Exploração laparoscópica da via biliar comum (ducto biliar): abordagem transcística

The description of the laparoscopic common bile duct exploration: transcystic approach covers all aspects of the surgical procedure used for the management of common bile duct stones. Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration and exposure, dissection, intraoperative cholangiography, laparoscopic ultrasonography, dilatation, stone extraction, cholecystectomy. Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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EXPLORAçãO      LAPAROSCóPICA      DA   VIA   BILIAR   COMUM   (DUCTO   BILIAR):   ABORDAGEM   TRANSCíSTICA

Authors
Abstract
The description of the laparoscopic common bile duct exploration: transcystic approach covers all aspects of the surgical procedure used for the management of common bile duct stones.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration and exposure, dissection, intraoperative cholangiography, laparoscopic ultrasonography, dilatation, stone extraction, cholecystectomy.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.
Media type
Publication
2003-09
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E-publication
WeBSurg.com, Sept 2003;3(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02pt014a.htm

EXPLORAçãO      LAPAROSCóPICA      DA   VIA   BILIAR   COMUM   (DUCTO   BILIAR):   ABORDAGEM   TRANSCíSTICA

1. Introdução
Desde a descrição original de Courvoisier sobre o ducto biliar comum (DBC), a cirurgia de 1889 (Courvoisier, 1890), este campo tem mudado drásticamente. A colecistectomia laparoscópica foi introduzida em 1989 (Dubois et al., 1989) e acelerou essas mudanças, como uma extensão lógica para isso o próximo passo era a exploração da DBC. Vários relatos de grupos experientes têm demonstrado a eficácia, segurança e custo-efetividade das técnicas laparoscópicas para lidar com cálculos DBC (Berthou et al, 1997; Cuschieri et al, 1996; Cuschieri et al, 1999; Tranter e Thompson, 2002 ; Vecchio e MacFadyen, 2002).
Estas são as abordagens transcísticas e a coledocotomia. A exploração laparoscópica é amplamente utilizada em diversos centros em todo o mundo, mas ainda não se tornou o tratamento padrão.
Estas técnicas são aplicadas em pacientes apropriados, permitem a resolução de litíase biliar em um único procedimento invasivo. Uma alternativa frequentemente utilizada para o ducto biliar comum é a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Esta técnica é muito difundida mas traz o risco de pancreatite aguda, hemorragia e perfuração duodenal. Também aumenta o custo final do tratamento já que estes pacientes devem ser submetidos a colecistectomia antes ou depois da CPRE.
Confirmada a colelitíase por colangiografia ou pela ecografia intra-operatória, a decisão estratégica irá depender da localização, número e tamanho dos cálculos, além de equipamentos, anatomia e experiência, ou preferência do cirurgião.
Se for tomada a decisão de prosseguir com a abordagem transística, o ducto cístico terá de ser incisado e possivelmente dilatado antes que os cálculos possam ser removidos por uma de uma série de opções. A confirmação de remoção de cálculos é necessária uma vez que o processo seja concluído. Se este procedimento não for bem sucedido, pode-se avançar com outras opções, como DBC exploração, a cirurgia aberta ou CPRE pós-operatória.
Em uma revisão por Vecchio e MacFadyen (2002), a abordagem mais comum por via laparoscópica para o ducto biliar comum para o tratamento da coledocolitiase foi a abordagem transística.
Nota: As seções 1 a 11 são idênticas para todos os capítulos sobre a exploração laparoscópica do ducto biliar.
In memoriam de B. Malassagne que redigiu a primeira versão deste capítulo.
2. Anatomia biliar
• Ducto biliar comum
Os ductos hepáticos direito e esquerdo coletam a bile do fígado, eles se fundem para formar o ducto hepático, que passa descendente na extremidade livre do omento menor, onde é geralmente unido em um ângulo agudo, pelo ducto cístico, formando o ducto biliar comum (DBC). Ele passa por trás da porção superior do duodeno, em frente a veia porta e a direita da artéria hepática, que executa em um sulco perto da borda direita da face posterior da cabeça do pâncreas. Ele geralmente se une com o ducto pancreático e se abre para desembocar no duodeno por um orifício comum na ampola de Vater (papila duodenal maior).
1. Vesícula Biliar;
2. Ducto cístico;
3. Ducto biliar comum;
4. Artéria hepática própria;
5. Artéria cística;
6. Artéria gastroduodenal;
7. A veia porta;
8. Aorta abdominal.
• Variações / ductos extrahepáticos 1
• Princípios
Um conhecimento profundo das variações anatômicas facilitará a identificação intra-operatória das diferentes estruturas. É indispensável identificar completamente todos os elementos do triângulo de Calot antes de abrir ou seccionar qualquer ducto, a fim de evitar sérias complicações potenciais desta cirurgia.
• Variação 1
Ducto cístico inserção do segmento lateral direito (posterior).
• Variação 2
Ducto de Luschka.
• Variação 3
Ducto de Luschka.
• Variação 4
Drenagem direta da vesícula e seus ductos setoriais (posterior) lateral e paramediana (anterior) direita.
• Variações / ductos extrahepáticos 2
• Variação 5
Inserção da vesícula biliar no ducto hepático acessório direito.
• Variação 6
Ausência congênita no ducto cístico.
• Variação 7
União baixa com ducto hepático comum.
• Ducto cístico
O ducto cístico mede em torno de 4 cm de comprimento, corre descendente e medialmente inserindo-se no ducto hepático e formando o ducto biliar comum. A membrana mucosa que reveste o seu interior é lançada numa série de dobras crescentes, em um número de cinco a doze (válvulas císticas).
O ducto cístico geralmente insere no ducto biliar comum em um ângulo agudo. No entanto, a sua inserção pode correr paralela ao ducto hepático comum por uma distância variável antes de juntar-se em seu lado direito ou passar anterior ou posterior ao ducto hepático comum e posteriormente à entrada em seu lado esquerdo. Além disso, a inserção do ducto cístico pode aderir a qualquer ducto hepático direito ou um ramo segmentar do ducto hepático direito. Um ducto hepático acessório ou ducto colecistohepático (ducto de Luschka) também pode inserir na vesícula biliar através de sua fossa, se encontrado durante uma colecistectomia deve ser ligado com a finalidade de evitar uma fístula biliar.
• Variação 1
Passagem anterior, inserção esquerda.
• Variação 2
Passagem posterior, inserção esquerda.
• Variação 3
Inserção baixa.
3. Anatomia vascular
• Artéria hepática
A partir do tronco celíaco, a artéria hepática comum passa anteriormente e à direita, para a margem superior da primeira parte do duodeno, formando o limite inferior do forame de Winslow. Em seguida, ele atravessa a veia porta à frente e ascende entre as folhas do omento menor ao pedículo da artéria hepática própria.
Logo, ele atravessa a veia porta anterior e ascende entre as camadas do omento menor para a porta hepática como artéria hepática própria. Aqui ele se divide em dois ramos, artérias hepáticas direita e esquerda, que suprem o lobo correspondente do fígado. A artéria hepática, em seu curso ao longo da borda livre do omento menor, está em relação com o ducto biliar comum e veia porta, com o ducto na lateral à artéria e por atrás da veia (tríade portal). A artéria hepática esquerda pode ter sua origem a partir da artéria gástrica esquerda em cerca de 15-20% dos pacientes. A artéria hepática direita pode ser originado da artéria mesentérica superior em até 20% do casos.
1. Vesícula biliar;
2. Ducto cístico;
3. Ducto biliar comum;
4. Artéria hepática própria;
5. Artéria cística;
6. Artéria Gastroduodenal;
7. Veia;
8. Aorta abdominal.
• Artéria cística
A artéria cística é geralmente um ramo hepático direito, mas também pode ter origem nas artérias hepáticas esquerdas, hepático comum, gastroduodenal ou mesentérica superior. A artéria cística é geralmente localizada no interior da borda do triângulo de Calot (ducto hepático , cístico e inferior do fígado). Usualmente insere-se neste espaço, passando por trás do ducto hepático, existindo também uma série de variações. A artéria cística divide-se em ramos anteriores e posteriores antes de sua inserção na vesícula biliar.
1. Vesícula biliar;
2. Ducto cístico;
3. Ducto biliar comum;
4. Artéria hepática própria;
5. Artéria cística;
6. Artéria Gastroduodenal;
7. Veia;
8. Aorta abdominal.
• Variação 1
Artéria cística dupla, uma póstero-inferior e um ântero-superior ao ducto cístico.
• Variação 2
Artéria cística, ambos superiores para o ducto cístico alto no triângulo de Calot.
• Variação 3
Artéria cística; originário da artéria hepática própria.
• Variação 4
Artéria cística; proveniente de uma artéria hepática normal, no alto do triângulo de Calot.
• Variação 5
Artéria cística; proveniente do tronco celíaco, ântero-superior ao ducto cístico.
• Suprimento sanguíneo do trato biliar
A irrigação do ducto biliar extra-hepático provém distalmente das artérias gastroduodenais e pancreatico-duodenal póstero-superior e proximalmente as artérias hepáticas císticas direitas. Estas artérias abastecem o ducto biliar principal por meio de ramos que habitualmente correm paralelas ao ducto em 3 e 9 horas.
1. Vesícula biliar;
2. Ducto cístico;
3. Ducto biliar comum;
4. Artéria hepática própria;
5. Artéria cística;
6. Artéria Gastroduodenal;
7. Veia;
8. Aorta abdominal.
• Veia porta
A veia porta mede aproximadamente 8 cm de comprimento, é formada no nível da segunda vértebra lombar em frente a veia cava inferior e por trás da veia do colo do pâncreas pela união das mesentéricas superiores e das veias esplênicas. Ascende na borda livre do omento menor por trás do trato biliar e da artéria hepática. Se divide em ramos direito e esquerdo, acompanhando os ramos correspondentes da artéria hepática em sua entrada no fígado. É acompanhado por um rico plexo linfático. O ramo direito da veia porta geralmente recebe a veia cística antes de entrar no lobo direito do fígado.
1. Vesícula biliar;
2. Ducto cístico;
3. Ducto biliar comum;
4. Artéria hepática própria;
5. Artéria cística;
6. Artéria Gastroduodenal;
7. Veia;
8. Aorta abdominal.
4. Configuração da sala cirúrgica
• Técnica Européia
• Paciente
Posição do paciente:
- Supino;
- Braço esquerdo em 90 °;
- Braço direito ao longo do corpo;
- Pernas separadas;
- Reverso de Trendelenburg.
• Equipe
1. O cirurgião se posiciona entre as pernas do paciente;
2. O primeiro assistente está no lado esquerdo do paciente;
3. A posição do segundo assistente varia dependendo das preferências da equipe, na maioria das vezes à direita do paciente, de frente para o primeiro assistente.
• Equipamentos
1 . Equipamento radiológico (unidade de raio-X portátil ou fluoroscópio braço C portátil, ultra-som laparoscópico);
2 . Unidade de laparoscopia;
3 . Unidade de anestesia;
4 . Unidade laparoscópica para coledoscopia;
5 . Mesa de Instrumentos;
6 . Eletrocautério;
7 . Mesa cirúrgica.
• Técnica americana
• Paciente
O paciente é posicionado:
- Decúbito dorsal;
- Com o braço esquerdo posicionado em 90 °;
- O braço direito ao longo do corpo;
- Pernas juntas;
- Reverso de Trendelenburg;
- Inclinação lateral à esquerda do paciente.
• Equipe
O cirurgião opera no lado esquerdo do paciente com o assistente segurando a câmera no mesmo lado e o outro assistente instrumentador do outro lado da mesa cirúrgica.
S: O cirurgião fica à esquerda do paciente.
A1: O primeiro assistente se posiciona a direita do paciente em frente ao cirurgião.
A2: O segundo assistente fica à esquerda do paciente, ao lado do cirurgião.
• Equipamentos
1. Equipamento radiológico ( unidade de Rx portátil ou fluoroscópio de arco em C, ecografia, laparoscopia);
2. Unidade laparoscópica;
3. Mesa de anestesia;
4. Coluna de laparoscopia para coledocoscopia;
5. Mesa de Instrumentos;
6. Eletrocautério;
7. Mesa cirúrgica.
5. Escolha / técnica
Diferentes grupos têm relatado sucesso com ambos , o transcístico e as técnicas de coledocotomia. A mesa a seguir (adaptada de Cameron, 2001) fornecem indicações adequadas para as duas técnicas. Para os cirurgiões com experiências laparoscópicas significativas, algumas das contra-indicações podem ser relativas.
TA = abordagem Transística;
Ch = Coledocotomia;
* para a inserção do ducto cístico.
NR = Não Recomendado
6. Posicionamento dos trocaters
• Técnica européia
• Princípios
Além dos quatro trocaters normalmente utilizados para colecistectomias, um quinto trocater (suficiente grande para a coledocoscopia) pode ser necessário. É colocado na área subcostal direita, no eixo do ducto cístico, a meio caminho entre o apêndice xifóide e o trocater subcostal direito.
• Trocater da ótica
O trocater da ótica é inserido na região periumbilical. Em nossa prática utilizamos uma lente de 0 °, mas alguns podem concordar com um de 30 °.
• Trocaters cirúrgicos
Os trocaters cirúrgicos estão posicionados no hipocôndrio direito e esquerdo. As pinças, tesouras, hook, aplicadores de clipes, ou aparelhos de dissecção são introduzidos através desses trocaters.
• Afastadores
Os trocaters afastadores são posicionados na região epigástrica. Além dos instrumentos de afastamento, um dispositivo de aspiração também pode ser introduzido através deste trocater.
• Coledocoscopia
Se for necessário um quinto trocater pode ser introduzido a fim de realizar a coledoscopia. Para evitar danos do coledocoscópio, um quinto trocater sem válvula ou com uma válvula retrátil é ideal. Esse quinto trocater deve ser longo o suficiente para permitir que a ponta do coledocoscópio entre no lúmen do ducto cístico sem ter que manipular com uma pinça.
• Técnica americana
• Princípios
Pela técnica americana um trocater é inserido em uma forma similar à colecistectomia laparoscópica. Quatro trocaters são comumente utilizados. Um quinto trocater pode ser inserido apenas sobre a área da vesícula biliar para a introdução de instrumentos ou do coledocoscópio no ducto cístico.
• Trocater da ótica
O trocater da ótica é posicionado na área umbilical. Em nossa prática, utilizamos um escopo de 0 º, mas um de 30º pode às vezes ser útil.
• Trocaters cirúrgicos
Os trocaters cirúrgicos estão posicionados no epigástrio e região subcostal direita na linha média clavicular. As pinças, tesouras, hook, aplicadores de clipes, ou aparelhos de dissecção são introduzidos através desses trocaters.
• Afastadores
O Trocater afastador é posicionado na área direita subcostal na linha axilar anterior.
• Coledocoscopia
Se for necessário, um quinto trocater pode ser introduzido com a finalidade de realizar a colangioscopia. Para evitar danos do coledocoscópio, um quinto trocater sem válvula ou com uma válvula retrátil é ideal. Esse quinto trocater deve ser longo o suficiente para permitir que a ponta do coledocoscópio entre no lúmen do ducto cístico sem ter que manipular com uma pinça.
7. Instrumentação
• Coledocoscópio
O coledocoscópio utilizado na coledocotomia possui um tamanho externo pequeno (<= 3.2 mm). O canal operador deve ser> = 1.1 mm (para introduzir um cesto de Dormia, mantendo o fluxo de irrigação). O coledocoscópio deve possuir uma ponta manobrável, mas com um certo grau de rigidez.
• Ultrassonografia
O ultrassom tem sido utilizado com sucesso na cirurgia aberta por muitos anos. Desde a introdução de sondas laparoscópicas ultrassônicas , esta tecnologia também tem sido utilizada para avaliar patologias abdominais durante os procedimentos minimamente invasivos. Com a perda do tato e da visão estereoscópica durante a laparoscopia, essas tecnologias se tornam uma importante fonte de informação adicional. O ultrassom pode ser utilizado para avaliação da anatomia biliar e presença de cálculos. Várias sondas com ou sem pontas flexíveis e com diferentes graus de movimentos estão disponíveis no mercado.
• Dispositivos de extração
As cestas de Dormia utilizadas devem ser de pequeno calibre (<= 1 mm) para permitir a irrigação do DBC durante a manipulação. Uma vez que o canal de operação do coledocoscópio medindo 1.1 mm, é ideal para utilizar cestas de Dormia de 0.8 milímetros embora o mesmo possa ser passado juntamente com o escopo (ver vídeo).
1.Cesta de Dormia;
2. Dispositivo de aspiração;
3. Pinça atraumática.
• Dilatadores
Dilatadores semi-rígidos são utilizados:
- Bougies ou dilatadores atraumáticos flexíveis;
- Sondas bougies sequenciais;
- Sondas com balão para dilatação - estes também podem ser utilizados para extrair cálculos.
• Drenos
Uma sonda Transística pode ser deixada no local como uma ''válvula de segurança '' quando há dúvidas sobre a permeabilidade das vias biliares no pós-operatório, quer por inflamação, edema ou cálculos retidos. Ele pode até mesmo ser utilizado no pós-operatório para uma colangiografia de controle.
8. Exploração e exposição
• Exposição / Área subhepática direita
• Princípios
Depois de realizar a exploração laparoscópica de rotina da cavidade abdominal, que chama a atenção para o ducto e a vesícula biliar. Na cirurgia biliar é importante ter uma exposição adequada da região subepática. Manobras que ajudem a conseguir incluem:
• Suspensão do fígado
O fígado é levantado pela suspensão do ligamento redondo com o auxílio de sutura transcutânea.
• Gravidade
O paciente é posicionado na posição reverso de Trendelenburg íngreme com uma ligeira inclinação para a esquerda, facilitando a descida dos órgãos para a pélvis e para o lado esquerdo.
• Afastamento
O duodeno é retraído no sentido caudal com o uso de um afastador. O infundíbulo da vesícula biliar é afastado para cima e lateralmente.
• Exposição do triângulo de Calot
Uma vez liberadas as aderências da vesícula biliar, o triângulo de Calot é exposto pelo afastamento do fundo vesicular superiormente, esticando o lúmen do ducto cístico lateralmente (para direita) através da retração lateral do infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartman). Este princípio de exposição é utilizado em ambas as técnicas européias e americanas, mas os portais utilizados para o afastamento são diferentes.
9. Dissecção
• Dissecção do triângulo de Calot
O objetivo deste passo é isolar os elementos biliares e vasculares que constituem o triângulo de Calot.
A dissecção é iniciada nas proximidades da vesícula biliar, na junção entre o infundíbulo e ducto cístico .
O peritônio que cobre o colo da vesícula biliar é incisada posterior e anterior. Neste ponto, é realizada a esqueletização dos elementos do pedículo cístico . O ducto cístico e artéria cística, respectivamente, são totalmente expostas (para maiores detalhes ver capítulo sobre colecistectomia laparoscópica).
• Aplicação de clipes
Após identificar a artéria cística e o ducto cístico, a artéria é clipada proximal e distalmente. O ducto cístico é então seccionado perto de sua junção com a vesícula biliar. Se indicado, a colangiografia transcística ou ultrassonografia laparoscópica segue para avaliar a anatomia local e presença de cálculos.
10. Colangiografia Intraoperatória
• Metas
- Para avaliar a anatomia das vias biliares (variações anatômicas e o tamanho da DBC);
- Para determinar a localização, tamanho e número de cálculos.
Radiografias estáticas simples foram utilizadas no passado para avaliar o trato biliar, mas são inferiores à fluoroscopia dinâmica que suprem e permitem a avaliação em tempo real da anatomia do trato biliar. A fluoroscopia tem sido demonstrada ser mais rápida de executar e mais precisa do que a estática IOC (Jones et al 1995;. Berci, 1995).
• Técnica
• Incisão do ducto cístico
O ducto cístico é parcialmente incisado em sua parte anterior, cerca de 1 cm a partir do seu cruzamento com o DBC. Escolhemos este lugar acessível para evitar problemas durante a introdução da sonda de colangiografia por válvulas ou dobras do ducto cístico. Também facilita o fechamento do coto do ducto cístico, sem risco de prejuízo para do DBC. Portanto, a junção cística-coledociana deve ser sempre identificada. É importante não seccionar completamente o ducto cístico e a tração da vesícula biliar permite uma boa exposição.
• Posição da mesa cirúrgica
A mesa cirúrgica é posicionada em uma posição fixa (isto é, retirada reverso de Trendelenburg e inclinada para a esquerda), com uma ligeira inclinação à direita a fim de deslocar anteriormente o DBC.
• Introdução do cateter
O colangiocateter é trazido para a incisão do ducto cístico com um introdutor rígido, quer por via percutânea ou através do trocater subcostal direito (há também sondas macias e clamps císticos especiais que também podem ser utilizados para colangiografia). A sonda é inserida 1- 3 cm e mantida no lugar com um clipe ou uma pinça. Recomendamos o uso de uma sonda de ponta rígida para esta parte do processo a fim de evitar a oclusão da sonda pelo clipe.
• Injeção de contraste
A colangiografia foi realizada em três etapas:
1. Injetando alguns milímetros de contraste diluído (50%) para o ducto biliar sob controle radioscópico. É essencial assegurar que a seringa não contenha bolhas de ar, já que dentro do ducto biliar podem ser confundidos com cálculos.Se as imagens estáticas estão sendo feitas a primeira é realizada para detectar cálculos retidos no DBC.
2. A injeção de contraste continua até obter um colangiograma completo. A posição de Trendelenburg pode facilitar a opacificação da via biliar intrahepática. Neste momento, você ter um segundo radiografia estática.
3. A passagem da substância de contraste para o duodeno a baixa pressão deve ser confirmada por um terceiro raio-x.
Se não conseguir uma adequada visualização de todas as vias biliares durante a colangiografia, uma leve pressão pode ser exercida sobre a parte distal da DBC com um instrumento para facilitar o preenchimento da mesma. Quando utilizar a fluoroscopia as Imagens podem ser obtidas dinamicamente enquanto o material de contraste é injetado.
• Remoção do cateter
Uma vez terminada a colangiografia o cateter é removido e, se não houver cálculos, o ducto cístico é fechado e se completa a colecistectomia.
A presença de cálculos na DBC é suspeita quando a colangiografia demonstra :
- Um defeito (s); radiotransparente;
- Um bloqueio convexo do contraste;
- Dilatação dos ductos biliares;
- Ausência de passagem do corante para o duodeno.
A escolha entre coledocotomia e de exploração transcística dependerá de resultados precisos (ver indicações / contraindicações).
11. Ultrassonografia laparoscópica
Exame de ultrassom (EUA) do ducto biliar durante a colecistectomia compara bem com a colangiografia operatória. Tranter e Thompson (2003) descrevem os resultados de ultrassom intra-operatório versus a colangiografia intra-operatória (IOC). Nos EUA, foi demonstrada uma árvore biliar melhor do que na colangiografia intra-operatória e provou ser mais sensível e específica no diagnóstico de cálculos biliares.
A utilização da ultrassonografia intra-operatória (IOUS) também protege o paciente de radiação ionizante, e pode ser possível quando IOC falhar.
Contudo, isso exige habilidades especiais de interpretação em que poucos Cirurgiões foram treinados (Thompson et al, 1998;.. Falcone et al, 1999).
12. Dilatação
• Dilatação
Antes da dilatação do ducto cístico, enquanto a sonda ainda está no lugar, as tentativas podem ser feitas para usá-lo para lavar as cálculos do DBC.
Para isto, 1-2 mg de glucagon por via intravenosa pode ser administrada no paciente a fim de relaxar oesfíncter da ampola hepatopancreática (esfíncter de Oddi) e permitir a lavagem de pequenos cálculos no duodeno.
Hunter e Soper (1992) relataram que a dilatação ductocístico é desnecessária em> 50% dos casos, uma vez que geralmente é dilatada com o tamanho da pedra que passou para o DBC .
• Técnicas
• Pinças
É possível e em alguns casos preferível, dilatar o canal cístico com a ajuda de uma pinça atraumática angulada direita.
• Sonda balão
A dilatação do ducto cístico pode ser realizada usando uma sonda balão (sonda de Fogarty utilizada em angioplastia) inflado a 8 atmosferas de pressão durante vários minutos. A desvantagem desta técnica é que ela pode causar o rompimento do ducto cístico.
• Dilatadores flexíveis
A dilatação do ducto cístico é conseguido utilizando dilatadores atraumáticos flexíveis introduzidos através do trocater subxifóide. O ducto é dilatado para o tamanho do cálculo maior e geralmente não superior a 16 french (com um diâmetro máximo de 5 a 7 mm). Estes moldes podem danificar seriamente o ducto cístico e o DBC se não for utilizado com cautela.
13. Extração de cálculos
• Técnicas
Uma vez que o diâmetro adequado do ducto cístico é alcançado, as pedras podem ser removidas por vários meios, quer sob orientação fluoroscópica, coledocoscópica ou como um procedimento cego. O objetivo final é o trato de cálculos biliares, evitando lesões das vias biliares. Para impedir que as pedras escapem para a cavidade abdominal ou para o saco menor do peritônio, uma gaze ou um saco de extração endoscópica pode ser inserido atrás do ligamento hepatoduodenal e abaixo do colo da vesícula biliar com a finalidade de capturar as pedras que aparecem a partir do ducto cístico.
• Extração cega
• Com uma pinça
Os cálculos que são facilmente acessíveis ou visíveis através de uma incisão adequada do ducto cístico são extraídos com pinças atraumáticas. As pedras também podem ser empurradas para fora, exercendo pressão com as pinças sobre a parede que cerca o ducto cístico.
• Com uma sonda Fogarty
A sonda é passada no DBC e para além dos cálculos. Em seguida, é inflada para ocluir o lúmen e delicadamente retirar quaisquer cálculos para cima no coto do ducto cístico. Pode ser útil para retirar cálculos impactados.
• Com uma cesta de Dormia
A cesta é introduzida no ducto cístico. Em seguida, é aberta e a sonda é movida lentamente até que o cálculo possa ser sentida e empurrada para dentro da cesta a fim de ser removida.
• Extração sob orientação visual
• Com fluoroscopia
A cesta de Dormia é introduzida no DBC sob orientação fluoroscópica. O encarceramento de cálculos e a extração também podem ser visualizados por fluoroscopia.
• Com coledocoscopia
A extração de cálculos sob orientação endoscópica inclui as seguintes etapas:
- Introdução do coledocoscópio e visualização de cálculo (s);
- A introdução da cesta de Dormia no DBC através do canal de operação (ou ao lado do coledocoscópio). O cálculo é recuperado pela cesta de Dormia e bem fixado contra a ponta do endoscópio.
O coledocoscópio é retirado com a cesta de Dormia, sob visão contínua.
• Limpeza de cálculos / cálculos difíceis
É obrigatório confirmar a limpeza total do DBC. Isso pode ser feito com o coledocoscópio, colangiografia ou ultrassom.
O DBC é explorado para a papila. A exploração endoscópica é muito difícil quando realizada na junção do DBC e acima do ducto cístico. A colangiografia deverá ser realizada nos casos onde há suspeita de cálculos proximalmente localizados.
Quando é impossível a extração direta através do ducto cístico devido ao tamanho do cálculo, pode ser necessário fazer uma incisão longitudinal ao longo do mesmo na protusão dos cálculos. Elas podem ser extraídas utilizando uma pinça atraumática (ver vídeo).
14. Colecistectomia
• Fechamento do ducto cístico
Um fechamento simples do ducto cístico utilizando suturas, ligaduras ou técnicas de clipagem devem ser realizadas sem exercer uma tração excessiva . A conclusão de transecção do ducto cístico deve ser feito somente depois que a extremidade proximal for fechada.
Em casos de dilatação de um ducto, o comprimento de um clipe poderá ser insuficiente sendo necessário recorrer a uma ligadura (reflexões pré-formadas ou suturas intracorpóreas), a fim de garantir que o ducto cístico não tenha vazamentos.
• Fechamento sobre um dreno transcístico
Um dreno transcístico pode ser inserido para evitar a pressão excessiva na DBC quando há preocupação com o afastamento do DBC ou em casos de inflamação significativa / edema de papila. A drenagem é realizada com uma ligadura absorvente para o coto do ducto cístico.
• Colecistectomia
Após o fechamento do ducto cístico uma colecistectomia retrógrada é realizada, conforme descrito no capítulo sobre esta técnica. Provavelmente, é melhor realizá-la sem a divisão do ducto cístico a fim de manter uma boa exposição da colocação do DBC antes do tubo T ou do dreno transcístico, evitando assim o seu deslocamento durante este procedimento.
15. Gerenciamento de pós-operatório
Na ausência de drenagem biliar:
A ingestão oral é reiniciada após a cirurgia, logo que o paciente se recupere antecipadamente da anestesia , conforme o tolerado.
Os pacientes permanecem, pelo menos durante a noite para observação. Se nenhum dreno foi inserido durante a cirurgia e eles estão passando bem, são dispensados no dia seguinte.
Na presença de drenagem biliar:
A ingestão oral é reiniciada após a cirurgia, logo que o paciente se recupere da anestesia e de forma antecipada, conforme tolerado.


A colangiografia é realizada no primeiro ou segundo dia pós-operatório. Se o acompanhamento está normal, o dreno transcístico, é clampeado e removido após 3 ou 4 semanas. Os pacientes são instruídos sobre os cuidados com a drenagem. Em caso de drenagem deficiente no duodeno, sem cálculos residuais o dreno é deixado aberto por 10 a 15 dias. Outra colangiografia é então realizada antes da remoção.

Para cálculos residuais o dreno é deixado aberto até que, haja a eliminação espontânea dos DBC (50% de casos) ou até uma esfincterotomia endoscópica possa ser realizada.
Complicações
A morbidade de exploração laparoscópica do ducto biliar comum (LCBDE) varia entre 0 e 29,1%. Vazamento de bile é a complicação mais comum após LCBDE responde por 40% de todas as complicações (Vecchio MacFadyen, 2002). Apesar de re-operação ou ERCP é necessária em alguns casos, a maioria dos vazamentos são auto-limitados e podem ser tratadas com sucesso pela drenagem percutânea.
A complicações mais preocupantes relacionadas à abordagem transcística é lesão do DBC é essencial que tais lesões sejam identificadas imediatamente, a apresentação tardia está associada a prognóstico ruim.
16. Conclusões
A exploração Transcística do ducto biliar comum em conjunto com uma colecistectomia laparoscópica irá limpar a lesão do DBC em mais de 75% dos pacientes. Pode ser mais fácil realizá-la do que uma coledocotomia, especialmente em pacientes com uma lesão de pequeno diâmetro no DBC ou com inflamação intensa. Em uma revisão por Vecchio e MacFadyen (2002), a rota transcística era a abordagem laparoscópica mais comum de lesão no DBC.
Alguns cirurgiões realizam uma coledocotomia laparoscópica somente quando a abordagem transcística falhar . A localização de cálculos no ducto biliar comum proximal, angulação aguda no ducto cístico e na junção do DBC, válvulas císticas ou tortuosidades do ducto cístico, inserção baixa ou anormal do ducto cístico em DBC, ou cálculos do DBC maiores do que 07/06 mm de diâmetro, são alguns dos fatores comuns que impedirá o uso dessa técnica para a abordagem cálculos lesão no DBC.
Em mãos experientes a exploração laparoscópica Transcística do ducto biliar comum é uma relação custo-eficácia e talvez o método mais seguro para o tratamento de litíase biliar.
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