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Exploración de la vía biliar principal: abordaje transcístico

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EXPLORACIóN   DE   LA   VíA   BILIAR   PRINCIPAL:   ABORDAJE   TRANSCíSTICO

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Tipo de medio
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2003-09
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E publicación
WeBSurg.com, Sept 2003;3(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es014a.htm

EXPLORACIóN   DE   LA   VíA   BILIAR   PRINCIPAL:   ABORDAJE   TRANSCíSTICO

1. Introducción
Desde la descripción original de Courvoisier sobre la cirugía de la vía biliar principal (VBP) en 1889 (Courvoisier, 1890), este campo ha cambiado dramaticamente. La introducción de la colecistectomía laparoscópica en 1989 (Berthou et al., 1997; Dubois et al., 1989) ha acelerado estos cambios y, como una lógica extensión de ésta, el paso siguiente fue la exploración de la VBP. Varias comunicaciones de grupos experimentados han demostrado la eficacia, seguridad y costo-efectividad del abordaje laparoscópico de la litiasis de la VBP (Cuschieri et al., 1996; Cuschieri et al., 1999; Tranter and Thompson, 2002; Vecchio and MacFadyen, 2002).

Existen dos técnicas laparoscópicas para la extracción de cálculos de la vía biliar: el abordaje transcístico y la coledocotomía. La exploración laparoscópica es ampliamente utilizada en distintos centros de todo el mundo, pero aún no se ha convertido en el tratamiento estándar. Estas técnicas, aplicadas en pacientes adecuados, permiten la resolución de la patología litiásica biliar en un solo procedimiento invasivo. Una alternativa frecuentemente utilizada para la coledocolitiasis es la colangio-pancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). Esta técnica se encuentra muy difundida pero conlleva el riesgo de pancreatitis aguda, hemorragia y perforación duodenal. Además, incrementa el costo final del tratamiento ya que estos pacientes deberán ser sometidos a la colecistectomía, antes o después de la CPER.

Confirmada la litiasis coledociana por colangiografía o ecografía intraoperatoria, la decisión estatégica dependerá de la localización, número y talla de los cálculos, como de la anatomía, equipamiento y experiencia o preferencia del cirujano. Si se decide la exploración transcística, el conducto cístico deberá abrirse y posiblemente dilatarse para poder extraer los cálculos por una de diferentes opciones. Completado el procedimiento debe confirmarse que la vía biliar se encuentra libre de litiasis. Si el abordaje transcístico fracasa pueden elegirse otras opciones como la coledocotomía, la conversión a cirugía abierta o la CPER postoperatoria. En una revisión de Vecchio y MacFadyen (2002) el abordaje laparoscópico más utilizado para la litiasis coledociana fue el transcístico.

Nota: las secciones 1 a 11 son idénticas para todos los capítulos de exploración laparoscópica de la vía biliar.
In memoriam de B Malassagne quien escribió la primera versión de este capítulo.
2. Anatomía biliar
• Vía biliar principal
Los conductos hepático derecho e izquierdo reciben la bilis del hígado; emergen del mismo para unirse y formar el conducto hepático común, el cual desciende por el borde libre del epiplón menor, donde habitualmente se une al canal cístico en ángulo agudo para formar el conducto colédoco. Este pasa detrás del borde superior del duodeno, por delante de la vena porta y a la derecha de la arteria hepática. Luego desciende en un surco cerca del borde derecho de la cara posterior de la cabeza del páncreas. Habitualmente se une al conducto pancreático para desembocar en el duodeno a través de un orificio común en la ampolla de Vater (papila duodenal mayor).
1. Vesicula biliar
2. Canal cístico
3. Colédoco
4. Arteria hepática propia
5. Arteria cística
6. Arteria gastroduodenal
7. Vena porta
8. Aorta abdominal
• Variaciones/vía biliar extrahepática 1
• Principios
Un acabado conocimiento de las variaciones anatómicas facilitará la identificación intraoperatoria de las distintas estructuras. Es imprescindible identificar completamente todos los elementos del triángulo de Calot antes de abrir o seccionar cualquier conducto, a fin de evitar las serias complicaciones potenciales de esta cirugía.
• Variación 1
Conducto cístico desembocando en un hepático derecho lateral (segmentos VI y VII)
• Variación 2
Canalículo aberrante (Luschka)
• Variación 3
Canalículo aberrante (Luschka)
• Variación 4
Drenaje directo a la vesícula de los conductos sectoriales lateral (posterior) y paramediano (anterior) derechos
• Variaciones/vía biliar extrahepática 2
• Variación 5
Conducto hepático derecho accesorio desembocando en la vesícula
• Variación 6
Defecto congénito del canal cístico
• Variación 7
Unión baja cístico-coledociana
• Conducto cístico
El canal cístico mide alrededor de 4 cm de largo, se dirige hacia abajo y a la izquierda para juntarse con el hepático común y formar así el conducto colédoco. La membrana mucosa que tapiza su interior se arruga en pliegues semicirculares para formar las válvulas del cístico (de cinco a doce).
Habitualmente desemboca en la vía biliar formando un ángulo agudo. Sin embargo, puede tener un trayecto paralelo a la vía biliar de longitud variable antes de unírsele en su borde derecho o pasar por su cara anterior o posterior para desembocar en su borde izquierdo. Además, el cístico puede desembocar en el hepático derecho o en un conducto sectorial del hepático derecho. Un canal hepático accesorio o aberrante (conducto de Luschka) también puede desembocar en la vesícula a través del lecho vesicular; si se lo encuentra durante una colecistectomía debe ligarse para prevenir una fístula biliar.
• Variación 1
Cruce anterior, inserción izquierda
• Variación 2
Cruce posterior, inserción izquierda
• Variación 3
Inserción baja
3. Anatomía vascular
• Arteria hepática
Desde el tronco celíaco, la arteria hepática común pasa hacia adelante y hacia la derecha del borde superior de la primera porción del duodeno, formando el límite inferior del hiato de Winslow. Luego cruza la vena porta por delante y asciende entre las hojas del epiplón menor hacia el pedículo portal como arteria hepática propia. Aquí se divide en dos ramas, arteria hepática derecha e izquierda, para irrigar el lóbulo hepático correspondiente. En su trayecto por el borde libre del epiplón menor la arteria hepática se relaciona con la vía biliar y la vena porta, encontrándose el conducto lateral a la arteria y la vena por detrás (tríada portal). La arteria hepática izquierda puede nacer de la coronaria estomáquica en un 15-20% de los pacientes. La arteria hepática derecha puede nacer de la mesentérica superior hasta en un 20% de los casos.
1. Vesícula biliar
2. Canal cístico
3. Colédoco
4. Arteria hepática propia
5. Arteria cística
6. Arteria gastroduodenal
7. Vena porta
8. Aorta abdominal
• Arteria cística
La arteria cística es una rama de la hepática derecha, pero también puede nacer de la hepática izquierda, de la hepática común, de la gastroduodenal o de la mesentérica superior. Habitualmente se la ubica dentro de los límites del triángulo de Calot (vía biliar, cístico y borde inferior del hígado). En general entra a este espacio pasando por detrás del hepático común, pero existen algunas variaciones. La arteria cística se divide en dos ramos, anterior y posterior, antes de entrar en la vesícula.
1. Vesícula biliar
2. Canal cístico
3. Colédoco
4. Arteria hepática propia
5. Arteria cística
6. Arteria gastroduodenal
7. Vena porta
8. Aorta abdominal
• Variación 1
Arteria cística doble; una postero-inferior y una antero-superior al canal cístico
• Variación 2
Arteria cística doble; ambas por encima del canal cístico, en la parte alta del triángulo de Calot
• Variación 3
Arteria cística naciendo de la arteria hepática propia
• Variación 4
Arteria cística naciendo de la arteria hepática izquierda, en la parte alta del triángulo de Calot
• Variación 5
Arteria cística naciendo del tronco celíaco, antero-superior al canal cístico
• Irrigación de la vía biliar
La irrigación de la vía biliar extrahepática proviene distalmente de las arterias gastroduodenal y pancreáticoduodenal posterosuperior y proximalmente de las arterias hepática derecha y cística. Estas arterias irrigan la vía biliar principal a través de ramos que habitualmente corren paralelos al conducto en hora 3 y hora 9.
1. Vesícula biliar
2. Canal cístico
3. Colédoco
4. Arteria hepática propia
5. Arteria cística
6. Arteria gastroduodenal
7. Vena porta
8. Aorta abdominal
• Vena porta
La vena porta mide aproximadamente 8 cm de largo y se forma por la unión de las venas mesentérica superior y esplénica, a la altura de la segunda vértebra lumbar, por delante de la vena cava y por detrás del cuello del páncreas. Asciende por el borde libre del epiplón menor por detrás de la vía biliar y de la arteria hepática. Se divide en las ramas derecha e izquierda, acompañando las ramas correspondientes de la arteria hepática en su ingreso al hígado. Es acompañada por un rico plexo linfático. La rama derecha de la vena porta generalmente recibe la vena cística antes de entrar en el lóbulo derecho del hígado.
1. Vesícula biliar
2. Canal cístico
3. Colédoco
4. Arteria hepática propia
5. Arteria cística
6. Arteria gastroduodenal
7. Vena porta
8. Aorta abdominal
4. Organización del quirófano
• Técnica Europea
• Paciente
Posición del paciente:
- decúbito dorsal;
- brazo izquierdo a 90°;
- brazo derecho al costado del cuerpo;
- piernas separadas;
- Trendelenburg invertido.
• Equipo quirúrgico
S: El cirujano se coloca entre las piernas del paciente.
A1: El primer ayudante a la izquierda del paciente.
A2: El segundo ayudante se ubica según la preferencia del equipo, en general a la derecha del paciente, enfrente al primer ayudante.
• Equipamiento
1. Equipo radiológico (unidad de Rx portátil o fluoroscopio de arco en C, ecografía laparoscópica)
2. Columna de laparoscopía
3. Mesa de anestesia
4. Columna de laparoscopía para coledocoscopía
5. Mesa de instrumental
6. Electrocauterio
7. Mesa de operaciones
• Técnica americana
• Paciente
Posición del paciente:
- decúbito dorsal;
- brazo izquierdo a 90°;
- brazo derecho al costado del cuerpo;
- piernas juntas;
- Trendelenburg invertido;
- rotación lateral izquierda
• Equipo quirúrgico
El cirujano opera a la izquierda del paciente con al asistente que sostiene la cámara del mismo lado y el otro ayudante e instrumentadora del otro lado de la mesa operatoria.
S: El cirujano se coloca a la izquierda del paciente.
A1: El primer ayudante a la derecha del paciente, frente al cirujano.
A2: El segundo ayudante se ubica a la izquierda del paciente, al lado del cirujano.
• Equipamiento
1. Equipo radiológico (unidad de Rx portátil o fluoroscopio de arco en C, ecografía laparoscópica)
2. Columna de laparoscopía
3. Mesa de anestesia
4. Columna de laparoscopía para coledocoscopía
5. Mesa de instrumental
6. Electrocauterio
7. Mesa de operaciones
5. Elección de la técnica
Diferentes grupos han reportado buenos resultados tanto con el abordaje transcístico como con la coledocotomía. La tabla siguiente (adaptada de Cameron, 2001) muestra la indicación adecuada para ambas técnicas. Para aquellos cirujanos con importante entrenamiento laparoscópico, algunas contraindicaciones pueden ser relativas.

TA = Abordaje transcístico
Ch = Coledocotomía
* a la desembocadura del canal cístico
NR = No recomendado
been trained (Thompson et al., 1998; Falcone et al., 1999).
6. Colocación de trócares
• Técnica europea
• Principios
Además de los 4 trócares habitualmente usados para las colecistectomías, puede hacer falta un quinto trócar (de diámetro suficiente para el coledocoscopio). Este se coloca en el hipocondrio derecho, en eje con el canal cístico, a mitad de camino entre el apéndice xifoides y el trócar subcostal derecho.
• Optica
El trócar para la óptica se coloca en el área periumbilical. En nuestra práctica usamos una óptica de 0°, pero en algunos casos puede convenir una de 30°.
• Operadores
Los trócares operadores se colocan en los hipocondrios derecho e izquierdo. Las pinzas de prensión, tijeras, gancho, clipeadoras o instrumentos de disección se introducen a través de estos trócares.
• Separador
El trócar para el separador se coloca en el epigastrio. También puede introducirse la cánula de aspiración-irrigación.
• Coledocoscopía
Para la coledocoscopía puede hacer falta introducir un quinto trócar. Para no dañar el coledocoscopio conviene que el trócar sea avalvulado o de válvula retráctil y ser suficientemente largo como para permitir que la punta del coledocoscopio entre en la luz del canal cístico sin tener que guiarlo con un clamp.
• Técnica americana
• Principios
Los trócares se colocan como es habitual para la técnica americana de la colecistectomía. Habitualmente se usan cuatro trócares. Un quinto trócar puede colocarse sobre el área de la vesícula para la introducción de intrumental o del coledocoscopio en el canal cístico.
• Optica
El trócar para la óptica se coloca en el área periumbilical. En nuestra práctica usamos una óptica de 0°, pero en algunos casos puede convenir una de 30°.
• Operadores
Los trócares operadores se colocan en el epigastrio y en el área subcostal derecha, linea medio-clavicular. Las pinzas de prensión, tijeras, gancho, clipeadoras o instrumentos de disección se introducen a través de estos trócares.
• Separador
El separador se coloca en el área subcostal derecha, linea axilar anterior.
• Coledocoscopía
Para la coledocoscopía puede hacer falta introducir un quinto trócar. Para no dañar el coledocoscopio conviene que el trócar sea avalvulado o de válvula retráctil y ser suficientemente largo como para permitir que la punta del coledocoscopio entre en la luz del canal cístico sin tener que guiarlo con un clamp.
7. Instrumental
• Coledocoscopio
El coledocoscopio utilizado en la coledocotomía tiene un calibre externo pequeño (<= 3.2 mm). El canal operador debe ser >= 1.1 mm (para poder introducir una canastilla de Dormia mientras se mantiene el flujo de irrigación). El coledocoscopio debe tener una punta maniobrable pero con cierto grado de rigidez.
• Ecografía
La ecografía ha sido utilizada con éxito en cirugía a cielo abierto desde hace muchos años. Desde la introducción de sondas laparoscópicas, esta tecnología también ha sido aplicada para la evaluación de patología abdominal durante procedimientos mini-invasivos. Al perder la capacidad de palpar y la profundidad visual durante la laparoscopía, esta tecnología aporta una valiosa fuente de información adicional. La ecografía puede ser útil para evaluar la anatomía biliar y la presencia de cálculos. Varias sondas con y sin punta flexible y diferente grado de visión se encuentran disponibles en el mercado.
• Instrumental para extracción
Las canastillas de Dormia deben ser de pequeño calibre (<= 1 mm) para permitir la irrigación contínua de la vía biliar durante las maniobras. Dado que el canal operador del coledocoscopio mide 1.1 mm, lo ideal es usar una canastilla de Dormia de 0.8 mm, aunque esta puede introducirse a un lado y a lo largo del coledocoscopio (ver video).
1. Canastilla de Dormia
2. Cánula de aspiración-irrigación
3. Clamp atraumático
• Dilatadores
Se utilizan dilatadores semirígidos:
- bujías o dilatadores flexibles atraumáticos;
- bujías de calibre progresivo;
- catéteres con balones – también pueden usarse para extraer cálculos.
• Drenajes
Un catéter transcístico puede dejarse colocado como “válvula de seguridad” cuando quedan dudas sobre la permeabilidad de la vía biliar en el postoperatorio, ya sea por inflamación, edema o cálculos retenidos. Incluso puede ser utilizado en el postoperatorio para una colangiografía de control.
8. Exploración y Exposición
• Exposición/hipocondrio derecho
• Principios
Luego de realizar la exploración laparoscópica rutinaria de la cavidad abdominal, se dirige la atención hacia la vía biliar y la vesícula. En cirugía biliar es importante tener una exposición adecuada de la región subhepática. Maniobras que ayudan a conseguirla incluyen:
• Suspensión del hígado
El hígado es levantado suspendiendo el ligamento redondo mediante una sutura transcutánea.
• Gravedad
El paciente es colocado en poscición de Trendelenburg invertido, ligeramente rotado hacia la izquierda, facilitando el descenso de los órganos hacia abajo y la izquierda.
• Retracción
El duodeno es separado caudalmente con un retractor mientras el bacinete vesícular es retraído hacia arriba y afuera.
• Exposición del triángulo de Calot
Para asegurarse una disección segura, es esencial tener una perfecta exposición de la cara anterior del triángulo de Calot. Una vez liberadas las adherencias a la vesícula, el triángulo de Calot se expone retrayendo el fundus vesicular hacia arriba y tensando lateralmente el cístico, mediante la retracción del bacinete hacia la derecha. Esta maniobra es idéntica para la técnica Europea y Americana, aunque para este mismo fin utilizan distintas puertas de acceso.
9. Disección
• Disección del triángulo de Calot
El objetivo de este paso es aislar los elementos bilares y vasculares del triángulo de Calot.
La disección comienza cerca de la pared vesicular, en la unión entre el infundíbulo y el cístico.
Se incide el peritoneo que cubre el cuello de la vesícula en su cara anterior y posterior, completando en este paso la esqueletización de los elementos del pedículo cístico. Se exponen el conducto y la arteria cística completamente (para mayor detalle ver el capítulo de colecistectomía laparoscópica).
• Colocación de clips
Una vez identificados la arteria y el conducto císticos, la arteria es clipeada proximal y distalmente. Luego se clipea el conducto cístico cerca de su unión con la vesícula. Si tienen indicación en este momento pueden realizarse una colangiografía transcística o una ecografía para evaluar la anatomía local y la presencia de cálculos.
10. Colangiografía intraoperatoria
• Objetivos
- para establecer la anatomía de la vía biliar (variaciones anatómicas y calibre de la VBP);
- para determinar la localización, el tamaño y el número de los cálculos.
La Rx estática ha sido utilizada ampliamente en el pasado para evaluar la vía biliar , pero es inferior a la fluoroscopía dinámica, que permite la evaluación de la anatomía de la vía biliar en tiempo real. La fluoroscopía ha demostrado ser más rápida y más precisa que la colangiografía estática (Jones et al., 1995; Berci, 1995).
• Técnica
• Incisión del conducto cístico
El conducto cístico se incide parcialmente sobre su cara anterior, a 1 cm de su unión con la VBP. Se elige este lugar de acceso para evitar problemas durante la introducción del catéter de colangiografía, debidos a válvulas o pliegues del canal cístico. Además, facilita el cierre del muñón cístico sin riesgo de lesionar la VBP. Por ello la unión cístico-coledociana siempre debe identificarse. Es importante no seccionar completamente el cístico ya que la tracción de la vesícula permite su buena exposición.
• Posición/mesa operatoria
La mesa operatoria se coloca en posición plana (corrigiendo el Trendelenburg invertido y la rotación izquierda), con ligera rotación derecha para desplazar la VBP en sentido anterior.
• Introducción del catéter
El catéter de colangiografía es llevado hacia la incisión del canal cístico a través de un introductor rígido, ya sea por vía percutánea o a través del trócar subcostal derecho (existen catéteres blandos y clamps císticos especiales que pueden utilizarse para colangiografía). La sonda se inserta de 1 a 3 cm y fija en su lugar con un clip o una pinza de prensión.
Nosotros recomendamos utilizar una sonda con punta rígida en esta parte del procedimiento para evitar la oclusión del catéter por el clip.
• Inyección del contraste
La colangiografía se realiza en tres etapas:
1. Se inyectan escasos milímetros de contraste diluído (al 50%) a la vía biliar bajo control radioscópico. Es esencial asegurarse de que la jeringa no contenga burbujas de aire, ya que dentro de la vía biliar pueden confundirse con cálculos. Si se están tomando radiografías estáticas, la primera debe tomarse en este momento para detectar cálculos en la VBP.
2. La inyección de contraste continúa hasta obtener un colangiograma completo. La posición de Trendelenburg puede facilitar la opacificación de la vía biliar intrahepática. En este momento se toma una segunda radiografía estática.
3. El pasaje de la substancia de contraste al duodeno a baja presión debe confirmarse por una tercera radiografía.
Si no se consigue una adecuada visualización de toda la vía biliar durante la colangiografía, puede ejercerse una suave presión sobre la parte distal de la VBP con un instrumento para favorecer el relleno de la misma.
Si se utiliza fluoroscopía las imágenes pueden obtenerse en forma dinámica mientras inyectamos el material de contraste.
• Retiro del catéter
El catéter se retira una vez terminada la colangiografía y, si no se encontraron cálculos, el cístico se cierra y completa la colecistectomía.
La presencia de cálculos en la VBP se sospecha cuando la colangiografía muestra:
- un defecto(s) radiolúcido;
- un bloqueo convexo del contraste;
- una dilatación de los conductos biliares;
- ausencia de pasaje del líquido de contraste al duodeno.
La elección entre coledocotomía y exploración transcística dependerá de los hallazgos precisos (ver indicaciones/contraindicaciones).
11. Ecografía laparoscópica
El examen ecográfico de la vía biliar durante la colecistectomía tiene una buena correlación con la colangiografía intraoperatoria. Tranter y Thompson (2003) describen sus resultados de ecografía intraoperatoria versus colangiografía intraoperatoria (CIO). La ecografía mostró mejor el árbol biliar que la CIO y demostró mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de litiasis de la vía biliar.
La utilización de la ecografía intraoperatoria también evita la exposición del paciente a la radiación ionizante y puede realizarse inclusive cuando la CIO ha fallado. Sin embargo, para interpretarla adecuadamente requiere de una habilidad para la cual pocos cirujanos han sido entrenados (Thompson et al., 1998; Falcone et al., 1999).
12. Dilatación
• Dilatación
Antes de dilatar el conducto cístico, con el catéter aún introducido, se realiza un lavado a presión de la vía biliar (flushing) en el intento de empujar los cálculos fuera de la VBP. Para ello, pueden administrarse 1 a 2 mg de glucagon por vía intravenosa para relajar el esfínter de Oddi y permitir el pasaje de pequeños litos al duodeno. Hunter y Soper (1992) han reportado que la dilatación del conducto cístico es innecesaria en más del 50 % de los casos, ya que en general éste presenta una dilatación equivalente al cálculo que pasó hacia la VBP.
• Técnicas
• Forceps
Es posible, y a veces preferible, dilatar el conducto cístico con la ayuda de un forceps atraumático de ángulo recto.
• Catéter con balón
La dilatación del conducto cístico puede llevarse a cabo utilizando un catéter con balón (catéter de Fogarty usado en angioplastias) inflado a 8 atmósteras de presión durante algunos minutos. La desventaja de esta técnica es que puede provocar un desgarro del conducto cístico.
• Dilatadores flexibles
La dilatación del conducto cístico se logra utilizando dilatadores atraumáticos flexibles introducidos a través del trocar subxifoideo. El conducto se dilata tanto como el diámetro del cálculo más grande, en general no más de 16 French (diámetro máximo de 5 a 7 mm). Estos dilatadores pueden lesionar seriamente el cístico y la VBP si no se usan con cuidado.
13. Extracción de cálculos
• Técnicas
Una vez dilatado el conducto cístico en forma adecuada, pueden extraerse los cálculos de varias formas, ya sea bajo control radioscópico, por coledocoscopía o directamente a ciegas.
La meta es limpiar completamente el árbol biliar, evitando lesiones de la VBP. Para evitar que los cálculos se escapen en la cavidad abdominal, puede introducirse una gasa o una bolsa de extracción detrás del borde libre del epiplón menor y por debajo del cuello de la vesícula para ir introduciendo los cálculos a medida que estos son extraídos.
• Extracción a ciegas
• Mediante la utilización de una pinza
Los cálculos facilmente extraíbles o visibles a través de la incisión del conducto cístico se extraen con una pinza atraumática. Los cálculos también pueden ser empujados hacia fuera ejerciendo presión con la pinza sobre la pared del cístico.
• Con un catéter de Fogarty
El catéter se introduce en la VBP y pasa más allá del cálculo. Se insufla para ocluir la luz y se retira suavemente, trayendo consigo el cálculo hacia el muñón cístico. Puede ser útil para desimpactar cálculos enclavados.
• Con una canastilla de Dormia
La canastilla se introduce dentro del conducto cístico. Se abre y mueve lentamente hasta que el cálculo puede sentirse y empujarse dentro de la misma antes de cerrarla y retirarla.
• Extracción guiada bajo visión
• Mediante fluoroscopía
La canastilla de Dormia se introduce en la VBP guiada bajo fluoroscopía. El atrapamiento y la extracción del cálculo también pueden visualizarse bajo fluoroscopía.
• Mediante coledocoscopía
La extracción de cálculos bajo control endoscópico inculye varios pasos:
- introducción del coledocoscopio y visualización del cálculo(s):
- introducción de la canastilla de Dormia a través de un canal operador del coledocoscopio (o directamente introducido paralelo al mismo). El cálculo se retira con la canastilla de Dormia asegurándolo contra la punta del coledocoscopio.
El coledocoscopio es retirado junto con la canastilla de Dormia bajo visión permanente.
• Vacuidad VBP/cálculos difíciles
Es importante confirmar que la VBP ha quedado completamente libre de litiasis. Esto puede ser verificado por coledocoscopía, colangiografia o ecografía.
La VBP se explora hasta la papila. Por encima de la unión cístico-coledociana, la exploración endoscópica es difícil. Cuando se sospecha una litiasis alta debe realizarse una colangiografía.
Cuando la extracción directa a través del conducto cístico es imposible por el tamaño del cálculo, puede ser necesaria una incisión logitudinal a lo largo del conducto cístico en el lugar donde protruye el cálculo. De esta forma puede extraerse el mismo con una pinza atraumática (ver el video).
14. Colecistectomía
• Cierre del conducto cístico
El cierre simple del conducto cístico mediante una ligadura, sutura o clip, debe hacerse sin ejercer una tracción excesiva del conducto cístico. La sección del conducto se completa una vez que fue cerrado el cabo proximal.
En casos de condicto cístico dilatado, la longitud del clip puede ser insuficiente y puede hacer falta la colocación de una ligadura (lazo preformado o ligadura intracorpórea), a fin de asegurar la ausencia de fuga biliar a través del conducto.
• Cierre sobre drenaje transcístico
Para prevenir la hipertensión de la VBP, cuando existen dudas sobre la vacuidad de la misma o en casos de inflamación significativa de la papila, puede colocarse un catéter transcístico. El drenaje se fija con una lilgadura reabsorblible alrededor del muñón cístico.
• Colecistectomía
Una vez cerrado el canal cístico se realiza la colecistectomía en forma retrógrada, como se describe en el capítulo de colecistectomía. Probablemente es mejor reallizar la colecistectomía sin dividir el canal cístico a fin de mantener una buena exposición de la VBP antes de colocar el tubo en T o el drenaje transcístico, evitando su desplazamiento durante la colecistectomía.
15. Manejo postoperatorio
En ausencia de drenaje biliar:
La ingesta oral comienza no bien el paciente se recupera de la anestesia y se progresa según la tolerancia.
Los pacientes quedan por lo menos la primera noche y, si no tienen drenaje y evolucionan bien, son dados de alta la día siguiente.

En presencia de un drenaje biliar:
La ingesta oral comienza no bien el paciente se recupera de la anestesia y se progresa según la tolerancia.
Una colangiografía se realiza al primero o segundo día postoperatorio. Si el seguimiento es normal, el catéter transcístico se clampea para ser retirado luego de 3 a 4 semanas. Los pacientes son instruidos en los cuidados del drenaje. En caso de mal drenaje al duodeno sin litiasis residual, el drenaje se deja abierto por 10 a 15 días. Se realiza otra colangiografía antes de retirarlo.
Ante litiasis residual(s) el drenaje se deja abierto hasta que se elimine espontaneamente (50% de los casos) o se resuelva mediante una esfinterotomía endoscópica.

Complicaciones
La morbilidad de la exploración de la VBP se encuentra entre el 0 y el 29.1%. La filtración biliar es la complicación más frecuente luego de este procedimiento y constituye el 40% de todas las complicaciones (Vecchio and MacFadyen, 2002). Aunque en algunos casos debe reoperarse o reallizar una CPER, la mayoría de estas filtraciones son autolimitadas y pueden ser tratadas con éxito mediante un drenaje percutáneo.
La complicación más temida vinculada con el acceso transcístico es la lesión de la VBP, siendo esencial identificarlas inmediatamente ya que su diagnóstico tardío se asocia a una peor evolución.
16. Conclusiones
La exploración transcística de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica resolverá la litiasis de la VBP en más del 75% de los pacientes. Es más fácil de realizar que la coledocotomía, sobre todo en pacientes con vía biliar fina o importante inflamación. En una revisión de Vecchio and MacFadyen (2002), el abordaje laparoscópico más común de la VBP fue el transcístico. Algunos cirujanos realizan la coledocotomía laparoscópica sólo ante el fracaso del abordaje transcístico. Este abordaje no estaría indicado cuando los cálculos se alojan en la parte proximal de la vía bililar, el ángulo de la unión cístico-coledociana es muy agudo, existen válvulas en el cístico o este es muy tortuoso, la desembocadura del cístico en la VBP es baja o anormal, o hay cálculos mayores a 6-7 mm de diámetro.
En manos experimentadas la exploración laparoscópica de la vía biliar es un método costo-efectivo y, quizá, el más seguro para el tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal.
17. Reference