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Gastrectomies pour lésions bénignes : la gastrectomie partielle typique et en variation : antrectomie
作者群
摘要
La technique de gastrectomies pour lésions bénignes : la gastrectomie partielle typique et en variation : l'antrectomie présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de lésions gastriques bénignes.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : mobilisation de la grande courbure, mobilisation du duodénum, anastomose gastro-jéjunale, anastomose gastro-duodénale, duodénums difficiles, libération de la courbure, section de l’estomac, rétablissement de la continuité, anastomose selon Péan, anastomose selon Polya.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : mobilisation de la grande courbure, mobilisation du duodénum, anastomose gastro-jéjunale, anastomose gastro-duodénale, duodénums difficiles, libération de la courbure, section de l’estomac, rétablissement de la continuité, anastomose selon Péan, anastomose selon Polya.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2001-09
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普通的
最愛
 音訊
     |
數位出版
WeBSurg.com, Sept 2001;1(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr170a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr170a.htm
Gastrectomies pour lésions bénignes : la gastrectomie partielle typique et en variation : antrectomie
1. Introduction
La gastrectomie pour lésions bénignes était principalement indiquée dans le traitement radical de la maladie ulcéreuse. Dans les pays occidentaux, la vagotomie, les médications antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (anti-H2), les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), les traitements éradiquant l’Helicobacter pylori, ont réduit les indications de gastrectomie pour maladie ulcéreuse. Aujourd’hui, moins de 5 % des patients ont un échec de guérison de l’ulcère après traitement médical et moins de 1 % des interventions pour ulcère sont des gastrectomies.L’indication chirurgicale est alors retenue chez les patients qui ne répondent pas au traitement médical et chez ceux qui ont une mauvaise observance médicamenteuse à long terme (Michot et Fraleu-Louer, 1996). Les autres indications sont les tumeurs bénignes ou certains troubles fonctionnels.
Cette chirurgie, qui peut être menée de façon classique, est désormais essentiellement menée sous laparoscopie.
2. Définition/résection
• Gastrectomie des 2/3
Les gastrectomies partielles, habituellement réservées aux lésions bénignes, consistent en l’ablation d’un secteur gastrique déterminé. Il s’agit rarement du secteur polaire supérieur, mais généralement d’un secteur inférieur, de l’antre ou des 2/3 de la poche gastrique.La tranche de section gastrique est marquée par une ligne oblique. Elle part d’un point situé à deux travers de doigt (4 cm) en-dessous du cardia sur la petite courbure, au niveau de la partie terminale de l’artère gastrique gauche, pour se terminer au niveau des premiers vaisseaux courts gastriques, sur la zone avasculaire de la grande courbure.
• Antrectomie
La ligne de section gastrique est plus horizontale. Elle part d’un point situé à un travers de doigt (2 cm) au-dessus de l’angulus, jonction des parties horizontale et verticale de la petite courbure, pour se terminer sur la grande courbure au niveau d’un point situé à la partie médiane de l’artère gastro-omentale.• Gastrectomie polaire inférieure
La limite droite de la gastrectomie polaire inférieure se situe en aval du pylore, au niveau de la partie initiale du premier duodénum, 1 cm à gauche de l’artère gastro-duodénale : cette limite marque la frontière entre le duodénum mobile et le duodénum fixe.• Rétablissement/continuité
Le rétablissement de la continuité assure la continuité digestive.Il est réalisé :
- soit par une anastomose gastro-duodénale (manuelle ou mécanique) ;
- soit par une anastomose gastro-jéjunale où le moignon restant de l’estomac est réuni à la première anse jéjunale (manuelle ou mécanique).
3. Anatomie générale
• Description anatomique
• Repères
L’estomac est un réservoir mobile en forme de J qui se situe entre deux points fixes :1. le cardia, qui correspond à la jonction avec l’oesophage abdominal ;
2. le pylore, qui correspond à la jonction avec le duodénum.
• Division
L’estomac est divisé en deux parties :3. La partie verticale se projette à gauche de la colonne vertébrale. Elle comprend la grosse tubérosité (fundus) et le corps de l’estomac ;
4. La partie horizontale croise la ligne médiane et se dirige vers la droite.
• Premier duodénum
Le premier duodénum anatomiquement impliqué dans les gastrectomies est :5. la première portion libre de duodénum. Elle est séparée du pancréas par le prolongement droit de la bourse omentale qui s’étend jusqu’à l’artère gastro-duodénale.
• Description physiologique
D’un point de vue physiologique, l’estomac est doté :6. d’une zone acide appelée l’antre ;
7. de la grosse tubérosité appelée le fundus.
La limite de ces deux zones fonctionnelles ne correspond pas à la jonction entre les parties horizontale et verticale de l’estomac.
4. Anatomie vasculaire
• Pédicules
L’irrigation artérielle de l’estomac provient du tronc coeliaque.Elle se répartit en quatre pédicules :
- deux au niveau de la petite courbure ;
- deux au niveau de la grande courbure.
Ces pédicules se rejoignent au travers d’un riche réseau anastomotique, permettant une suppléance vasculaire en cas d’oblitération ou de ligature d’un des troncs principaux.
• Tronc coeliaque
Le tronc coeliaque est à l’origine de la vascularisation gastrique. Il naît de la face antérieure de l’aorte, au-dessus du bord supérieur du pancréas.Long de 1 à 3 cm, sa terminaison en trois branches donne naissance à :
1. l’artère gastrique gauche ;
2. l’artère hépatique commune ;
3. l’artère splénique.
5. Petite courbure
• Artère gastrique gauche
• Origine
L’artère gastrique gauche naît dans 90 % des cas du tronc coeliaque.• Variations
Chez certains patients cependant, elle naît :1. directement de l’aorte ;
2. d’une artère diaphragmatique inférieure ;
3. d’un tronc gastro-splénique ;
4. d’un tronc hépatico-gastrique.
• Division
L’artère gastrique gauche décrit une crosse qui l’amène le long de la petite courbure à deux travers de doigt au-dessous du cardia, puis se divise en deux branches :a. l’une antérieure ;
b. l’autre postérieure.
Elles descendent appliquées le long de la petite courbure et se terminent en s’anastomosant avec les branches terminales de l’artère gastrique droite ou artère pylorique.
• Autres branches
L’artère gastrique gauche donne naissance à plusieurs branches :a. une artère hépatique (inconstante et fonctionnelle dans 30 % des cas) ;
b. des artères cardio-oesophagiennes antérieure et postérieure (qui vascularisent le cardia et l’oesophage abdominal).
• Artère gastrique droite
• Origine
L’artère gastrique droite naît habituellement de l’artère hépatique commune.• Variations
Chez certains patients cependant, elle naît directement :1. des artères gastro-duodénales ;
2. de l’artère hépatique gauche ;
3. de l’artère hépatique propre.
• Arc vasculaire
L’artère gastrique droite rejoint le pylore en lui donnant une de ses principales branches terminales. Elle se divise ensuite en branches gastriques antérieure et postérieure qui s’anastomosent aux terminaisons de l’artère gastrique gauche au niveau de l’angle de l’estomac, à la jonction des parties verticale et horizontale.Les artères gastriques droite et gauche constituent ainsi l’arc vasculaire de la petite courbure.
• Jonction gastro-duodénale
Le duodénum mobile est vascularisé par des branches pour la plupart issues de l’artère gastro-duodénale.6. Grande courbure
• Définition
La grande courbure de l’estomac est bordée par le grand omentum et le ligament gastro-splénique. Chacun est représenté par les deux feuillets du péritoine viscéral gastrique. Il s’étale sur le côlon transverse qu’il dépasse largement vers le bas au niveau du corps et de la portion horizontale de l’estomac et constitue le ligament gastro-splénique au niveau de la grosse tubérosité. Le feuillet antérieur du grand omentum contient une arcade vasculaire composée des artères gastro-omentales droite et gauche et des vaisseaux courts gastriques.• Artère gastro-omentale droite
L’artère gastro-omentale droite :a. naît de la division de l’artère gastro-duodénale au bord inférieur du duodénum en artères pancréatico-duodénale inférieure droite et gastro-omentale droite ;
b. achemine le long de la grande courbure de l’estomac, de droite à gauche, à une distance constante d’environ 1 cm pour donner naissance à :
c. des branches sur les deux faces de l’estomac et dans l’omentum.
• Artère gastro-omentale gauche
L’artère gastro-omentale gauche est une branche de division de l’artère splénique. Elle rejoint la grande courbure de l’estomac à sa partie moyenne et chemine dans le ligament gastro-colique pour aller s’anastomoser avec les branches terminales de l’artère gastro-omentale droite.Les artères gastro-omentales droite et gauche constituent ainsi l’arc vasculaire de la grande courbure.
• Vaisseaux courts gastriques
Les vaisseaux courts gastriques sont constitués de branches terminales de l’artère splénique.Chez certains patients cependant ils naissent directement du tronc de l’artère splénique ou de ses branches terminales.
Au nombre de deux à six, ils cheminent du hile splénique à l’estomac par l’omentum gastro-splénique.
Le vaisseau le plus volumineux rejoint la face postérieure de l’estomac et se ramifie de la grosse tubérosité au cardia : il s’agit de l’artère gastrique postérieure ou artère cardio-tubérositaire postérieure.
• Fenêtre avasculaire
Une fenêtre avasculaire constituée uniquement de deux feuillets péritonéaux existe entre le dernier vaisseau court et l’origine de l’artère gastro-omentale gauche. L’effondrement de ces deux feuillets permet d’entrer dans la bourse omentale en regard de l’artère splénique.7. Bloc opératoire
• Patient
L’intervention est menée sous anesthésie générale.Le patient est installé en décubitus dorsal après administration d’une antibioprophylaxie (systématique).
Une sonde naso-gastrique permet de vider totalement l’estomac.
Un billot, gonflable de préférence, ou une cassure de la table au niveau de la pointe des omoplates du patient permettent une meilleure exposition. Cet artifice doit être supprimé lors de la fermeture pariétale.
• Équipe
1. Le chirurgien se place à la droite du patient.2. Le premier assistant se place en face du chirurgien.
3. Le second assistant se place à la gauche du chirurgien.
4. L’instrumentiste se place en face du chirurgien à la gauche du premier assistant.
5. L’anesthésiste se place à la tête du patient.
• Équipement
1. Appareil d'anesthésie2. Bistouri électrique
3. Table d’opération
4. Table muette
8. Voie d’abord
• Incision médiane
La voie d’abord permet une exposition large de l’estomac.Une incision médiane est réalisée de l’appendice xiphoïde jusqu’à l’ombilic.
La partie haute de l’incision dégage largement l’appendice xiphoïde pour donner un jour suffisant à la portion haute de l’estomac. La partie inférieure de l’incision déborde légèrement l’ombilic vers la gauche si le patient est pléthorique. L’incision préserve le ligament rond, pour faciliter l’exposition.
Une protection pariétale est assurée par une jupette en plastique et un écarteur pariétal de type Gosset est mis en place.
Il est inutile de réaliser une traction supérieure sous-costale.
• Incision horizontale
Une incision horizontale bilatérale sous-costale peut également être réalisée.9. Principes
1. Dissection de la grande courbure2. Dissection duodénale
- option Polya (moignon duodénal fermé)
- option Péan (moignon duodénal ouvert)
3. Dissection de la petite courbure
4. Section de l’estomac
5. Rétablissement de la continuité gastrique
- option Polya
- option Péan
10. Mobilisation/courbure
• Exposition/grande courbure
Le but est de libérer la face postérieure de l’estomac, clé de la réussite de la gastrectomie polaire inférieure.L’estomac est écarté vers le haut du corps avec une ou deux pinces de Babcock ou une compresse pour éviter qu’il ne glisse.
Le côlon transverse est légèrement soulevé afin de tendre les vaisseaux qui l’unissent à l’estomac.
• Ligature et dissection
Après ligature élective de tous les vaisseaux, indifféremment à l’aide de ligatures, de clips ou d’une pince automatique appliquant deux agrafes et sectionnant la partie centrale, la dissection débute entre la paroi gastrique et les vaisseaux gastro-omentaux. Elle est menée de la partie moyenne de l’estomac vers la gauche, jusqu’à la fin de l’arcade gastro-omentale où l’artère gastro-omentale gauche, au contact de l’estomac, est ligaturée.La dissection au bistouri électrique des adhérences postérieures unissant l’estomac au pancréas est poursuivie vers la droite jusqu’au niveau du pylore.
• Variation
En cas d’antrectomie :Pour la réalisation d’une antrectomie simple, cette dissection est plus limitée : elle s’arrête à la partie moyenne de l’arcade gastro-omentale.
Il est alors impératif de conserver l’arcade vasculaire, alimentée par l’artère gastro-omentale gauche, qui participe à la vascularisation du corps de l’estomac.
11. Mobilisation/duodénum
• Dissection inférieure
Une bonne préparation du duodénum, respectant sa vascularisation, est nécessaire.La dissection des adhérences postérieures du pylore est de préférence réalisée au bistouri à Argon, car il assure l’hémostase sans multiplier les petites ligatures d’un fin lacis veineux.
La veine gastro-omentale droite, qui rejoint le tronc gastro-colique (tronc de Henlé), est ligaturée.
Il faut veiller à préserver l’artère gastro-omentale droite.
• Dissection supérieure
L’estomac doit être basculé vers le bas pour exposer le petit omentum.La pars flaccida est ouverte de haut en bas jusqu’au pylore. Cela permet de passer la main gauche en arrière du pylore pour l’exposer. Cette préhension assure à la fois la présentation du pylore, qui permet de disséquer et de lier l’artère gastrique droite (artère pylorique) au contact du pylore et de protéger en arrière l’artère hépatique.
La dissection du duodénum mobile est finalisée en liant ou en coagulant un ou deux petits vaisseaux supra-duodénaux.
L’artère gastro-duodénale marque la limite droite de la dissection de la première portion du duodénum.
• Section duodénale
La section duodénale est réalisée à ce moment de l’intervention.La section doit emporter 2 à 4 cm de duodénum et rester à gauche de l’artère gastro-duodénale. Il faut conserver environ 1 cm de duodénum mobile pour traiter correctement la tranche duodénale.
• Danger
La sonde gastrique doit être retirée afin de ne pas la retrouver prise dans la tranche de section. Selon la modalité de rétablissement choisie, le traitement de la tranche diffère. Nous envisagerons successivement deux cas de figure.12. Anastomose gastro-jéjunale
• Principes
a. Une anastomose gastro-jéjunale implique la fermeture immédiate du moignon ; elle est réalisée lorsque le moignon duodénal n’est pas conservé.b. Une anastomose gastro-duodénale est réalisée lorsque le moignon duodénal doit être conservé.
Dans certains cas, l’état du moignon duodénal ne permet ni anastomose, ni fermeture sûre.
• Agrafage/section linéaire
Le moignon duodénal est traité lorsque le choix se porte sur la réalisation d’une anastomose gastro-jéjunale.La solution qui nous semble simple, rapide et sûre est celle d’utiliser une pince à agrafage et section linéaire (55 mm, chargeur bleu) qui assure l’hémostase, l’étanchéité et la section du duodénum sans ouverture de l’organe et donc sans contamination du champ opératoire.
• Agrafage linéaire sans section
La section est réalisée à l’aide d’une pince à agrafage linéaire sans section (55 mm, chargeur bleu) qui assure la fermeture du moignon duodénal en un temps. Il n’est pas nécessaire de réaliser un surjet complémentaire, car cette pince applique 3 rangées d’agrafes. Un clamp est alors placé au niveau de l’estomac.• Section/suture manuelles
La section duodénale est réalisée manuellement ainsi que la suture.Deux clamps droits rigides sont placés de part et d’autre de la zone de section. Une fermeture par points séparés ou par surjet extra-muqueux est réalisée.
La plupart des auteurs effectuent alors un second plan d’enfouissement par une seconde rangée de points ou en réalisant une bourse d’enfouissement. Ce plan d’enfouissement nécessite une longueur de 2,5 cm de paroi duodénale, longueur supérieure à celle requise pour appliquer une agrafeuse.
• Dangers et variation
• Dangers
La pince à agrafage et section linéaire ne présentant que deux rangées d’agrafes, un surjet complémentaire doit être effectué pour enfouir les rangées d’agrafes du moignon.Malgré son faible taux, de l’ordre de 4,5 % (Kyzer et al., 1997), la fistule postopératoire reste une complication grave de cette chirurgie.
• Variation
Colle biologique :La suture peut être renforcée à l’aide d’une colle biologique.
Aucune réduction significative du taux de fistule postopératoire n’a été démontrée.
13. Anastomose gastro-duodénale
• Conditions de réalisation
Le moignon duodénal est préservé lorsque le choix se porte sur la réalisation d’une anastomose gastro-duodénale.Il est impératif de :
- conserver un moignon duodénal de bonne qualité ;
- pouvoir affronter les deux segments digestifs, estomac et duodénum, sans tension ;
- décoller le bloc duodéno-pancréatique de ses attaches postérieures avant de réaliser l’anastomose afin de gagner un peu de longueur (manoeuvre de Kocher).
Il est possible d’utiliser une pince automatique d’agrafage linéaire 1 cm en amont de la zone retenue pour l’anastomose. Le fragment comportant les agrafes est donc recoupé au dernier moment pour réaliser l’anastomose.
• Variations
• 1
Pince à agrafage circulaire :L’anastomose gastro-duodénale peut être réalisée avec une pince à agrafage circulaire pour la mise en place d’une pince à bourse. Le moignon duodénal est coupé et l’enclume de la pince à anastomose circulaire est positionnée (voir anastomose selon Péan).
• 2
Anastomose préservant le pylore :La réalisation d’une anastomose préservant le pylore et l’innervation vague diminuerait les séquelles fonctionnelles de la gastrectomie. Elle n’est toutefois pas de pratique courante (Yunfu et al., 1998).
14. Duodénums difficiles
• Processus ulcéreux
Le moignon duodénal est pris en charge en cas de processus ulcéreux évolué : la dissection est difficile.L’évolution du processus ulcéreux en arrière du duodénum va intéresser le bloc duodéno-pancréatique, c’est-à-dire le pancréas, le cholédoque et le canal de Santorini. Le processus de sclérose péri-ulcéreux fait disparaître le plan de clivage entre le duodénum et le cholédoque, ce qui explique la possibilité de lésion de la voie biliaire pendant la dissection.
• Fermeture duodénale
Il nous semble préférable de laisser l’ulcère en place et de réaliser une fermeture duodénale protégée.Si l’état du duodénum ou la longueur de duodénum sain disponible ne permet pas d’appliquer une pince à agrafage linéaire, le duodénum doit être suturé sans dissection par des points séparés. Il est suturé transversalement si une longueur suffisante est disponible pour réaliser deux plans.
S’il est impossible de disséquer le bord postérieur, la suture est faite par des points séparés dans le sens longitudinal.
Si aucune suture de qualité est réalisable, il faut réaliser une duodénostomie (fistule dirigée) sur sonde. Une sonde en caoutchouc, multiperforée ou de Pezzer, est introduite dans la lumière du moignon duodénal sur 3 à 4 cm. Une bourse ou des points ferment le moignon autour de la sonde. La sonde est extériorisée dans le flanc droit, doublée par une lame de drainage. Cette duodénostomie ramène 300 à 600 ml de liquide par jour. Elle est maintenue pendant 8 à 15 jours avant d’être progressivement retirée. Le trajet se ferme spontanément dans la plupart des cas.
15. Libération/courbure
• Écartement/lobe gauche
Le lobe gauche du foie est écarté : une valve écarte le lobe hépatique gauche vers le haut et la droite.• Exposition
La partie distale de l’estomac est relevée vers le haut et la gauche pour exposer l’origine de l’artère gastrique gauche.• Ligature
L’artère gastrique gauche, après son arrivée sur la petite courbure, est ligaturée ; ses branches antérieures et postérieures sont ligaturées successivement.Cette ligature préserve :
- une branche collatérale du tronc coeliaque à destinée du foie ;
- l’artère hépatique gauche accessoire qui peut être dominante ;
- l’artère cardio-tubérositaire qui vascularise le cardia.
16. Section de l’estomac
• Retrait de sonde
La sonde gastrique est retirée au ras de l’oesophage.• Ligne de section
Pour la réalisation d’une gastrectomie des 2/3, la partie gauche de la ligne de section se situe sur la grande courbure, au niveau des premiers vaisseaux courts.• Agrafage
L’usage des systèmes d’agrafage automatique est aujourd’hui la solution qui doit être considérée comme la plus simple, rapide et efficace.Une agrafeuse linéaire de 90 mm (agrafes vertes, hauteur 2,5 mm) est appliquée et fermée.
En cas de longueur insuffisante de l’agrafeuse, il est possible d’utiliser des chargeurs supplémentaires pour terminer l’agrafage.
• Section
Un clamp droit est placé sous la ligne d’agrafes et l’estomac est sectionné au ras de l’agrafeuse.Un surjet d’hémostase complémentaire sans enfouissement est réalisé.
• Variation
• Antrectomie
Pour la réalisation d’une antrectomie, la ligne de section gastrique se termine sur la grande courbure au niveau de la partie terminale de l’artère gastro-omentale droite.• Section manuelle
La section manuelle est réalisée au bistouri froid ou au bistouri électrique.L’incision est menée dans les plans séreux et musculaires pour découvrir le plan sous-muqueux richement vascularisé. Pas à pas, les vaisseaux sous-muqueux sont liés par une suture résorbable fine, 3.0 ou 4.0.
La tranche est refermée en deux plans au fil résorbable par points séparés ou par surjets.
17. Rétablissement/continuité
Il existe deux grandes modalités de rétablissement de la continuité digestive après gastrectomie partielle :- les anastomoses gastro-duodénales (selon Péan ou Billroth I) ;
- les anastomoses gastro-jéjunales (selon Polya ou Billroth II).
Les deux procédures, dont le principe est décrit depuis 1881 (Lau et Leow, 1997; Trias et al., 1996), permettent de rétablir la continuité digestive après résection gastrique.
Les durées opératoires des deux techniques sont comparables (Kyzer et al., 1997). Aucun avantage déterminant en faveur de l’une ou de l’autre technique ne ressort de la littérature en terme de complications secondaires aux gastrectomies :
- survenue tardive de cancer sur le moignon gastrique ;
- métabolismes calcique et hormonal ;
- hémorragies ;
- reflux ;
- sécrétion de cholécystokinine (Kyzer et al., 1997; Oka et al., 1995).
18. Anastomose Péan
• Avantages/inconvénients
L’anastomose gastro-duodénale selon Péan est une anastomose termino-terminale entre la partie distale de l’estomac restant et le duodénum.Cette anastomose simple, rapide et facile à réaliser rétablit le circuit digestif physiologique.
En revanche, la localisation de l’anastomose rend une fistule particulièrement grave à ce niveau et empêche toute ré-alimentation.
• Impératifs et technique
Le duodénum doit être sain et bien vascularisé et la suture réalisée sans tension. La réalisation d’un rétablissement de la continuité selon Péan ne devrait être proposé qu’après antrectomie.La partie gauche de l’estomac et du duodénum sont anastomosées, tout d’abord par le plan postérieur, par suture manuelle au fil résorbable.
Danger : en raison du risque de persistance de cellules sécrétantes dans la partie restante de l’estomac, il est impératif d’associer ce geste à une vagotomie tronculaire.
• Variation
Autres types d’anastomose :Il existe plusieurs variantes de l’anastomose gastro-duodénale selon Péan :
a. l’anastomose gastro-duodénale termino-latérale (opération de Von Haberer, anastomose de Patel-Lataste-Noack) ;
b. l’anastomose sur le bord droit de l’estomac ;
c. l’agrafage par agrafeuse circulaire où l’anastomose se fait à la face postérieure du moignon gastrique. Le moignon duodénal est sectionné après mise en place d’une pince à bourse. L’enclume d’une pince à anastomose circulaire est placée dans le duodénum et la bourse est serrée. L’une des extrémités de la rangée d’agrafes de section de l’estomac est ouverte et une pince circulaire est introduite dans la lumière gastrique. L’axe de la pince circulaire perfore la face postérieure de l’estomac et après encliquetage de l’enclume, l’anastomose est effectuée. L’orifice d’introduction est refermé par un coup d’agrafage linéaire.
Il est possible d’effectuer cette anastomose par agrafeuse circulaire avant section de l’estomac. L’antre est conservé. La pince à agrafage est introduite par le pylore. Elle perfore comme décrit ci-dessus la face postérieure de l’estomac, puis la suture est réalisée entre l’estomac et le duodénum. La résection gastrique est alors effectuée après la confection de l’anastomose par application du coup de pince automatique (Oka et al., 1995).
19. Anastomose Polya
• Avantages et principes
L’anastomose gastro-jéjunale selon Polya est une anastomose entre l’estomac et le jéjunum. Le principal avantage de cette anastomose est qu’elle est toujours réalisable et rapide ; elle donne de bons résultats fonctionnels.Elle respecte dans la mesure du possible certains principes :
- l’anastomose est de préférence réalisée mécaniquement ;
- l’anastomose est latéro-latérale, entre la face postérieure de l’estomac et la première anse jéjunale ;
- l’anse jéjunale servant à l’anastomose est courte, entre 20 et 40 cm, pour respecter la physiologie du circuit digestif.
- l’anastomose est anisopéristaltique, c’est-à-dire que l’anse afférente est placée du côté de la petite courbure de l’estomac. Ainsi, les sécrétions bilio-pancréatiques arrivent au niveau de la petite courbure et l’estomac s’évacue par son point le plus déclive, au niveau de la grande courbure ;
- l’anastomose est sous-mésocolique pour éviter une sténose de l’anse au travers du passage du mésocôlon.
• Préparation/anastomose
• Soulèvement/côlon
Le côlon transverse est soulevé et extériorisé par l’assistant pour être éclairé à contre-jour et permettre de repérer une zone avasculaire dans le mésocôlon, située entre l’arcade de Riolan et la racine du mésocôlon. Une brèche verticale de 5 à 7 cm est incisée dans la racine du mésocôlon transverse.La zone d’anastomose choisie vient sans tension se placer au contact de l’estomac qui est présenté à l’aide de pinces de Babcock, placées sur la ligne d’agrafage, sous la brèche mésocolique.
• Suture
La lèvre postérieure de la brèche mésocolique est d’emblée suturée à la face postérieure de l’estomac, à environ 4 cm de la ligne d’agrafes pour ménager suffisamment de tissu pour réaliser l’anastomose.La fixation de la lèvre postérieure de la brèche doit se faire à ce moment, car il n’y a plus d’accès à cet endroit après la suture de l’intestin grêle à l’estomac.
• Anastomose mécanique
Une incision de 1 cm est réalisée dans la paroi gastrique et dans l’anse grêle.Les deux mors d’une agrafeuse à anastomose et section sont introduits par ces orifices pour effectuer une anastomose latéro-latérale.
La pince est retirée, puis l’orifice d’introduction est refermé soit par des points séparés de suture résorbable, soit par un coup d’agrafeuse linéaire de 55 mm placé en triangulation.
La lèvre antérieure de la brèche mésocolique est refermée en avant de l’anastomose sur l’estomac. Ainsi, l’estomac peut remonter, mais l’anastomose reste sous-mésocolique.
• Anastomose manuelle
• Temps 1
L’estomac est totalement disséqué, la zone de section repérée, mais l’estomac non sectionné. Après réalisation et suture de la berge postérieure de la brèche mésocolique, l’anse grêle est présentée au contact de l’estomac.
Un premier surjet séro-musculaire solidarise l’anse grêle et l’estomac qui sont ouverts de part et d’autre de ce surjet d’adossement. Un second surjet réalisé au fil résorbable décimale 3 est réalisé de la petite à la grande courbure, à points totaux : c’est un surjet d’hémostase.
• Temps 2
La section de l’estomac est alors complétée. Un premier surjet à points totaux est à nouveau réalisé entre l’estomac et le bord antérieur de l’intestin grêle. La suture est achevée par la réalisation d’un second surjet antérieur séro-séreux.L’anastomose est placée en position sous-mésocolique par la réalisation de la suture du mésocôlon à la face antérieure de l’estomac.
• Danger et variations
• Danger
Hémorragie sur la tranche d’application de la pince automatique :L’anastomose est brièvement éversée pour s’assurer de l’absence de saignement sur les tranches de section.
• Variations
Autres types d’anastomoses gastro-jéjunales :1. Ce type d’anastomose peut également être réalisé à la face postérieure de l’estomac. Après section de l’estomac par une agrafeuse linéaire de 90 mm, la face postérieure de l’estomac est présentée en regard de l’intestin grêle comme pour l’anastomose terminale. La suture latéro-latérale est alors réalisée en 4 plans.
2. Anastomoses iso-péristaltiques
3. Anastomoses pré-coliques
4. Anastomoses sur anse en Y
5. Anastomoses sur la face antérieure de l’estomac (moins fonctionnelles)
Anastomose selon Finsterer :
Elle est également réalisée en sous-mésocolique.
Sa principale variation par rapport à l’anastomose selon Polya est sa longueur.
L’anastomose selon Polya est une anastomose à bouche totale ; l’anastomose selon Finsterer est à bouche partielle, réalisée sur la partie gauche de la tranche de section gastrique.
Ce qui caractérise en outre l’anastomose selon Finsterer est l’accolement de l’intestin grêle au « manche » de la raquette gastrique, ce qui crée une coudure s’opposant au reflux biliaire dans l’estomac. Pour cela, trois ou quatre points sont passés et noués, chargeant successivement la face antérieure, puis postérieure de l’estomac et l’intestin grêle.
20. Postop/Conclusion
Suite postopératoire après une anastomose selon Péan :Un drainage réalisé par un drain de Redon ou par une lame est placé en regard de l’anastomose.
La sonde naso-gastrique est mise en place sous contrôle digital en regard de l’anastomose ; elle est maintenue en aspiration douce pour une durée de 2 à 5 jours (moins de 30 mm Hg), puis retirée.
L’alimentation est reprise après un éventuel contrôle de l’anastomose par un transit oeso-gastro-duodénal à la gastrograffine.
Le drainage est retiré après mobilisation le 5è jour postopératoire.
Suites postopératoires après une anastomose selon Polya :
Ce type d’anastomose (Polya ou Billroth II) est particulièrement sûr ; les désunions anastomotiques sont exceptionnelles.
Danger :
Après anastomose mécanique, des chutes d’escarre avec hématémèse, méléna ou éventuellement anémie transitoire peuvent être observées. Il peut parfois être nécessaire de ré-intervenir pour compléter l’hémostase d’une tranche de section (Kyzer et al., 1997).
Conclusion :
Les gastrectomies pour pathologies bénignes sont devenues rares, leur utilité étant même mise en doute pour certains auteurs (Witte, 1997; Witte, 1995).
Elles restent toutefois d’actualité dans la pathologie ulcéreuse (Lacaine, 1996), surtout dans les régions où le coût et la disponibilité du traitement médical restent aléatoires (Balafrej et al., 1997). Leurs indications doivent être mesurées en fonction des troubles fonctionnels qui marquent la vie de ces patients (Gertsch et al., 1996; Jordan et Thornby, 1994), en particulier le Dumping syndrome.
21. Reference