WeBSurg, la référence e-chirurgicale en chirurgie laparoscopique

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Clinical Case

FISTULE CHOLÉCYSTOCOLIQUE


Dr F Jamali, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

1. Description


Les fistules survenant entre la vésicule biliaire et le tractus digestif compliquent le plus souvent une cholécystite aiguë. La symptomatologie clinique est rarement typique et le diagnostic de ces fistules est souvent réalisé au cours de l'intervention chirurgicale. Toutefois, cette complication peut parfois être suspectée en préopératoire. Son diagnostic en est impératif afin d'en réaliser un traitement optimal. Ce cas illustre une fistule cholécystocolique.

2. Mots-clés


Cholécystite aiguë, fistule cholécystocolique

3. Patient


Femme, 89 ans

4. Antécédents médicaux


Il s'agit d'une patiente présentant un antécédent d'accident vasculaire cérébral avec des séquelles mineures. Il existe un diabète non insulinodépendant. Il existe une histoire clinique de hernie hiatale et fibrillation auriculaire.

5. Histoire de la maladie


La patiente présente une histoire évoluant depuis 72h00 par des douleurs abdominales diffuses irradiant au niveau de la poitrine, associées à des nausées, des vomissements et une distension abdominale progressive. Il n'existe pas de fièvre. Il n'existe pas de vomissements.

6. Examen physique


TA 100/80 P:95 T:37,3°c
L'abdomen est tendu avec une masse palpable de l'hypocondre droit qui est mobilisable et qui est palpable jusqu'au niveau du pelvis. Il n'y a pas de signes péritonéaux.

7. Bilan biologique


- leucocytose: 21,360 10*3 / mm3 (92 % neutrophiles) ;
- CRP : 200 ;
- ASAT : 55 IU/l (N<29) ;
- ALAT : 24 IU/l (N<38) ;
- amylase, lipase, bilirubine, gamma GT et phosphatase alcaline : normales.

8. Abdomen sans préparation


L'abdomen sans préparation met en évidence une volumineuse masse évoquant une vésicule biliaire qui atteint le pelvis avec une pneumatose de la paroi de la vésicule biliaire.

9. Échographie


L'échographie met en évidence une volumineuse vésicule de 14x18 cm, distendue, atteignant la vessie, contenant des lithiases et de la boue biliaire. L'examen ne met pas en évidence de dilatation de la voie biliaire principale.

10. Examen tomodensitométrique


La vésicule biliaire mesure 14x18 cm, est distendue et atteint le pelvis. Il existe deux volumineuses lithiases et une boue biliaire. Pas de dilatation biliaire. La présence d'une pneumatose de la paroi ainsi que de l'air au sein de la paroi indique l'existence d'une infection sévère à anaérobie soit une fistule avec un organe creux.

11. Exploration laparoscopique


Une exploration laparoscopique est réalisée. Le bilan réalisé par l'examen tomodensitométrique est confirmé avec l'existence d'une cholécystite purulente. En raison de la fragilité de la paroi de la vésicule biliaire, celle-ci est rapidement perforée lors de la manipulation, une conversion en laparotomie est réalisée. Lors de cette laparotomie, une cholécystite gangreneuse avec fistule cholécystocolique est mise en évidence. La cholécystectomie est complétée par une colectomie droite. Les suites opératoires sont simples. La vidéo confirme l'exploration laparoscopique de la patiente avec l'existence d'une cholécystite purulente et la perforation de la paroi de la vésicule indiquant la conversion.

12. Discussion


Une cholécystite aiguë lithiasique est liée à une obstruction du canal cystique par une lithiase. Les fistulisations surviennent lorsque les épisodes inflammatoires ont été responsables d'adhérences intenses entre la paroi de la vésicule biliaire et les organes creux au contact. Il peut exister alors une perforation directe d'une vésicule abcédée au sein de cet organe creux. Le duodénum est le site le plus fréquent de fistulisation, suivi par le côlon en raison de leur proximité. La fistulisation survient dans environ 15 % des cholécystites aiguës. Le développement d'un trajet fistuleux de la vésicule est associé à la présence d'une lithiase biliaire dans plus de 90 % des cas. La fistule cholécystocolique représente 10-20 % de toutes les fistules biliaires. Cette complication n'est pas impérativement liée à une symptomatologie spécifique. Le diagnostic est habituellement suggéré par la présence de gaz dans les voies biliaires. Les complications des fistules cholécysto-entériques sont une hyponatrémie en raison de l'important contenu en sodium de la bile, une perte de poids liée à la malabsorption par absence d'acides biliaires et une infection en général concomitante à cette pathologie. Le traitement vise à traiter dans un premier temps la complication (obstruction de l'intestin grêle, angiocholite). La fistule est prise en charge dans le même temps opératoire dans le cas d'une fistule colique ou duodénale, ou dans un second temps en fonction de l'état général du patient en cas de fistule duodénale.

13. Références


  1. Bornet G, Chiavassa H, Galy-Fourcade D, Jarlaud T, Sans N, Labbe F et al. Biliary colonic ileus: an unusual cause of colonic obstruction. J Radiol 1998;12:1499-502.
  2. Gentileschi P, Forlini A, Rossi P, Bacaro D, Zoffoli M, Gentileschi E. Laparoscopic approach to cholecystocolic fistula: report of a case. J Laparoendosc Surg 1995;5:413-7.
  3. Hession PR, Rawlinson J, Hall JR, Keating JP, Guyer PB. The clinical and radiological features of cholecystocolic fistulae. Br J Radiol 1996;69:804-9.