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Exploration laparoscopique par voie transcystique de la voie biliaire principale
Authors
Abstract
La technique d'exploration laparoscopique par voie transcystique de la voie biliaire principale présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale .
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration/exposition, dissection, cholangiographie peropératoire (CPO) : technique, dilatation, extraction, cholécystectomie.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration/exposition, dissection, cholangiographie peropératoire (CPO) : technique, dilatation, extraction, cholécystectomie.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2003-09
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E-publication
WeBSurg.com, Sept 2003;3(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr014a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr014a.htm
Exploration laparoscopique par voie transcystique de la voie biliaire principale
1. Introduction
L'extraction des calculs cholédociens par voie transcystique a ses limites.C'est la méthode la plus élégante et la moins agressive par laparoscopie.
Son taux de succès dépend de l'expérience du chirurgien et de l'amélioration du matériel.
2. Anatomie
• Localisation
La vésicule biliaire, localisée dans l'hypocondre droit, est appendue au foie à la jonction des segments IV et V.Le fond vésiculaire est généralement situé sous le rebord costal droit.
• Anatomie topographique
1. Foie2. Estomac
3. Petit omentum
4. Vésicule biliaire
5. Angle colique droit
6. Grand omentum
• Anatomie locale
1. Fundus2. Corps
3. Infundibulum
4. Canal cystique
5. Canal hépatique commun
6. Canal cholédoque
• Vascularisation
1. Vésicule biliaire2. Artère cystique
3. Ganglion de Mascagni
4. Artère hépatique propre
5. Aorte abdominale
6. Veine porte
7. Artère gastro-duodénale
3. Variations anatomiques I
• Variations/artère cystique
Les variations anatomiques des voies biliaires et de la vascularisation hépatique sont très fréquentes.La connaissance des variations anatomiques permet d’envisager toutes les situations opératoires. De bonnes règles d’exposition, de dissection et une bonne maîtrise de la gestuelle sont la meilleure protection des complications au cours du geste chirurgical.
• Variante 1
Artère cystique double née de la branche droite de l'artère hépatique• Variante 2
Artère cystique double, péri-cystique, née de la branche droite de l'artère hépatique• Variante 3
Artère cystique double, épi-cystique, née de la branche droite de l'artère hépatique• Variante 1
Artère cystique née de l'artère hépatique propre• Variante 2
Artère cystique née de la branche gauche de l'artère hépatique• Variante 3
Artère cystique née du tronc coeliaque4. Variations anatomiques II
• Voies biliaires intra-hépatiques
1. Canal cholédoque2. Vésicule biliaire
3. Canal cystique
4. Canal hépatique droit
5. Canal hépatique gauche
• Canaux hépatiques droits I
• Duplication
- canal hépatique droit unique : 53 % des cas ;- duplication du canal hépatique droit : 47 % des cas
LD : canal Latéral Droit
PMD : canal ParaMédian Droit
Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intra-hepatic biliary ducts. Paris: C.Couinaud, 1981.
• Trifurcation
- trifurcation biliaire supérieure : 10 % des cas ;- canal paramédian droit (antérieur) canal latéral droit (postérieur) canal hépatique gauche
• Glissement caudal du LD
- glissement caudal du canal latéral droit (postérieur) dans le canal principal : 6 % des cas• Glissement caudal du PMD
- glissement caudal du canal paramédian droit (antérieur) dans le canal principal : 20 % des cas• Canaux hépatiques droits II
• Glissement gauche du LD
- glissement du canal latéral droit (postérieur) dans le canal hépatique gauche : 2 % des cas• Glissement gauche du PMD
- glissement du canal paramédian droit (antérieur) dans le canal hépatique gauche : 6 % des cas• Division segmentaire du LD
- quadrifurcation biliaire supérieure : 1,5 % des cas ;- division segmentaire (VI et VII) division sectorielle (paramédian) canal hépatique gauche
• Division segmentaire du PMD
- quadrifurcation biliaire supérieure : 1,5 % des cas ;- division segmentaire (V et VIII) division sectorielle (latéral) canal hépatique gauche
• Canaux hépatiques gauches
• Répartition
- branche commune pour les segments II et III et une branche séparée pour le segment IV : 80 % des cas ;- branche commune pour les segments III et IV et une branche séparée pour le segment II ou duplication du canal hépatique gauche : 20 % des cas.
• Canal unique
- canal unique, distribution (III IV) et II : 10 % des cas• Duplication
- canal unique, distribution (III IV) et II : 10 % des cas• Distribution II, (III IV)
- duplication, distribution (III IV) et II : 3 % des cas• Voies biliaires extra-hépatiques
La connaissance des variations anatomiques permet d’envisager toutes les situations opératoires. De bonnes règles d’exposition, de dissection et une bonne maîtrise de la gestuelle sont la meilleure protection des complications au cours du geste chirurgical.1. Canal cholédoque
2. Vésicule biliaire
3. Canal cystique
4. Canal hépatique droit
5. Canal hépatique gauche
• Voies accessoires I
• Anatomie
• Variante 1
Glissement cystique du secteur latéral droit (postérieur)• Variante 2
Canal de Luschka• Variante 3
Canal de Luschka• Variante 4
Abouchements vésiculaires séparés des secteurs droits latéral (postérieur) et paramédian (antérieur)• Voies accessoires II
• Anatomie
• Variante 1
Glissement vésiculaire du canal hépatique droit• Variante 2
Abouchement vésiculaire du canal hépatique propre• Variante 3
Convergence biliaire basse• Anomalies/abouchement du canal cystique
• Anatomie
• Variante 1
Pré-croisement, abouchement gauche• Variante 2
Rétro-croisement, abouchement gauche• Variante 3
Abouchement bas6. Indications
Indications- canal cystique >= 3 mm ;
- nombre de calculs limité <= 5 ;
- petits calculs ;
- canal cystique court ;
- insertion du canal cystique sur le bord droit du cholédoque.
Dans les autres cas, une extraction par cholédochotomie est préférable.
7. Bloc opératoire
• Patient
- décubitus dorsal ;- bras gauche à 90° ;
- bras droit le long du corps ;
- jambes écartées.
• Équipe
1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.2. Le premier assistant se place à la gauche du patient.
3. Le second assistant se place selon les habitudes de l'équipe, ce qui revient le plus souvent à le trouver à la droite du patient et face au premier assistant.
• Équipement
La salle d'opération doit être suffisamment grande pour accueillir les équipements nécessaires à l'anesthésie, à la laparoscopie et aux explorations radiologiques. La table d'opération doit permettre la réalisation de radiographies peropératoires.1. Équipement radiologique
2. Colonne laparoscopique
3. Appareil d'anesthésie
4. Colonne laparoscopique de cholédochoscopie
5. Table d'instruments
6. Bistouri électrique
7. Table d’opération
8. Position des trocarts
• Optique
L'optique se positionne dans la région ombilicale.• Opérateurs
Les trocarts opérateurs se positionnent dans les régions sous-costales droite et gauche. Ils permettent l'introduction des différents instruments : pince à préhension, paire de ciseaux, crochet, pince à clips ou outils de dissection.• Écarteur
Le trocart écarteur est introduit dans la région épigastrique. C'est également dans ce trocart que le système de lavage-aspiration est positionné.• Cholédochoscopie
En plus des 4 trocarts habituels à la cholécystectomie, un 5è trocart de 5,5 mm est placé en sous-costal droit dans l'axe du canal cystique, à mi-distance entre les trocarts xiphoïdien et sous-costal droit. Il doit être atraumatique (sans valve ou à valve escamotable) pour introduire le cholédochoscope. Ce trocart doit être suffisamment long pour « rigidifier » l'extrémité du cholédochoscope et permettre son introduction dans la lumière du canal cystique sans manipulation avec une pince.9. Instruments
• Conseil
L'extraction des calculs par voie transcystique n'est possible que si la lumière du canal cystique est de calibre supérieur ou égal au calcul à extraire. Il est souvent nécessaire de dilater la lumière du canal cystique pour pouvoir introduire le cholédochoscope.• Cholédochoscopes
Les cholédochoscopes utilisables par voie transcystique ont un petit calibre extérieur (<= 3,2 mm). Il est également nécessaire que les dimensions du canal opérateur soient >= 1,1 mm afin d’introduire une sonde de Dormia tout en maintenant un courant d'irrigation. Un béquillage permettant une double déflexion (vers le haut et vers le bas) est utile ainsi qu'une certaine rigidité du cholédochoscope.• Matériel d'extraction
Les sondes de Dormia utilisées doivent être de petit calibre (<= 1 mm) pour permettre une irrigation de la VBP pendant la manipulation. Le canal opérateur de l'endoscope étant de 1,1 mm, l'idéal est d'utiliser des sondes de Dormia de 0,8 mm.1. Sonde de Dormia
2. Lavage-aspiration
3. Pince fenêtrée
• Dilatateurs
Dilatateurs semi-rigides :- sondes en gomme souple (bougies) ;
- dilatateurs sur fil guide.
Sondes à ballonnet de type Fogarty
1. Ballonnet de dilatation
2. Sonde de Fogarty
• Drain biliaire
La mise en place d'un drain transcystique sert de « soupape » en cas d'oedème de la papille. Il permet, en outre, d'effectuer une cholangiographie postopératoire.10. Grands principes
L’extraction d'une lithiase de la VBP par voie transcystique nécessite :1) une évaluation de la lithiase de la VBP (nombre, taille et localisation des calculs) ;
2) une évaluation des conditions locales (longueur, trajet et abouchement du canal cystique) ;
3) une extraction des calculs au travers de la cysticotomie ;
4) une vérification de la vacuité de la voie biliaire principale et des voies biliaires intra-hépatiques par cholédochoscopie ou par cholangiographie ;
5) un drainage éventuel par un drain transcystique en fin de procédure.
11. Exploration/exposition
• Objectif
L'exploration complète de la cavité abdominale permet de rechercher un éventuel épanchement péritonéal et/ou une pathologie associée.• Exposition
• Principes
L'exposition de la région sous-hépatique droite est le premier temps opératoire. L'ouverture de l'espace sous-hépatique droit est possible grâce à la suspension du foie, à l'utilisation de la gravité qui abaisse les organes et à l'écartement des organes de voisinage.
• Suspension du foie
Le foie est relevé par suspension du ligament rond à l'aide d'un fil transpariétal.• Gravité
Le patient est mis en position anti-Trendelenburg accentuée avec légère rotation gauche qui abaisse les organes vers le pelvis et le flanc gauche.• Écartement
Le duodénum est refoulé à l'aide d'un palpateur. L'infundibulum vésiculaire est tracté en haut et en dehors.• Exposition/triangle de Calot
L'exposition parfaite de la face antérieure du triangle de Calot, indispensable à une dissection en toute sécurité du trépied cystique, n'est possible qu'après libération des adhérences de voisinage du collet vésiculaire.12. Dissection
• Repérage
Le but est de repérer toutes les structures anatomiques constituant le triangle de Calot.• Triangle de Calot
L’objectif de ce temps opératoire est l’individualisation des éléments biliaires et vasculaires constitutifs du triangle de Calot. La dissection débute au contact de la vésicule, à la jonction de l’infundibulum et du canal cystique.
Les feuillets péritonéaux postérieurs et antérieurs sont successivement incisés.
La squelettisation des éléments du pédicule cystique peut alors débuter. Le canal cystique, puis l’artère cystique sont individualisés.
• Application de clips
Le canal cystique et l'artère cystique sont individualisés. Deux clips sont disposés sur l'artère cystique. Un clip est disposé sur le versant vésiculaire du canal cystique. La cholangiographie par voie transcystique est réalisée avant toute section.13. CPO : Technique
• Indications
La cholangiographie peropératoire (CPO) est indiquée en cas de suspicion de lithiase du cholédoque.Elle permet d'étudier la localisation, la taille et le nombre des calculs.
Elle permet aussi d'analyser l'anatomie des voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques : variantes anatomiques et diamètre du cholédoque.
• Cysticotomie
La cholangiographie est faite par une cysticotomie antérieure hémi-circonférentielle. Cette cysticotomie doit être située à 1 cm du cholédoque pour éviter les difficultés d'introduction du cathéter de cholangiographie dues aux valvules ou aux plicatures du canal cystique.Le bord droit de la VBP doit être identifié.
• Position de la table
La table d'opération est remise à plat (suppression de la position anti-Trendelenburg et de la rotation gauche) et une légère rotation droite est effectuée afin de dégager le canal cholédoque du rachis.• Cathéter/kit
Le cathéter ou « kit » de cholangiographie est introduit sur une longueur de 1 à 3 cm au travers de la cysticotomie. Pour faciliter l'introduction du cathéter de cholangiographie, un introducteur rigide ou un trocart sous-costal droit peut être nécessaire. Le cathéter ou « kit » est maintenu en place à l'aide d'un clip ou d'une pince.• Epreuve d'étanchéité
Une solution diluée de bleu de méthylène est injectée par le cathéter ou le « kit » de cholangiographie afin de s'assurer de l'absence de fuite.• Les trois temps
La cholangiographie se fait en trois temps :1. Quelques millilitres de produit de contraste dilué sont injectés dans les voies biliaires sous contrôle radioscopique. Un cliché radiologique en couche mince permet alors de détecter une lithiase du cholédoque.
2. L'injection de produit de contraste est poursuivie jusqu'à obtention d'un cholangiogramme complet. Un deuxième cliché radiologique en atteste. La mise en position de Trendelenburg peut faciliter l'opacification des voies biliaires intra-hépatiques.
3. De bons passages duodénaux sous faible pression doivent être visualisés. Un troisième cliché les objective.
• Retrait du cathéter
Le cathéter ou kit de cholangiographie est retiré et le canal cystique est fermé par un clip.• Résultats
Une lithiase de la VBP est suspectée devant :- une image de lacune(s) ;
- un arrêt en cupule de la progression du produit de contraste ;
- une dilatation des voies biliaires ;
- une absence de passage duodénal du produit de contraste.
L'analyse attentive des calculs et de la morphologie des voies biliaires permet de choisir une extraction transcystique ou par cholédochotomie.
14. Dilatation
• Principe
La dilatation du canal cystique est essentielle à l'introduction du cholédochoscope dans la lumière du canal cystique. • Dilatation à la pince
Il est possible, dans certains cas favorables, de dilater le canal cystique à l'aide d'un dissecteur mousse atraumatique.• Dilatation au ballonnet
La dilatation du canal cystique peut être réalisée à l'aide d'une sonde de Fogarty ou d'un cathéter d'angioplastie gonflé à 8 atmosphères pendant une durée de 5 minutes. L'inconvénient de cette technique est qu'elle peut parfois aboutir à des dilacérations du canal cystique.• Sonde de calibrage
La dilatation du canal cystique peut aussi être réalisée à l'aide de dilatateurs souples atraumatiques introduits par le trocart xiphoïdien. La dilatation est poursuivie jusqu'à la taille du plus volumineux des calculs (en général, jusqu'au calibre 14 ou 16 French).15. Extraction
• Objectif
Le but est d'obtenir la vacuité des voies biliaires en évitant toute contamination de la cavité abdominale et tout traumatisme des voies biliaires. Afin d'éviter la perte de calculs, une compresse peut être disposée en arrière du pédicule hépatique et sous le collet vésiculaire ainsi qu'un sac endoscopique où sont placés les calculs au fur et à mesure de leur extraction. • Extraction à l’aveugle
• Pince à préhension
Les calculs facilement accessibles ou visibles par la cysticotomie sont extraits à l'aide de pinces atraumatiques. Des manœuvres d'expression à la pince sur la paroi cystique permettent également l'expulsion de calculs. • Sonde de Fogarty
Elle peut permettre l'extraction des calculs, surtout ceux enclavés. • Sonde de Dormia
La sonde de Dormia est introduite dans le canal cystique. Après ouverture de la sonde de Dormia, les calculs sont saisis et extraits. • Extraction sous contrôle
• Radioscopique
La sonde de Dormia est introduite sous contrôle radioscopique dans le canal cystique et la VBP. L'extraction des calculs est visualisée grâce à la radioscopie. • Endoscopique
L'ablation des calculs sous contrôle endoscopique comprend les étapes suivantes :- introduction du cholédochoscope puis visualisation du calcul ;
- introduction de la sonde de Dormia dans le cholédoque par le canal opérateur du cholédochoscope. Le calcul est saisi par la sonde de Dormia et maintenu bloqué contre l'extrémité de l'endoscope ;
- ablation de l'ensemble sous contrôle de la vue.
• Contrôle de la vacuité
Il faut absolument vérifier la vacuité de la VBP. Un contrôle endoscopique ou radiographique est nécessaire, cette dernière technique étant moins fiable.La VBP est explorée vers le bas jusqu'à la papille. Vers le haut, l'exploration endoscopique est très difficile. Si elle est impossible, une nouvelle cholangiographie est réalisée après réintroduction du cathéter.
• Danger
Extraction difficile :Dans le cas d'un calcul volumineux qui rend l'extraction directe par le canal cystique impossible, il est nécessaire de réaliser une incision longitudinale du canal cystique sur la saillie du calcul. L'extraction est alors réalisée en s'aidant d'une pince atraumatique.
16. Cholécystectomie
• Principe
La cholécystectomie est faite après un contrôle de la désobstruction en respectant les principes déjà décrits dans le chapitre cholécystectomie.• Fermeture
• Simple
La fermeture simple du canal cystique par ligature, suture ou clip doit être réalisée au contact du cholédoque sans traction sur ce dernier.En cas de dilatation du canal cystique, un clip peut être de longueur insuffisante pour l’oblitérer. Il est alors nécessaire de recourir à une ligature (boucle préformée) pour assurer l’étanchéité du canal cystique.
• Sur drainage transcystique
En cas de doute ou pour éviter une hyperpression dans la VBP, un drainage biliaire transcystique peut être associé. Le drain est fixé par une ligature résorbable prenant appui sur le moignon cystique.• Cholécystectomie rétrograde
La cholécystectomie rétrograde est réalisée au contact de la vésicule à l’aide d’une paire de ciseaux ou d’un crochet coagulant.• Extraction
La vésicule est disposée dans le sac d'extraction où se trouvent déjà les calculs cholédociens. Elle est ensuite extraite par le trocart ombilical sans risque de contamination ou de perte de calcul.17. Période postop
Absence de drainage biliaire :Si un drainage aspiratif sous-hépatique a été disposé, il est retiré à J2 s'il n'est pas productif.
Présence de drainage biliaire :
Si la cholangiographie de contrôle est normale, le drain transcystique est clampé, puis retiré à J21.
En cas de mauvais passages duodénaux sans lithiase résiduelle, le drain est maintenu ouvert pendant 10 à 15 jours, puis une nouvelle cholangiographie est réalisée :
En cas de lithiase résiduelle, le drain n’est pas clampé :
- en attente d'un passage spontané de la lithiase résiduelle (50 % des cas) ;
- en attente d'une sphinctérotomie endoscopique.