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Gastrectomía para lesiones benignas: gastrectomía parcial clásica, variación: antrectomía
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2001-09
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WeBSurg.com, Sept 2001;1(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es170a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es170a.htm
Gastrectomía para lesiones benignas: gastrectomía parcial clásica, variación: antrectomía
1. Introducción
Históricamente la gastrectomía estaba indicada en las lesiones benignas y en el tratamiento radical de las úlceras gástricas. Se ha visto una disminución importante en las indicaciones para gastrectomía en los países Occidentales debido a:
- la práctica de la vagotomía;
- la administración de medicamentos antiulcerosos como los bloqueadores H2 , inhibidores de bomba de protones (IBP);
- la erradicación de la Helicobacter pylori con antibióticos.
Hoy en día, la falla terapéutica de las úlceras gástricas se ve en menos del 5% de los casos y la gastrectomía representa menos del 1% de las intervenciones quirúrgicas para las úlceras gástricas.
La cirugía solo está indicada en pacientes que no responden al tratamiento médico o con antecedente de inconformidad con el tratamiento ( Michot and Fraleu-Louer, 1996). Otras indicaciones son los tumores benignos y/o ciertos desórdenes funcionales.
La gastrectomía puede realizarse por medio de un abordaje abierto y recientemente por vía laparoscópica.
2. Definiciones/resección
• Gastrectomía dos tercios
Una gastrectomía parcial (usualmente indicada para lesiones benignas) consiste en una resección de una parte definida del estómago. Rara vez se realiza una resección proximal, es más frecuente una resección distal con o sin píloro, una antrectomía o una resección de dos tercios.La línea de resección a través del estómago es oblicua.
Se inicia en la curvatura menor 4 cm por debajo del cardias, ( a nivel de la arteria gástrica izquierda) para terminar donde inician los primeros vasos gástricos cortos (localizados en una zona avascular de la curvatura mayor).
• Antrectomía
La línea de resección a través del estómago está orientada en una dirección horizontal.Se inicia 2 cm por encima de la incisura angular (unión entre la región horizontal y vertical de la curvatura menor), para finalizar en un punto medio de la arteria gastroepiplóica en la curvatura mayor.
• Gastrectomía distal
El punto de referencia de la gastrectomía distal es el sitio ubicado entre la parte móvil y la parte fija del duodeno. Está localizado por debajo del píloro, a nivel del bulbo duodenal, 1 cm a la izquierda de la arteria gastroduodenal.• Restauración de la continuidad
La restauración de la continuidad del tracto gastrointestinal se establece:- con una anastomosis gastroduodenal (realizada manualmente o con engrapadora) o
- con una anastomosis gastroyeyunal, donde el muñón gástrico se une a una asa yeyunal (como arriba).
3. Anatomía general
• Descripción anatómica
• Puntos de referencia
El estómago tiene forma de un saco en J ubicado entre 2 puntos de referencia anatómicas fijas:1. el cardias: union entre el esófago abdominal y el estómago,
2. el píloro: unión entre el estómago y el duodeno.
• División
El estómago está compuesto de 2 partes:3. la parte vertical se ubica sobre la columna vertebral hacia la izquierda y está compuesta tanto del fondo como del cuerpo del estómago;
4.la parte horizontal se dirige hacia la derecha, hasta más allá de la línea alba.
• Bulbo duodenal
El bulbo duodenal (frecuentemente resecado durante las gastrectomías debido a su proximidad con el estómago), es:5. el primer segmento móvil del duodeno. Esta separado del páncreas por una bursa, que se extiende desde la derecha de la arteria gastroduodenal.
• Descripción fisiológica
Desde el punto de vista fisiológico, el estómago está compuesto por:6. zona productora de gastrina llamada antro,
7. el fondo.
La unión de estas zonas funcionales no corresponde a la unión entre la región vertical y horizontal del estómago..
4. Anatomía vascular
• Pedículos
La irrigación arterial gástrica proviene del tronco celíaco.Se divide en 4 pedículos, 2 en cada uno, a nivel de:
1. curvatura menor,
2. curvatura mayor.
Los pedículos luego se unen a una red anastomótica que sustituye el aporte sanguíneo cuando una de los troncos principales está obstruido o ligado.
• Tronco celíaco
El tronco celíaco irriga al estómago.Se origina en la parte anterior de la aorta por encima del borde superior del páncreas.
El tronco es 1 a 3 cm de largo y se divide en 3 ramas:
1. la arteria gástrica izquierda;
2. la arteria hepatica común;
3. la arteria esplénica.
5. Curvatura menor
• Arteria Gástrica izquierda
• Origen
La arteria gástrica izquierda se origina del tronco celíaco en el 90% de los casos. • Variaciones
Ocasionalmente, puede originarse:1. directamente de la aorta;
2. de la arteria frénica inferior;
3. del tronco gastroesplénico;
4. del tronco gastrohepático.
• División
La arteria gástrica izquierda forma un arco antes de unirse y extenderse a lo largo de la curvatura menor, 4 cm por debajo del cardias. Luego se divide en una rama (a) anterior y otra (b) posterior, ambas se localizan a lo largo de la curvatura menor para unirse con ramas terminales de la arteria gástrica derecha (o arteria pilórica).• Otras ramas
La arteria gástrica izquierda da varias ramas:a. la arteria hepatica (presente y functional en 30% de los casos);
b. las arterias cardioesofágicas anterior y posterior (que irrigan al cardias y al esófago abdominal).
• Arteria gástrica derecha
• Origen
La arteria gástrica derecha usualmente se origina de la arteria hepática común. • Variaciones
Ocasionalmente, se origina directamente de:1. las arterias gastroduodenales;
2. la arteria hepática izquierda;
3. la arteria hepática propia.
• Arco vascular
La arteria gástrica derecha desciende al píloro, dando una de sus ramas terminales principales. Luego se divide en una rama gástrica anterior y otra posterior que se unen a la arteria gástrica izquierda (a nivel de la incisura angular).Las arterias gástricas izquierdas y derechas constituyen el arco vascular de la curvatura menor.
• Unión gastroduodenal
El duodeno libre está vascularizado por ramas que se originan principalmente de la arteria gastroduodenal.6. Curvatura mayor
• Definición
La curvature mayor del estómago está rodeada por el omento mayor y el ligamento gastroesplénico. Cada uno está compuesto de 2 capas en continuación con el peritoneo visceral gástrico. Las arterias gastroepiploicas izquierda y derecha y los vasos gástricos cortos forman el arco vascular que corre sobre el pliegue anterior del omento mayor.• Arteria gastroepiplóica derecha
La arteria gastroepiplóica derecha:a. se origina de la división de la arteria gastroduodenal en el borde inferior del duodeno;
b. corre a lo largo de la curvatura mayor del estómago desde derecha a izquierda, a una distancia promedio de 1 cm;
c. las ramas que se originan de la arteria gastroepiplóica derecha corren a lo largo del borde anterior y posterior del estómago y hacia el omento.
• Arteria gastroepiplóica izquierda
La arteria gastroepiplóica izquierda se origina de la división de la arteria esplénica. Irriga la mitad de la curvatura mayor y se extiende a través del ligamento gastrocólico para unirse a las ramas terminales de la arteria gastroepiplóica derecha.Las arterias gastroepiplóicas izquierda y derecha forman el arco vascular de la curvatura mayor.
• Vasos gástricos cortos
Los vasos gástricos cortos se originan de las ramas terminales de la arteria esplénica.Ocasionalmente, se originan directamente del tronco de la arteria esplénica o de sus ramas terminales.
Hay de 2 a 6 vasos que se extienden desde el hilio esplénico hacia el estómago vía el omento gastroesplénico.
Los vasos más grandes-la arteria gástrica posterior- se une al borde posterior del estómago y se divide para irrigar al fondo y cardias.
• Ventana vascular
Hay una ventana avascular constituida por 2 pliegues de peritoneo situados entre los últimos vasos gástricos cortos y el origen de la arteria gastroepiplóica izquierda. Estos pliegues peritoneales se separan para formar la bursa omental.7. Preparación sala de operaciones
• Paciente
La cirugía se realiza bajo anestesia general.Se administran antibióticos profilácticos (sistémicos) y colocado en posición supina.
Se coloca una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago.
Una almohadilla (preferiblemente inflable) se coloca debajo del paciente para obtener una mejor exposición de la anatomía intrabdominal. La mesa operatoria puede inclinarse posteriormente a nivel del ángulo inferior de la escápula para obtener el mismo resultado. Este ángulo debe ser enderezado antes del cierre parietal, al final del procedimiento.
• Equipo
1. El cirujano se coloca a la derecha del paciente.2. El primer asistente se coloca al lado opuesto del cirujano.
3. El Segundo asistente está a la izquierda del cirujano.
4. La instrumentista se coloca opuesta al cirujano y a la izquierda del primer asistente.
5. El anestesista está a la cabeza del paciente.
• Equipamiento
1. Equipo anestésico2. Equipo eléctrico
3. Mesa operatoria
4. Mesa de instrumental
8. Abordaje quirúrgico
• Incisión de la línea media
La incisión de la línea media se extiende del apófisis xifoides hasta el ombligo.La parte superior de la incisión abdominal claramente muestra el apófisis xifoides y permite una adecuada visualización de la parte izquierda del estómago. En los pacientes obesos, la parte inferior de la incisión se extiende ligeramente a la izquierda del ombligo. El ligamento redondo permanece ininterrumpido para facilitar la exposición.
La pared es protegida con un retractor abdominal llamado “Gosset”.
La retracción subcostal no es necesaria.
• Incisión horizontal
También se puede utilizar una incisión subcostal bilateral. 9. Principios
1. Disección de la curvatura mayor2. Disección del duodeno
- Billroth II (muñón duodenal cerrado)
- Billroth I (muñón duodenal abierto)
3. Disección de la curvatura menor
4. Resección del estómago
5. Restauración de la continuidad del tracto gastrointestinal
- anastomosis Billroth II
- anastomosis Billroth I
10. Movilización/curvatura
• Exposición/curvatura mayor
El propósito de este paso operatorio es la liberación de la parte posterior del estómago, clave fundamental para una gastrectomía distal exitosa.El estómago es retraído cefálicamente utilizando ya sea 1 ó 2 clamps de Babcock o una gaza para prevenir que este se resbale.
El colon transverso se levanta ligeramente, para exponer los vasos entre éste y el estómago.
• Ligadura y disección
Los vasos son todos ligados utilizando ligaduras, clips o un dispositivo automático que divide los vasos luego de aplicar 2 grapas. La disección se inicia entre la pared gástrica y los vasos gastroepiplóicos. Se extiende desde la mitad del estómago hasta el final del arco gastroepiplóico. La arteria gastroepiplóica izquierda que corre a lo largo del estómago se liga en este punto.Las adherencias posteriores entre el estómago y el páncreas se disecan hasta el píloro utilizando un electrocauterio.
• Variación
En caso de una antrectomía:Para realizar una antrectomía (sin vagotomía), la disección sólo se extiende hasta la parte media del arco gastroepiplóico.
En este caso, el arco vascular-irrigado por la arteria gastroepiplóica izquierda-debe preservarse ya que será el que irrigará el resto del cuerpo del estómago.
11. Movilización/resección
• Disección distal
La vasculatura del duodeno debe preservarse cuando se diseca el mismo.La adherencias posteriores del píloro se resecan preferiblemente utilizando un dispositivo de Argón, ya que garantiza una hemostasia y obvia el hecho de tener que realizar numerosas ligaduras de las delgadas conecciones venosas.
La vena gastroepiplóica derecha que se une al tronco gastrocólico se liga.
Debe tenerse cuidado para preservar la arteria gastroepiplóica derecha.
• Disección proximal
El estómago se retrae caudalmente para exponer el omento menor.La pars flácida del omento menor se incide en dirección al píloro. Esto permite el paso de la mano izquierda
detrás del píloro para una mejor exposición. Esto permite:
- la disección y ligadura de la arteria gástrica derecha que corre a lo largo del píloro aquí presente (arteria pilórica),
- la conservación de la arteria hepática, posteriormente.
La ligadura o cauterización de 1 ó 2 vasos supraduodenales completa la disección del duodeno (porción móvil).
La arteria gastroduodenal constituye el punto de referencia lateral para la disección del bulbo duodenal.
• Resección duodenal
La resección duodenal se lleva a cabo justamente a la izquierda de la arteria gastroduodenal. De 2 a 4 cm de duodeno son resecados durante esta maniobra. Cerca de 1 cm de duodeno (móvil) deben ser preservados para asegurarse un manejo quirúrgico adecuado del munón.• Peligro
La sonda nasogástrica debe removerse del estómago para prevenir que salga en el trayecto de la línea de resección.El manejo quirúrgico del muñón depende del tipo de anastomosis que se pretenda. Tanto la anastomosis gastroyeyunal como la gastroduodenal se describen en este capítulo.
12. Anastomosis gastroyeyunal
• Principios
a. En la anastomosis gastroyeyunal, el muñón duodenal debe cerrarse inmediatamente ya que la anastomosis se logra bajo la condición de que el muñón duodenal está cerrado. b. En la anastomosis gastroduodenal, el muñón duodenal se preserva.
En algunos casos, el muñón duodenal no puede ser utilizado para una anastomosis, o bien no puede cerrarse adecuadamente.
Si se quiere una anastomosis gastroyeyunal, el muñón duodenal debe cerrarse.
• Resección con engrapadora lineal
El uso de engrapadora linear (55 mm, carga azul) es simple, rápida y segura.Con la engrapadora se logra una hemostasis, resección duodenal y se evita la contaminación del campo operatorio en vista de que la pieza quirúrgica no se abre.
• Engrapadora lineal
Con el uso de una engrapadora lineal no cortante (55 mm, carga azul), el cierre del muñón duodenal se realiza en un sólo paso quirúrgico. No es necesario otra sutura continua ya que esta engrapadora aplica 3 líneas de grapas. Se dispara la engrapadora y se coloca un clamp a nivel del estómago.• Resección manual/sutura
La resección y sutura del duodeno se pueden lograr de forma manual.Se aplican 2 clamps angulados en ambos lados de la línea de resección, y se realiza una sutura continua extra-mucosa para cerrar el muñon.
Muchos autores luego invierten la línea de grapas colocando una segunda línea de puntos separados. En estos casos, la pared duodenal debe ser por lo menos de 2.5 cm de largo (que es más de lo que se requiere para el uso de un dispositivo de engrapado).
• Peligros y variaciones
• Peligro
La engrapadora lineal cortante sólo aplica 2 filas de grapas. Debe de hacerse una sutura continua extra para invertir las grapas colocadas al muñón.A pesar que la tasa de fístulas postoperatorias es baja (cerca de 4,5% de acuerdo a Kyzer et al. 1997), debe tenerse mucho cuidado para pevenir este tipo de complicaciones tan graves.
• Variaciones
Goma de fibrina:La goma de fibrina puede utilizarse para reforzar la sutura.
Ningún estudio ha demostrado hasta ahora que la tasa de fístulas postoperatorias disminuya significativamente cuando se utiliza la goma de fibrina.
13. Anastomosis gastroduodenal
• Condiciones quirúrgicas generales
Si se desea realizar una anastomosis gastroduodenal, debe de preservarse el muñón duodenal.La anastomosis de los segmentos gástrico y duodenal no deben tener tensión.
La adherencias posteriores tanto del duodeno como del páncreas deben liberarse previo a la realización de la anastomosis (maniobra de Kocher) y así ganar unos pocos milímetros.
Se coloca una engrapadora lineal 1 cm por encima de la línea de resección. El fragmento engrapado se secciona una segunda vez poco antes de procederse a realizar la anastomosis.
• Variaciones
• 1
Engrapadora circular:Se puede utilizar una engrapadora circular para una anastomosis gastroduodenal. Se secciona el muñón duodenal y se coloca el anvil de la engrapadora circular en su lugar (ver anastomosis Billroth I, paso 17).
• 2
Anastomosis con preservación de píloro:La preservación del píloro y del vago en las anastomosis se cree disminuye las secuelas funcionales causadas por la gastrectomía. Pero este tipo de cirugía rara vez se practica (Yunfu et al., 1998)
14. Duodenos difíciles
• Desarrollo de úlcera péptica
El manejo quirúrgico de los muñones duodenales con enfermedad péptica avanzada es posible, pero aún así es difícil de realizar una resección de los mismos.El desarrollo de una úlcera péptica posterior al duodeno afecta al páncreas, colédoco y al conducto pancreático accesorio. La esclerosis provocada por el proceso esclerótico resulta en una destrucción de los planos de disección entre el duodeno y el colédoco. La resección del duodeno puede por lo tanto lesionar la vía biliar.
• Cierre duodenal protegido
Nosotros creemos que ese preferible no manipular los tejidos ulcerados y de realizar una cierre duodenal protegido. Cuando el duodeno no está afectado y/o el segmento es demasiado corto, puede ser imposible utilizar una engrapadora lineal para resecar ambas paredes del duodeno. En estos casos, una sutura interrumpida transversa puede utilizarse para cerrar el duodeno.
Cuando es imposible disecar la parte posterior del duodeno, se aplican suturas longitudinales interrumpidas.
Cuando es imposible aplicar suturas seguras al duodeno, debe de realizarse una duodenostomía con el uso de una sonda. Se introducen tres o cuatro cm de un catéter de Pezzer o un catéter multiperforado en el lumen del muñón duodenal. El muñón se cierra alrededor del catéter con una sutura continua. La duodenostomía drenará entre 300 y 600 ml líquido por día, se mantendrá por 8 a 15 días, y luego será removido progresivamente (en la mayoría de casos, el orificio se cerrará espontáneamente).
15. Liberación de la curvatura
• Retracción del lóbulo izquierdo
El lóbulo izquierdo del hígado se retrae cefálicamente y hacia la derecha utilizando un retractor de valva.• Exposición arteria gástrica izquierda
La parte distal del estómago se retrae cefálicamente y a la izquierda para exponer el origen de la arteria gástrica izquierda.• Ligadura de la arteria gástrica izquierda
La arteria gástrica izquierda se liga de primero en su punto de entrada sobre la curvatura menor. Sus ramas anteriores y posteriores son sucesivamente ligadas.Esta ligadura permite la preservación de:
- una rama colateral del tronco celíaco que se dirige al hígado;
- la arteria hepática izquierda accesoria (o arteria hepática);
- y la rama “cardio-fúndica” de la arteria gástrica izquierda que irriga al cardias del estómago.
16. Resección del estómago
• Retracción de la sonda nasogástrico
La sonda gástrica se retrae para que permanezca en la unión entre el esófago abdominal y el cardias.• Línea de resección
Al realizar una gastrectomía dos tercios, el lado izquierdo de la resección inicia en la curvatura mayor donde aparecen los primeros vasos gástricos cortos.• Dispositivo de grapeo
La engrapadora automática es considerada como el método más simple, rápido y eficiente para resección y cierre del estómago.Una engrapadora lineal 90 mm utilizando grapas verdes (2.5mm) se aplica en el estómago y se dispara.
Se puede utilizar una carga extra para finalizar toda la resección y así realizar la resección gástrica en un sólo paso.
• Resección
Se coloca un clamp derecho por debajo de la línea de grapas, el estómago se reseca lo más cercano posible al clamp. Se puede hacer una sutura extra continua a lo largo de la línea de grapas para asegurar la hemostasia.
• Variación
• Antrectomía
Al realizar una antrectomía, la línea de resección gástrica termina en la curvatura mayor en el extremo terminal de la arteria gastroepiplóica derecha.• Resección manual
Se puede realizar una resección manual utilizando ya sea un bisturí o bien un electrocauterio.Los planos serosos y musculares gradualmente son incisionados para exponer el plano submucoso con su abundante vasculatura.
Una sutura delgada absorbible 3.0 ó 4.0 se utiliza para ligar los vasos submucosos.
La línea de resección se cierra en 2 planos utilizando una sutura absorbible continua o separada.
17. Restauración/continuidad
Existen dos modalidades para restaurar la continuidad del tracto gastrointestinal después de una gastrectomía parcial:- la anastomosis gastroduodenal (Billroth I);
- la anastomosis gastroyeyunal (Billroth II).
Estos procedimientos fueron primeramente descritos en 1881 (Lau & Leow, 1997; Trias et al., 1996), ambos permiten restaurar la continuidad del tracto digestivo después de una resección.
Se realizan en tiempos operatorios por lo general comparables (Kyzer et al., 1997). En la literatura quirúrgica, ninguna técnica se ha visto que haya dado mejores resultados (hasta en cuanto respecta complicaciones secundarias).
Complicacioens secundarias:
- aparición tardía de cáncer del muñón gástrico;
- alteraciones en el metabolismo de hormonas y el calcio;
- hemorragia;
- reflujo;
- secreción de colecistoquinina (Kyzer et al., 1997; Oka et al., 1995).
18. Anastomosis Billroth I
• Ventajas y desventajas
La anastomosis Billroth I es una anastomosis gastroduodenal termino-terminal entre la parte distal del remanente gástrico y el muñón duodenal. Esta anastomosis es simple, rápida y fácil de realizar, restaurando la continuidad fisiológica del tracto digestivo.Pero, esta anastomosis puede producir una fístula que es particularmente seria en esta área, que como consecuencia puede impedir que el paciente regresa a sus hábitos alimentarios normales.
• Condiciones generales
El duodeno debe estar bien vascularizado.La línea de sutura no debe tener tensión.
La restauración del tracto gastrointestinal utilizando una anastomosis Billroth I debe realizarse únicamente después de una antrectomía.
El remanente gástrico y el duodeno se anastomosan manualmente, empezando en la pared posterior y utilizando suturas absorbibles.
Peligro: debido al riesgo de que queden células secretoras en el remanente gástrico, la anastomosis Billroth I debe realizarse en conjunto con una vagotomía truncal.
• Variación
Entre las muchas variantes de la anastomosis gastroduodenal Billroth I están:a. anastomosis gastroduodenal termino-lateral (técnica Von Haberer , anastomosis Patel-Lataste-Noack);
b. la anastomosis empezando por el lado derecho del estómago;
c. La anastomosis empezando por la parte posterior del muñón gástrico utilizando una engrapadora circular.
Se hace una bolsa de tabaco alrededor del duodeno, el anvil de la engrapadora circular se coloca en el lumen duodenal y se aprieta la bolsa de tabaco. Un lado de la línea de sutura, como resultado de la resección gástrica, se reseca y se abre para introducir la engrapadora circular en el lumen gástrico. La cara posterior del estómago se perfora por el centro de la engrapadora circular. El anvil se cierra y la engrapadora se dispara para realizar la anastomosis. El orificio de entrada creado para la entrada de la engrapadora se cierra con una engrapadora lineal. Es posible realizar una anastomosis con una engrapadora circular antes de resecar el estómago. El antro se preserva. La engrapadora circular se introduce en el píloro. La cara posterior del estómago se perfora por el centro de la engrapadora circular. Luego el estómago y el duodeno se anastomosan utilizando una engrapadora automática (previo a realizar la resección gástrica) (Oka et al., 1995).
19. Anastomosis Billroth II
• Ventajas y principios
La anastomosis Billroth II es una anastomosis gastroyeyunal.Las principales ventajas de este tipo de anastomosis es que puede realizarse sin importar la condición del duodeno. Este procedimiento es rápido y ofrece resultados funcionales buenos:
Deben seguirse ciertas reglas generales:
- es preferible realizar una anastomosis mecánica;
- la cara posterior del estómago y la primera asa yeyunal se anastomosan utilizando una anastomosis latero-lateral;
- el asa yeyunal utilizada para la anastomosis debe tener únicamente entre 20 a 40 cm de largo para preservar la fisiología del tracto digestivo.
- la anastomosis es antiperistáltica—el asa aferente se aproxima a la curvatura menor del estómago. Por lo que la curvatura menor se convierte en el punto de entrada de las secreciones biliopancreáticas liberadas al estómago. Las secreciones limpian el pouch gástrico en el punto más inferior de la curvatura mayor.
- la anastomosis se realiza debajo del mesocolon para prevenir estenosis del asa a ese nivel.
• Preparación de la anastomosis
• Elevación/colon
El colon transverso se levanta y exterioriza por el asistente. Se estira y transilumina para encontrar una plano avascular en el mesocolon entre su origen y la arcada vascular de Riolan. Se acostumbra abrir de 5 a 7 cm en la base del mesocolon transverso (en esta zona avascular).La parte del yeyuno que se escoge para la anastomosis se trae cerca del estómago utilizando los clamps de Babcock colocados en la línea de sutura debajo de la incisión mesocólica.
• Sutura
El pliegue posterior de la abertura mesocólica se sutura primero a la cara posterior del estómago, como a 4 cm de la línea de sutura. Debe tenerse cuidado en preservar suficiente tejido para la anastomosis.El pliegue posterior debe ser fijado en este momento del paso quirúrgico ya que el acceso a esta área es imposible una vez que el intestino delgado esté suturado al estómago.
• Anastomosis mecánica
Tanto a la pared gástrica coño al intestino delgado se les hace una incisión de 1 cm. Los extremos de la engrapadora mecánica se insertan en las incisiones para realizar una anastomosis término-terminal.Se extrae la engrapadora y su sitio de inserción se cierra con una sutura interrumpida absorbible o con una engrapadora lineal 55 mm.
El pliegue anterior de la apertura mesocólica se cierra a nivel del estómago, anterior a la anastomosis. El estómago puede, por lo tanto, aún moverse cefálicamente y la anastomosis permanecerá en la posición submesocólica.
• Anastomosis manual
• Paso 1
El estómago se diseca completamente libre y la línea de resección definida en este punto, el estómago no se reseca.Una vez que el orificio mesocólico se obtiene y el pliegue posterior se sutura, el intestino delgado se aproxima al estómago. Primero, una sutura continua posterior seromuscular se coloca para asegurar el intestino delgado al estómago y luego ambos, tanto el estómago como el intestino se abren a ambos lados de la línea de sutura posterior. Luego, se coloca una sutura continua, absorbible 3.0 se coloca a través del estómago (de la curvatura menor a la curvatura mayor) previo a la resección, como una medida hemostática.
• Paso 2
El estómago se reseca completamente. Otra sutura se coloca entre el estómago y la cara anterior del intestino delgado. La línea de sutura se completa por una segunda sutura sero-serosa continua anterior.El mesocolon es posteriormente suturado al la cara anterior del estómago por lo que la anastomosis siempre permanece en la posición submesocólica.
• Peligros y variaciones
• Peligro
Hemorragia en la línea de resección de la engrapadora mecánica:La línea de resección se inspecciona interiormente previo al cierre de la anastomosis, para asegurarse que no haya sangrado.
• Variaciones
Otro tipo de anastomosis gastroyeyunal:1. Las anastomosis gastroyeyunales pueden realizarse en la cara posterior del estómago. El estómago es resecado utilizando una engrapadora lineal 90 mm y su cara posterior se aproxima al intestino delgado (como en una anastomosis término-terminal). La anastomosis latero-lateral se realizan de 4 maneras:
2. Anastomosis isoperistáltica
3. Anastomosis precólica
4. Anastomosis en asa formando una asa Y (Y de Roux)
5. Anastomosis de la cara anterior del estómago (puede alterar el aspecto functional del estómago)
Anastomosis Finsterer:
Este tipo de anastomosis es también submesocólica.
La diferencia principal entre esta anastomosis y la de Billroth II concierne a la longitud de la anastomosis. La segunda es una anastomosis término-terminal mientras que la primera es término-lateral realizada en la parte izquierda de la línea de resección gástrica. El intestino delgado se sutura en una esquina del pouch gástrico inferior. Esto crea un ángulo que previene las secreciones biliares del estómago. Se acostumbra mediante la colocación de 3 ó 4 suturas a la cara anterior y posterior del estómago y eventualmente el intestino delgado.
20. Manejo postoperatorio
El manejo postoperatorio que procede a una anastomosis Billroth I:Se deja un dreno en la cavidad abdominal cercano a la anastomosis.
La sonda nasogástrica se coloca bajo palpación directa opuesta a la anastomosis. Se mantiene por 2 a 5 días con una succión baja (menos de 30 mmHg) previo a retirarla.
Evaluación de la anastomosis (trago gastroesofágico con gastrografin) recomendada previo al reinicio de la vía oral.
El dreno se remueve en el quinto día postoperatorio.
El manejo postoperatorio que procede a una anastomosis Billroth II:
La anastomosis Billroth II es un procedimiento particularmente seguro, las fallas anastomóticas son rara.
Peligro:
“Ulceras marginales” asociadas con hematemesis, melena y anemia transitoria pueden observarse luego de una anastomosis mecánica. En algunos casos, es necesario reoperar para completar la hemostasis de la línea de resección (Kyzer et al., 1997).
Conclusión
Hoy en día, las gastrectomías para lesiones benignas se realizan en muy pocas ocasiones. Algunos autores refutan su utilidad. (Witte, 1997; Witte, 1995).
Pero siguen siendo útiles para el tratamiento de úlceras gástricas (Lacaine, 1996), especialmente en áreas donde la disponibilidad de tratamientos médicos es inconsistente y los costos muy altos (Balafrej et al.). Los beneficios de este tipo de procedimiento deben de compararse con los riesgos de falla que podrían afectar enormemente la calidad de vida del paciente (Gertsch et al. 1996; Jordan & Thornby, 1994), por ejemplo, como el síndrome de dumping.
21. Reference