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Gastrectomies pour lésions bénignes : les gastrectomies atypiques
作者群
摘要
La technique de gastrectomies pour lésions bénignes : les gastrectomies atypiques présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de lésions gastriques bénignes.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : voie d’abord, gastrectomies/principes, gastrectomie/supérieure, résections/agrafage.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : voie d’abord, gastrectomies/principes, gastrectomie/supérieure, résections/agrafage.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2001-09
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普通的
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 音訊
     |
數位出版
WeBSurg.com, Sept 2001;1(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr168.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr168.htm
Gastrectomies pour lésions bénignes : les gastrectomies atypiques
1. Introduction
La qualité des bilans d’imagerie (examens échographiques, tomodensitométriques et IRM) ainsi que les progrès de la fibroscopie ont permis d’accroître la mise en évidence de tumeurs bénignes.L’absence de diagnostic histologique exact, les risques éventuels de dégénérescence, la répétition des examens de surveillance et l’inquiétude des patients ou des médecins traitants amènent ces patients à décider l’ablation de leur lésion. Celle-ci est alors réalisée par résections gastriques partielle ou souvent atypique.
2. Définitions
Les gastrectomies atypiques sont des gastrectomies qui ne suivent pas de repères stricts. Il est admis que l’estomac accepte toute forme de résection atypique. Tout au plus faut-il respecter certaines règles, comme la réalisation d’une pyloroplastie en cas de sacrifice des nerfs vagues, pour prévenir un trouble de la vidange gastrique qui peut entraîner un lâchage précoce des sutures.3. Anatomie générale
• Description anatomique
• Repères
L’estomac est un réservoir mobile en forme de J qui se situe entre deux points fixes :1. le cardia, qui correspond à la jonction avec l’oesophage abdominal ;
2. le pylore, qui correspond à la jonction avec le duodénum.
• Division
L’estomac est divisé en deux parties :3. la partie verticale se projette à gauche de la colonne vertébrale. Elle comprend la grosse tubérosité (fundus) et le corps de l’estomac ;
4. la partie horizontale croise la ligne médiane et se dirige vers la droite.
• Premier duodénum
Le premier duodénum anatomiquement impliqué dans les gastrectomies est :5. la première portion libre de duodénum. Elle est séparée du pancréas par le prolongement droit de l’arrière-cavité des épiploons qui s’étend jusqu’à l’artère gastro-duodénale.
• Description physiologique
D’un point de vue physiologique, l’estomac est doté:6. d’une zone acide appelée l’antre,
7. de la grosse tubérosité appelée fundus.
La limite de ces deux zones fonctionnelles ne correspond pas à la jonction entre les parties horizontale et verticale de l’estomac.
4. Anatomie vasculaire
• Pédicules
L’irrigation artérielle de l’estomac provient du tronc coeliaque.Elle se répartit en quatre pédicules :
1. deux au niveau de la petite courbure ;
2. et deux au niveau de la grande courbure.
Ces pédicules se rejoignent au travers d’un riche réseau anastomotique, permettant une suppléance vasculaire en cas d’oblitération ou de ligature d’un des troncs principaux.
• Tronc coeliaque
Le tronc coeliaque est à l’origine de la vascularisation gastrique.Il naît de la face antérieure de l’aorte, au-dessus du bord supérieur du pancréas.
Long de 1 à 3 cm, sa terminaison en trois branches donne naissance à :
1. l’artère gastrique gauche ;
2. l’artère hépatique commune ;
3. l’artère splénique.
5. Petite courbure
• Artère gastrique gauche
• Origine
L’artère gastrique gauche naît dans 90 % des cas du tronc coeliaque.• Variations
Chez certains patients cependant, elle naît :1. directement de l’aorte ;
2. d’une artère diaphragmatique inférieure ;
3. d’un tronc gastro-splénique ;
4. d’un tronc hépatico-gastrique.
• Division
L’artère gastrique gauche décrit une crosse qui l’amène le long de la petite courbure à deux travers de doigt au-dessous du cardia, puis se divise en deux branches :a. l’une antérieure ;
b. l’autre postérieure.
Elles descendent appliquées le long de la petite courbure et se terminent en s’anastomosant avec les branches terminales de l’artère gastrique droite ou artère pylorique.
• Autres branches
L’artère gastrique gauche donne naissance à plusieurs branches :a. une artère hépatique (inconstante et fonctionnelle dans 30 % des cas) ;
b. des artères cardio-oesophagiennes antérieure et postérieure (qui vascularisent le cardia et l’oesophage abdominal).
• Artère gastrique droite
• Origine
L’artère gastrique droite naît habituellement de l’artère hépatique commune.• Variations
Chez certains patients cependant, elle naît directement :1. des artères gastro-duodénales ;
2. de l’artère hépatique gauche ;
3. de l’artère hépatique propre.
• Arc vasculaire
L’artère gastrique droite rejoint le pylore en lui donnant une de ses principales branches terminales. Elle se divise ensuite en branches gastriques antérieure et postérieure qui s’anastomosent aux terminaisons de l’artère gastrique gauche au niveau de l’angle de l’estomac, à la jonction des parties verticale et horizontale.Les artères gastriques droite et gauche constituent ainsi l’arc vasculaire de la petite courbure.
• Jonction gastro-duodénale
Le duodénum mobile est vascularisé par des branches pour la plupart issues de l’artère gastro-duodénale.6. Grande courbure
• Définition
La grande courbure de l’estomac est bordée par le grand omentum et le ligament gastro-splénique. Chacun est représenté par les deux feuillets du péritoine viscéral gastrique. Il s’étale sur le côlon transverse qu’il dépasse largement vers le bas au niveau du corps et de la portion horizontale de l’estomac et constitue le ligament gastro-splénique au niveau de la grosse tubérosité. Le feuillet antérieur du grand omentum contient une arcade vasculaire composée des artères gastro-omentales droite et gauche et des vaisseaux courts gastriques.• Artère gastro-omentale droite
L’artère gastro-omentale droite :a. naît de la division de l’artère gastro-duodénale au bord inférieur du duodénum en artères pancréatico-duodénale inférieure droite et gastro-omentale droite ;
b. chemine le long de la grande courbure de l’estomac, de droite à gauche, à une distance constante d’environ 1 cm pour donner naissance à :
c. des branches sur les deux faces de l’estomac et dans l’omentum.
• Artère gastro-omentale gauche
L’artère gastro-omentale gauche est une branche de division de l’artère splénique. Elle rejoint la grande courbure de l’estomac à sa partie moyenne et chemine dans le ligament gastro-colique pour aller s’anastomoser avec les branches terminales de l’artère gastro-omentale droite.Les artères gastro-omentales droite et gauche constituent ainsi l’arc vasculaire de la grande courbure.
• Vaisseaux courts gastriques
Les vaisseaux courts gastriques sont constitués de branches terminales de l’artère splénique.Chez certains patients cependant ils naissent directement du tronc de l’artère splénique ou de ses branches terminales.
Au nombre de deux à six, ils cheminent du hile splénique à l’estomac par l’omentum gastro-splénique.
Le vaisseau le plus volumineux rejoint la face postérieure de l’estomac et se ramifie de la grosse tubérosité au cardia : il s’agit de l’artère gastrique postérieure ou artère cardio-tubérositaire postérieure.
• Fenêtre avasculaire
Une fenêtre avasculaire constituée uniquement de deux feuillets péritonéaux existe entre le dernier vaisseau court et l’origine de l’artère gastro-omentale gauche. L’effondrement de ces deux feuillets permet d’entrer dans la bourse omentale en regard de l’artère splénique.7. Indications
Les indications de ce type de résections restent rares, voire exceptionnelles, car cette technique a un inconvénient majeur: l’oesophage se trouve à proximité du duodénum après suppression du pylore, ce qui provoque le reflux biliaire et peut entraîner une oesophagite peptique.C’est pour cette raison que les indications de ces procédures sont discutées.
8. Bloc opératoire
• Patient
L’intervention est menée sous anesthésie générale.Le patient est installé en décubitus dorsal après administration d’une antibioprophylaxie (systématique).
Une sonde naso-gastrique permet de vider totalement l’estomac.
Un billot, gonflable de préférence, ou une cassure de la table au niveau de la pointe des omoplates du patient permettent une meilleure exposition. Cet artifice doit être supprimé lors de la fermeture pariétale.
• Équipe
1. Le chirurgien se place à la droite du patient.2. Le premier assistant se place en face du chirurgien.
3. Le second assistant se place à la gauche du chirurgien.
4. L’instrumentiste se place en face du chirurgien à la gauche du premier assistant.
5. L’anesthésiste se place à la tête du patient.
• Équipement
1. Appareil d'anesthésie2. Bistouri électrique
3. Table d’opération
4. Table muette
9. Voie d’abord
• Incision médiane
La voie d’abord permet une exposition large de l’estomac.Une incision médiane est réalisée de l’appendice xiphoïde jusqu’à l’ombilic.
La partie haute de l’incision dégage largement l’appendice xiphoïde pour donner un jour suffisant à la portion haute de l’estomac. La partie inférieure de l’incision déborde légèrement l’ombilic vers la gauche si le patient est pléthorique. L’incision préserve le ligament rond, pour faciliter l’exposition.
Une protection pariétale est assurée par une jupette en plastique et un écarteur pariétal de type Gosset est mis en place.
Il est inutile de réaliser une traction supérieure sous-costale.
• Incision horizontale
Une incision horizontale bilatérale sous-costale peut également être réalisée.10. Gastrectomies/principes
Elles ont pour but de réséquer des tumeurs avec une marge de sécurité minimum et suffisante, en préservant au maximum le réservoir gastrique. Habituellement, elles préservent au moins une des deux courbures gastriques pour respecter la vascularisation de l’estomac.L’utilisation des agrafeuses linéaires a rendu ces résections partielles rapides et sûres.
11. Gastrectomie/supérieure
• Libération de l’estomac
• Arcade gastro-omentale
Il est possible de réaliser l’équivalent d’un geste de tubulisation gastrique. Il permet de procéder à la résection de la petite courbure et de la partie supérieure de la grosse tubérosité de l’estomac.L’arcade gastro-omentale constituée des artères gastro-omentales droite et gauche est conservée au contact de l’estomac, car elle assure sa vascularisation.
• Grosse tubérosité
Les vaisseaux courts sont ligaturés.• Artère gastrique gauche
L’artère gastrique gauche est liée à son origine.• Mobilisation/oesophage
La partie distale de l’oesophage est disséquée et préparée avant section.• Gastrectomie
• Ligne d’agrafes
La petite courbure de l’estomac est réséquée par applications successives d’agrafes par plusieurs chargeurs d’une pince à anastomose et section linéaire. Les agrafes sont enfouies par un surjet.1. Ligne d’agrafes
• Section/oesophage
L’oesophage intra-abdominal est sectionné sur une bourse.2. Section de l’oesophage
• Anastomose
L’enclume d’une pince à agrafage circulaire est introduite et nouée.Une anastomose gastro-oesophagienne est réalisée par la pince à anastomose circulaire afin de procéder à l’ablation de la pièce opératoire par un coup d’agrafeuse linéaire.
Une pyloroplastie complète le geste en raison du risque de trouble de vidange gastrique.
12. Résections/agrafage
Toute forme de résection cunéiforme, réalisée par un ou plusieurs coups d’agrafeuse linéaire, permet de procéder à l’exérèse d’une partie de la paroi gastrique.La seule règle qui guide ces résections est une conservation d’au moins un pédicule vasculaire de bonne qualité sur l’estomac.
Remarque
La lésion peut éventuellement être repérée au cours de l’intervention par endoscopie, de façon à préserver au maximum la vascularisation de la paroi gastrique.
13. Reference