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Fundoplicature antérieure laparoscopique

Authors

Abstract

La technique de la fundoplicature antérieure laparoscopique présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour le traitement antireflux chez l'enfant.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, mobilisation, dissection, fermeture du hiatus, fundoplicature.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

Media type

Publication

2002-07

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E-publication

WeBSurg.com, Jul 2002;2(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr151a.htm

Fundoplicature antérieure laparoscopique

1. Introduction

Thal a fourni la première description de la fundoplicature antérieure en 1968. Il utilisait alors le fundus de l’estomac comme prothèse pour traiter les cas de sténose de l’œsophage distal. La sténose était incisée et la séreuse de l’estomac placée sur la zone lésée.
En 1978, Ashcraft et al. ont développé et adapté cette technique au traitement antireflux. Les taux de réussite et de récidives étaient comparables à ceux obtenus avec la technique de fundoplicature selon Nissen. Les complications périopératoire et postopératoire à long-terme ont depuis diminué (van der Zee et al., 1994).
Les avantages de l’approche laparoscopique sont :
- une réduction des douleurs et un rétablissement plus rapide ;
- un traumatisme pariétal moindre ;
- une baisse du nombre de complications dues aux adhérences et au « gas bloat syndrome » (van der Zee et al., 1999) ;
- une faisabilité chez les enfants handicapés mentaux.

2. Anatomie

• Anatomie locale

1. Petit omentum
2. Lobe hépatique gauche
3. Œsophage
4. Diaphragme
5. Plèvre
6. Rate
L’anatomie normale de la jonction œsogastrique est composée d’un segment œsophagien long de 2 à 3 cm. Localisé sous l’hiatus, il est fixé au diaphragme, aux piliers et à l’estomac par des ligaments. Une relation anatomique normale doit être conservée entre ces structures afin d’assurer l’intégrité et le bon fonctionnement des mécanismes antireflux.

• Zones d’attaches

1. Ligament triangulaire
2. Ligament phréno-œsophagien
3. Ligament gastro-phrénique
4. Ligament gastro-splénique
5. Vaisseaux courts gastriques
6. Rein gauche
7. Fascia de Toldt
8. Piliers diaphragmatiques

• Vaisseaux courts

1. Ligament gastro-splénique
2. Artère splénique
Les vaisseaux courts gastriques naissent de l’artère splénique. Ils longent la face postérieure de l’estomac, dans l’omentum gastro-splénique, et se terminent sur le fundus de l’estomac.

• Mécanismes

1. Nerf vague antérieur
2. Petit omentum (sectionné)
3. Piliers
4. Aorte
5. Jonction œso-gastrique
6. Cardia de l’estomac
Chez les patients dont l’anatomie de la zone antireflux est normale, trois principaux mécanismes antireflux s’associent :
- la position intra-abdominale de l’œsophage distal ;
- le rétablissement de l’angle de His (incisure cardiale) ;
- la fermeture du hiatus avec les piliers avoisinants.

3. Indications

Indications
Échec du traitement médical contre le reflux gastro-œsophagien, pH du reflux < 4 rencontré dans > 5 % des cas. Le reflux primaire est idiopathique ou associé à une hernie hiatale. Il se distingue du reflux secondaire qui atteint généralement les enfants handicapés mentaux (> 50 % de la population pédiatrique).

Contre-indications relatives
- dyskinésie œsophagienne ;
- troubles de la motilité antro-duodénale.

4. Période préop

Un lavement ou un lavage rectal doit être réalisé la veille de l’intervention. Dans les cas de constipation chronique, qui concernent essentiellement les enfants handicapés mentaux, cette préparation est importante, car elle permet de dégager le côlon transverse et l’angle colique gauche dilatés.
La mise en place d’une sonde urinaire n’est pas nécessaire, sauf si une intervention longue est envisagée.

5. Bloc opératoire

• Enfants de 0 à 4 ans

• Patient

- position anti-Trendelenburg de 20 à 30° ;
- installation de l’enfant sur la partie inférieure de la table d’opération adaptée à sa taille ;
- jambes fléchies, pour éviter que l’enfant ne glisse, recouvertes par les champs ;
- genoux soutenus par des coussins pour éviter une hyperextention des hanches.
Une ré-organisation du bloc opératoire est nécessaire si le patient souffre d’une scoliose sévère ou d’une élongation des extrémités des membres inférieurs.
D’autres positions peuvent s’avérer nécessaires (van der Zee et Bax, 1995).

• Équipe

1. Le chirurgien se place au niveau de la partie inférieure de la table d’opération.
2. L’assistant se place à la droite du patient, au niveau de son bassin.
3. L’instrumentiste se place à la droite du chirurgien.
4. L’anesthésiste

• Équipement

1. Moniteur 1
2. Appareil d’anesthésie
3. Moniteur 2
4. Table d’opération
5. Bistouri électrique
6. Table d’instruments
Le premier moniteur est utilisé par le chirurgien et l’assistant, le second par l’instrumentiste et/ou l’anesthésiste.
Les colonnes laparoscopique et vidéo sont placées à la gauche du patient. Les 8 câbles - de la caméra, de l’insufflateur, du système de lavage, du système d’aspiration, de la lumière froide, de la coagulation externe, de la coagulation interne en mode monopolaire, de la coagulation interne en mode bipolaire - sont ajustés à la même longueur et disposés en demi-cercle au-dessus du patient. Ils sont attachés et fixés au champ.

• Enfants de 5 ans et plus

• Patient

- position anti-Trendelenburg de 20 à 30° ;
- patient en '' position de la grenouille ''
Une ré-organisation du bloc opératoire est nécessaire si le patient souffre d’une scoliose sévère ou d’une élongation des extrémités des membres inférieurs.
D’autres positions peuvent s’avérer nécessaires (van der Zee et Bax, 1995).

• Équipe

1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.
2. L’assistant se place à la droite du patient, au niveau de son bassin.
3. L’instrumentiste se place à la droite du chirurgien.
4. L’anesthésiste

• Équipement

1. Moniteur 1
2. Appareil d’anesthésie
3. Moniteur 2
4. Table d’opération
5. Bistouri électrique
6. Table d’instruments
Comme chez l’enfant de 0 à 5 ans, le premier moniteur est utilisé par le chirurgien et l’assistant, le second par l’instrumentiste et/ou l’anesthésiste.
Les colonnes laparoscopique et vidéo sont placées à la gauche du patient. Les 8 câbles (de la caméra, de l’insufflateur, du système de lavage, du système d’aspiration, de la lumière froide, de la coagulation externe, de la coagulation interne en mode monopolaire, de la coagulation interne en mode bipolaire) sont ajustés à la même longueur et disposés en demi-cercle au-dessus du patient. Ils sont attachés et fixés au champ.

6. Position des trocarts

• Pneumopéritoine

Chez l’enfant, l’open-cœlioscopie est généralement le geste le plus sûr pour introduire le premier trocart en toute sécurité dans le pli sous-ombilical.
Chez les enfants de 0 à 4 ans, le débit est de 2 L/min et la pression est de 5 mm Hg, jusqu’à 8 mm Hg pendant de courts intervalles.
Chez les enfants de 5 ans et plus, le débit est de 5 L/min et la pression est de 8 mm Hg.

• Position des trocarts

1. Trocart A : 5 mm, à mi-chemin entre l’ombilic et le processus xiphoïde
2. Trocart B : 4-5 mm, en région épigastrique
3. Trocart C : 4-5 mm, sur la ligne médio-claviculaire, au niveau du rebord costal droit
4. Trocart D : 4-5 mm, dans le pli sous-ombilical
5. Trocart E : 4-5 mm, sur la ligne médio-claviculaire, au niveau du rebord costal gauche
6. Trocart F : 4-5 mm, au niveau du rebord costal droit

• Point de vue d’expert

Des trocarts à usage unique peuvent être utilisés à la place de trocarts stérilisables.
Les trocarts dépliables de 3 mm s’abîment moins facilement, notamment chez les nouveaux-nés et les enfants en bas âge ; le péritoine des nouveaux-nés étant très souple, l’utilisation de ces trocarts lors de la technique de Seldinger facilite l’entrée dans la cavité abdominale.
Les trocarts munis d’un système de valve escamotable facilitent le retrait d’aiguille.

7. Instruments

• Optiques

Trocart A :
1. Laparoscope à 0° OU
2. Laparoscope à 30°
Chez l’enfant, la taille de la cavité abdominale est réduite : le laparoscope à 30° facilite la visualisation lors de la dissection des piliers et de la mobilisation du fundus de l’estomac de la rate. Le laparoscope à 30° permet également de toujours travailler à distance d’une éventuelle gastrostomie (van der Zee et al., 2000a).

• Opérateurs

Trocart C :
1. Pince à préhension
Trocart E :
2. Crochet dissecteur
3. Ciseaux
4. Système lavage-aspiration
5. Porte-aiguille
Nous préférons les instruments courbes aux instruments droits lors des gestes de dissection, car leur embout est plus facile à visualiser sur le moniteur.

• Écarteurs

Trocart B :
1. Écarteur hépatique
Trocart D :
2. Pince atraumatique
L’écarteur hépatique dépliant flexible et atraumatique a notre faveur. Une pince à préhension munie d’une poignée à fermeture peut cependant être utilisée. L’instrument est alors glissé sous le foie et son embout attaché au diaphragme ; le foie est ensuite soulevé avec le corps de l’instrument. L’estomac est écarté avec une pince de Babcock.

• Optionnels

Trocart F :
1. Écarteur hépatique
Le trocart F utilisé soit en remplacement du trocart B, soit comme trocart supplémentaire peut être introduit sous le rebord costal droit. Comme le lobe gauche hépatique est habituellement très volumineux chez l’enfant en bas âge, un deuxième écarteur hépatique ou une autre pince à préhension munie d’une poignée à fermeture peut être nécessaire.

8. Grands principes

Les grands principes de la construction d’un mécanisme antireflux sont :
- la restauration de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage, par la descente de 2 à 3 cm d’œsophage distal dans la cavité abdominale ;
- le maintien de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage, par la fermeture du hiatus autour de l’œsophage distal et la suture du fundus de l’estomac à la face antérieure de l’œsophage abdominal et du diaphragme.

9. Exposition

• Exposition

La région hiatale se situe très en arrière du processus xiphoïde. Cette région est facile à exposer, car seul le lobe gauche hépatique la recouvre. La qualité de l’exposition reste cependant primordiale, car elle garantit les bonnes conditions de sécurité pendant l’intervention, elles-mêmes renforcées par une installation adaptée du patient, une vidange gastrique complète et un écartement approprié des organes.

• Anti-Trendelenburg

La position anti-Trendelenburg entraîne l’abaissement spontané des organes abdominaux et permet l’exposition du champ opératoire.

• Sonde gastrique

En fonction de l’âge du patient, une sonde gastrique de 8 à 10 mm est introduite pour vidanger l’estomac. Elle est maintenue en place pour servir de guide lors de la dissection du hiatus œsophagien : la paroi œsophagienne est alors aisément repérée et les risques de perforation lors de la libération des piliers sont limités. Ce guide est cependant remonté à mi-hauteur de l’œsophage lors de la dissection postérieure de l’œsophage. Il est ensuite remis en place pour prévenir tout étranglement de l’œsophage lors de la fermeture du hiatus. Ce n’est qu’après ce geste que le guide est retiré.

• Écartement des organes

L’assistant tient le laparoscope (A) et saisit le cardia de l’estomac avec une pince de Babcock (D). Le lobe gauche hépatique est soulevé avec un écarteur hépatique (B ou F) qui est fixé au champ.

10. Mobilisation

• Lig. phréno-œsophagien

Le ligament phréno-œsophagien est incisé au bistouri électrique jusqu’au bord droit de l’œsophage, puis devant l’œsophage par dessus le pilier gauche. Un ganglion lymphatique situé sur le bord droit de l’œsophage distal sert habituellement de repère : il indique le point de départ de la dissection.

• Ligament gastro-phrénique

Le chirurgien poursuit la dissection sur la gauche. Les adhérences phréno-gastriques, qui unissent la face postérieure du fundus de l’estomac au diaphragme, sont libérées par douce traction vers le bas du fundus de l’estomac.
Chez l’enfant, nous conseillons de sectionner les vaisseaux courts gastriques supérieurs jusqu’à ce que le fundus de l’estomac soit totalement mobilisé, n’entraînant plus la rate.
Une fois la dissection finalisée, l’hiatus et le pilier droit sont parfaitement exposés.

• Pars flaccida

Le cardia est saisi avec une pince à préhension et tracté en direction caudale pour exposer, puis ouvrir la pars flaccida.
Les branches hépatiques du nerf vague antérieur sont respectées.
Cette dissection une fois achevée, l’hiatus œsophagien et le pilier gauche comme le lobe caudé du foie et le pilier droit sont parfaitement exposés.

11. Dissection

• Dissection pilier gauche

1. Foie
2. Œsophage
3. Hiatus
4. Pilier gauche
5. Estomac
6. Rate
La dissection du pilier gauche est généralement la plus facile à réaliser. Elle peut se prolonger jusqu’au bord gauche du hiatus pour ne laisser qu’une petite zone à disséquer du côté droit.

• Dissection pilier droit

1. Foie
2. Œsophage
3. Hiatus
4. Pilier gauche
5. Pilier droit
La dissection débute au niveau du hiatus, de préférence dans un plan en contact direct avec l’œsophage de façon à limiter les risques de lésion de la plèvre. Le nerf vague postérieur est clairement identifié et conservé par dissection atraumatique.
L’espace entre le pilier droit et l’œsophage est disséqué verticalement au crochet dissecteur. Après création d’un plan de dissection à proximité de l’œsophage, l’œsophage est mobilisé avec le guide et le pilier droit libéré par dissection atraumatique.
Si le guide est retiré, l’œsophage peut être soulevé davantage afin de créer une fenêtre au niveau du pilier gauche.
Une pince à préhension est passée en arrière de l’œsophage vers la gauche. Un lacs est placé autour de l’œsophage ; il permet d’exercer une traction sur l’œsophage lors de la dissection des piliers droits et gauche.

12. Fermeture du hiatus

• Suture

1. Foie
2. Œsophage
3. Hiatus
4. Pilier gauche
5. Pilier droit
Si l’œsophage est soulevé avec le lacs, les deux piliers et l’œsophage dorsal sont parfaitement visualisés. La suture des piliers débute sur la droite avec un ou deux fils 3x0 non résorbables en polyester tressé. Le pilier gauche est suturé au pilier droit par un point qui inclut la partie dorsale de l’œsophage. Le nerf vague postérieur est respecté.

• Nœud

1. Œsophage
2. Rate
3. Piliers droit et gauche
Le guide est ré-introduit pour éviter que le hiatus ne soit trop serré. La suture est fermée par un nœud intra-corporel. Une deuxième suture peut être appliquée en cas de besoin. Le guide est ensuite retiré.

13. Fundoplicature

• Premier feuillet

1. Diaphragme
2. Foie
3. Rate
4. Œsophage
5. Estomac
Le lacs est maintenu en place sans tension pour permettre le repérage de la jonction gastro-œsophagienne.
Une première suture est appliquée à mi-distance le long de la ligne de dissection du ligament gastro-phrénique et à mi-distance le long de l’œsophage distal intra-abdominal.
Une deuxième suture est appliquée sur la partie antérieure du fundus de l’estomac et à mi-distance de l’œsophage antérieur, en respectant le nerf vague antérieur.
Une troisième suture est appliquée sur le bord droit du fundus de l’estomac et à mi-distance sur le bord droit de l’œsophage.
Le lacs est enlevé une fois le feuillet convenablement formé.

• Deuxième feuillet

1. Œsophage
2. Deuxième suture
3. Estomac
4. Première suture
Une première suture est appliquée à un point plus distal de la ligne de dissection du ligament gastro-phrénique et sur la partie proximale de l’œsophage intra-abdominal et du rebord diaphragmatique.
Le nerf vague antérieur est repéré et une deuxième suture appliquée sur la paroi antérieure de l’œsophage et du rebord diaphragmatique.
Une troisième suture est appliquée sur le bord droit de l’œsophage afin de compléter la valve antérieure de type Thal.

14. Complications perop

Complications
Une publication récente indique un taux de complications peropératoires de 5,1 % (Esposito et al., 2000). Dans une série personnelle de 53 interventions pour traitement laparoscopique antireflux, le taux de complications peropératoires était de 1,9 % (van der Zee et al., 1999).

Perforation
Une perforation œsophagienne peut survenir, surtout lors de la dissection des piliers. Un tube, un guide ou un endoscope flexible est alors introduit dans l’estomac via l’œsophage. Le plan entre les piliers et l’œsophage se repère alors facilement ; le risque de lésion de la paroi œsophagienne est écarté.
En cas de ré-intervention, la présence d’adhérences complique la dissection. La traction atraumatique de l’œsophage et du guide vers le haut réduit le risque de perforation.

Hémorragie
Le repérage des artères gastriques droite et gauche ou d’une artère hépatique gauche abérrante doit être systématique.
L’hémorragie est généralement arrêtée par simple compression des tissus environnants avec les instruments. L’hémorragie est uniquement arrêtée de façon temporaire lorsque les vaisseaux courts gastriques sont lésés. Un système de lavage-aspiration et un applicateur à clips doivent être à portée de main. Les clips ne doivent pas être appliqués sur le vaisseau lésé avant son identification et son isolement. Si cela est impossible, la pince à préhension (main gauche) assure l’hémostase alors que l’autre instrument dissecteur (main droite) isole totalement le vaisseau. Sous condition d’une bonne organisation, la conversion en laparotomie n’est pas nécessaire.

Pneumothorax
Le pneumothorax est une complication rare chez l’enfant, car le risque de lésion lors de la dissection atraumatique réalisée à proximité de l’œsophage est faible.
Le pneumothorax n’a généralement aucune conséquence nuisible/néfaste sur la ventilation lorsque la pression n’excède pas 5 à 8 mm Hg. Il peut être drainé en fin d’intervention avec un cathéter intraveineux introduit à travers une incision thoracique percutanée et mis sous une pression expiratoire de 4 cm H2O.

Emphysème
L’emphysème médiastinal est une complication rare chez l’enfant, car à cet âge-là le médiastin est une structure résistante.
Un emphysème sous-cutané peut apparaître au niveau du site d’introduction des trocarts si le fascia n’est pas parfaitement refermé à la fin de l’intervention ou si le CO2 n’est pas parfaitement évacué de la cavité abdominale. La présence d’un emphysème sous-cutané peut entraîner une éventration.

Traumatisme du nerf vague
Le traumatisme du nerf vague peut retarder la vidange gastrique ou entraîner une dysphagie dont les symptômes disparaissent naturellement. Ce traumatisme peut être évité par l’identification systématique des branches antérieure et postérieure du nerf vague lors de la dissection.

15. Période postop

Prise en charge postopératoire
L’alimentation qu’elle soit orale ou par gastrostomie peut reprendre le jour de l’intervention ou le lendemain matin.
Le patient quitte généralement l’hôpital deux jours après l’intervention.
La prévention de la douleur, des nausées et des vomissement impose le traitement suivant :
- 0,25 mg/kg/d de morphine IV 12h après l’intervention et 3 doses de 60 à 90 mg/kg/d de paracétamol en suppositoire ;
- 0,1 mg/kg/d d’ondansétron IV 12h après l’intervention.

Complications postopératoires
Une étude multi-centrique de 7 467 interventions antireflux chez l’enfant (Fonkalsrud et al., 1998) rapporte 4,2 % de complications majeures chez les enfants neurologiquement sains et 12,8 % chez les enfants atteints de troubles neurologiques.
Les complications les plus fréquentes étaient la récidive de reflux suite à la détérioration du montage antireflux (7,1 %), les insuffisances respiratoires (4,4 %), le « gas bloat syndrome » (3,9 %) et l’occlusion intestinale (2,6 %).
Chez les enfants neurologiquement sains, le taux de mortalité était de 0,07 % ; 3,6 % de ces patients ont été ré-opérés. Chez les enfants atteints de troubles neurologiques, le taux de mortalité était de 0,8 % ; 11,8 % d’entre eux ont été ré-opérés.
Esposito et al. (2000) rapportent 3,4 % de complications postopératoires et 2,1 % de récidive suite au traitement laparoscopique antireflux chez l’enfant.

Récidive des symptômes
La récidive de reflux gastro-œsophagien est souvent associée à la détérioration du montage antireflux, à la remontée de la valve dans le médiastin postérieur ou à ces deux complications (Kimber et al., 1998). Deux attitudes thérapeutiques sont alors envisagées :
- la reprise d’un traitement médical à long-terme aux inhibiteurs de la pompe à protons (détérioration du montage antireflux) ;
- la ré-intervention (remontée de la valve ou détérioration du montage antireflux).
Si les ré-interventions laparoscopiques sont complexes, elles restent néanmoins réalisables par des chirurgiens expérimentés (van der Zee et al., 2000b).

16. Conclusion

La technique laparoscopique de la fundoplicature antérieure de type Thal est réalisable en pédiatrie. La guérison de l’enfant est rapide. Lors du suivi, nous n’avons trouvé aucune différence entre les enfants neurologiquement sains et les enfants atteints de troubles neurologiques. Aucun enfant dont la période de suivi dépassait les 5 ans ne conservaient leurs symptômes.
La fundoplicature de 360° a la préférence des chirurgiens chez les enfants atteints de reflux gastro-œsophagien après traitement de l’atrésie œsophagienne ou chez les enfants handicapés mentaux porteurs d’une gastrostomie.

17. Reference

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