WeBSurg, la référence e-chirurgicale en chirurgie laparoscopique

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WeBSurg, la référence e-chirurgicale en chirurgie laparoscopique

Clinical Case

FISTULE APRÈS EXPLORATION DE LA VBP

D Fölscher, MD, PhD, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

1. Description


La survenue d'une fistule biliaire peut compliquer toute chirurgie de la voie biliaire principale. La réalisation d'une cholédochotomie suivie d'une suture idéale sans drainage requiert des conditions locales précises. Le non-respect de ses conditions peut entraîner une fistule biliaire pouvant nécessiter une réintervention chirurgicale.

2. Patient


Femme, 47 ans

3. Antécédents médicaux et chirurgicaux


Il s'agit d'une patiente qui présente une pancréatite chronique calcifiante diagnostiquée 7 ans auparavant et totalement asymptomatique.
Pas d'autre histoire chirurgicale particulière.

4. Histoire de la maladie


La patiente est admise pour des douleurs de l'hypocondre droit, évoluant depuis 48 heures, associées à des nausées et des vomissements. La famille note l'apparition d'un ictère. Aucune fièvre n’est à signaler.

5. Examen physique


L’examen physique retrouve une douleur de l'hypocondre droit associée à une défense modérée. Il n'y a pas d'autres signes péritonéaux. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.

6. Examen de laboratoire notable


ASAT : 1004 UI/L (9-29)
ALAT : 1256 UI/L (8-38)
Tot Bili : 40 mmol/l (3.4-20.5)
Conj Bili : 28 mmol/l (1.7-13.7)
Alk Phos : 134 UI/L (41-117)
Amylase : 53 UI/L (25-108)
CRP : 37 UI/L (<10)
WBC : 9.5 10*3/mm3 (4.0-10.0)

7. Quizzes


7.1. Quiz 1

Le diagnostic le plus fréquent à ce stade est :
1) Obstruction de la voie biliaire principale secondaire à une progression de la pancréatite chronique
2) Obstruction biliaire secondaire à un pseudo-kyste pancréatique
3) Migration d’une lithiase dans la voie biliaire principale
4) Kyste du cholédoque
Bonnes réponses :
1) Obstruction de la voie biliaire principale secondaire à une progression de la pancréatite chronique
La pancréatite chronique peut évoluer vers une sténose de la voie biliaire principale dans sa portion intra-pancréatique. Ce peut être une étiologie de l’ictère présenté par le patient, mais cet ictère se développe habituellement de façon progressive et est responsable d’une élévation plus importante de la bilirubine.
Référence :
Littenberg G, Afroudakis A, Kaplowitz N. Common bile duct stenosis from chronic pancreatitis: a clinical and pathologic spectrum. Medicine (Baltimore) 1979;6:385-412.
3) Migration d’une lithiase dans la voie biliaire principale
Les lithiases biliaires sont responsables d’élévations transitoires de la bilirubine directe associées le plus souvent à des douleurs de type colique hépatique. Toutefois, l’élévation des transaminases est souvent modérée alors que l’élévation des phosphatases alcalines est plus élevée.
Mauvaises réponses :
2) Obstruction biliaire secondaire à un pseudo-kyste pancréatique
Les pseudo-kystes se développent rarement de façon très progressive lorsque la pancréatite ne se complique pas de période de pancréatite aiguë comme c’est le cas chez ce patient. L’apparition d’un ictère est également beaucoup plus progressive.
Référence :
Littenberg G, Afroudakis A, Kaplowitz N. Common bile duct stenosis from chronic pancreatitis: a clinical and pathologic spectrum. Medicine (Baltimore) 1979;6:385-412.
4) Kyste du cholédoque
L’existence de kystes du cholédoque chez l’adulte est souvent associée à des épisodes d’zangiovholite et d’ictère. Toutefois, il existe dans ces cas une élévation plus notable de la bilirubine et des phosphatases alcalines par rapport aux transaminases. La fréquence de ces anomalies est également faible, moins 1/50 000 dans la population générale.
Référence :
Littenberg G, Afroudakis A, Kaplowitz N. Common bile duct stenosis from chronic pancreatitis: a clinical and pathologic spectrum. Medicine (Baltimore) 1979;6:385-412.

8. Examens


8.1. Échographie

L’échographie met en évidence une dilatation significative de la voie biliaire principale (>1 cm). Aucune lithiase de la voie biliaire principale n'est visualisée à l'échographie. Il existe une lithiase de la vésicule biliaire avec une paroi normale de la vésicule. Il n'y a pas de signe de Murphy échographique. L'échographie confirme l'existence d'une pancréatite avec une dilatation du canal de Wirsung.

8.2. Examen tomodensitométrique

L’examen tomodensitométrique confirme l'existence d'une dilatation de la voie biliaire principale sans lithiase visible. Il existe une vésicule biliaire distendue. l'examen met en évidence des calcifications diffuses au niveau du pancréas.

8.3. Cholangio-IRM

La cholangio-IRM met en évidence une lithiase unique dans la voie biliaire principale.

9. Évolution clinique


Durant la réalisation de ce bilan, la patiente reste afébrile mais l'ictère s'accroit progressivement; l'ictère est confirmé par l'augmentation du taux de bilirubine.

10. Procédure chirurgicale


La patiente est opérée : une cholécystectomie est réalisée par voie laparoscopique avec une exploration de la voie biliaire principale (cf. vidéo). La question suivante porte sur la prise en charge de cette patiente.
video
Vidéo 10

11. Quiz


Après avoir vu la vidéo et à ce stade de l'intervention, selon les éléments du dossier clinique, vous réalisez :
1) Une fermeture primaire sans drainage par drain en T
2) Fermeture sur un drain en T
3) Mise en place d’un drain transcystique
4) Anastomose cholédocho-jéjunale sur anse en Y
Bonnes réponses :
2) Fermeture sur un drain en T
En raison de la pancréatite chronique, la réponse correcte sera une fermeture de la voie biliaire principale sur un drain en T.
4) Anastomose cholédocho-jéjunale sur anse en Y
Mauvaises réponses :
1) Une fermeture primaire sans drainage par drain en T
En raison de la pancréatite chronique, la réponse correcte sera une fermeture de la voie biliaire principale sur un drain en T. En effet, la dilatation de la voie biliaire principale n’est probablement pas uniquement liée à la présence de la lithiase de la voie biliaire principale, mais partiellement à l’existence d’une pancréatite chronique.
3) Mise en place d’un drain transcystique
La mise en place d’un drain transcystique pourrait également être considérée comme une alternative à la mise en place d’un drain en T, mais celui-ci est plus sûr dans ce cas de figure.

12. Procédure chirurgicale


À ce stade de l'intervention, le chirurgien réalise une fermeture primaire sans drainage. La cholangiographie peropératoire montre un bon passage du produit de contraste dans le duodénum.
video
Vidéo 12

13. Quiz


Après avoir vu cette vidéo et à ce stade, vous réaliseriez :
1) Mise en place d’un drain sous-hépatique
2) Absence de drain sous-hépatique
Bonne réponse :
1) Mise en place d’un drain sous-hépatique
La mise en place d’un drain sous-hépatique est indiquée lorsqu’il existe un risque de fuite biliaire en période postopératoire immédiate. Nous avons l’habitude de mettre en place un drain sous-hépatique de façon systématique avec pré-exploration de la voie biliaire principale.
Mauvaise réponse :
2) Absence de drain sous-hépatique
L’absence de mise en place d’un tel drain expose le patient à un risque de péritonite biliaire en cas de fistule postopératoire.

14. Évolution clinique et quiz 1


La période postopératoire immédiate est sans particularité avec une patiente en bon état général. l'alimentation est reprise dès le soir même. Le drain ramène un liquide séreux. Il n'y a pas de douleur postopératoire particulière.

Quelle est la prise en charge du patient à ce stade ?
1) Sortie précoce avec le drainage en place
2) Ablation du drain et sortie rapide du patient
3) Garder le patient quelques jours à l’hôpital pour observation
Bonne réponse :
3) Garder le patient quelques jours à l’hôpital pour observation
Nous pensons qu’il s’agit de la prise en charge la plus sûre.
Mauvaises réponses :
1) Sortie précoce avec le drainage en place
L’exploration laparoscopique de la voie biliaire principale est habituellement associée à une diminution de la morbidité et de la douleur postopératoire et permettrait une diminution de la durée d’hospitalisation. Toutefois, cette exploration n’est pas équivalente à une cholécystectomie élective. Une sortie précoce du patient après une cholédochotomie et une exploration de la voie biliaire principale peuvent être risquées avant de s’assurer de l’absence de fistule. Toutefois, il n’y a pas de consensus sur le délai de surveillance nécessaire après cette exploration.
2) Ablation du drain et sortie rapide du patient
L’ablation précoce du drain accroît le risque de complications liées à une potentielle fuite biliaire qui pourrait survenir dans les 48 heures.

15. Évolution clinique et quiz 2


Au troisième jour postopératoire, la patiente présente l'apparition d'une douleur abdominale, une défense, une fièvre et un iléus. On note dans le drain sous-hépatique l'apparition de 400 ml de bile.

À ce stade, quelle est votre prise en charge ?
1) Antibiotique et réanimation
2) Mise en place d’un drain naso-biliaire
3) CPRE + sphinctérotomie
4) Ré-opération
Bonne réponse :
4) Ré-opération
Cette solution nous semble l’approche la plus sûre. La laparoscopie permet un drainage de la collection biliaire et l’exploration des anomalies. Une décision quant à la prise en charge de la complication peut alors être optimisée.
Mauvaises réponses :
1) Antibiotique et réanimation
Une prise en charge à titre de surveillance simple est contre-indiquée en raison du volume de bile mis en évidence dans le drainage.
2) Mise en place d’un drain naso-biliaire
La mise en place d’un drain naso-biliaire peut être efficace dans la prise en charge des lâchages du moignon cystique ou en cas d’œdème de la papille. Toutefois, il existe ici un risque de fuite de bile à partir de la voie biliaire principale et un drain naso-biliaire ne nous semble pas approprié dans la prise en charge de cette complication.
3) CPRE + sphinctérotomie
Cette option est la plus couramment proposée en cas de fuite biliaire après cholécystectomie. Toutefois, en raison de la récente exploration de la voie biliaire principale et du volume de bile recueilli dans le drainage, cette solution ne semble pas la plus appropriée.

16. Ré-opération


L'exploration laparoscopique a mis en évidence une péritonite biliaire avec des adhérences inflammatoires importantes au niveau de l'hypocondre droit. Il a été décidé de convertir l'exploration laparoscopique en laparotomie. Une incision sous costale a mis en évidence une fuite à partir de la partie distale de la suture du cholédoque. Une réfection de la suture sur un drain en T a été réalisée. Un lavage abdominal et un drainage ont complété le geste chirurgical.
video
Vidéo 16

17. Discussion


Ce cas met en évidence les complications potentielles d'une exploration de la voie biliaire principale par la fermeture primitive sans drainage. Elle présente un bénéfice pour le patient, car il permet une reprise plus rapide des activités, mais cette fermeture primaire doit être réservée aux cas idéaux. Il est en effet nécessaire de respecter les règles de la fermeture primitive de la voie biliaire principale : absence d'inflammation, absence d'infection, absence de difficulté opératoire, bon passage du produit de contraste dans le duodénum... Dans ce cas, la présence d'une pancréatite chronique avec une dilatation du canal de Wirsung aurait du être un signe d'alerte suffisant pour une possible obstruction de la partie distale de la voie biliaire principale et amener le chirurgien à réaliser un drainage biliaire ou une anse montée sur le cholédoque.