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Gastrectomie tubulisée par laparoscopie : traitement chirurgical de l’obésité morbide
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摘要
La gastrectomie tubulisée par voie laparoscopique, encore appelée Sleeve gastrectomie est une des interventions proposées dans le traitement chirurgical des patients atteints d'obésité morbide. Elle permet une perte pondérale supérieure à celle obtenue avec l'anneau gastrique par la réduction du volume gastrique. L'intervention consiste en la résection de la grande courbure gastrique laissant persister un tube calibré au niveau de la petite courbure. La partie antrale de l'estomac reste en place. Dans certains cas, elle peut constituer une première étape chez les patients super obèses ou en mauvais état général avant de réaliser un geste de dérivation. D'après les conclusions de la Conférence de Consensus de New York (2007), elle pourrait être proposée comme traitement isolé de première intention.
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媒體類型
 刊物
2008-12
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普通的
最愛
 音訊
   |
數位出版
WeBSurg.com, Dec 2008;8(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr333.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr333.htm
Gastrectomie tubulisée par laparoscopie : traitement chirurgical de l’obésité morbide
1. Introduction
La gastrectomie tubulisée par laparoscopie utilisée de manière isolée pour le traitement chirurgical de l’obésité morbide représente 2 % des opérations bariatriques aux USA. Elle constitue une étape de la dérivation biliopancréatique et peut être considérée comme une évolution de l’opération de Magenstrasse et Mill.
L’efficacité de cette intervention lorsqu'elle est réalisée isolément dans un premier temps chez des patients en super obésité ou en mauvais état général avant de réaliser la totalité de la dérivation biliopancréatique l’a fait proposer comme intervention à part entière. Sa réalisation est simple et rapide ; elle ne nécessite pas d'anastomose.
En cas d'échec en termes de perte de poids, un gastric bypass ou une dérivation biliopancréatique est toujours facilement réalisable.
Une perte de surcharge pondérale de 54 à 81 % sur 12 mois a été rapportée dans la littérature (Himpens et al., 2006; Tucker et al., 2008), ainsi qu’une amélioration des co-morbidités liées à l’obésité (2004 ASBS Conférence de Consensus sur la Chirurgie de l’Obésité Sévère, 2005).
2. Principes de l’intervention
Définition et principesLa gastrectomie tubulisée est aussi appelée appelée gastrectomie de la grande courbure, gastrectomie verticale ou longitudinale, Sleeve gastrectomie.
Une tubulisation gastrique de 60 à 120 mL est créée grâce à l'ablation de la grande courbure de l'estomac. Le volume de la poche gastrique varie en fonction de la sonde de calibration gastrique utilisée (<40 French).
Physiologie
La gastrectomie tubulisée entraîne une perte pondérale grâce à deux mécanismes :
1) une restriction mécanique due à la réduction du volume gastrique et à la diminution de la motilité gastrique ;
2) une modification hormonale due à l’exérèse d’une grande partie du tissu produisant la ghréline. La ghréline est un peptide de 28 acides aminés, sécrété par les cellules oxyntiques des glandes du fundus gastrique (Ariyasu et al., 2001). Il s’agit d’un puissant peptide orexigénique (stimulateur d’appétit) enclenché par l’activation de ses récepteurs dans l’hypothalamus, ou région pituitaire (Mognol et al., 2005; Himpens et al., 2006). Le fundus gastrique contient de 10 à 20 fois plus de ghréline par gramme de tissus que le duodénum. Lors de la gastrectomie tubulisée, la résection du fundus retire la principale zone de production de ghréline et diminue la sensation d'appétit.
Résultats sur la perte de poids
La gastrectomie tubulisée est une intervention bariatrique de première intention, efficace dans le court terme ; la perte globale de surcharge pondérale à 6 et 12 mois varie respectivement de 35 à 71 % et de 33 à 81 %.
La perte de surcharge pondérale rapportée à 3 ans est identique à celle constatée après un bypass gastrique de type Roux-en-Y (Gumbs et al., 2007; Baltasar et al., 2005; Lee et al., 2007).
Les résultats à long terme sont influencés par la taille de la sonde de calibration utilisée comme guide. Sa taille doit être inférieure à 40 French (Weiner et al., 2007).
Echec de la perte de poids
La reprise de poids suite à une gastrectomie tubulisée est associée à une dilatation de la portion gastrique restante. Certaines options techniques peuvent expliquer pourquoi cela peut arriver à n’importe quel patient :
- sonde de calibration excessivement large ;
- véritable dilatation gastrique dans la durée ;
- résection inadéquate des replis gastriques postérieurs ;
- pression excessive sur les parois de la poche due à une consommation excessive d’aliments, à des vomissements répétés ou à des obstructions distales.
L’échec de la perte de poids peut être traité chirurgicalement (Baltasar et al., 2006; Gagner et Rogula, 2003) grâce à :
- un re-calibrage de la gastrectomie tubulisée sous laparoscopie afin de réduire à nouveau la poche gastrique ;
- la réalisation d’un bypass gastrique ou d’un switch duodénal par laparoscopie.
3. Anatomie
• Rapports anatomiques
• Grande courbure
Elle présente différents rapports anatomiques :- en position supérieure : la grande courbure est fixée au diaphragme et à la partie interne du hile splénique par le ligament gastrophrénique, véritable ligament suspenseur de la grande courbure de l'estomac.
- en position médiale : le corps gastrique correspond au segment vertical de la grande courbure. Il est fixé au hile de la rate par l’omentum gastrosplénique qui renferme les vaisseaux gastriques courts.
• Petite courbure
La petite courbure est totalement préservée par l'intervention ; elle contient un rapport important qui est le nerf de Latarjet facilement visible même chez les patients obèses.1. Petite courbure
2. Grande courbure
3. Rate
• Vascularisation
La vascularisation de l’estomac dépend largement du tronc cœliaque et de ses branches : branche gastrique gauche, splénique, et artère hépatique.1. L’arcade artérielle de la petite courbure, formée par la plus grande artère gastrique gauche et la plus petite artère gastrique droite ;
2. L’arcade artérielle de la grande courbure formée par les artères gastro-épiploïques droites et gauches ;
3. Quatre ou cinq artères gastriques courtes partant des branches terminales de l’artère splénique proche de la rate, ainsi que l’artère gastro-épiploïque gauche.
- artère gastro-épiploïque gauche : branche de la division inférieure de l’artère splénique,
- vaisseaux gastriques courts : ils sont issus de l’artère splénique et irriguent principalement le fundus gastrique ; il y en existe de 6 à 8.
4. Indications et contre-indications
Indications générales :Comme pour toute chirurgie bariatrique, les indications suivent les recommandations des conférences de consensus :
- IMC >40;
- IMC >35 avec co-morbidités ;
- échec du traitement médical bien conduit pendant un an ;
- exercice physique régulier.
Indications spécifiques :
La gastrectomie tubulisée est préférée à un bypass gastrique ou à une dérivation biliopancréatique dans certains cas :
- cirrhose hépatique ;
- maladie inflammatoire de l'intestin ;
- adhérences intestinales majeures ;
- co-morbidités majeures ;
- patients en stade ASA III ou IV atteint d’obésité morbide ;
- polypes gastriques, tumeurs endocrines gastriques.
La gastrectomie tubulisée sera la première étape d’une intervention ultérieure comme un bypass gastrique ou une dérivation biliopancréatique lorsque :
- IMC >60;
- IMC >50 pour un patient en stade ASA III – IV.
Contre-indications absolues :
- IMC <35 ;
- contre-indication à l’anesthésie générale ;
- grossesse ;
- troubles psychiatriques sévères ;
- dépendance à la drogue ou à l’alcool ;
- œsophagite non traitée ;
- volumineuse hernie hiatale.
5. Prise en charge préopératoire
Examens biologiques : bilan sanguin complet, numération formule sanguine, dosage des hormones thyroïdiennes, cortisolémie, cortisolurie, cholestérolémie, triglycéridémie, dosages vitaminiques (A, B1, B6, B9, B12, C).Gastroscopie :
- recherche d’une pathologie inflammatoire ou ulcéreuse de l’estomac qui doit être traité avant l’intervention ;
- recherche et traitement d’une infection à H pylori.
Échographie abdominale :
- recherche d'une lithiase vésiculaire qui ferait associer une cholécystectomie.
Consultation de cardiologie :
- recherche d’une contre-indication à l’anesthésie.
Consultation de psychiatrie :
- recherche d'un comportement contre-indiquant une limitation alimentaire
Consultation d'endocrinologie :
- recherche d'une cause endocrinienne à l'obésité
Evaluation dentaire
6. Bloc opératoire
• Patient
Position conventionnelle : - décubitus dorsal, les deux jambes en abduction;
- pose de bas de contention ou de compression pneumatique alternative afin de prévenir toute phlébite ;
- les deux bras écartés du corps ;
- appuie pieds nécessaires ;
- les différents points d'appui sont scrupuleusement vérifiés pour éviter les compressions nerveuses, artérielles ou les escarres.
• Equipe
Position conventionnelle :1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.
2. Le premier assistant se place à la droite du patient.
3. Le second assistant se place à la gauche du patient.
4. L’instrumentiste se place à la droite du chirurgien.
5. L’anesthésiste se place au niveau de la tête du patient.
• Equipement
1. Une table d’intervention : les tables d’intervention récentes résistent jusqu’à 250 Kg.2. Un équipement d’anesthésie
3. Une unité laparoscopique et vidéo
4. Deux écrans vidéo haute résolution
5. Un bistouri électrique
7. Pneumopéritoine
Le pneumopéritoine est établi d’une manière standard, en prenant les précautions habituelles, avec une pression intra-péritonéale maximale de 15 mm Hg.Pression d’insufflation :
En raison de l’épaisseur pariétale, il peut être nécessaire d’augmenter la pression du pneumopéritoine à 14, voire même à 15 mm Hg. L’anesthésiste doit être prévenu d’une augmentation de la pression d’insufflation.
8. Position des trocarts
• Trocarts
Principes : La position des trocarts revêt une importance capitale pour la suite de l’intervention en raison de l’épaisseur pariétale et de la profondeur du champ opératoire.
Cette intervention est habituellement réalisée avec 5 trocarts :
A : trocart optique
B et C : trocars opérateurs
D et E : trocarts écarteurs
• Trocart optique
Le trocart optique est le premier trocart introduit. Il est situé à un travers de main et demi en dessous de l’appendice xiphoïde. La principale difficulté de cette région est la présence du ligament rond, large et adipeux, mais qui peut être évité en plaçant le trocart légèrement à gauche de la ligne médiane.• Position anti-Trendelenburg
Le patient est ensuite placé en position anti-Trendelenburg de manière à attirer les viscères vers le bas et à dégager un espace de travail dans la partie supérieure de l’abdomen.• Trocarts opérateurs
Les autres trocarts sont ensuite mis en place sous contrôle de la vue.Les trocarts B et C sont des trocarts opérateurs.
• Trocarts écarteurs
Le trocart D est utilisé par l’écarteur hépatique et le trocart E par l’écarteur gastrique.9. Instruments
1. Optique à 30° 2. Crochet dissecteur
3. Ciseaux
4. Pince bipolaire
5. Pince fenêtrée
6. Système de lavage-aspiration
7. Agrafeuse linéaire
8. Porte-aiguille
9. Ecarteur circulaire hépatique
10. Système Ligasure
10. Exposition et dissection
• Identification du pylore
La résection gastrique débute à 6 cm en amont du pylore. Le pylore doit être identifié précisément. Un autre point de repère anatomique est obtenu grâce à la division verticale du nerf de Latarjet. La région du pylore peut-être visualisée plus facilement en attirant l'antre gastrique vers la gauche grâce à la pince de l'aide. L’omentum doit être repoussé de côté.
Le pylore est alors plus facile à palper.
Six centimètres sont alors mesurés de proche en proche en amont du pylore. Cette distance correspond à la position de la division verticale du nerf de Latarjet.
Le grand omentum est alors incisé pour accéder à l’arrière-cavité des épiploons. Cette étape prépare la gastrolyse de la grande courbure.
• Dissection du cardia
Ecartement du foie :Le lobe gauche du foie est écarté vers le haut et latéralement de manière à visualiser la région hiatale et la partie supérieure de l’estomac.
Une large surface hépatique doit servir d’appui pour éviter les ruptures de la capsule fibreuse du foie.
Les plaies hépatiques sont rarement profondes, mais leur saignement gêne l’exposition de la région opératoire et absorbe une partie de l’intensité lumineuse.
Dissection du cardia :
Après avoir mis en évidence la région où la gastrolyse débute, la région hiatale est exposée pour disséquer et libérer l’angle de His. Cette étape permet la préparation de la dernière partie de la gastrolyse et la section gastrique.
11. Gastrolyse
La section du grand omentum est réalisée progressivement, à l’aide du système Ligasure®. Le grand omentum est sectionné à proximité de l’estomac. Dans le tiers supérieur, les vaisseaux gastriques courts sont identifiés. La libération de la grande courbure est poursuivie jusqu’à l’angle de His.12. Résection
• Début de la ligne d’agrafage
La gastrectomie tubulisée débute par des applications séquentielles de l’agrafeuse linéaire (60 mm) placée dans le trocart gauche de 15 mm, à partir du début de la section de l’omentum), à distance de l’angle de la petite courbure gastrique. L’estomac doit être écarté latéralement. La première agrafeuse de 60 mm (agrafes de 4,8 mm, cartouche verte) respecte une zone d’environ 2 cm au contact de la petite courbure afin de s’assurer de la bonne vascularisation de la région et pour éviter toute obstruction de la lumière gastrique.
Les nerfs vagues antérieurs et postérieurs sont préservés afin de conserver une vidange gastrique normale.
• Calibrage de la poche gastrique
Une sonde de calibration de 36 French est introduite dans l’estomac par l’anesthésiste. Elle est alignée médialement le long de la petite courbure dans le duodénum. Cette sonde de calibration peut être remplacée par un gastroscope de même calibre garantissant une bonne visualisation de la poche gastrique à l’issue de l’intervention.• Résection gastrique
Les applications séquentielles des agrafeuses linéaires de 60 mm sont effectuées jusqu’à l’angle de His (agrafes de 3,5 mm, cartouches bleues).• Renforcement de la ligne d’agrafage
Un renforcement de la ligne d’agrafage est pratiqué afin de réduire le risque de saignement et de fistule peropératoires. Les matériaux suivants peuvent être utilisés :
- sutures résorbables continues ;
- suture en copolymère de glycolide bio-résorbable (Seamguard, W.L. Gore & Associates) ;
- colle de fibrine.
13. Extraction
La pièce de résection gastrique est placée dans un sac d’extraction, puis retirée soit par le trocart latéral gauche de 15 mm, soit par le trocart de l’optique.14. Prise en charge postopératoire
Aucune sonde nasogastrique n’est placée à l’issue de l’opération. Un transit aux hydrosolubles est réalisé dans certains cas (difficultés peropératoires) et pour les patients présentant des symptômes cliniques et des signes de fistule (fièvre, tachycardie, tachypnée, leucocytose sévère).
Si ce transit ne montre aucune anomalie, le patient peut boire de l’eau dès la fin du transit.
De J2 à J9, le patient peut absorber des nutriments sous forme liquide. Pendant les 3 semaines qui suivent l’intervention, les aliments sont mixés ou hachés. Des nutriments solides sont progressivement administrés à partir de la troisième semaine. Le patient est suivi par une diététicienne avant sa sortie de l’hôpital, puis à 3 semaines.
Le patient quitte l’hôpital à partir de J2.
Une consultation est prévue une semaine après l’intervention pour le retrait des fils ou des agrafes cutanées et vérifier l’état clinique, puis ce contrôle est effectué à 1, 3, 6 et 12 mois.
15. Avantages/inconvénients
Avantages :- pas d’anastomose digestive ;
- aucune brèche mésentérique n’est créée ;
- aucun corps étranger n’est utilisé et aucun ajustement n’est nécessaire ;
- le tube digestif reste accessible à l’endoscopie ;
- risque d’ulcère peptique peu élevé ;
- peu de risque de carence en vitamines et en minéraux ;
- séjour hospitalier court;
- continuité intestinale maintenue avec préservation de l’antre et de sa motricité, permettant une vidange gastrique adéquate ;
- possibilité de réaliser un gastric bypass ou une dérivation biliopancréatique en cas de reprise de poids ou de perte de poids insuffisante.
Inconvénients :
- complications liées à l’agrafage ;
- irréversibilité.
16. Complications
Peropératoires aiguës- hémorragie ;
- lésion splénique ;
- lésion hépatique ;
- abcès ;
- sténose de la manchette gastrique.
Postopératoires :
- éventration ;
- reflux gastro-œsophagien ;
- sténose ;
- phlébite ;
- embolie pulmonaire ;
- atonie gastrique ;
- syndrome de Wernicke-Korsakoff dû à une déficience en thiamine ou à des vomissements excessifs ;
- fistules ;
- reprise de poids due à une dilatation de la poche gastrique.
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