English ▼
Français
Español
Portuguese
日本
繁體中文
Fundoplicature de Nissen par voie laparoscopique avec mobilisation de la grosse tubérosité gastrique pour traitement du reflux gastro-œsophagien
Authors
Abstract
La technique originale de la fundoplicature décrite par Rudolf Nissen en 1955 consistait en l’invagination de l’œsophage dans un manchon d’estomac obtenu à partir de la portion fundique. Les vaisseaux gastrospléniques n’étaient pas abordés.
Les principes de base d’une fundoplicature sont bien définis :
- repositionner, sans tension, 2 cm d’œsophage inférieur en position sous-diaphragmatique ;
- utiliser le fundus gastrique pour construire la fundoplicature ;
- s’assurer que la résistance générée par le mécanisme anti-reflux s’accorde à la force propulsive de l’œsophage.
Les principes de base d’une fundoplicature sont bien définis :
- repositionner, sans tension, 2 cm d’œsophage inférieur en position sous-diaphragmatique ;
- utiliser le fundus gastrique pour construire la fundoplicature ;
- s’assurer que la résistance générée par le mécanisme anti-reflux s’accorde à la force propulsive de l’œsophage.
|
Media type
 Publication
2006-11
|
Popular
Favorites
 Audio
  |
E-publication
WeBSurg.com, Nov 2006;6(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr331.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr331.htm
Fundoplicature de Nissen par voie laparoscopique avec mobilisation de la grosse tubérosité gastrique pour traitement du reflux gastro-œsophagien
1. Introduction
La technique originale de la fundoplicature décrite par Rudolf Nissen en 1955 consistait en l’invagination de l’œsophage dans un manchon d’estomac obtenu à partir de la portion fundique. Les vaisseaux gastrospléniques n’étaient pas abordés. Il n’y avait pas de réparation crurale et les nerfs vagues étaient peu ou pas respectés. Les outils modernes d’étude de la physiologie du tube digestif proximal et la revue des résultats cliniques ont entraîné de nombreuses adaptations du concept original.
Les fundoplicatures complètes (« Nissen » - 360°) sont actuellement plus utilisées que les fundoplicatures partielles (Toupet, Guarner, Dor, etc.).
Les principes de base d’une fundoplicature sont bien définis :
- repositionner, sans tension, 2 cm d’œsophage inférieur en position sous-diaphragmatique ;
- utiliser le fundus gastrique pour construire la fundoplicature ;
- s’assurer que la résistance générée par le mécanisme anti-reflux s’accorde à la force propulsive de l’œsophage.
2. Types/fundoplicatures complètes
Il existe deux types de fundoplicatures complètes (Nissen).1. Fundoplicature de Nissen-Rossetti :
La technique a été décrite par Mario Rossetti, un élève de Nissen.
Caractéristiques techniques :
- mobilisation de la jonction cardio-œsophagienne par section de la membrane phréno-œsophagienne ;
- mobilisation du sommet de l’estomac par section du ligament gastro-phrénique ;
- création d’une fundoplicature de 360° avec la paroi fundique antérieure qui est passée en arrière de l’œsophage pour retrouver cette même paroi antérieure à la face antérieure de l’œsophage, sans section systématique des vaisseaux courts gastrospléniques.
2. Fundoplicature de Nissen par voie laparoscopique avec mobilisation de la grosse tubérosité gastrique ou short floppy Nissen :
Le concept de cette fundoplicature complète a été introduit par Donahue et Bombeck en 1977 et validé par DeMeester en 1986.
Caractéristiques techniques :
- mobilisation de la jonction cardio-œsophagienne par section de la membrane phréno-œsophagienne ;
- mobilisation du sommet du fundus gastrique par section du ligament gastrosplénique, des vaisseaux gastrospléniques supérieurs et du ligament gastro-phrénique ;
- courte (<2 cm) fundoplicature de 360° construite avec les parois fundiques postérieure et antérieure qui se retrouvent à la face antérieure de l’œsophage.
Une même dénomination est utilisée pour deux techniques sensiblement différentes même si elles obéissent au même concept initial.
La technique décrite dans ce chapitre est celle du « short floppy Nissen ». Elle en respecte les principes de base en insistant particulièrement sur la nécessité de restaurer un segment œsophagien intra-abdominal sans tension et de réaliser une réparation crurale efficace et systématique.
3. Anatomie
• Anatomie
1. Petit omentum2. Lobe gauche hépatique
3. Hiatus œsophagien
• Œsophage inférieur
L’œsophage inférieur est subdivisé, de haut en bas, en :1. une portion sus-diaphragmatique : dénommée souvent « région ampullaire », sans qu’il y ait une véritable ampoule anatomique. Elle correspond à une zone exposée à la pression négative intrathoracique, en amont d’une zone de haute pression.
2. une zone de haute pression : elle correspond à la zone diaphragmatique et au sphincter œsophagien inférieur.
3. un segment intra-abdominal ou « vestibule ». Son raccord tangentiel avec l’estomac crée l’angle de His.
La jonction squamo-glandulaire, ligne Z, est située dans 60 % des cas 1 cm au-dessus de la jonction œso-gastrique anatomique.
• Fixations œsophage inférieur/estomac
La membrane phréno-œsophagienne est constituée par le fascia transversalis sur la face inférieure du diaphragme et par des éléments du fascia endo-thoracique. Cette structure importante fixe l’œsophage inférieur au diaphragme en autorisant des mouvements verticaux durant la respiration. Elle s’insère circonférentiellement sur la musculature œsophagienne autour de la jonction des muqueuses œsophagienne et gastrique.• Vaisseaux courts gastriques
Les vaisseaux courts gastriques naissent de l’artère splénique. Ils longent la face postérieure de l’estomac, dans le ligament gastrosplénique et se terminent sur la grosse tubérosité.1. Ligament gastrosplénique
2. Artère splénique
3. Rein gauche
4. Fascia de Toldt
5. Piliers diaphragmatiques
• Diaphragme et piliers diaphragmatiques
L’orifice hiatal (hiatus œsophagien) est l’ouverture par laquelle l’œsophage et les nerfs vagues pénètrent dans la cavité abdominale. Il est habituellement formé par des éléments du pilier diaphragmatique droit avec une petite contribution du pilier gauche. Le piler droit prend son origine à partir du ligament vertébral longitudinal antérieur qui recouvre les vertèbres lombaires. Il forme ensuite deux bandes musculaires qui se croisent, forment les bords de l’hiatus et fusionnent en avant de l’œsophage.4. Classification/hernies hiatales
• Anatomie normale
1. Œsophage thoracique2. Cavité thoracique
3. Pilier droit
4. Pilier gauche
5. Œsophage abdominal
6. Grosse tubérosité (fundus gastrique)
Une hernie hiatale est une perturbation de l’anatomie de la jonction œso-gastrique : des éléments normalement confinés dans l’abdomen traversent l’orifice hiatal.
Une hernie hiatale est très souvent associée à la maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO). Une hernie hiatale peut cependant exister sans maladie de reflux gastro-œsophagien. Certaines hernies hiatales volumineuses entraînent une symptomatologie spécifique (voir chapitre sur Traitement laparoscopique des volumineuses hernies hiatales).
• Types de hernie hiatale
• Type I
Dans les hernies hiatales (HH) de type I, ou HH par glissement, l’orifice hiatal est élargi et la membrane phréno-œsophagienne présente une laxité circonférentielle, permettant à une partie du cardia de se hernier au-dessus du diaphragme.La membrane phréno-œsophagienne demeure intacte.
La plupart des HH de type I sont asymptomatiques. La conséquence clinique habituelle est la maladie de RGO dont la probabilité augmente avec la taille de la hernie.
Cette migration de l’œsophage abdominal entraîne :
- l’effacement de la valve œso-gastrique suite à l’élargissement de l’angle œso-gastrique (angle de His);
- l’affaiblissement du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage suite à la disparition des relations anatomiques normales et à la baisse de la pression extrinsèque (intra-abdominale).
• Type II
Les hernies hiatales de type II ou hernies para-œsophagiennes représentent 5 à 15 % des hernies hiatales.Certaines peuvent être associées à une maladie de RGO, mais elles présentent surtout un risque de complications mécaniques et ischémiques.
La hernie hiatale de type II résulte d’un défect localisé dans la membrane phréno-œsophagienne. La jonction gastro-œsophagienne reste fixée dans la cavité abdominale, le fundus gastrique glisse vers le médiastin.
• Type III ou mixte
Elle est une association d’éléments de la hernie par glissement (type I) avec des éléments de la hernie type II (défect de la membrane phréno-œsophagienne).Dans certains cas, la totalité de l’estomac se retrouve en position sus-diaphragmatique, avec rotation, réalisant « l’upside-down stomach ».
• Type IV
Cette hernie hiatale est caractérisée par un très large défect dans la membrane phréno-œsophagienne par lequel l’estomac, mais également d’autres viscères peuvent migrer vers le médiastin.5. La barrière anti-reflux
• Barrière anti-reflux
La barrière anti-reflux correspond à la zone de haute pression qui protège l’œsophage contre la remontée de substances gastriques, caustiques, susceptibles de l’endommager.La tonicité de cette barrière anti-reflux est le résultat de trois éléments : le sphincter œsophagien inférieur, le diaphragme et ses piliers et l’architecture musculaire du cardia gastrique qui en constitue l’élément le plus distal. De plus, le raccordement tangentiel de l’œsophage à l’estomac constitue une valve anatomique intragastrique (« flap »).
• Sphincter œsophagien inférieur
• Description
Le sphincter œsophagien inférieur correspond à une zone musculaire de l’œsophage inférieur qui s’étend de 1 à 1,5 cm au-dessus de la jonction des muqueuses gastrique et œsophagienne (ligne Z) et 2 cm en dessous. A ce niveau, la disposition architecturale des fibres musculaires du cardia intervient de manière prépondérante dans la tonicité de base.1. Ligne Z
• Mécanisme sphinctérien
Le SOI présente un tonus de base qui est déterminé par des mécanismes complexes de contrôle neurologique où interviennent à la fois le système nerveux central et le système nerveux périphérique entérique. Le tonus du SOI est renforcé par le contact avec le pilier diaphragmatique droit (composante extrinsèque de la zone de haute pression).
La contraction simultanée des fibres musculaires semi-circulaires du cardia et des fibres musculaires obliques de l’estomac va déterminer l’action sphinctérienne (Korn O, Stein HJ, Richter TH, Liebermann-Meffert D. Gastroesophageal sphincter: a model. Dis Esophagus, 1997;10:105-9). L’accentuation de l’angle de His va également amplifier la valve intragastrique.
6. Bloc opératoire
• Patient
Le patient bénéficie :- d’une anesthésie générale ;
- d’une intubation endotrachéale ;
- d’une position anti-Trendelenburg à 30° ;
- d’un décubitus dorsal, bras en croix, jambes écartées ;
- d’une sonde gastrique ;
- d’une sonde urinaire (facultative).
La position anti-Trendelenburg entraîne l’abaissement spontané des viscères abdominaux.
Le patient doit être parfaitement curarisé pour augmenter l'espace de la cavité abdominale et limiter les mouvements du diaphragme.
La pression maximale du pneumopéritoine sera de 12 mm Hg.
Sonde nasogastrique :
Une sonde d’aspiration nasogastrique est introduite afin de vider l’estomac.
La sonde est ensuite ascensionnée dans le tiers moyen de l’œsophage après aspiration gastrique, avant de débuter la dissection de l’œsophage.
• Position proclive importante
Pour permettre une position proclive importante (30°), parfois nécessaire, notamment pour les patients obèses, le patient est attaché à la table par des bandes collantes positionnées en harnais.• Équipe
1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.2. L’assistant se place à la gauche du patient.
3. L’instrumentiste se place à la droite du patient.
• Équipement
Le moniteur est utilisé par le chirurgien et l’assistant.1. Les colonnes laparoscopiques et vidéos sont placées à la droite du patient derrière l’épaule.
2. Table opératoire
3. Bloc anesthésique
7. Position des trocarts
• Repères anatomiques
1. Appendice xiphoïde2. Rebord costal
3. Ligne blanche
4. Ligne médio-claviculaire (mamelonnaire)
5. Ligne axillaire antérieure
• Pneumopéritoine
Le pneumopéritoine est établit selon les principes et les précautions habituels à une pression intrapéritonéale maximale de 15 mm Hg. • Trocarts
Trocart A de 10 mm (laparoscope), positionné sur la ligne blanche, aux 2/3 entre l’appendice xiphoïde et l’ombilicTrocart B de 5 mm (pince à préhension), en position para-xiphoïdienne gauche
Trocart C de 5 mm (écarteur hépatique), positionné sur la ligne axillaire antérieure juste en-dessous du rebord costal droit
Trocart D de 5 mm (pince atraumatique), positionné sur la ligne axillaire antérieure juste en-dessous du rebord costal gauche
Trocart E de 5 mm (outils de dissection et de suture), positionné sur la ligne médio-claviculaire dans le quadrant supérieur gauche
8. Instruments
• Positionnement
A : Laparoscope à 0°B : Pince à préhension
C : Écarteur hépatique
D : Pince fenêtrée atraumatique, ciseaux, système de lavage-aspiration
E : Ciseaux à ultrasons, ciseaux, pince à clips, système de lavage-aspiration, porte-aiguille
• Optique
Trocart A : La plupart des interventions sont réalisées avec un laparoscope à axe de vision à 0°. Un laparoscope angulé (30°) peut être conseillé, surtout chez les patients corpulents pour obtenir un accès plus aisé à la jonction cardio-œsophagienne.• Opérateurs
Trocart B : Pince à préhensionTrocart E : Ciseaux à ultrasons de 5 mm, ciseaux de 5 mm, système de lavage-aspiration, porte-aiguille
• Écarteurs
Trocart C : L’écarteur hépatique doit être atraumatique ; il sera fixé sur un bras, à droite de la table d’opération ; Écarteur hépatique dépliantTrocart D : Pince fenêtrée atraumatique
9. Exposition
• Exposition de l’hiatus
L’écarteur hépatique, tenu par un bras mécanique fixé à droite de la table d’opération, est utilisé pour soulever le lobe gauche du foie. Le bras mécanique est alors verrouillé pour maintenir l’écarteur dans la position choisie.L’assistant tient le laparoscope et écarte le cardia avec une pince atraumatique (via D) grâce à une traction vers le bas et la gauche.
• Réduction de la hernie hiatale
En cas de hernie hiatale associée, le sac herniaire et son contenu seront réduits et maintenus dans l'abdomen par l'assistant grâce à une pince atraumatique (via D) qui saisit les franges graisseuses situées en avant de la jonction œso-gastrique.10. Dissection/jonction cardio-œsophagienne
• Principes
L’intervention débute par la mobilisation de la jonction gastro-œsophagienne.Les étapes successives de dissection permettent d’identifier les structures anatomiques essentielles : les piliers diaphragmatiques, l’œsophage et les nerfs vague, les plèvres médiastinales et l’aorte.
• Incision pars condensa
La pars condensa du petit omentum est incisée en préservant la branche hépatique du nerf vague et l’artère hépatique gauche. Cette étape permet d’identifier le pilier diaphragmatique droit qui est le repère anatomique essentiel avant d’aborder la dissection de l’œsophage.• Dissection du pilier droit
L’incision de la membrane phréno-œsophagienne se prolonge sur le relief médial du pilier droit. La dissection non traumatique du plan de clivage situé en dedans du pilier droit permet d’identifier la position de l’œsophage.La découverte de ce plan d’accolement est facilitée en soulevant vers l’avant et la gauche la partie distale de l’œsophage et le cardia. Cette étape permettra l’accès aux piliers, au bord droit postérieur de l’œsophage et au nerf vague postérieur.
• Dissection de l’hiatus œsophagien
Incision de la membrane phréno-œsophagienne et dissection du pilier gauche :Lorsque la position de l’œsophage est identifiée, la membrane phréno-œsophagienne est incisée transversalement le long du bord antérieur de l’orifice hiatal vers le pilier gauche. A ce niveau, une dissection non traumatique du versant interne du pilier est recommandée afin d’éviter de blesser le nerf vague antérieur qui peut y être accolé.
Cette dissection est prolongée vers la partie la plus postérieure du pilier afin de préparer la dissection rétro-œsophagienne.
• Dissection face postérieure œsophage
• Fenêtre rétro-œsophagienne
Elle permet de réaliser la fenêtre rétro-œsophagienne. Elle se fait de droite à gauche en arrière de l’œsophage et au contact du bord externe du pilier gauche.Le nerf vague postérieur est identifié et récliné contre la paroi de l’œsophage.
La fenêtre est réalisée lorsque l’on voit le tissu graisseux du ligament gastrosplénique et/ou le pôle supérieur de la rate.
L’identification des points de repère est capitale durant cette dissection : le pilier droit et le pilier gauche orientent la dissection. Une dissection au dessus du pilier gauche entraînerait un risque de blessure pleurale.
Les structures anatomiques environnantes doivent être clairement identifiées.
• Repérage jonction œso-gastrique
Un drain de Penrose ou un lacs, tenu sur pince par l’assistant (via D), est passé à travers la fenêtre rétro-œsophagienne élargie, puis placée autour de l’œsophage. Il permet d’éviter toute préhension traumatique des viscères et de mobiliser dans différentes directions la jonction gastro-œsophagienne au cours des étapes chirurgicales suivantes. 11. Mobilisation/œsophage
• Objectifs
- libérer le bas œsophage et le cardia sur leurs faces antérieures et postérieures ;- créer une fenêtre rétro-œsophagienne de taille suffisante pour permettre le passage de la valve anti-reflux ;
- réaliser une mobilisation suffisante de l’œsophage de manière à obtenir un segment œsophagien de plus de 2 cm, sans tension, dans la cavité abdominale.
• Dissection intra-médiastinale
La dissection intra-médiastinale de l’œsophage permet d’allonger le segment abdominal de l’œsophage. Ce segment doit être d’au moins 2 cm sans traction.Cette dissection peut être extensive, jusqu'à hauteur des veines pulmonaires, voire plus haut dans certaines circonstances. Les nerfs vagues doivent être systématiquement identifiés et protégés.
Si malgré cela l’abaissement du cardia est impossible, la dissection intra-médiastinale de l’œsophage doit être poursuivie. Une plastie d’allongement de l’œsophage selon la technique de Collis doit être envisagée en cas d’œsophage court.
• Dissection postérieure
La section des fixations postérieures du cardia sur le diaphragme permet d’agrandir la fenêtre rétro-œsophagienne.La possibilité d’une artère diaphragmatique gauche qui traverse cet espace doit être retenue.
12. Mobilisation/tubérosité
• Protocole opératoire
La technique chirurgicale décrite comprend la mobilisation du sommet du fundus gastrique qui est utilisé pour créer la valve anti-reflux. Ce temps opératoire comprend la section du ligament gastrosplénique et des deux ou trois premiers vaisseaux courts, voire dans certaines conditions, de l’artère fundique postérieure.
• Ligament gastrosplénique
La présentation du ligament gastrosplénique est réalisée par la traction de la grosse tubérosité de l’estomac vers la droite du patient (trocart B) et la traction du ligament gastrosplénique latéralement vers la gauche (trocart D).La section du ligament débute à son extrémité céphalique : à cet endroit, on retrouve de manière systématique une petite frange graisseuse. La section est réalisée aux ciseaux avec coagulation monopolaire ou bipolaire, au bistouri à ultrasons, ou au LigaSure (Trocart E).
• Section des vaisseaux courts
L’incision du ligament gastrosplénique donne accès à la bourse omentale.La traction vers le haut du fundus (trocart B) met en tension les vaisseaux courts et les attaches postérieures de l’estomac. L’écartement du corps gastrique vers le bas et la droite du patient permet d’exposer ces structures (trocart D).
Les vaisseaux courts (deux à trois) sont sectionnés. La section du feuillet postérieur du ligament gastrosplénique est poursuivie en direction céphalique et se termine par la section du ligament gastro-phrénique. En fin de dissection, le pilier gauche est complètement visualisé.
13. Cruroplastie
La plastie de l’orifice diaphragmatique doit être réalisée systématiquement. Elle restaure un des éléments de la barrière anti-reflux, et, surtout, stabilise le montage anti-reflux dans la cavité abdominale. L’œsophage est écarté des piliers en manipulant le lacs passé autour de la jonction gastro-œsophagienne (trocart D). Pince à préhension et porte-aiguille sont manipulés par les trocarts B et E.
On utilise des sutures à points séparés au fil non résorbable, prenant appui largement sur les piliers afin de rétrécir l’orifice hiatal en arrière de l’œsophage.
En début d’expérience, il est recommandé de calibrer l’œsophage avec une sonde de 55 French. Cette plastie doit entourer harmonieusement l’œsophage, sans angulation ni étranglement. Des sutures peuvent être placées en avant de l’œsophage en cas d’orifice très large.
Par ailleurs, si les piliers diaphragmatiques sont fragiles, les sutures peuvent prendre appui sur des languettes de feutre de Téflon.
Un renforcement prothétique peut être envisagé de manière ponctuelle.
14. Création de la valve
• Principe
Les parois antérieure et postérieure du sommet du fundus gastrique sont utilisées pour ce type de fundoplicature, par opposition à la technique de Nissen-Rossetti où seule la paroi antérieure est utilisée.• Passage rétro-œsophagien
L’œsophage est élevé par traction sur le lacs. Au travers de la fenêtre rétro-œsophagienne, la paroi postérieure du sommet du fundus gastrique est attirée vers la droite de l’œsophage. La paroi fundique antérieure glisse à la face postérieure de l’œsophage.
La valve ainsi conformée doit alors rester stable, sans phénomène de rappel vers la rate. Si cela n’est pas le cas, une mobilisation gastrique plus étendue doit être envisagée pour éviter toute tension sur la valve, source de torsion du bas œsophage en postopératoire.
• Ajustement de la valve
La valve doit être positionnée à hauteur de la ligne Z, c’est à dire 1 à 1,5 cm au-dessus de la jonction anatomique. Elle sera donc toujours positionnée largement au dessus de la frange graisseuse du cardia.La valve doit être construite avec le sommet du fundus gastrique. Si elle est créée avec le corps de l’estomac, on risque de créer une bi-partition de l’estomac.
En cas de doute sur le positionnement (notamment en cas d’œsophage court), il est recommandé d’avoir recours à une œsophagoscopie peropératoire.
• Suture et fixation de la valve
Les deux parties de la valve sont unies par 3 points de suture au fil non résorbable.Le premier point le plus céphalique ne fixe pas la valve à l’œsophage. Cela permet d’évaluer l’architecture de la fundoplicature, l’absence de plicature des parois gastriques et de contrôler le positionnement correct sur l’œsophage.
Si tout est correct, les deux points suivants suturent la fundoplicature et la fixent à la face antérieure de l’œsophage à droite du nerf vague antérieur. La fundoplicature circulaire à 360° a une longueur de 1,5 à 2 cm de haut ; elle est maintenue en place par 3 points de sutures séparés, en U, au fil non résorbable (00). Un point supplémentaire peut fixer la partie gauche de la valve au bord gauche de l’œsophage à hauteur de l’insertion de la membrane phréno-œsophagienne.
15. Complications peropératoires
PerforationsFréquence :
- rares (environ 1 %),
- redoutables si elles ne sont pas reconnues en période peropératoire, car elles exposent à une mortalité de 20 à 50 %.
Mécanismes :
- mise en place d’une bougie de calibrage ou de la sonde gastrique,
- manipulations traumatisantes de l’œsophage parfois fragilisé par une péri-œsophagite,
- dissection « aveugle » sans repères anatomiques rigoureux.
Que faire ?
- suturer la perforation et la recouvrir avec la fundoplicature.
Hémorragies
Fréquence :
- rares, le plus souvent modérées, et ne nécessitent pas de transfusion.
Mécanisme :
Elles proviennent :
a. d’un vaisseau de la paroi musculaire au niveau de l’insertion d’un trocart,
b. d’un vaisseau du cardia,
c. d’une artère diaphragmatique, notamment sur le pilier gauche,
d. d’une effraction involontaire du foie occasionnée par l’écarteur ou un instrument,
e. d’un vaisseau gastrosplénique ou d’une plaie de la rate.
Que faire ?
a. point transfixiant,
b. et c. contrôle hémostatique à l’aide de la coagulation bipolaire,
d. compression à l’aide d’un écarteur mousse ou utilisation d’un bistouri argon,
e. clips, coagulation bipolaire, compression, colle biologique.
Pneumothorax
Fréquence :
Le pneumothorax au CO2 est une complication spécifique mais bénigne de l’abord laparoscopique.
Son incidence est d’environ 3 %, mais très vraisemblablement sous-estimée.
Mécanisme :
Il est provoqué par la rupture de la plèvre, plus souvent gauche que droite, lors d’une dissection médiastinale trop poussée.
Que faire ?
Le traitement du pneumothorax consiste à modifier les paramètres de la ventilation en introduisant une PEEP.
Le drainage thoracique n’est pas utile : la radiographie thoracique postopératoire est le plus souvent normale car le pneumothorax au CO2 est rapidement résorbé dès l’arrêt de l’insufflation.
Emphysème
Fréquence :
Il est exceptionnel.
Mécanisme :
Un emphysème médiastinal et/ou sous-cutané peut survenir occasionnellement, pendant ou après une intervention lorsque la dissection hiatale a été profonde ou prolongée.
Que faire ?
La première mesure thérapeutique est l’adaptation de la ventilation mécanique associée ou non à une réduction de la pression d’insufflation.
Traumatisme du nerf vague
Fréquence :
Il est rarement rapporté dans la littérature car le plus souvent méconnu.
Mécanisme :
- section au bistouri électrique ou brûlure par diffusion de courant :
A : lors de la dissection de la face postérieure de l’œsophage pour le nerf vague postérieur,
B : lors de la dissection de la membrane phréno-œsophagienne pour le nerf vague antérieur.
Que faire ?
- prévention : dissection minutieuse et individualisation des deux nerfs.
16. Fermeture
Le péritoine est rincé avec une solution saline chaude.Aucun drain n’est mis en place.
Les trocarts sont retirés et les incisions cutanées fermées avec des agrafes.
L’alimentation liquide recommence le jour même de l’opération.
L’alimentation solide recommence le premier jour postopératoire.
Le patient quitte généralement l’hôpital le deuxième jour postopératoire.