Gastrectomie distale pour cancer

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摘要

La technique de gastrectomie distale pour cancer présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de cancer gastrique.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : identification, grande courbure, transection duodénale, petite courbure, laparotomie, section gastrique, gastroduodénostomie.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-04

普通的

最愛

音訊

數位出版

WeBSurg.com, Apr 2002;2(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr246.htm

Gastrectomie distale pour cancer

1. Introduction

La réalisation d’une gastrectomie par voie laparoscopique est une intervention exigeante. Elle n’est pas encore réalisée de façon routinière. Une gastrectomie proximale, distale ou totale associée à une dissection des ganglions lymphatiques des groupes 1 et 2 (dissection de type D2) est définie comme l’intervention standard en cas de cancer gastrique par l’association japonaise des cancers gastriques (JGCA, 1998). Cette définition repose sur la preuve de l’impact positif et significatif sur le pronostic de la dissection ganglionnaire lymphatique. Il reste à déterminer si la dissection de type D2 doit être recommandée avec une gastrectomie réalisée par voie laparoscopique, car aucun consensus n’existe à ce jour. Les recommandations thérapeutiques de la JGCA (2001) décrivent cette technique comme une modalité thérapeutique dans les cancers de stade IA (T1N0) ou de stade IB (T2N0).

2. Anatomie générale

• Topographie

L’estomac occupe la plupart de l’espace sous-phrénique. Son tiers supérieur occupe l’espace sous-costal gauche. Les cinq sixièmes de l’estomac se trouvent à gauche de la ligne médiane. De manière générale, la jonction œsophago-gastrique se trouve au niveau de la 12è vertèbre thoracique. La jonction pylorique se trouve au niveau de la 1ère vertèbre lombaire.
1. Jonction gastro-œsophagienne
2. Péritoine de la face antérieure de l’estomac
3. Ligament phrénogastrique
4. Ligament gastrosplénique
5. Grand omentum (ligament gastro-colique)
6. Petit omentum

• Classification anatomique

• JGCA

L’association japonaise des cancers gastriques (JGCA) divise l’estomac en trois parties (1998) : la partie supérieure (U), la partie moyenne (M) et la partie inférieure (L) de l’estomac. La tumeur est décrite selon le degré de l’atteinte anatomique (par exemple LM ou UML). Le prolongement de la tumeur dans l’œsophage ou le duodénum est décrit respectivement par E ou D.
E : Œsophage
U : Supérieur
M : Moyen
L : Inférieur
D : Duodénum

• Classification TNM

La classification TNM des tumeurs malignes élaborée par l’Union Internationale Contre le Cancer décompose l’estomac en 4 segments (UICC, 1997).
Ca : Cardia
F : Fundus
Co : Corps
A : Antre
P : Pylore

• Innervation vagale

• Tronc du nerf vague 1

Tronc du nerf vague gauche/antérieur :
Les branches gastriques des troncs du nerf vague droit et du nerf vague gauche forment l’innervation parasympathique de l’estomac. Elles viennent occuper une position antérieure et postérieure proche de la petite courbure du fait de la rotation de l’estomac pendant le développement fœtal. Le nerf vague antérieur donne des branches au foie, à la vésicule biliaire et à l’antre de l’estomac ainsi que des branches gastriques à la paroi antérieure de la partie supérieure et moyenne de l’estomac dont le nerf antérieur de Latarget.
1. Branche hépatique
2. Branche pylorique
3. Nerf antérieur de Latarget

• Tronc du nerf vague 2

Tronc du nerf vague droit/postérieur :
Les troncs du nerf vague au niveau gastro-œsophagien sont souvent multiples et il arrive que le tronc postérieur se trouve en arrière de l’œsophage dans les tissus médiastinaux. Pour cette raison, le chirurgien peu expérimenté en vagotomie peut avoir des difficultés à l’identifier. Le nerf vague postérieur donne une grosse branche au plexus cœliaque et à la branche cœliaque ainsi que des petites branches gastriques à la paroi postérieure de la partie supérieure et moyenne de l’estomac dont le nerf postérieur de Latarget.
1. Branche cœliaque
2. Nerf postérieur de Latarget

• Couches musculaires

Le système musculaire de l’estomac est formé par trois couches : une couche longitudinale superficielle, une couche oblique intermédiaire, absente dans l’antre et une couche circulaire profonde. Le muscle circulaire s’épaissit jusqu’à 5 mm d’épaisseur pour former le muscle du sphincter pylorique. La jonction gastro-œsophagienne ne comporte pas de muscle sphinctérien.
1. Muscle longitudinal
2. Muscle oblique
3. Muscle circulaire

3. Anatomie vasculaire I

• Tronc cœliaque

Le tronc cœliaque est à l’origine de la vascularisation gastrique. Il naît de la face antérieure de l’aorte, au-dessus du bord supérieur du pancréas. Il se divise en deux pédicules : l’un à la petite courbure et l’autre à la grande courbure. Les pédicules rejoignent ensuite un large réseau anastomotique qui supplante l’irrigation des vaisseaux lorsqu’un des troncs principaux est soit obturé, soit ligaturé. Long de 1 à 3 cm, sa terminaison en trois branches donne naissance à :
1. l’artère gastrique gauche ;
2. l’artère hépatique commune ;
3. l’artère splénique.

• Petite courbure 1

a Artère gastrique gauche
L’artère gastrique gauche naît dans 90 % des cas du tronc cœliaque.

b Artère gastrique gauche
Chez certains patients cependant, elle naît :
1. directement de l’aorte ;
2. d’une artère diaphragmatique inférieure ;
3. d’un tronc gastro-splénique ;
4. d’un tronc hépatico-gastrique.

c Artère gastrique gauche
Elle décrit une crosse qui l’amène le long de la petite courbure à deux travers de doigt au-dessous du cardia, puis se divise en deux branches, l’une antérieure (a), l’autre postérieure (b). Elles descendent appliquées le long de la petite courbure et se terminent en s’anastomosant avec les branches terminales de l’artère gastrique droite ou artère pylorique.

d Artère gastrique gauche
L’artère gastrique gauche donne naissance à plusieurs branches :
1. une artère hépatique (inconstante et fonctionnelle dans 10 à 20 % des cas) ;
2. des artères cardio-œsophagiennes antérieure et postérieure (qui vascularisent le cardia et l’œsophage abdominal).

• Petite courbure 2

a Artère gastrique droite
L’artère gastrique droite naît habituellement de l’artère hépatique commune.

b Artère gastrique droite
Chez certains patients cependant, elle naît directement :
1. de l’artère gastro-duodénale ;
2. de l’artère hépatique gauche ;
3. de l’artère hépatique commune.

c Artère gastrique droite
Elle rejoint le pylore en lui donnant une de ses principales branches terminales. Puis elle se divise en branches gastriques antérieure et postérieure qui s’anastomosent aux terminaisons de l’artère gastrique gauche, à la jonction des parties verticale et horizontale de la petite courbure de l’estomac.
Les artères gastriques droite et gauche constituent ainsi l’arc vasculaire de la petite courbure.

4. Anatomie vasculaire II

• Jonction gastroduodénale

Le duodénum mobile (première portion) est vascularisé par des branches en majorité issues de l’artère gastro-duodénale.
1. Artère gastro-duodénale

• Grande courbure

• Définition

La grande courbure de l’estomac est bordée par le grand omentum et le ligament gastro-splénique qui sont composés par le prolongement du péritoine viscéral gastrique. Il s’étale sur le côlon transverse qu’il dépasse largement vers le bas au niveau du corps et de la portion horizontale de l’estomac, et constitue le ligament gastro-splénique au niveau de la grosse tubérosité. Les artères gastro-omentales droites et gauches et les vaisseaux courts gastriques forment l’arc vasculaire qui traverse le feuillet antérieur du grand omentum.

• Artère gastro-omentale 1

L’artère gastro-omentale droite :
a. naît de la division de l’artère gastro-duodénale au bord inférieur du duodénum.
b. longe la grande courbure de l’estomac, de droite à gauche, à une distance moyenne de 1 cm.
c. a des branches qui longent les deux faces de l’estomac (antérieure et postérieure) et qui se jettent dans l’omentum.

• Artère gastro-omentale 2

L’artère gastro-omentale gauche est une branche de division de l’artère splénique. Elle rejoint la grande courbure de l’estomac à sa partie moyenne et chemine dans le ligament gastro-colique pour aller s’anastomoser avec les branches terminales de l’artère gastro-omentale droite.
Les artères gastro-omentales droite et gauche constituent ainsi l’arc vasculaire de la grande courbure.
1. Artère gastro-omentale gauche

• Vaisseaux gastriques

Les vaisseaux courts gastriques sont constitués de branches terminales de l’artère splénique. Chez certains patients cependant, ils naissent directement du tronc de l’artère splénique ou de ses branches terminales.
Au nombre de deux à six, ils cheminent du hile splénique à l’estomac par le ligament gastro-splénique. Le vaisseau le plus volumineux rejoint la face postérieure de l’estomac et se ramifie de la grosse tubérosité au cardia : il s’agit de l’artère gastrique postérieure ou artère cardio-tubérositaire postérieure.
Une fenêtre avasculaire constituée uniquement de deux feuillets péritonéaux existe entre le dernier vaisseau court et l’origine de l’artère gastro-omentale gauche. L’effondrement de ces deux feuillets permet d’entrer dans la bourse omentale en regard de l’artère splénique.
1. Vaisseaux gastriques

• Veines gastriques

Chacune des veines gastriques chemine(nt) avec une artère du même nom dans la région périgastrique. Les veines gastriques qui se jettent toutes dans la veine porte sont facilement dilatées par la pression porte du fait de l’absence de valves veineuses. La veine gastrique gauche reçoit du sang de la petite courbure à la partie supérieure de l’estomac, chemine le long de l’artère gastrique gauche dans le repli gastro-pancréatique, se jette dans le tronc porte dans 60 à 70 % des cas et dans la veine splénique dans 30 à 40 % des cas.
1. Veine porte

5. Système ganglionnaire

• Ganglions lymphatiques

Les ganglions lymphatiques régionaux de l’estomac se trouvent le long de leurs veines correspondantes.
Il existe toutefois des différences significatives dans la définition des métastases ganglionnaires selon les classifications respectives des tumeurs malignes de l’UICC (1997) et du JGCA (1998).

• Classification JGCA

Le JGCA (1998) a un système de classement des ganglions lymphatiques régionaux en fonction de la région anatomique, le tout comptabilisé de 1 à 20. Les nombres 110, 111 et 112 se rapportant aux ganglions lymphatiques médiastinaux inférieurs sont aussi pris en compte. Ces ganglions se regroupent dans les catégories N1, N2 et N3, chacune de leurs combinaisons dépendant de la localisation de la tumeur primitive (parties supérieure, moyenne ou inférieure de l’estomac). La chirurgie (dissection ganglionnaire assortie de résection gastrique) est décrite sous la nomenclature résection de type D0-D3. D0 n’implique aucune dissection ganglionnaire ; une résection de type D1, D2, D3 nécessite respectivement une dissection ganglionnaire de type N1, N2, N3.

• Lymphatiques régionaux

• Classification UICC

Les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions périgastriques identifiables le long de la petite et de la grande courbure, les ganglions identifiables le long des artères gastrique gauche, hépatique commune, splénique et du tronc cœliaque ainsi que les ganglions hépatoduodénaux. L’atteinte d’autres ganglions intra-abdominaux tels que les rétropancréatiques (No.13 chez le JGCA), mésentériques (No.14 chez le JGCA), et para-aortiques (No.16 chez le JGCA) est répertorié comme métastases à distance. Contrairement à la classification de JGCA, dans celle de l’UICC, l’étendue des métastases ganglionnaires s’appuie sur le nombre de ganglions atteints : N0 (pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux), N1 (envahissement de 1 à 6 ganglions lymphatiques régionaux), N2 (envahissement de 7 à 15 ganglions lymphatiques régionaux), N3 (envahissement de plus de 15 ganglions lymphatiques régionaux), NX (renseignements insuffisants). Plus que la taille et la localisation, c’est le degré de pénétration de la paroi gastrique par la tumeur primitive qui est important. Une valeur T lui est attribuée.

6. Indications

Indications pour gastrectomie distale assistée par laparoscopie
a) Tumeur localisée dans le tiers moyen ou inférieur de l’estomac ;
b) Tumeur qui ne s’est pas étendue au-delà de la musculeuse de l’estomac ;
c) Aucune preuve de métastases ganglionnaires macroscopiques ;
d) Tumeur non indiquée pour résection endoscopique de la muqueuse ou résection laparoscopique locale.
Un antécédent de chirurgie abdominale haute ne constitue pas une contre-indication absolue. Ni la taille de la tumeur, ni les résultats anatomopathologiques ne comptent parmi les critères de sélection.

Lorsque la tumeur est limitée à la muqueuse, la prévalence des métastases ganglionnaires est insignifiante. Lorsque la tumeur envahit la sous-muqueuse (T1), l’incidence des métastases ganglionnaires est de l’ordre de 18 % tandis que les métastases ganglionnaires de groupe 2 ne sont identifiées que dans des cas très particuliers (Sasako et al., 1997). Par conséquent, en chirurgie oncologique laparoscopique, en cas de cancers gastriques profonds ou atteignant la sous-muqueuse, la dissection des ganglions des groupes 1 et 2 (à savoir D2) semble nécessaire. Lorsque la tumeur envahit la musculeuse (T2mp), les métastases ganglionnaires peuvent apparaître dans les ganglions de groupe 3 dans de rares cas avec une incidence de moins de 2 % (Sasako et al., 1997). Lorsque la tumeur atteint la sous-séreuse (T2ss), une forte incidence de métastases ganglionnaires sont identifiées dans le groupe 3. À l’heure actuelle, la dissection ganglionnaire laparoscopique semble faisable jusqu’au groupe D2 dans certaines institutions japonaises.
Une bonne indication de gastrectomie oncologique par voie laparoscopique concerne les cancers de stade précoce (T1) et une indication relative concerne le cancer qui envahit la musculeuse. Si la tumeur envahit ou dépasse la sous-séreuse (T2ss or T3), l’abord laparoscopique est contre-indiqué.

7. Bloc opératoire

• Patient

- anesthésie générale ;
- intubation orotrachéale ;
- position de lithotomie modifiée ;
- sonde nasogastrique ;
- décubitus dorsal ;
- bras à angle droit et jambes écartées (autre possibilité, bras le long du corps) ;
- position d’anti-Trendelenburg avec inclinaison de 10° ou 30° ;
- sonde gastrique à double-voie (utilisée pour vidanger complètement l’estomac) ;
- sonde vésicale (optionnelle).

• Équipe

1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.
2. Le premier assistant se place à droite du patient.
3. Le second assistant se place à gauche du patient.
4. L’instrumentiste se place à droite du chirurgien, un peu en retrait.

• Équipement

1. Moniteur 1
2. Moniteur 2
3. Appareil d’anesthésie
4. Table d’opération

8. Position des trocarts

• Pneumopéritoine

Le pneumopéritoine est obtenu par introduction du premier trocart sous contrôle direct de la vue. Ce trocart est placé dans l’ombilic.
La cavité péritonéale est insufflée avec du CO2 à une pression de 10-12 mm Hg.
L’exposition est facilitée par l’inclinaison de 10 à 30° de la table d’opération.

• Position des trocarts

A : 12 mm, dans l’ombilic
B : 5 mm, sur la ligne médioclaviculaire droite en dessous du rebord costal
C : 5 mm, sur la ligne médioaxillaire gauche en dessous du rebord costal
D : 12 mm, sur la ligne médioclaviculaire gauche au niveau de l’ombilic
E : 5 mm, sur la ligne médioclaviculaire droite au-dessus de l’ombilic

9. Instruments

• Optique

Trocart A : laparoscope à 30° ou laparoscope à 0° optionnel

• Écarteurs

Trocart B et trocart C :
1. Pince atraumatique
2. Ciseaux diathermiques
3. Pinces monopolaires/bipolaires
4. Système de lavage-aspiration

• Opérateurs

Trocart D :
1. Crochet dissecteur
2. Ciseaux diathermiques
3. Pinces monopolaires/bipolaires
4. Système de lavage-aspiration
5. Pince à agrafage linéaire
6. Porte-aiguille

Trocart E :
7. Pince à préhension

10. Grands principes

• Dissection lymphatiques

Une gastrectomie de type D2 vise à faire la résection totale (R0) du cancer. L’étendue et le type de dissection des ganglions lymphatiques est déterminée par le JGCA (1998) comme ci-après :
D0 : Pas de dissection ou dissection incomplète des ganglions de groupe 1
D1 : Dissection de tous les ganglions de groupe 1
D2 : Dissection de tous les ganglions de groupe 1 et de groupe 2
D3 : Dissection de tous les ganglions de groupes 1, 2 et 3

• Tableau 1

• Classification UICC

• T – Tumeur primitive

TX : Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T0 : Pas de signe de tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale sans envahissement de la membrane basale
T1 : Tumeur envahissant la membrane basale ou la sous-muqueuse
T2 : Tumeur envahissant la musculeuse ou la sous-séreuse
T3 : Tumeur envahissant la séreuse (péritoine viscéral) sans envahissement des structures adjacentes
T4 : Tumeur envahissant les structures adjacentes

• N – Adénopathies régionales

NX : Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales
N0 : Pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux. pN0 : l’examen histologique d’une lymphadénectomie régionale doit inclure au moins 15 ganglions lymphatiques.
N1 : Envahissement de 1 à 6 ganglions lymphatiques régionaux
N2 : Envahissement de 7 à 15 ganglions lymphatiques régionaux
N3 : Envahissement de plus de 15 ganglions lymphatiques régionaux

• M – Métastases à distance

MX : Renseignements insuffisants pour classer des métastases à distance
M0 : Pas de métastases à distance
M1 : Présence de métastase(s) à distance

• Tableau 2

11. Identification

L’emplacement de la tumeur est marqué par injection à l’encre de chine, par une gastroscopie effectuée avant l’intervention.
1. Tumeur

12. Grande courbure

• Ligament gastro-colique

L’intervention débute par la préparation de la grande courbure de l’estomac. Le ligament gastro-colique est sectionné avec les ciseaux ultrasoniques, à environ 3 cm des vaisseaux gastro-omentaux afin d’inclure tous les ganglions le long de ces vaisseaux (No.4d et No.4sb).

• Vaisseaux gastro-omentaux

• Dissection gauche

La dissection du ligament gastro-colique se poursuit vers le ligament gastrosplénique. Les vaisseaux gastro-omentaux gauches sont liés avec des clips et sectionnés à leur origine. La grande courbure est disséquée de son extrémité distale à son extrémité proximale à l’aide des ciseaux ultrasoniques afin de faciliter l’anastomose ultérieure.

• Dissection droite

La section du ligament gastro-colique se poursuit ensuite vers le pylore. Au niveau de la tête du pancréas, la veine gastro-omentale droite est isolée et sectionnée à son origine. Les ganglions lymphatiques sous-pyloriques (No.6) sont disséqués et l’artère gastro-omentale droite est exposée et sectionnée à son origine après ligature par clips.
1. Veine gastro-omentale droite
2. Artère gastro-omentale droite

13. Transection duodénale

• Vaisseaux gastriques

Après avoir refoulé l’estomac avec une pince à préhension, les vaisseaux gastriques droits sont sectionnés à leur origine après application de clips, ce qui permet la dissection des ganglions lymphatiques sus-pyloriques (No.5).

• Transection duodénale

Le duodénum est sectionné avec une pince à agrafage laparoscopique linéaire à environ 1 cm du pylore.

14. Petite courbure

• Dissections

• Artère hépatique

L’artère hépatique commune et le repli gastro-pancréatique (y compris les vaisseaux gastriques gauches) sont ensuite exposés par une légère traction vers le bas du pancréas. Les ganglions situés le long des artères hépatiques propres (No.12a) et communes (No.8) sont disséqués jusqu’au tronc cœliaque à l’aide des ciseaux ultrasoniques. L’écartement de l’artère hépatique commune à l’aide d’un lac facilite cette étape.

• Vaisseaux gastriques

Les ganglions situés le long de l’artère splénique proximale (No.11p) sont disséqués. Les vaisseaux gastriques gauches sont exposés, ce qui favorise la dissection des ganglions (No.7). Il sont ensuite sectionnés à leur origine à l’aide de clips. La branche cœliaque du nerf vague qui se dirige vers le ganglion cœliaque avec l’artère gastrique gauche, se situant juste en arrière de ce vaisseau, est aussi disséquée afin de compléter la dissection des ganglions situés autour du tronc cœliaque (No.9).

• Ganglions paracardiaux

La petite courbure de l’estomac est squelettisée au-delà de la ligne de section, ce qui favorise la dissection des ganglions lymphatiques paracardiaux droits (No.1).

15. Laparotomie

Une mini-laparotomie de 5 à 6 cm de long est réalisée à 10 cm au-dessus de l’ombilic. L’estomac est extériorisé à travers l’orifice d’incision avec les ganglions lymphatiques disséqués et le tissu adipeux de voisinage.

16. Section gastrique

Le bord proximal de l’estomac est sectionné avec une pince à agrafage linéaire. L’emplacement exact de la section dépend de la localisation de la tumeur.

17. Gastroduodénostomie

La gastroduodénostomie est réalisée en deux plans. Un drain est placé au niveau du foramen de Winslow à travers l’orifice de trocart sur la ligne médioclaviculaire 2 à 3 cm au-dessus de l’ombilic (E). La paroi abdominale est refermée.

18. Période postop

a) Le drain situé au niveau du foramen de Winslow est maintenu jusqu’à ce que la reprise de l’alimentation par voie orale ait lieu 3 à 4 jours après l’intervention.
b) La sonde nasogastrique est retirée le lendemain ou le surlendemain de l’intervention après confirmation de l’absence d’augmentation du volume des sécrétions gastrique ou entérique. Une alimentation liquide est reprise 3 à 4 jours après l’intervention. Le patient est progressivement réalimenté avec des aliments solides.
c) Le patient retrouve généralement une activité physique normale entre le 7è et le 10è jour postopératoire.

19. Conclusion

Les progrès réalisés en matière de compétences chirurgicales et d’instrumentation ont largement contribué à l’évolution rapide de la chirurgie laparoscopique. Actuellement, les cancers de stades précoces constituent la meilleure indication de gastrectomie laparoscopique. De nombreuses publications confirment la faisabilité d’une gastrectomie de type D2 avec dissection ganglionnaire extensive (Uyama et al., 1999). Il reste encore toutefois à entériner cette intervention dans le registre des interventions standards.

20. Reference

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