com campo de visão de 70° .
Alguns autores utilizam um eixo ótico de 45 °, outros como Milsom e Okuda, utilizam um laparoscópio da ótica podendo escolher o grau de angulação da mesma durante a dissecção.
1. Ótica 0 ° ;
2. Ótica de 30 ° ;
3. Ótica flexível.

• Cirúrgicos
1 Pinça;
2 Pinça bipolar;
3 Tesoura ultrassônica;
4 Grampeador linear Articulado;
5 Tesoura;
6 Grampeador Circular;
7 Dispositivo de selagem de vaso.

• Outros
1. Dispositivo de aspiração para lavagem e dissecção (lise de aderências);
2 .Agulha French atraumática para suturar incisões de trocateres em pacientes obesos;
3 .Aplicador de sutura em bolsa;
4 .Clipadores;
5 .Protetor de lesões;
6 .Bolsa extratora;
7 .Afastador flexível.

6. Exploração
• Generalidades
O primeiro passo é o exame da cavidade abdominal, iniciando com uma exploração panorâmica para avaliar a extensão do tumor. Os órgãos viscerais podem ser manipulados com instrumentos atraumáticos para concluir a exploração .
O tamanho da alça sigmóide, a qualidade da parede do cólon sigmóide e sua fixação na pelve e a motilidade do cólon descendente devem ser avaliadas.

• Ultrassonografia
Recomendado por alguns autores (Milsom et al., 2000); a ultrassonografia é realizada com uma estrutura flexível, estéril e sonda reutilizável de 10 mm.
• Marcação de tumor
A localização do tumor é essencial para tumores do reto visualizando assim ressecções muito grandes do reto médio e baixo. Se o tumor não pode ser visto, a localização é via endoscópica utilizando corante de marcação (tinta nanquim); no início do processo ou à noite antes do procedimento (Kim et al. 1997, Okuda et al. 1998).
7. Exposição
• Preparo do paciente
Prepararo intestinal
A exposição depende em grande porção do espaço disponível para a mobilização das alças do intestino delgado na cavidade abdominal e no posicionamento do paciente. O completo esvaziamento do trato digestivo facilitará a sobreposição das alças intestinais. O esvaziamento é realizado por uma rigorosa dieta, sem resíduo iniciado 3 a 8 dias antes da cirurgia. Nós não usamos mais o polietileno glicol que foi administrado dois dias antes da cirurgia para completar o preparo intestinal. No dia anterior, ou até mesmo no dia da operação é oferecido uma dieta sem fibras. O esvaziamento gástrico é realizado por meio de uma sonda gástrica.
• Preparação intestinal
A exposição depende em grande parte do espaço disponível para a mobilização das alças do intestino delgado na cavidade abdominal e no posicionamento do paciente. O completo esvaziamento do trato digestivo facilitará a sobreposição das alças intestinais. O esvaziamento é realizado por uma rigorosa dieta, sem resíduo iniciado 3 a 8 dias antes da cirurgia. Nós não usamos mais o polietileno glicol que foi administrado dois dias antes da cirurgia para completar o preparo intestinal. No dia anterior, ou até mesmo no dia da operação é oferecido uma dieta sem fibras. O esvaziamento gástrico é realizado por meio de uma sonda gástrica.

• Pneumoperitônio
Além da pressão pneumoperitoneal (12 mm Hg) um completo relaxamento da parede muscular é essencial para criar o espaço de trabalho.
1. O relaxamento muscular;
2. Distensão da parede muscular;
3. CO2 <= 12 mm Hg.

• Posicionamento das alças intestinais
O omento maior e cólon transverso distal são posicionados na região esquerda subfrênica e mantida nessa posição pela posição de Trendelenburg. Um Afastador atraumático é introduzido através do trocater D .
O jejuno é tracionado para o quadrante superior direito, abaixo do mesocólon direito transversal. A inclinação é feita à direita e na posição Trendelenburg juntamente com um afastador atraumático se necessário, mantém o intestino delgado nesta posição.
O íleo distal é posicionado no quadrante inferior direito Junto com o ceco. Se o intestino delgado estiver distendido, essa manobra cirúrgica pode ser difícil, especialmente em pacientes obesos.
1. Afastamento do omento maior;
2. Posição de Trendelenburg;
3. Inclinação à direita;
4. Posicionamento das alças intestinais à direita.



• Casos específicos
• Na pelve
O uso de afastadores específicos, por exemplo, afastadores flexíveis, é muito útil durante a dissecção anterior do reto. Eles são introduzidos na suprapúbica trocater E.
1. Afastador.

• Pacientes obesos
Quando a obesidade é caracterizada por uma parede muscular tônica (pacientes do sexo masculino) com, mesentérios curtos e muito adiposos, o cirurgião tem que manipular e posicionar em segmentos as alças intestinais expondo o campo cirúrgico.
• Aderências
As aderências, quando presentes, são desfeitas para a liberação das alças do intestino e para obter uma melhor exposição. No entanto, às vezes é útil preservar a aderência, especialmente ao nível do ceco, do cólon sigmóide ou a flexura esplênica.
• Útero
O útero pode ser um obstáculo para uma boa exposição da pelve. Em pacientes pós-menopausa, o útero pode ser fixado à parede abdominal anterior por uma sutura transparietal. Esta sutura é introduzida entre o umbigo e a púbis, para abrir o espaço retovaginal.
8. Abordagem vascular
• Generalidades
No câncer de reto, o acesso vascular é combinado com uma linfadenectomia. Os linfonodos são removidos.
A abordagem primária vascular permite uma dissecção medial e posterior do mesocólon sigmóide, evitando a manipulação do cólon, reto e do tumor (Okuda et al., 1998). Isso ajuda a manter o espaço de trabalho durante a mobilização do cólon sigmóide e da junção retossigmóide.
A AMI deve ser seccionada antes a VMI a fim de evitar a congestão venosa no mesocólon.
Antes que esses vasos sejam divididos, os troncos dos nervos simpáticos e do ureter esquerdo deverão ser identificados e preservados.
1.Tronco sigmóide;
2. Artéria retal superior (ARS);
3. Aorta;
4. Artéria cólica esquerda (ACE);
5. Artéria mesentérica inferior (AMI).

• Incisão peritoneal
O mesocólon sigmóide é anteriormente posicionado utilizando uma pinça introduzida no trocater E. O peritônio é incisado em direção cefálica, procedendo ao longo da margem direita anterior da aorta do promontório até a junção duodenojejunal. A incisão então cruza à esquerda em direção da flexura esplênica expondo a face anterior da VMI.
O CO2 induzido por dissecção secundária à pressão pneumoperitoneal abre um plano areolar, o que torna esta etapa mais fácil.
1. Promontório;
2. Margem direita da aorta;
3. Terceira porção do duodeno.

• Secção da AMI
• Identificação da AMI
Uma vez que o peritônio é incisado, a dissecção prossegue caudalmente a cefálica em todo o comprimento da incisão, separando o tecido gorduroso e fibroso.
A aorta e a AMI são progressivamente identificados. Uma vez que a parede lateral direita da AMI tenha sido identificada, a artéria é isolada próximo de sua origem abaixo da junção duodenojejunal. Os ramos nervosos que se originam do tronco para-aórtico direito simpático e do plexo intermesentérico e envolvem a AMI são seccionados, um após o outro. Durante a dissecção a AMI é esqueletizado, enquanto os ramos do plexo simpático periaórtico são preservados.
Os ramos direito do nervo hipogástrico superior que cruzam obliquamente a aorta anterior e inferiormente ao AMI são preservados para evitar sequelas funcionais geniturinárias. Este passo é fundamental porque ajuda a dissecção segura do AMI, na sua origem.

• Secção da AMI
Na secção da AMI próximos de sua origem, a 1 cm da aorta, inclui uma remoção ampla do tecido linfonodal. É o padrão-ouro para o câncer e exige a secção da ACE. Acarreta um risco de prejuízo para a extensão do tronco simpático acima da margem esquerda da AMI. Para eliminar este risco de lesão nervosa é necessário para realizar a dissecção em contato com a artéria. Neste ponto, é preferível usar clipes ou uma pinça bipolar de alta frequência, e não um grampeador linear de corte para evitar a secção de troncos nervosos e do ureter.
• Secção abaixo da ACE
A secção da AMI após a origem da ACE combinada com uma dissecção grande e perivascular, também permite uma linfadenectomia oncológica. Essa técnica ajuda a preservar o suprimento vascular do cólon esquerdo, mas pode ser um obstáculo para a mobilização da flexura esplênica. Os troncos do nervo simpático, situado à esquerda da AMI devem ser preservados. Sua lesão pode resultar em disfunção urinária e problemas de ejaculação em homens.
1. Artéria cólica esquerda (ACE).


• Seccionando VMI
A VMI é identificado à esquerda da AMI, ou em caso de dificuldade, à esquerda da flexura duodenojejunal. É cruzada anteriormente pela ACE, que percorre ao longo da sua margem esquerda.
A VMI é anteriormente tracionada com uma pinça introduzida no trocater E. Antes da secção que é liberado do tronco do nervo simpático esquerdo em sua superfície posterior. E na sua margem esquerda, é liberada da ACE.
A VMI é seccionada entre dois clipes abaixo da margem inferior do pâncreas, com cuidado para não confundir com do tronco esplenomesentérico. A VMI pode ser seccionada mais tarde preservando assim o ''tenting'', que traciona o intestino delgado durante a dissecção do mesocólon sigmóide.
1. Artéria cólica esquerda (ACE);
2. Veia mesentérica inferior.



9. Risco / lesão nervosa
• Origem da AMI
Há um risco de lesão dos nervos hipogástricos (puramente simpáticos) durante a ligadura da artéria mesentérica inferior (AMI). em sua origem e durante dissecção ao longo da margem esquerda da AMI.
• Promontório sacral
Há um risco de lesão dos nervos hipogástricos (puramente simpáticos) durante dissecção posterior do reto no espaço pré-sacral.
• Dissecção lateral
O nervos hipogástricos inferiores (mistos simpático e parassimpático ). Podem sofrer lesões se houver tração lateral excessiva sobre o reto durante a dissecção lateral.
• Dissecção anterior
Os nervos cavernosos (parassimpáticos), localizados na margem póstero-lateral do ápice e na base da próstata, podem ser lesados durante a dissecção anterior, particularmente quando é realizada anteriormente à fáscia de Denonvilliers.
10. Mobilização/sigmóide
• Princípios
A mobilização utilizando a abordagem medial está bem adaptada para a laparoscopia, uma vez que preserva o espaço de trabalho e requer mínima manipulação do cólon sigmóide e do reto.
A mobilização do cólon sigmóide segue a secção dos vasos. A abordagem é tanto medial para liberar os apêndices ou da lateral a fim de liberar as mesmas, em seguida os anexos posteriores. Nós preferimos utilizar a abordagem medial, exceto em pacientes magros, cujo cólon sigmóide é muito móvel e em qual a abordagem lateral é mais adaptada. Utilizando a abordagem medial, a lateral da dissecção do cólon sigmóide é realizada posteriormente, quando a mobilização posterior e lateral direita do reto é bastante avançada. Ela facilita a dissecção lateral esquerda do reto.


• Dissecção posterior
Uma abordagem medial é utilizada. A liberação posterior do mesocólon sigmóide é exercida lateralmente até a linha de Toldt. Em uma ordem lateral medial, o tronco do nervo simpático à esquerda, o ureter e vasos genitais cobertos com a fáscia de Toldt, são visualizados durante a dissecção.
Uma vez que os vasos mesentéricos inferiores foram ligados o mesocólon sigmóide é tracionado (trocater E) anteriormente, para abrir o espaço posterior. O plano entre a fáscia de Toldt e o mesocólon sigmóide pode ser identificado. Este plano é avascular. É exposto quando a dissecção é continuada posterior ao mesocólon sigmóide (e não na margem lateral esquerda da aorta).
Os ramos dos nervos que vão da porção esquerda da artéria são seccionados. A secção do tronco simpático neste nível cria um risco de problemas de ejaculação nos homens.
A dissecção continua para a esquerda e para frente, indo em direção ao posterior do mesosigmoide e do mesocólon esquerdo na busca da VMI, que é seccionada no nível superior da AMI ou abaixo da margem inferior do pâncreas.
Distalmente
Distalmente, a dissecção continua medial na superfície posterior da AMI, e após ARS, posteriormente à sua bainha. Os ramos nervosos provenientes do plexo hipogástrico seguem para o mesocólon sigmóide e então são dissecados. A dissecção é feita na fáscia de Toldt anterior e posterior ao mesocólon sigmóide e seguido lateralmente até a linha de Toldt. Os anexos laterais não são seccionados neste momento evitando que o cólon sigmóide caia sobre o campo operatório.
Os anexos laterais são preservados, mas normalmente podem ser seccionados através de uma abordagem lateral se o cólon sigmóide dificulta o acesso à pelve.
1. Fáscia de Toldt;
2. Uréter;
3. Plexo simpático esquerdo.

• Liberação lateral
O cólon sigmóide é liberado lateralmente após a dissecção posterior do reto superior.
O cólon sigmóide é tracionado em direção ao quadrante superior direito (pinça no trocater F) para exercer a tração na linha de Toldt.
Uma vez que a linha de Toldt tenha sido aberta, a região posterior do cólon esquerdo e do sigmóide, que foram previamente dissecadas por uma abordagem medial podem ser acessada. Cuidados devem ser tomados para evitar os vasos gonadais e o ureter, pois podem ser lesados pela tração medial exercida sobre o mesentério. Em caso de dificuldade, uma abordagem medial posterior deve ser associada com a dissecção lateral. A identificação do ureter com um cateter ureteral (stent luminosos ou não) pode ser útil.
1. Uréter;
2. Vasos gonadais;
3. Base do mesocólon sigmóide.

11. Mobilização / reto superior
• Princípios
O reto e seu mesentério devem ser ressecados em bloco, sem violação da fáscia circundante a fim de evitar qualquer risco de disseminação local (Hida et al., 1997). Preservar a qualidade da ressecção ajuda a reduzir o risco de recidiva (Kockerling et al., 1998).
1. Próstata;
2. Vesículas seminais;
3. Fáscia de Denonvilliers;
4. Fáscia parietal;
5. Mesorreto;
6. Fáscia própria;
7. Plexo hipogástrico inferior.

• Pontos-chave
A dissecção do reto começa em sua superfície ântero-posterior para fáscia pré-sacral. O ponto chave é a abertura do espaço pré-sacral entre a fáscia do reto e a fáscia pré-sacral (Enker et al., 2000).
Há um risco de lesões nos plexos nervosos ao nível superior e lateral. Esses plexos estão protegidos medialmente por fáscias pélvicas. Eles podem ser muito móveis, medialmente evidentes durante a tração (em especial no lado direito), existindo risco de lesões.
1. Fáscia presacral;
2. Fáscia parietal;
3. Nervo hipogástrico.

• Espaços pré-sacrais
A dissecção do espaço pré-sacral começa anterior ao promontório sacral. Em seguida, ela é seguida caudalmente e anterior à fáscia pré-sacral. Para realizar a exposição, o reto é retraído anteriormente e para a esquerda, mantendo o cólon sigmóide em uma posição ascendente em direção ao quadrante inferior esquerdo. O dióxido de carbono ajuda a abrir o espaço entre a fáscia pré-sacral e a fáscia do reto. A mobilização é completada lateralmente, apenas medial à fáscia pélvica que cobre os ramos direito e esquerdo dos nervos esplâncnicos pélvicos.
A dissecção é então facilmente continuada caudalmente até o nível da quarta vértebra sacral. Neste local, as 2 fáscias praticamente se fundem. O ligamento sacro retal (fascia Waldeyer) origina-se aqui.
1. Fáscia pré-sacral.


• Dissecção lateral do reto
A dissecção lateral do reto deve ser feita entre a fáscia visceral perirretal e a fáscia parietal lateral da pelve (Enker et al, 2000;. Heald et al, 1998). No lado direito, a incisão peritoneal na base do mesocólon sigmóide é alongada caudalmente para iniciar a dissecção na lateral direita do reto. A incisão peritoneal é prorrogada anteriormente até a reflexão retovesical enquanto uma pinça introduzida no trocater D prende o reto e retrai anteriormente e para a esquerda. Isso expõe o espaço interfascial. Mais caudalmente, a dissecção se aproxima da margem superior do ligamento lateral. A porção lateral do reto está em contato proximal à fáscia lateral neste ponto. Os ramos do plexo retal esplâncnico pélvico que se cruzam neste espaço são dissecados.
1. Fáscia de Denonvilliers.

• Espaço pré-retal
• Anterior à fáscia de Denonvilliers
A dissecção do espaço pré-retal pode ser realizado anterior à fascia Denonvilliers (como descrito por Heald) ou posterior a mesma.
Na técnica clássica descrita por Heald, a fáscia Denonvilliers é transversalmente aberta após a incisão da reflexão retovesical (Heald et al., 1998). A dissecção é continuada anterior à fáscia. Nos homens, as vesículas seminais e da próstata são expostas. Nas mulheres, a superfície posterior da vagina fica exposta. Em pacientes do sexo masculino a próstata e os nervos eréteis são encontrados neste plano. A dissecção é realizada com cautela anterior à fáscia Denonvilliers 'até a margem inferior da próstata, onde a dissecção é continuada posterior à fáscia.
1. Fáscia Denonvilliers.


• Posterior a fáscia de Denonvilliers
A dissecção por trás da fáscia Denonvilliers é realizada entre a fáscia própria do reto e da fáscia Denonvilliers em contato com a parte posterior da fáscia. Esta técnica de dissecção não é recomendada para tumor anterior, uma vez que a fáscia própria do reto recobre diretamente o plano seromuscular que não é protegido por um plano adiposo, ao contrário do que ocorre no reto posterolateral.
Para encontrar o plano de dissecção, o reto é delicadamente tracionado para cima com um grampo colocado no cólon sigmóide distal através do trocater D. Durante este tempo o bloco vesicoprostático é rejeitado na frente com um separador de trocater suprapúbico introduzido por E.
Após uma incisão na bolsa retovesical, identifica-se o espaço interfascial. Identifica-se parte posterior das vesículas seminais a partir da borda lateral e depois dissecando atrás da fáscia parietal. A dissecção é continuada medialmente para a parte posterior da próstata.

12. Dissecção / reto baixo
• Introdução
A dissecção da porção inferior do reto é difícil em pacientes obesos ou pacientes com a pelve estreita e profunda. Está em contato com estruturas vasculares e nervosas que devem ser preservadas (Enker et al, 2000;. Heald et al, 1998). Com o intuito de preservar as funções geniturinárias, os cuidados devem ser tomados evitando os vasos hemorroidais médios (que são às vezes grandes) e os ramos nervosos parassimpáticos provenientes do forame sacral posterior. A dissecção é realizada posterior e lateralmente, em seguida anterior ao reto, alternando os lados direito e esquerdo e o reto que é progressivamente liberado.
A liberação laparoscópica da porção inferior do reto é facilitada pelo uso de tesouras ultrassônicas ou um dispositivo de selagem de vasos.

• Dissecção posterior
O plexo venoso sacral anterior deve ser evitado, ele circula na frente do periósteo que é formado por ramos posteriores que vão para os orifícios de diâmetros entre 2 a 5 mm na 3a e 5a vértebras sacrais, até desembocar no plexo venoso do canal intra-sacral.
Abaixo, o reto é mantido pelo ligamento reto-coccígeno. Sua secção com eletrocautério permite ganhar de 1 a 2 cm na porção posterior do reto e identificar o esfíncter anal.

• Dissecção anterior
A dissecção é facilitada pelo afastamento posterior do reto e o afastamento anterior da vagina ou da próstata com o uso de um instrumento introduzido no trocater suprapúbico (trocater E), que se prende à fáscia Denonvilliers.
Neste nível a dissecção da superfície anterior do reto inferior só pode ser alcançada após a dissecção lateral do reto (especialmente nos homens).
1.Próstata;
2. Reto.

• Dissecção lateral baixa
A secção baixa dos ligamentos laterais abre a região pélvica inferior. É realizada primeira à direita e depois à esquerda. No lado esquerdo, a reflexão peritoneal da goteira paracólica deve ser incisada até a lateral esquerda do reto. Um ou mais ramos dos vasos hemorroidais médios aderem ao reto em sua superfície lateral anterior e são normalmente encontrados na parte inferior dos ligamentos . Estes ramos são freqüentes nem sempre bilaterais e por vezes são múltiplos. (Eles devem ser clipados ou selados com dispositivo bipolar ou tesoura ultrassônica). Neste nível, os ramos terminais dos plexos nervosos pélvicos em direção da próstata, bexiga e órgãos genitais (Enker et al 1995;. Enker et al 2000).
13. Flexura esplênica
• Generalidades
A mobilização da flexura esplênica é necessária para permitir uma anastomose sem tensão em caso de anastomose colorretal baixa ou coloanal. A mobilização pode ter lugar no início do procedimento cirúrgico, antes ou após a extração do reto. O uso de tesouras ultrasônicas são úteis mas não obrigatórias.
Com exceção em alguns pacientes com longas alças sigmóides, a mobilização do cólon esquerdo, quase sempre exige uma grande dissecção que combine a secção de acessórios laterais e posteriores com ligaduras vasculares preservando assim o suprimento vascular do cólon mobilizado para a esquerda. Esse suprimento vascular é às vezes difícil de avaliar por laparoscopia.
1. Abordagem lateral;
2. Abordagem medial.


• Mobilização medial
A mobilização medial da flexura esplênica é perfeitamente adequada para a abordagem laparoscópica com o cirurgião situado à direita do paciente, o que proporciona a ele uma excelente visão da superfície do pâncreas a base do mesocólon transverso esquerdo e da superfície posterior da flexura esplênica.
A mobilização é realizada após a liberação medial posterior do mesocólon sigmóide, que é em seguida cefálica anterior à fáscia de Toldt, anterior ao pâncreas.
1. VMI;
2. Veia esplênica;
3. Base do mesocólon transverso;
4. Estômago.
• Mobilização lateral
A abordagem lateral é convencional em cirurgia aberta. Ela é utilizada em casos simples, quando a flexura esplênica é móvel. É concluída com a liberação do anexos laterais e posteriores.
1. Anexos do omento ao cólon transverso;
2. Ligamento frenocólico;
3. Linha de Toldt;
4. fáscia de Toldt .
14. Secção/retossigmoide
• Estratégia
A secção da margem distal e proximal da ressecção é feita antes da extração. Ela não deve ser traumática prevenindo qualquer risco de disseminação de células tumorais (Okuda et al., 1998).
O espécime é isolado antes da extração e colocado em uma embalagem plástica à prova d'água hermeticamente fechada . A ressecção distal é usualmente realizada em primeiro lugar, mas se a exposição for difícil, a linha de ressecção proximal pode muito bem ser realizada antes (Okuda et al., 1998). A secção deve ser feita pelo menos 2 cm abaixo da margem inferior do tumor e 10 cm acima da mesma, enquanto se remove todo o mesorreto.


• Secção retal
Exclusão do reto baixo
A porção distal do reto dissecado é excluída, por ligadura, clamp ou por uma linha de grampos. O reto distal a essa exclusão é então lavado com ou sem iodo povidona através da introdução de uma cânula no canal anal. Isso Ajuda a prevenir o risco de tumor e propagação na linha de divisão. Lavado com uma solução antisséptica e tumoricida como iodopovidona foi proposta por Balli et al. (2000).
A porção inferior do reto está exposta por uma delicada tração posterior. Esta tração pode ser exercida eventualmente por uma sutura utilizada para amarrar o reto abaixo do tumor e excluir o coto retal. A secção é feita com um grampeador linear de corte articulado (45 mm cartuchos, azul ou verde).
• Secção Colônica
No câncer retal a maioria dos cirurgiões realizam a secção proximal ao nível do cólon sigmóide. O cólon é seccionada em uma porção que é saudável, flexível e bem vascularizada.
A secção ocorre no cólon descendente se o cólon sigmóide for afetado por uma patologia concomitante como a diverticulose.
A secção do mesocólon sigmóide pode ser realizada com um dispositivo de vedação de vasos, tesouras ultrassônicas ou grampeadores lineares. O mesocólon sigmóide completa seja removida.
A secção do cólon é feita com um grampeador de corte linear, que permite a secção limpa e grampeamento sem abrir o aparelho digestivo.
O grampeador (carga azul) é introduzido no trocater C da fossa ilíaca direita.
1. Artérias marginais;
2. Vasos mesentéricos inferiores.

• Isolamento do retossigmoide
Uma vez seccionado, o retossigmóide é colocado em um grande saco plástico de recuperação, hermeticamente fechado. O procedimento pode ser assim prosseguido sem a manipulação do tumor na cavidade abdominal. O balão é introduzido no trocater E ou C. Se a peça for demasiadamente volumosa, é extraída antes de concluir a mobilização do cólon esquerdo.
15. Extração
• Princípios
A extração do reto é feito através de uma mini-incisão, protegendo a parede abdominal com um protetor de lesões. O espécime é isolado e colocado em um saco plástico hermeticamente fechado antes da extração. Alguns autores recomendam a lavagem completa do abdome, após a extração do espécime.
• Incisão
A incisão é feita geralmente na região suprapúbica. Os autores recomendam o quadrante inferior esquerdo. A habilidade para facilmente levar a linha de ressecção proximal do cólon para baixo no quadrante inferior esquerdo ou para o quadrante inferior direito auxilia na avaliação da mobilização do cólon na pelve e consequentemente, na construção de uma anastomose sem tensão.
A incisão deve ser adaptada ao tamanho do espécime a ser extraído. É preciso tomar cuidado para não esmagar a amostra no momento da extração.


• Extração
A amostra é extraída em uma bolsa e extratora herméticamente fechada. A incisão abdominal é também protegida com um protetor de lesão (7 ou 11 cm de diâmetro). Isso também é usado para garantir que a cavidade abdominal é hermética durante o intracorporeal anastomose colorretal que segue a extração.
Protetor de lesões.
Uma vez que o protetor de ferida é introduzido na abertura abdominal, o Bolsa extratora que contém o cólon sigmóide e o reto é tracionado para a pele. A bolsa, em seguida, é aberta para extrair o cólon, evitando a contaminação abdominal.
1. Bolsa extratora;
2. Drape plástico.

16. Anastomose direta
• Princípios
O espécime é extraído em uma bolsa extratora hermeticamente fechada. A incisão abdominal também é protegida com um protetor de lesões (7 ou 11 cm de diâmetro). Este também é utilizado para garantir que a cavidade abdominal seja hermeticamente fechada durante a anastomose colorretal intracorpórea que segue a extração.
Protetor de lesões
Uma vez que o protetor de lesões é introduzido na abertura abdominal, o saco plástico contendo o cólon sigmóide e o reto seccionado é trazido para a pele. O saco é então aberto para extrair o cólon, evitando a contaminação abdominal.
1. Alexia;
2. Drape de plástico.

• Preparação
A anastomose colorretal é uma etapa cirúrgica delicada . A taxa de fístulas, que podem ser maiores na cirurgia laparoscópica, explica a dificuldade desta etapa (Hartley et al., 2001). Em nossa opinião é necessária um estoma de desvio para proteger a anastomose colorretal baixa ou coloanal , especialmente após a radioterapia.
A anastomose colorretal pode ser realizada em linha reta, ou após que um cólon de bolsa J tenha sido formado.
A anastomose colorretal inclui uma etapa extra-abdominal e uma intra-abdominal. A etapa extra-abdominal ocorre após exteriorização do cólon esquerdo através da abertura coberta pelo protetor de lesões.
• Posicionamento da ogiva
A ogiva do grampeador circular (pelo menos 28 mm de diâmetro) é introduzida após a confecção de uma sutura em bolsa na extremidade distal da bolsa. A sutura em bolsa é feita manualmente ou com um dispositivo da mesma. A ogiva deverá então ser facilmente introduzida no lúmen do cólon. A bolsa é fechada hermeticamente em torno do eixo da ogiva. O cólon esquerdo com a ogiva é então empurrada para trás dentro da cavidade abdominal.
• Anastomose
A anastomose pode ser realizada sob orientação laparoscópica após a reinsuflação do pneumoperitônio. O fechamento da incisão abdominal pode ser alcançado através da sutura do peritônio e dos planos musculares. Para garantir a vedação do ar, nós preferimos fechar o protetor da lesão previamente colocada, o que dá ao cirurgião a possibilidade de exteriorização do cólon, sem reabertura da parede abdominal.
Esta etapa intra-abdominal ocorre inteiramente sob orientação laparoscópica. Uma vez que a vedação da cavidade abdominal foi obtida com o fechamento da cortina de plástico, o pneumoperitônio é re-estabelecido. A pelve é de novo perfeitamente exposta, com a ajuda de um afastador que possa ser introduzido através do trocater D. A anastomose é feita com um grampeador mecânico circular.
O grampeador circular é introduzido no coto retal pelo assistente posicionado entre as pernas do paciente, através do ânus, o que tem sido cuidadosamente dilatado. O coto retal é então transfixado com a ponta da cabeça do grampeador circular.
Uma vez que a ogiva foi clicada para a porção proximal do grampeador circular, é obrigatória a confirmação da ausência de torção de cólon. O lado posterior do mesocólon está contra a concavidade sacral.
O grampeador circular é fechado após garantir a ausência de órgãos adjacentes ou anexos epiplóicos que estão presos. O grampeamento é então feito em conformidade com as recomendações do fabricante. Uma vez que a anastomose é completada, o cólon deve moldar na concavidade sacral.
O grampeador é então solto e retirado através do ânus.

17. Anastomose em J
• Reservatório J
A anastomose pode ser realizada em uma bolsa do cólon. Isso obriga uma maior mobilização do cólon esquerdo, que é exteriorizado através de uma abertura protegida. Em caso de incisão suprapúbica, a porção superior da bolsa deve ser facilmente traçada para além da púbis.
O reservatório em forma de ''J'', 6 a 7 cm de comprimento, é realizada através da aplicação de grampeadores lineares ou suturas ao nível de feixes anteriores. Na extremidade distal da bolsa uma incisão é feita para introduzir a ogiva do grampeador circular.
• Colocação da ogiva
A ogiva do grampeador circular (pelo menos 28 mm de diâmetro) é introduzida após a confecção de uma sutura em bolsa na extremidade distal da bolsa. A sutura em bolsa é feita manualmente ou com um dispositivo da mesma. A ogiva deverá então ser facilmente introduzida no lúmen do cólon. A bolsa é herméticamente fechada em torno do eixo da ogiva. O cólon esquerdo com a ogiva é então empurrada para trás dentro da cavidade abdominal.
• Anastomose
A anastomose pode ser realizada sob orientação laparoscópica após a reinsuflação do pneumoperitônio. O fechamento da incisão abdominal pode ser alcançado através da sutura do peritônio e dos planos musculares. Para garantir a vedação do ar, nós preferimos fechar o protetor da lesão previamente colocado, o que dá ao cirurgião a possibilidade de exteriorização do cólon, sem reabertura da parede abdominal.
A ogiva, que foi colocada no ápice da bolsa, é arrastada para a pelve. Em seguida, clicada sobre a parte proximal do grampeador circular. A bolsa está na posição anterior ao seu mesentério que está situado em contato com a concavidade sacral. Uma vez que a anastomose foi concluída, o cólon e o reto deverão moldar na concavidade sacral. Devido à trajetória retilínea do cólon, não há apenas um risco acrescido de fuga, mas também o risco de incontinência fecal secundária, devido a ausência do ângulo anorretal natural (90 º em repouso).

18. Fim do procedimento
• Controle da anastomose
A verificação da anastomose é obrigatória. Isto inclui a verificação para o aspecto circular do reto amputado e anéis de cólon, teste de ar opcional, e para alguns autores (Franklin et al., 1996) na avaliação endoscópica transanal da anastomose. Um teste de ar é quase impossível de executar em anastomoses muito baixas.
Teste de ar:
A pelve é preenchida com uma solução salina para que a anastomose seja amplamente coberta. Uma braçadeira é posicionada no cólon ao nível do promontório. O ar é injetado então sob baixa pressão, com uma seringa introduzida no canal anal. A ausência de bolhas confirma a ausência de vazamento da anastomose, mas não exclui o risco de fístulas pós-operatórias.
Teste de corante:
O teste de corante completa a prova do ar se for positivo. Uma vez que a bacia é limpa, uma solução de betadine é injetada sob baixa pressão no reto, com uma seringa. Isso ajuda a identificar vazamentos.
Se houver um vazamento mínimo anterior, a sutura pode ser realizada. Em caso de fuga em massa, a anastomose deve ser repetida ou transanalmente ou por via abdominal (laparoscopia e cirurgia aberta). Em tais casos, um estoma de desvio (de preferência ileostomia) muitas vezes é necessário.
Metileno azul pode substituir o teste de betadine. O problema é que mancha a pelve, o que dificulta a continuação da exploração. Nós não utilizamos.
A drenagem da cavidade abdominopélvica não é rotina. É feita somente se ocorrer escorrimento persistente.
1. Ar.

• Estoma de proteção
Um estoma protetor é recomendado na anastomose colorretal baixa especialmente após a radioterapia devido ao maior risco de fístula (Heald et al., 1998). Ela reduz a severidade clínica da fístula em potencial, que tem uma taxa de 15% em nossa experiência. A ileostomia em alça é favorecida pela maioria dos autores. Situa-se preferencialmente no íleo terminal de melhor preservação do suprimento vascular na anastomose. Também pode ser situado no cólon direito transverso. O segmento do intestino selecionado é identificado sob orientação laparoscópica antes que ele seja atraído para a pele.
1. Ileostomia;
2. Colostomia transversa.


• Fechamento
Nós conduzimos a lavagem moderada da cavidade abdominal antes e após a anastomose.
A desinflação da cavidade abdominal é recomendada antes da extração do trocater. O risco de encarceramento do omento ou do intestino delgado é evitado. O tumor também pode ser evitado. Pela mesma razão a irrigação das incisões do trocater com uma solução de betadine é recomendada por alguns autores (Balli et al., 2000).
As incisões de trocater são fechadas com cautela. As incisões maiores do que 5 mm devem ser fechadas em camadas para evitar a hérnia incisional. Em pacientes obesos, instrumentos como a agulha traumática french pode ser muito útil.
O tubo gástrico não é rotineiramente deixado no local. Muitos cirurgiões removem logo que o paciente acorda. Nós removemos no 1 º PO.
O paciente é mobilizado o mais rapidamente possível no dia da operação. A ingestão de alimentos é retomado logo que as funções do intestino são restaurados. O cateter urinário deve ser rapidamente removido para evitar infecção. A prevenção da trombose venosa profunda é realizada rotineiramente (heparina de baixo peso molecular).

19. Conclusão
A excisão total do mesorreto é feita ''em bloco'' e a ressecção do reto e do tecido do nódulo de linfa perirretal (mesorreto) ocorre a partir da entrada pélvica para o assoalho pélvico. No entanto, esta ressecção apresenta riscos, tais como hemorragias, lesões nervosas, recorrências locais, fístulas e estenoses da anastomose (Hartley et al., 2001).
A ampliação das estruturas anatômicas durante a dissecção pélvica e uma perfeita visualização do procedimento favorecendo o ensino e a difusão da técnica cirúrgica.
Mesmo que a laparoscopia não demonstre evidências de melhor eficácia oncológica no longo prazo, os resultados iniciais são promissores. Nossa experiência mostra que este procedimento é realizado através de laparoscopia, com resultados semelhantes aos obtidos na cirurgia aberta. Com uma melhor preservação da imunidade (Nishiguchi et al., 2001) permitindo a administração imediata de terapia adjuvante no nódulo de pacientes positivos, esperamos conduzir no futuro os resultados visando uma melhor sobrevivência.
A aprendizagem deve ser fornecida com a ajuda de uma equipe de cirurgiões especializados em cirurgia colorretal e laparoscópica.
20. Referências
Balli JE, Franklin ME, Almeida JA, Glass JL, Diaz JA, Reymond M. How to prevent port-site
metastases in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc 2000;14:1034-6.
Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, Polyak T. Total mesorectal excision in the operative treatment of
carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1995;181:335-46.
Enker WE, Kafka NJ, Martz J. Planes of sharp pelvic dissection for primary, locally advanced, or
recurrent rectal cancer. Semin Surg Oncol 2000;18:199-206.
Franklin ME, Jr., Rosenthal D, Abrego-Medina D, Dorman JP, Glass JL, Norem R et al. Prospective
comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon
Rectum 1996;39:S35-46.
Hartley JE, Mehigan BJ, Qureshi AE, Duthie GS, Lee PW, Monson JR. Total mesorectal excision:
assessment of the laparoscopic approach. Dis Colon Rectum 2001;44:315-21.
Heald RJ. The 'Holy Plane' of rectal surgery. J R Soc Med 1988;81:503-8.
Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: the Basingstoke experience
of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998;133:894-9.
Hida J, Yasutomi M, Maruyama T, Fujimoto K, Uchida T, Okuno K. Lymph node metastases detected
in the mesorectum distal to carcinoma of the rectum by the clearing method: justification of total
mesorectal excision. J Am Coll Surg 1997;184:584-8.
Kim SH, Milsom JW, Church JM, Ludwig KA, Garcia-Ruiz A, Okuda J et al. Perioperative tumor
localization for laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc 1997;11:1013-6.
Kockerling F, Reymond MA, Altendorf-Hofmann A, Dworak O, Hohenberger W. Influence of surgery
on metachronous distant metastases and survival in rectal cancer. J Clin Oncol 1998;16:324-9.
Milsom JW, Jerby BL, Kessler H, Hale JC, Herts BR, O'Malley CM. Prospective, blinded comparison
of laparoscopic ultrasonography vs. contrast-enhanced computerized tomography for liver assessment
in patients undergoing colorectal carcinoma surgery. Dis Colon Rectum 2000;43:44-9.
Nishiguchi K, Okuda J, Toyoda M, Tanaka K, Tanigawa N. Comparative evaluation of surgical stress
of laparoscopic and open surgeries for colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 2001;44:223-30.
Okuda J, Tanigawa N. Colon carcinomas may be adequately treated using laparoscopic methods.
Seminar in Colon & Rectal Surgery 1998; 9:241-6.
Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to
inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision.
Lancet 1986;2:996-9.