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Fundoplicature de Nissen-Rossetti sous laparoscopie dans le reflux gastro-oesophagien
Authors
Abstract
La technique de la fundoplicature de Nissen-Rossetti sous laparoscopie présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge du reflux gastro-oesophagien.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, mobilisation, dissection des piliers, création de la valve, suture de la valve.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, mobilisation, dissection des piliers, création de la valve, suture de la valve.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-02
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E-publication
WeBSurg.com, Feb 2001;1(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr003.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr003.htm
Fundoplicature de Nissen-Rossetti sous laparoscopie dans le reflux gastro-oesophagien
1. Introduction
Depuis la première publication sur la fundoplicature par Rudolf Nissen en 1956, plusieurs modifications ont été proposées à la technique opératoire originelle :- la réduction à 2 cm de la hauteur de la fundoplicature de 360° ;
- la section des vaisseaux courts gastriques.
Nissen ne sectionnait pas les vaisseaux courts gastriques.
Comme Anvari et Allen (Ann Surg, 1998), nous proposons de procéder à une dissection para-oesophagienne minime pour :
- réduire les dysphagies et les hernies para-oesophagiennes postopératoires,
- éviter toute lésion accidentelle des fibres vagales.
2. Anatomie
• Zone anti-reflux
1. Petit omentum2. Lobe gauche hépatique
3. Hiatus oesophagien
4. Diaphragme
5. Plèvre
6. Rate
L’anatomie normale de la « zone anti-reflux » est composée d’un segment oesophagien long de 2 à 5 cm. Localisé sous l’hiatus, il est fixé au diaphragme, aux piliers et à l’estomac par des ligaments. Il est essentiel de conserver une relation anatomique normale entre ces structures afin d’assurer l’intégrité et le bon fonctionnement des mécanismes anti-reflux.
• Zones d’attaches
Zones d’attaches des piliers et de l’estomac :1. Ligaments hépatiques
2. Ligament phréno-oesophagien
3. Ligament phréno-gastrique
4. Ligament gastro-splénique
5. Vaisseaux courts gastriques
6. Rein gauche
7. Fascia de Toldt
8. Piliers (diaphragmatiques)
• Mécanismes
• Principes
1. Nerf vague antérieur2. Petit omentum (sectionné)
3. Piliers
4. Aorte
5. Jonction oeso-gastrique
6. Cardia de l’estomac
Chez les patients avec une anatomie normale de la « zone anti-reflux », deux principaux mécanismes anti-reflux s’associent :
- la valve oeso-gastrique ;
- le tonus du sphincter inférieur de l’oesophage.
• Valve oeso-gastrique
Chez les patients avec une anatomie normale de la « zone anti-reflux », deux principaux mécanismes anti-reflux s’associent :- la valve oeso-gastrique ;
- le tonus du sphincter inférieur de l’oesophage.
• Tonus/sphincter inférieur
Chez les patients avec une anatomie normale de la « zone anti-reflux », deux principaux mécanismes anti-reflux s’associent :- la valve oeso-gastrique ;
- le tonus du sphincter inférieur de l’oesophage.
3. Classification
• Hernies hiatales
1. Oesophage thoracique2. Cavité thoracique
3. Pilier droit
4. Pilier gauche
5. Oesophage abdominal
6. Grosse tubérosité (fundus gastrique)
Les hernies hiatales sont à l’origine de la plupart des cas de reflux gastro-oesophagien (RGO).
• Hernies hiatales de type I
• Classification
Dans les hernies hiatales de type I, ou hernies hiatales par glissement, le ligament phréno-oesophagien est intact, mais fortement étiré.Ces hernies hiatales peuvent être classées dans trois sous-groupes correspondant à leurs différents stades d’évolution anatomique.
• Stade 1
Les hernies hiatales par glissement de stade 1 apparaissent suite à la migration de l’oesophage abdominal à travers l’hiatus ; la jonction oeso-gastrique et l’estomac sont toujours en position abdominale.Cette migration de l’oesophage abdominal entraîne d’une part l’effacement de la valve oeso-gastrique suite à l’élargissement de l’angle oeso-gastrique (angle de His) et d’autre part l’affaiblissement du tonus du sphincter inférieur de l’oesophage suite à la disparition des relations anatomiques normales et à la baisse de la pression extrinsèque (intra-abdominale).
Les hernies hiatales par glissement de stade 1 ne peuvent pas être diagnostiquées par endoscopie ou examen baryté.
Ceci représente les cas de reflux gastro-oesophagien sans hernie hiatale souvent rencontrés.
• Stade 2
Les hernies hiatales par glissement de stade 2 apparaissent suite à la migration intrathoracique de la jonction oeso-gastrique et de la grosse tubérosité de l’estomac.La valve oeso-gastrique peut se reformer au-dessus du diaphragme, évitant ainsi tout reflux gastro-oesophagien.
Ceci représente les cas de hernies hiatales par glissement sans reflux gastro-oesophagien souvent rencontrés.
• Stade 3
Les hernies hiatales par glissement de stade 3 sont dues à un oesophage plus court ; la jonction oeso-gastrique se fixe alors dans la cavité thoracique grâce à des adhérences.Les véritables cas de hernies hiatales par glissement de stade 3 sont rares.
• Hernies hiatales de type II
Les hernies hiatales de type II, ou hernies hiatales para-oesophagiennes, apparaissent suite à une anomalie du ligament phréno-oesophagien.La jonction oeso-gastrique reste cependant dans la cavité abdominale.
4. Bloc opératoire
• Patient
• Principes
- anesthésie générale ;- position anti-Trendelenburg à 30° ;
- décubitus dorsal ;
- sonde gastrique à double voie ;
- sonde urinaire (facultative).
• Inclinaison de la table
Pour permettre une position proclive importante (30°), notamment pour les patients obèses, le patient est attaché à la table par des bandes collantes positionnées en harnais.• Équipe
1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.2. Le premier assistant se place à la gauche du patient.
3. Le second assistant se place à la droite du patient.
4. L’instrumentiste se place à la droite du chirurgien.
• Équipement
1. Le premier moniteur est utilisé par le chirurgien et le premier assistant.2. Le second moniteur est utilisé par le second assistant.
Les colonnes laparoscopiques et vidéos sont placées à la droite du patient.
5. Position des trocarts
• Repères
1. Appendice xiphoïde2. Rebord costal
3. Ligne blanche
4. Ligne médio-claviculaire (mamelonnaire)
5. Ligne axillaire antérieure
La plupart des opérations sont réalisées avec 5 trocarts.
Il faut toujours placer les trocarts de façon à éviter que les instruments n’entrent en conflit.
• Pneumopéritoine
Une aiguille de Veress est introduite sur la ligne médio-claviculaire immédiatement en-dessous du rebord costal gauche et la cavité péritonéale est insufflée avec du CO2 à une pression de 12 mm Hg.6. Instruments
• Instruments
A : Laparoscope à 0° B : Écarteur hépatique
C : Pince à préhension
D : Pince atraumatique
E : Crochet dissecteur et ciseaux diathermiques, système de lavage-aspiration, porte-aiguille
• Optique
A : La plupart des opérations sont réalisées avec un laparoscope à 0°, mais un laparoscope à 30° peut exceptionnellement s’avérer utile lorsque la visibilité est mauvaise.• Opérateurs
C : Pince à préhensionE : Crochet dissecteur et ciseaux diathermiques, système de lavage-aspiration, porte-aiguille
• Écarteurs
B : Nous préférons utiliser un écarteur hépatique, mais un écarteur hépatique dépliant, également dit en patte d’oie, peut être utilisé.D : Pince atraumatique
7. Grands principes
Les cinq principes de la construction d’un mécanisme anti-reflux sont :(DeMeester et Stein, World J Surg, 1992)
1. L’opération doit restaurer la pression du sphincter inférieur de l’oesophage (SIO) à un niveau double de la pression de repos intra-gastrique.
2. L’opération doit exposer une longueur suffisante du SIO à la pression positive de l’abdomen (1,5 à 2 cm d’oesophage abdominal).
3. L’opération doit permettre au néo-cardia de se relaxer à la déglutition : seule la grosse tubérosité doit être utilisée pour entourer le sphincter, car elle se relaxe de concert avec ce dernier lors de la déglutition.
4. La fundoplicature ne doit pas augmenter la résistance du sphincter à un niveau qui dépasse la force péristaltique du corps de l’oesophage (360°, valve d’une hauteur inférieure à 2 cm).
5. L’opération doit placer la fundoplicature dans l’abdomen sans tension.
8. Exposition
• Anti-Trendelenburg
La position anti-Trendelenburg entraîne l’abaissement spontané des organes abdominaux et permet ainsi l’exposition du champ opératoire.• Sonde naso-gastrique
Une sonde naso-gastrique à double voie est introduite afin d’aspirer l’estomac.Elle est retirée au début de la dissection oesophagienne postérieure.
• Exposition/région hiatale
• Geste opératoire
Pendant que le premier assistant soutient le laparoscope (via A) et saisit le cardia de l’estomac (via D), le second assistant soulève le lobe gauche hépatique (via B) afin d’exposer le hiatus oesophagien.9. Mobilisation
• Principes
Ces structures anatomiques sont disséquées l’une après l’autre :1. Pars flaccida du petit omentum
2. Ligament phréno-oesophagien
3. Ligament phréno-gastrique
Ces dissections permettent de mettre en évidence le lobe caudé du foie, le pilier diaphragmatique droit et l’hiatus oesophagien.
• Ouverture/pars flaccida
La dissection de l’oesophage débute par la dissection verticale du péritoine (pars flaccida) au-dessus de la branche hépatique du nerf vague antérieur. Ce nerf cheminant vers la droite est toujours clairement visualisé.• Dissection ligaments
Le ligament phréno-oesophagien est incisé au crochet (ciseaux) coagulateur(s) jusqu’au bord droit de l’oesophage, puis devant l’oesophage jusqu’au pilier gauche.Une légère traction vers le bas de la grosse tubérosité permet ensuite au chirurgien de disséquer les attaches gastro-phréniques postérieures qui fixent la grosse tubérosité au diaphragme.
• Variation
Dissection de la branche hépatique du nerf vague antérieur :Il n’est pas interdit de sacrifier les fibres hépatiques du nerf vague antérieur dès que cela s’avère nécessaire pour procéder à la mobilisation de l’oesophage.
10. Dissection/piliers
• Principes
Il faut s’assurer de ne pas disséquer trop haut ou trop profondément en arrière des piliers droit et gauche pour éviter toute lésion de la plèvre ou du nerf vague postérieur.• Dissection/pilier droit
• Objectif
L’objectif est de dégager le pilier droit jusqu’à ce que la partie inférieure du pilier gauche apparaisse.• Soulèvement/cardia 1
Le cardia est saisi et tiré en direction de la fosse iliaque gauche par le premier assistant (via D).• Dissection verticale
La dissection verticale débute au niveau du hiatus. L’espace entre le pilier droit du hiatus oesophagien et l’oesophage est disséqué avec un crochet dissecteur ou des ciseaux diathermiques.• Dissection/pilier gauche
• Objectif
La dissection rétro-oesophagienne est réalisée à la gauche du pilier gauche. Elle permet de créer la fenêtre en arrière de l’oesophage jusqu’à ce que la rate apparaisse.• Soulèvement/oesophage 1
Le premier assistant soulève l’oesophage vers l’avant avec une pince à préhension (via D).En cas d’hémorragie, ce même geste peut être réalisé à l’aide du système lavage-aspiration (via D).
• Création de la fenêtre
La fenêtre est créée entre le pilier gauche, en arrière et du côté gauche de l’oesophage.Cette fenêtre est petite (environ 3 cm), mais suffisamment grande pour permettre le passage aisé de la grosse tubérosité. Elle garantit la réalisation d’une fundoplicature sans tension.
Le tube naso-gastrique est retiré.
• Danger
Dissection postérieure :Au cours de la dissection postérieure du hiatus oesophagien, l’opérateur soulève l’oesophage vers l’avant et vers la gauche avec une pince atraumatique (via C). Il faut veiller à ne pas poursuivre la dissection à travers le hiatus jusqu’au médiastin.
La partie gauche de la plèvre apparaît facilement en conséquence. Ce geste doit être évité, car il peut conduire à un pneumothorax.
• Variation
Dissection du nerf vague postérieur :Le nerf vague postérieur est visualisé.
Il se trouve généralement sur la paroi postérieure droite de l’oesophage. Il peut être disséqué et ne pas être inclus dans le montage de la valve.
11. Création de la valve
• Principe
Une valve sans-tension peut toujours être créée sans procéder à la dissection des vaisseaux courts gastriques.• Choix
• Partie antérieure/valve
La partie antérieure de la grosse tubérosité, utilisée pour créer la partie antérieure de la valve, est saisie à environ 5 cm du cardia et à mi-chemin entre le cardia et la grande courbure.• Erreur classique
La partie antérieure de la grosse tubérosité, utilisée pour créer la partie antérieure de la valve, est saisie à environ 5 cm du cardia et à mi-chemin entre le cardia et la grande courbure.• Bon geste
La partie antérieure de la grosse tubérosité, utilisée pour créer la partie antérieure de la valve, est saisie à environ 5 cm du cardia et à mi-chemin entre le cardia et la grande courbure.• Passage rétro-oesophagien
• Geste opératoire
La partie antérieure de la grosse tubérosité, préalablement définie comme future partie antérieure de la valve, est saisie par le chirurgien avec une pince à préhension (via E). Elle est passée derrière l’oesophage, puis saisie de l’autre côté de la fenêtre avec une autre pince à préhension (via C).Lorsque le chirurgien estime avoir une valve bien calibrée, cette dernière est solidement attachée à l’estomac qui est à son tour tiré par devant et autour de l’oesophage.
• Ajustement sans tension
• Principe
La paroi antérieure gastrique, en regard du cardia, est apportée par devant l’oesophage vers la droite et mise en contact avec la valve pour assurer la mise en place d’une valve souple.• Erreur classique
La paroi antérieure gastrique, en regard du cardia, est apportée par devant l’oesophage vers la droite et mise en contact avec la valve pour assurer la mise en place d’une valve souple.Une erreur classique consiste à saisir la région X. Cela entraîne une torsion de la valve.
• Bon geste
La paroi antérieure gastrique, en regard du cardia, est apportée par devant l’oesophage vers la droite et mise en contact avec la valve pour assurer la mise en place d’une valve souple.Cette illustration indique quelle région gastrique est saisie pour créer la partie gauche de la valve.
• Danger
Passage rétro-oesophagien :Le chirurgien passe la pince à préhension (via C), orientée selon un angle oblique, en arrière de l’oesophage.
La tête de la pince à préhension ayant alors tendance à passer au-dessus du diaphragme vers l’hémi-thorax gauche (plèvre gauche), il est nécessaire de s’assurer de la bonne orientation de la tête de la pince au travers de la fenêtre.
Il est également nécessaire de manipuler la pince avec précaution pour éviter une lésion de la rate.
12. Suture/valve
• Objectif
Une fundoplicature de 360° sur une hauteur de 2 cm (voire moins) est réalisée.• Suture de la valve
• Geste opératoire
Le premier assistant saisit la partie droite de la valve (via D).Il faut alors procéder à sa suture avec trois ou quatre points de sutures séparés, avec des noeuds intra-corporels ou extra-corporels au fil à soie 2.0.
La paroi antérieure de l’oesophage doit être incluse dans au moins une de ces sutures.
• Souplesse de la valve
L’introduction aisée d’une pince à préhension en arrière de la valve et de la partie antérieure de l’oesophage permet de confirmer que la valve n’est pas trop serrée.• Suture des piliers
Pour éviter une hernie trans-hiatale chez les patients avec une volumineuse hernie hiatale, les deux piliers sont rapprochés sans étrangler l’oesophage avec deux à trois points de sutures séparés non résorbables.Une fois le montage terminé, une sonde naso-gastrique d’aspiration est replacée dans l’estomac.
• Variation
Introduction d’une sonde de calibration Une fois que la valve sans tension est créée, une sonde de 52 French peut être introduite dans l’oesophage avant de suturer.
La mise en place d’une sonde est facultative.
Nous n’en utilisons pas.
13. Période postop
La sonde naso-gastrique est retirée quelques heures après la fin de l’opération.L’alimentation liquide recommence le jour même de l’opération.
L’alimentation solide recommence le premier jour après l’opération.
Le patient quitte généralement l’hôpital le deuxième jour après l’opération.
14. Reference