Hépatectomie droite

作者群

摘要

La technique d'hépatectomie droite présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de tumeurs du foie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : incisions, mobilisation du foie droit, abord du pédicule hépatique, section des vaisseaux portes, dissection de la veine sus-hépatique, transection du parenchyme, contrôle/transection.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2001-12

普通的

最愛

音訊

數位出版

WeBSurg.com, Dec 2001;1(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr155.htm

Hépatectomie droite

1. Introduction

La technique de résection hépatique a bénéficié au cours des dernières années d’une meilleure connaissance de l’anatomie radiologique et chirurgicale du foie. Il est désormais possible de réséquer séparément n’importe quel segment hépatique ou au contraire de réaliser des résections hépatiques très étendues, grâce à de nouvelles techniques de section/découpe du parenchyme hépatique et à des méthodes visant à limiter les hémorragies pendant l’acte chirurgical. Simultanément, de nouvelles avancées en anesthésie et en monitorage peropératoire ont diminué le risque de ces interventions.
Toutefois, les résections hépatiques ne sont pas à l’abri de complications peropératoires et postopératoires majeures, liées directement à la chirurgie. Ce risque potentiel s’amenuise si le chirurgien suit méthodiquement étape par étape les différents temps opératoires.
Les types d’hépatectomie sont définis en fonction de la classification anatomique de Couinaud en segments. Les hépatectomies majeures sont celles qui résèquent au moins 3 segments. Les plus fréquemment réalisées sont l’hépatectomie droite et l’hépatectomie gauche. L’hépatectomie droite enlève les segments 5, 6, 7 et 8. Elle peut être étendue au segment 4 ou au segment 1 ou aux segments 4 et 1. Ces dernières interventions sont de très grandes hépatectomies. L’hépatectomie gauche enlève les segments 2, 3 et 4. Elle peut être étendue au segment 1, au segment 5, au segment 8, aux segments 5 et 8, ou même aux segments 5, 8 et 1. Il s’agit d’une des plus grandes hépatectomies ne laissant que le secteur postéro-latéral droit.
Les hépatectomies mineures ne résèquent qu’un segment hépatique ou 2 segments contigus. Chacun des segments anatomiques du foie peut être enlevé séparément ou en association avec un segment adjacent. La bisegmentectomie 2 et 3 est l’ancienne lobectomie gauche. L’exérèse des segments antérieurs (3, 4 antérieure, 5) est plus facile que celle des segments postérieurs.
L’hépatectomie droite et l’hépatectomie gauche constituent la base de la technique des résections hépatiques. Lorsque ces deux techniques sont bien maîtrisées, les autres résections peuvent être facilement réalisées.

2. Anatomie chirurgicale

• Topographie

Le foie est un organe volumineux situé sous l’auvent costal, enclavé dans la région sous-phrénique droite. Il est relié à la paroi abdominale par plusieurs ligaments : le ligament suspenseur en avant et les ligaments coronaire et triangulaire en arrière. Il est placé immédiatement en avant de la veine cave inférieure (VCI) qui creuse un sillon à la face postérieure du foie. Il est attaché à la VCI par les 3 volumineuses veines hépatiques principales dont la partie extra-hépatique est extrêmement courte et se jette dans la partie toute supérieure de la VCI abdominale.

• Vascularisation

1. Artère hépatique
2. Veine porte
3. Voie biliaire principale
Le foie reçoit du sang par l’artère hépatique d’une part et par la veine porte, d’autre part, drainant vers le foie le sang des organes abdominaux. La bile est drainée par la voie biliaire principale constituée par la réunion juste en dehors du foie du canal hépatique droit et du canal hépatique gauche. L’artère hépatique, la veine porte et la voie biliaire principale constituent le pédicule hépatique qui aborde le foie à sa face inférieure.

• Segmentation

1. Foie droit
2. Foie gauche
3. Face caudale
4. VCI
Le foie est divisé en 8 segments. Chacun des 8 segments reçoit un pédicule hépatique individualisé comportant une branche artérielle, une branche porte et un canal biliaire. Les segments 2, 3 et 4 constituent le foie gauche. Les segments 5, 6, 7 et 8 constituent le foie droit. Le segment 1 est la partie postérieure du foie située immédiatement à l’avant de la VCI ; seule sa partie gauche est anatomiquement individualisée.
La frontière anatomique entre foie droit et foie gauche est la scissure principale matérialisée par le plan de la veine hépatique médiane. La scissure ombilicale permet de séparer le lobe latéral gauche (segments 2 et 3) du reste du foie. Le plan de la veine hépatique droite sépare les segments antéro-médians des segments postéro-latéraux du foie droit.

• Repères anatomiques

1. Foie gauche
2. Foie droit
3. Face caudale
4. VCI
La simple visualisation du foie ne permet pas de matérialiser les différents segments, sauf pour le lobe latéral gauche (segments 2 et 3 qui sont situés à gauche du ligament suspenseur et du ligament rond).
La frontière entre le foie droit et le foie gauche n’est pas tracée à la surface du foie ; cependant, elle correspond au trajet de la veine hépatique médiane qui se rend du milieu du bord antérieur du lit vésiculaire à la moitié gauche de la VCI sus-hépatique. La séparation entre les segments postérieurs du foie droit (segments 6 et 7) et les segments antérieurs (segments 5 et 8) correspond au plan de la veine hépatique droite. Le segment 4 est situé entre la scissure principale et le ligament suspenseur. Il est maintenant divisé en 2 parties : la partie antérieure, ancien lobe carré en avant du plan du hile et sa partie postérieure en pointe, beaucoup plus profonde. La limite entre les segments supérieurs du foie droit (7 et 8) et les segments inférieurs (5 et 6) est un plan transversal passant par le hile du foie.
L’échographie peropératoire permet de visualiser ces repères vasculaires et donc chaque segment hépatique. La lecture des examens morphologiques préopératoires favorise la localisation précise des tumeurs du foie et le choix du type d’hépatectomie qui doit être réalisé.

3. Indications

Une hépatectomie est indiquée pour le traitement de certaines tumeurs du foie et des voies biliaires et beaucoup plus rarement pour des lésions inflammatoires.
Les indications reconnues d’hépatectomie pour tumeurs sont les carcinomes hépato-cellulaires sur cirrhose ou sur foie non cirrhotique, les métastases hépatiques et en particulier les métastases de cancer colorectaux et les adénomes. Les autres indications sont plus rares, en particulier les métastases d’autres cancers.
Dans les cholangiocarcinomes du confluent biliaire supérieur, une résection hépatique doit souvent être associée à la résection biliaire.

Les contre-indications sont celles liées à l’anesthésie pour un acte chirurgical de longue durée et potentiellement hémorragique. Chez les patients ayant un carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose, les contre-indications sont liées à l’état du foie.

4. Anesthésie générale

• Préparation du patient

Les hépatectomies sont toujours réalisées sous anesthésie générale profonde avec intubation.
Les patients reçoivent 2 mg/kg d’hydroxyzine par voie orale 2 heures avant l’intervention.
Du thiopental (4 à 6 mg/kg) et du sufentanil (0,3 microgrammes/kg) sont tous deux administrés par voie intraveineuse pour l’anesthésie générale. L’anesthésie est maintenue avec 0,5 à 1,5 % d’isoflurane télé-expiratoire et 60 % de protoxyde d’azote dans l’oxygène avec une perfusion de sufentanil à 0,3 microgrammes/kg/h et des doses de vécuronium en bolus (1 mg). Une perfusion de hydroxyethylstarch est pratiquée systématiquement pendant une heure après induction de produit anesthésique.
Du vécuronium (0,1 mg/kg) est administré afin de faciliter l’intubation trachéale.

• Suivi peropératoire

Une solution de lactate est perfusée pendant l’intervention à une fréquence basale de 5 ml/kg/h.
Le contrôle de la ventilation est assuré sous anesthésie. Le volume courant est réglé sur 10 ml/kg. La fréquence ventilatoire est ajustée pour maintenir le gaz carbonique expiré à 4,5 ± 0,5 kPa.
La température œsophagienne est maintenue à plus de 35,5°C à l’aide d'une couverture chauffante.
La perte de sang pendant l’intervention est mesurée en ajoutant le volume de bocaux d’aspiration du sang et le poids des champs et mèches utilisées pendant l'intervention. Les hématies sont transfusées si l’hématocrite est inférieur à 28 %.

• Monitorages peropératoires

Une sonde est placée dans une artère radiale pour assurer le monitorage de la pression artérielle.
Le monitorage cardiaque invasif n’est pas utilisé systématiquement et est réservé aux très grandes hépatectomies, aux hépatectomies pour tumeurs volumineuses et aux malades à risque, en particulier cardiaque.
Le gaz carbonique expiré, l’isoflurane expiré, la fraction d’oxygène inspirée, le volume courant et l’oxymétrie de pouls sont mesurés en permanence.
L’électrocardiogramme, la pression artérielle moyenne et la fréquence cardiaque sont contrôlés en permanence.

5. Bloc opératoire

• Patient

1. Billots
2. Bras gauche placé à angle droit
3. Bras droit maintenu dans un champ
- décubitus dorsal ;
- jambes jointes ;
- un billot placé sous l’hémithorax droit et un autre sous la fesse droite ;
- bras gauche placé à angle droit ;
- bras droit placé le long du corps, maintenu dans un champ ;
Il faut vérifier l’absence de compression et d’étirement nerveux dû à la mauvaise position des bras.
Une place suffisante doit être réservée sur le côté droit de la table d’opération pour le 2è assistant, placé à gauche du chirurgien pendant tous les temps opératoires consacrés au pédicule hépatique.
Des champs stériles sont placés de chaque côté du patient en position basse, plus haut que le processus xiphoïde et un petit peu plus bas que l’ombilic.

• Équipe

1. Le chirurgien se place à droite du patient.
2. Le 1er assistant se place en face du chirurgien, sur le côté gauche.
3. La présence d’un 2è assistant, aux côtés du chirurgien, est nécessaire pendant toute la dissection du pédicule hépatique. Son rôle est de tenir le foie avec une ou deux valve(s).
4. Un instrumentiste doit être présent ; il se place du côté opposé au chirurgien.
5. L’anesthésiste et son infirmière se trouvent à la tête du patient.

• Équipement

1. Appareil d’anesthésie
2. Table d’opération
3. Table muette
4. Bistouri électrique
5. Échographe
6. Système d’aspiration

6. Instruments

Peu d’instruments sont utilisés. Cependant, la résection hépatique comprend plusieurs temps qui nécessitent le recours aux instruments suivants :
1. Scalpel
2. Ciseaux atraumatiques
3. Coagulation bipolaire
4. Système de lavage-aspiration
5. Lacs
6. Agrafeuse linéaire mécanique
7. Dissecteur
8. Clamp vasculaire
9. Bistouri à jet d'eau pressurisé
10. Pince de Kelly
11. Pince hémostatique

7. Grands principes

Grands principes
L'hépatectomie droite est généralement réalisée en suivant les principes suivants :
1. Le foie droit est mobilisé en premier.
2. La branche porte droite, la branche droite de l’artère hépatique ainsi que le canal hépatique droit sont identifiés, disséqués et sectionnés.
3. La veine hépatique droite est contrôlée.
4. Le parenchyme hépatique est sectionné transversalement le long d’une ligne allant du bord antérieur du foie jusqu’à la veine cave, à droite de la veine hépatique médiane.

Tumeurs volumineuses
Une nouvelle approche a été élaborée pour traiter les patients porteurs de tumeurs volumineuses enclavées dans l’hypocondre droit. Cette approche antérieure consiste à :
1. sectionner les branches porte, artérielle et le canal biliaire ;
2. sectionner le parenchyme hépatique transversalement du bord antérieur vers la veine cave sans mobilisation préalable du foie droit ;
3. contrôler, puis sectionner la veine hépatique droite ;
4. mobiliser le foie droit à partir de la VCI, vers l'extérieur, en dernier.
Elle est parfaitement adaptée à la réalisation d’une hépatectomie sous laparoscopie.

8. Incisions

• Sous-costale

1. 10è côte
2. Bord externe du muscle grand droit gauche
3. Ligne claviculaire postérieure
4. Billots
5. Écartement du rebord costal à l’aide de valves tractrices
Cette approche est adaptée pour la plupart des hépatectomies droites. L’incision s’étend de la partie terminale de la 10è côte sur la droite au bord externe du muscle grand droit gauche. Elle se poursuit ensuite sur la droite ou sur la gauche en fonction de l’emplacement et de la taille de la tumeur ainsi que de la morphologie générale du patient. Elle peut être prolongée au-delà de l’extrémité de la 10è côte en direction de la ligne médio-claviculaire ou de la ligne claviculaire postérieure : cela facilite la mobilisation du lobe hépatique droit.
La mise en place de petits coussins pour soulever l'hémithorax droit et la fesse permet de prolonger l’incision plus loin vers le dos. L’écartement du rebord costal à l’aide de valves tractrices attachées à des piquets permet d’exposer le foie.

• Médiane supérieure

1. Incision de Mercedes
En cas de tumeurs volumineuses, en particulier celles qui se trouvent à proximité de la jonction de la veine hépatique et de la veine cave, une incision médiane supérieure peut s’ajouter à l’incision sous-costale (incision de Mercedes). Elle permet d’exposer parfaitement la partie supérieure de la VCI dans son court trajet entre le foie et le diaphragme, au niveau de la terminaison des principales veines hépatiques.
L’incision de type Mercedes présente un danger spécifique. En effet, une zone de faiblesse à la jonction du prolongement des incisions sous-costale et médiane expose à un écoulement d’ascite chez les patients atteints de cirrhose et à une déhiscence de la plaie.

• En J

1. Cartilage xiphoïde
2. 10è côte
L’incision en J associe une laparotomie médiane à partir du cartilage xiphoïde qui s’incurve vers le bas et vers la droite au milieu de la ligne xipho-ombilicale et se prolonge latéralement en dessous de la partie antérieure de la 10è côte.
Cette incision entraîne moins de douleurs et moins de complications respiratoires que l’incision sous-costale.

9. Mobilisation/foie droit

• Exposition de la VCI

1. Section du ligament rond et suspenseur
Le ligament rond et le ligament suspenseur sont sectionnés. La main gauche du premier assistant abaisse et expose le feuillet antérieur du ligament coronaire droit pour le sectionner. Ce feuillet est soigneusement sectionné jusqu’à ce que la face antérieure de la VCI sus-hépatique soit exposée au niveau de la terminaison de la veine hépatique droite.
La section du péritoine se poursuit ensuite sur la face droite de la veine hépatique droite jusqu’à la face droite de la veine cave en direction du diaphragme. La coagulation bipolaire et des ciseaux atraumatiques sont utilisés.

• Libération du foie droit

• Espace sous-phrénique

1. Section du ligament hépatorénal
Le foie est soulevé vers le haut par la main droite du premier assistant. Le ligament hépatorénal est sectionné aux ciseaux après coagulation afin d’exposer le bord inférieur du foie droit.
La main gauche du premier assistant bascule légèrement le foie vers la gauche afin d’exposer l’espace sous-phrénique droit. Le bord inférieur du ligament triangulaire est exposé, puis sectionné vers le haut à l’aide d’un bistouri électrique ou d’un système de coagulation bipolaire et de ciseaux.

• Ligament coronaire

Le feuillet antérieur du ligament coronaire est incisé de bas en haut jusqu’à rejoindre l’incision débutée en sus-hépatique. Son feuillet postérieur est incisé jusqu’à la VCI rétro-hépatique. L’incision du ligament coronaire permet de libérer le foie droit du diaphragme et de l’espace rétropéritonéal.
L'incision des feuillets inférieur et supérieur du ligament coronaire est ensuite poursuivie alternativement jusqu'à la VCI.

• Adhérences

Le foie est libéré progressivement de l'espace rétropéritonéal auquel il est fixé par des adhérences lâches.
Il est séparé de la face antérieure de la glande surrénale droite. La veine surrénale est respectée.
Après avoir libéré totalement le foie de l'espace sous-phrénique droit, il est basculé dans l'hypocondre gauche. Ceci permet d'exposer le bord droit de la VCI.

• Dangers

• Pneumothorax

Le ligament coronaire est souvent court : le diaphragme est alors en relation étroite avec le foie.
En repoussant ce dernier vers le bas et vers la gauche, le diaphragme peut être attiré et accidentellement ouvert, entraînant un pneumothorax. Dans ce cas précis, les bords de l'ouverture diaphragmatique doivent être identifiés et la plaie refermée par des points séparés ou un surjet. Le pneumothorax est évacué par aspiration forte pendant le serrage du dernier point.

• Ligament coronaire

Bien que ce plan soit en général faiblement vascularisé, de gros vaisseaux peuvent être présents chez les cirrhotiques et chez les patients porteurs de grosses tumeurs hypervasculaires.

• Glande surrénale

Le temps de libération de la glande surrénale doit être réalisé avec beaucoup de précaution pour éviter une lésion de la glande qui peut entraîner une hémorragie abondante et dont l'hémostase est difficile en raison de la friabilité du tissu surrénal.

• Tumeurs

Certaines tumeurs volumineuses envahissent le diaphragme qui peut alors être invaginé dans la tumeur.
Lorsque la surface de l’invasion tumorale est grande, le diaphragme est incisé longitudinalement et une pastille de diaphragme est laissée sur la tumeur. Le diaphragme est immédiatement refermé par des points séparés ou un surjet.
Lorsque la surface envahie est petite, un lacs peut être disposé autour de la zone et le diaphragme peut être coupé et refermé à l’aide d’une agrafeuse linéaire mécanique.

• Variation : adhérence surrénale

Chez certains patients, la glande surrénale adhère intimement au parenchyme hépatique dont elle doit être délicatement libérée. Une veine peut se jeter directement de la glande surrénale dans le parenchyme hépatique ; elle doit être ligaturée et sectionnée.

10. Abord/pédicule hépatique

• Cholécystectomie

Elle est réalisée en premier pour exposer la partie supérieure du pédicule hépatique droit. Le triangle hépato-cystique est exposé par traction du collet vésiculaire en bas et à droite. Le péritoine antérieur, puis le péritoine postérieur sont sectionnés jusqu’à la face inférieure du foie. Le canal cystique et l’artère cystique sont identifiés et séparés. L’artère cystique est sectionnée en premier après ligature ou coagulation du collet. Le canal cystique est sectionné en dernier après l’ouverture.
La main gauche du premier assistant abaisse le premier duodénum pour exposer la face antérieure du pédicule hépatique. Le segment 4 est soulevé vers le haut par une valve placée sur sa face inférieure. Ce geste montre la réflexion du péritoine du pédicule hépatique sur la capsule fibreuse du segment 4, généralement appelée plaque hilaire. En effet, le feuillet péritonéal est légèrement épaissi au niveau de cette réflexion péritonéale.

• Plaque hilaire

• Incision

Le péritoine est incisé au niveau de la plaque hilaire, parallèlement au bord du segment 4, en commençant à la partie droite du hile : seule sa partie droite doit être sectionnée.
Il est préférable d’utiliser la coagulation bipolaire avant de sectionner le péritoine à l’aide de ciseaux fins.

• Dissection

Le parenchyme hépatique décapsulé apparaît à la partie supérieure de l’incision péritonéale. Il est légèrement repoussé vers le haut. Le plafond du confluent biliaire supérieur est identifié à la partie inférieure de l’incision ainsi que l’extrémité du canal hépatique droit. Cette manœuvre extériorise le pédicule hépatique droit du foie et le rallonge artificiellement. La dissection du canal hépatique droit ne doit pas être poursuivie à ce stade.

• Branche droite de la veine porte

• Exposition

Le péritoine du bord droit du pédicule hépatique est incisé longitudinalement près de sa face postérieure où la veine porte est superficielle. Pour faciliter son exposition, le premier assistant imprime une rotation à la partie inférieure du pédicule dans le sens des aiguilles d’une montre avec sa main gauche. La veine porte se trouve juste en dessous du feuillet péritonéal.

• Dissection

La face antérieure et la face postérieure de la veine porte sont disséquées. Aucune branche ne se trouve dans ce segment.
L’incision du péritoine est ensuite prolongée vers le haut le long du bord droit de la branche porte droite. La partie antérieure du pédicule hépatique est repoussée vers le haut à l'aide d'un petit écarteur. Une légère traction sur la branche porte droite permet de poursuivre la dissection de la face antérieure de la veine porte et d'exposer l'origine de la branche porte gauche. Le tissu celluleux situé dans l'angle entre les deux branches portes est délicatement refoulé avec la pointe des ciseaux atraumatiques pour dégager l'origine de la branche porte droite.

• Libération

Un lacs peut ensuite être placé autour de la branche porte droite. Le dissecteur doit être passé très délicatement autour de la branche porte droite afin d’éviter la lésion éventuelle de la bifurcation porte ou l’origine de la branche porte gauche.
Si la branche porte droite n’est pas suffisamment libérée, une plaie de la bifurcation porte peut survenir lors du passage du dissecteur. Ceci entraîne une hémorragie très importante.
La réparation d’une telle lésion est très difficile. Il convient de clamper la veine porte pour diminuer le débit de l'hémorragie.
Une petite branche destinée à la partie droite du segment 1 naît de la face droite ou postérieure de la branche porte droite à courte distance de la bifurcation porte. Cette branche peut gêner le passage du dissecteur autour de la branche porte. Il est préférable de la ligaturer et de la sectionner avant le passage du dissecteur.

• Variation anatomique

La plus fréquente est la division du tronc porte en 3 branches ou l'émergence d’une branche porte sectorielle droite à partir de la branche porte gauche vers le foie droit. Cette division est facilement reconnaissable au cours de la dissection. S’il existe 2 branches portes différentes en direction du foie droit, il faut les mettre sur lacs toutes les deux.

• Artère hépatique

• Exposition

La branche droite de l’artère hépatique est recherchée dans le tissu lymphatique en avant de la branche porte droite. Elle est toujours située à cet endroit, même en cas de variations anatomiques de l’arbre artériel et en particulier de division précoce de l'artère hépatique moyenne ou d'une artère hépatique droite.

• Dissection

Le tissu lymphatique est délicatement incisé après coagulation bipolaire. La branche droite de l’artère hépatique peut être d’ores et déjà divisée en 2 branches sectorielles ou même en branches segmentaires. Tous les vaisseaux lymphatiques restant autour de l’artère sont sectionnés et l'artère (les artères) est (sont) mise(s) sur lacs.

11. Section/vx portes I

• Épreuve de clampage

Le clampage des vaisseaux portes droits (branche porte et branche droite de l'artère hépatique) entraîne un changement quasi-instantané de couleur du foie droit qui devient alors plus foncé et bleuâtre. Une ligne de démarcation très claire sépare les moitiés droite et gauche du foie au niveau de la scissure principale.

• Sections

• Branche droite/artère hépatique

La branche droite de l'artère hépatique ou ses branches sectorielles ou segmentaires sont ligaturées et sectionnées en premier. Cela permet de mieux mobiliser la branche porte droite et de poursuivre sa dissection jusqu’au foie. Très souvent, l'origine de ses deux branches sectorielles peut alors être disséquée. Ceci permet d'allonger le segment veineux pour en faire la ligature avec une plus grande sécurité. Éventuellement, des éléments lymphatiques résiduels en avant de la branche droite de la veine porte sont sectionnés.

• Branche porte droite

Ce temps opératoire est important. Une obstruction de la branche porte droite trop proche de son origine peut entraîner une sténose, puis éventuellement une thrombose peropératoire ou postopératoire de la veine porte avec un risque élevé d'insuffisance hépatique et de décès postopératoire. Un clamp vasculaire fin est placé sur l’origine de la branche porte droite et une à deux pinces hémostatiques sont placées sur la partie distale de la veine ou de ses branches sectorielles. La branche porte droite est sectionnée en veillant à laisser une collerette sur le bord proximal qui est refermé par un surjet de fil vasculaire fin. Une ligature appuyée est appliquée sur la partie distale.

• Plaque hilaire postérieure

Après section de la branche porte droite, le lobe droit est uniquement attaché au pédicule hépatique par le canal hépatique droit et par une bande de tissu fibreux située dans le même plan que le canal se prolongeant vers le bord postérieur du foie, également appelé plaque hilaire postérieure. Cette bande de tissu fibreux est sectionnée à l’aide de ciseaux. Elle contient souvent une petite branche porte et plus rarement un petit canal biliaire.

• Canal hépatique

Il est alors possible de passer un dissecteur autour du canal hépatique droit. La réunion des canaux sectoriels droits est tardive et le canal hépatique droit est très court. Il faut donc passer le dissecteur près du confluent biliaire supérieur pour ne pas être gêné par la partie terminale des canaux biliaires sectoriels ou segmentaires droits.
Un lacs est placé autour du canal hépatique droit. Une pince à hémostase est placée sur le canal hépatique droit près de sa terminaison du confluent biliaire supérieur sans empiéter sur celui-ci et une autre sur sa partie proximale au niveau de la réunion des canaux sectoriels sur laquelle elle empiète souvent.
Le canal hépatique droit est sectionné entre ces deux pinces. L’extrémité distale et l’extrémité proximale sont refermées par un point appuyé de fil résorbable. Cette ligature est très importante, car tout lâchage du moignon distal entraîne une fuite biliaire massive.
Le foie droit est alors complètement détaché du pédicule hépatique.

12. Section/vx portes II

• Variation 1

Le pédicule hépatique droit est sectionné en masse en dehors du parenchyme.
Après dissection du bord supérieur du canal hépatique droit, le bord inférieur de la branche porte droite est exposé. Une pince atraumatique est passée entre le parenchyme hépatique et le canal hépatique droit, autour de la branche porte. Un lacs est passé autour du pédicule hépatique droit. Ce geste est parfois dangereux, car aucun contrôle n’est possible en profondeur et une hémorragie peut survenir. Une fois le lacs soulevé, une section-agrafage mécanique de l'ensemble du pédicule hépatique droit est réalisée. Plusieurs applications de la pince mécanique peuvent être nécessaires pour sectionner l'ensemble du pédicule droit. Il a été suggéré que les pertes sanguines étaient moindres après une ligature en masse du pédicule hépatique droit qu’après une section isolée de ses vaisseaux et canaux et canal biliaire.

• Variation 2

Le pédicule hépatique droit est sectionné en masse en dedans du parenchyme.
Le principe de cette technique est de sectionner les vaisseaux et canaux le plus loin possible du pédicule hépatique, ce qui permettrait de réduire le risque de lésion d’un vaisseau ou canal principal relié au foie restant, en particulier en cas de variations anatomiques. La branche droite de l’artère hépatique et la branche porte droite sont disséquées et libérées comme dans la technique précédente. La dissection du canal hépatique droit n’est pas complète. Les vaisseaux sanguins sont clampés. La transection du parenchyme est commencée jusqu’au niveau de la convergence biliaire. Elle doit être dirigée légèrement vers la droite du plan habituel. Elle se poursuit à travers le plan des vaisseaux et des canaux qui sont abordés en dedans du parenchyme et sectionnés les uns après les autres. Il n’est pas avéré que cette approche soit plus sûre que la section extra-parenchymateuse. Dans cette dernière technique, la section est appliquée sur les branches sectorielles qui sont parfois difficiles à séparer. De plus, la section du pédicule en dedans du parenchyme repousse la ligne de section légèrement vers la droite et rend plus difficile l’étape terminale de section parenchymateuse et l’approche ultime de la veine hépatique droite.

• Variation 3

Assez fréquemment, un canal sectoriel ou segmentaire se jette séparément dans la voie biliaire principale un peu en dessous du confluent biliaire supérieur. Cette variation ne doit pas être prise en considération dans la technique. La distance entre le canal hépatique droit et cette autre branche est suffisamment courte pour que la pince puisse être mise sur les 2 canaux sans chercher à les identifier.

13. Dissection/v sus-hépatique

• Abord vasculaire

L’espace entre les veines hépatiques droite et moyenne est ouvert en refoulant le tissu celluleux de la pointe des ciseaux. Le bord gauche de la veine hépatique droite est exposé à proximité de son implantation dans la VCI. Le foie droit est basculé vers la gauche et placé dans l’hypocondre gauche afin d’exposer la VCI.

• Dissections

• Ligament hépato-cave

La veine cave est située au-dessus de la glande surrénale plus en profondeur dans le foie. Sa face droite est recouverte par un ligament fibreux appelé le ligament hépato-cave, qui s’étend entre le bord postérieur du foie et la face postérieure de la veine cave. Très fin et vélamenteux chez la plupart des patients, il est épais chez plus de 20 % d'entre eux.
Ce ligament doit être sectionné pour exposer la face droite de la partie supérieure de la veine cave. Il est parfois facile à isoler de la veine. Dans environ 15 % des cas, il adhère intimement à la paroi veineuse, ce qui rend ce temps opératoire difficile à réaliser.

• Branches hépatiques

Le côté droit et la moitié droite de la face antérieure de la VCI sont disséqués. Un certain nombre de petites branches hépatiques (également appelées veines spiegeliennes) sont observées, depuis la face postérieure du foie jusqu’à la VCI : elles sont ligaturées et sectionnées.
Ces gestes doivent être réalisés délicatement puisque la déchirure d’une branche peut entraîner une hémorragie importante, difficile à contrôler tant que le foie droit n'a pas été complètement mobilisé de la VCI. Si une hémostase est nécessaire, elle doit être faite avec un point en X au fil fin.

• Veine hépatique droite

Après section du ligament hépato-cave, le bord inférieur de la veine hépatique droite apparaît. Le bord gauche de la veine est délicatement disséqué de bas en haut. Un dissecteur atraumatique est passé autour de la veine de bas en haut afin de placer un lacs. Ce geste doit être réalisé avec extrême prudence afin d’éviter la déchirure de la veine hépatique moyenne ou de la veine hépatique droite. S’il existe un obstacle au passage du dissecteur, la dissection du bord gauche de la veine doit encore être poursuivie de bas en haut. Notre expérience nous a montré qu’il était possible de placer ce lacs autour de l’extrémité de la veine hépatique droite dans 99,5 % de résections hépatiques droites, même dans les cas de tumeurs volumineuses.

• Dangers

• Lésion

La lésion d'une veine hépatique principale peut donner naissance à une hémorragie majeure et une embolie gazeuse.
Il est recommandé de tasser la région avec des mèches et des champs pour arrêter provisoirement l'hémorragie, stabiliser l'état du patient et se mettre dans les meilleures conditions pour une hémostase élective par un ou plusieurs points de fil fin. Il faut se rappeler que la pression est basse dans les veines hépatiques et que par conséquent l’hémorragie est facilement contrôlable.
Remarque : une tentative trop hâtive d'hémostase au sein d'une hémorragie active, avec une mauvaise exposition, peut aggraver le saignement et les lésions veineuses.

• Dissection

La dissection du ligament hépato-cave de la veine hépatique droite peut donner naissance à une déchirure vasculaire, notamment au niveau de la veine hépatique ou de la VCI.
Chez environ 5 % des patients, le ligament hépato-cave est remplacé par un pont de parenchyme hépatique qui devra être sectionné. En règle générale, ce pont renferme une petite branche porte et un canal biliaire. Ce pont parenchymateux peut atteindre 10 mm d’épaisseur.

• Variation anatomique

Chez environ 20 % des patients, il existe une autre grosse veine hépatique droite à proximité du bord inférieur du foie. Il s’agit de la veine hépatique inférieure droite. Il est plus facile de sectionner cette veine hépatique inférieure entre deux pinces hémostatiques pour terminer la dissection de la VCI.

14. Transection/parenchyme

• Incision de la capsule fibreuse

Avant de faire la section parenchymateuse, la capsule fibreuse du foie est incisée sur toute son épaisseur au bistouri électrique, le long de la scissure principale bien mise en évidence par les modifications de couleur des deux hémifoies. Il est préférable de rester 2 mm à droite de cette ligne pour que la section du parenchyme passe sur le flanc droit de la veine hépatique médiane qui est respectée et reste sur la tranche de section. L’incision capsulaire débute à la face supérieure du foie au bord gauche de la veine hépatique droite, contourne le bord antérieur du foie, traverse la région du hile, puis contourne le bord antérieur du segment 1 à sa partie rétrécie. Elle remonte ensuite à la face postérieure du foie, le long de la veine cave inférieure, jusqu’au bord gauche de la veine hépatique droite.

• Conduite opératoire pratique

• Section/parenchyme

La section parenchymateuse est débutée au bord antérieur du foie. Elle suit la scissure principale en restant très légèrement à droite de la veine hépatique médiane. La section est faite pas à pas sur toute l’épaisseur du foie pour ne pas créer un tranchée dans le parenchyme. Le foie doit s’ouvrir comme un livre. Une fois parvenue dans la région du hile, la section doit repartir du bord antérieur du segment 1 et remonter vers la partie toute supérieure et postérieure du foie.

• Pédiculisation

À la partie supérieure de la section, le bord gauche de la veine hépatique droite est abordé électivement. Le feuillet péritonéal qui la recouvre est incisé et la veine est dénudée. Le foie droit est pédiculisé sur cette veine qui est sectionnée après mise en place d’un clamp vasculaire hémostatique au ras de la VCI.

• Fermeture

Après avoir retiré la pièce opératoire, le moignon de veine hépatique droite est refermé par un surjet aller et retour de fil vasculaire fin. Un agrafage de la veine peut aussi être réalisé. Cette fermeture doit être très étanche, car elle équivaut à une suture latérale de la VCI.

15. Transection parenchymateuse

• Principe et procédés

Le parenchyme hépatique est traversé par de nombreux vaisseaux et canaux biliaires. Pour réaliser la transection parenchymateuse sans entraîner d’hémorragie ou d’écoulement biliaire, il convient de sectionner le parenchyme tout en respectant les vaisseaux sanguins et les canaux. Ceux-ci sont occlus et sectionnés au fur et à mesure.
La digitoclasie est un procédé historique. Le parenchyme est dissocié par écrasement entre le pouce et l’index. Ce procédé est traumatique et expose à déchirer les pédicules les plus fins.
Elle a été remplacée par la kellyclasie où l'écrasement du parenchyme est réalisé par une pince hémostatique plus ou moins fine, telle un pince de Kelly. Ce procédé est simple. Il est essentiel de ne progresser que lentement et de n'écraser que des fragments peu épais de parenchyme pour éviter de déchirer des petits pédicules vasculaires et d'entraîner une hémorragie.

• Dissection ultrasonique

Les ultrasons émis à l'extrémité d'une pièce à main dissocient délicatement le tissu hépatique. Un dispositif de lavage-aspiration permet de nettoyer en permanence la tranchée réalisée dans le parenchyme. La puissance des ultrasons doit être adaptée à la consistance du parenchyme. Lorsque le réglage est adéquat, le risque de lésion vasculaire ou biliaire est très faible. Ce procédé apporte un confort un peu plus élevé que la kellyclasie dans la section hépatique, particulièrement à l'approche des gros vaisseaux. Peu d'études bien faites ont comparé l'intérêt des deux techniques, mais elles suggèrent que les pertes sanguines sont moins élevées avec le dissecteur ultrasonique.

• Bistouri à jet d'eau pressurisé

La dissociation parenchymateuse est réalisée à l'aide d'un jet fin de sérum physiologique à une pression de 2 à 3 bars. Le sérum physiologique, le sang et les micro-débris tissulaires sont aspirés à travers une canule d'aspiration incorporée dans la pièce à main. La ligne de section parenchymateuse est fine et très nette. La pression du jet doit être adaptée à la consistance du parenchyme. Lorsque le réglage est bien adapté, les pédicules vasculaires et biliaires sont respectés, aussi ténus soient-ils.

• Coagulation-section

• Procédés

Ces procédés permettent la coagulation en masse d’un fragment de tissu hépatique et des pédicules qui le traversent jusqu’à la nécrose et la section spontanée. Les procédés actuellement sur le marché utilisent la chaleur produite par des vibrations de très haute fréquence appliquées aux mors de ciseaux. Seuls les vaisseaux et canaux biliaires de moins de 3 mm de diamètre peuvent être sectionnés avec ce procédé.

• Section des pédicules

La section des pédicules intraparenchymateux peut être faite après ligature par des fils fins, application de clips résorbables ou métalliques, ou coagulation bipolaire. La coagulation bipolaire est utilisée de plus en plus fréquemment pour la majorité des pédicules rencontrés. Dans une hépatectomie droite, un petit nombre de collatérales de la veine hépatique médiane seulement doivent être liées ou clippées.

• Danger

Si une hémorragie survient pendant cette section, elle est le plus souvent due à la déchirure ou à l’arrachage d’une collatérale de la veine hépatique médiane.
Il faut éviter les réflexes mal contrôlés consistant à écarter brusquement les deux parties du foie pour mieux exposer la zone de l’hémorragie ou à plonger le système de lavage-aspiration dans la tranche de section. Ces deux gestes aggravent les lésions et l’hémorragie.
En l’absence d’une compréhension claire du mécanisme de l’hémorragie, il est souvent préférable de refermer les deux parties du foie sur un champ opératoire et d’exercer une compression manuelle pendant une ou deux minutes. Ceci peut arrêter le saignement ou tout au moins le limiter et permettre une exposition réfléchie et une hémostase élective.

16. Contrôle/transection

• Transection simple

• Contrôle/hémostase

Lorsque la transection hépatique se déroule simplement et que la section des pédicules biliaires et vasculaires est faite pas à pas, la tranche de section est sèche à la fin du temps d'exérèse et ne nécessite aucun geste complémentaire. Une inspection méthodique reste néanmoins nécessaire. L'hémostase et l’absence d’écoulement biliaire sont vérifiées une dernière fois, foie en place, car les gestes d’exposition peuvent masquer un saignement ou une fuite biliaire minimes.

• Hémorragies

Une hémorragie superficielle est traitée par coagulation bipolaire. Une hémorragie plus profonde, artérielle ou portale, est traitée par un point d'hémostase en X avec un fil fin. Le serrage de ces points doit être très progressif pour ne pas déchirer le parenchyme hépatique.
Les hémorragies veineuses hépatiques s'arrêtent le plus souvent après un simple tamponnement.

• Fuites biliaires

Si une fuite biliaire est détectée à proximité du confluent biliaire supérieur, son origine doit être absolument identifiée et la plaie réparée par des points en X de fil monofilament fin résorbable.

• Transection compliquée

• Risques

Lorsque la section parenchymateuse a été longue et difficile, surtout dans les foies pathologiques en raison d'une stéatose, d'une fibrose, ou chez les patients ayant eu une chimiothérapie, la tranche de section peut être hémorragique à la fin du temps d'exérèse.

• Hémorragies réduites

En l'absence de saignement majeur, à l'évidence artériel ou portal, il est préférable de réaliser un tamponnement de quelques minutes par des champs opératoires et une compression manuelle modérée. Ceci permet le plus souvent d'obtenir une hémostase complète de la tranche. L'apposition sur la tranche de compresses imbibées de facteurs de coagulation peut aider à obtenir une hémostase définitive.

• Fuites biliaires

L'injection dans les voies biliaires, par une canule cystique, d'un colorant n'améliore pas le dépistage d'une fuite biliaire au niveau de la tranche et n'est donc pas recommandée. La réalisation d'une cholangiographie peropératoire par le canal cystique n'a d'intérêt que lorsqu'une lésion majeure du confluent biliaire supérieur est suspectée. Cette éventualité est exceptionnelle au cours d'une hépatectomie droite quand la technique a été respectée.

• Drainage abdominal

L’évolution du drainage abdominal après résection hépatique a suivi le même cheminement que dans le reste de la chirurgie abdominale. Quand la technique chirurgicale est réalisée proprement, quand la ligature des vaisseaux principaux est sûre et que la tranche hépatique est sèche, le recours au drainage abdominal est inutile. De nombreux chirurgiens préfèrent encore laisser un drain abdominal. Un petit drain aspiratif est alors ce qu’il existe de mieux.

• Variation

L'utilisation de colle biologique pulvérisée sur la tranche en fin d'intervention présente un intérêt discutable. Dans notre expérience, elle ne permet pas de colmater une fuite biliaire, ni d'arrêter une hémorragie qui n'aurait pas cédé sous simple tamponnement.

17. Période postopératoire

Une perfusion intraveineuse est laissée en place jusqu’à reprise du transit intestinal. Ceci survient en général 2 à 4 jours après l’intervention. L’alimentation orale peut être débutée dès la reprise du transit intestinal. Bien qu’une antibiothérapie prophylactique soit généralement conseillée, il n‘existe pas de preuves qu’elle soit utile. Il est préférable d’attendre la 24è heure postopératoire pour débuter le traitement anti-coagulant afin de ne pas favoriser une hémorragie au niveau de la tranche de section parenchymateuse. Le lever doit être précoce comme après toute intervention chirurgicale. La surveillance postopératoire est essentiellement clinique.

18. Résultats

La résection hépatique est une intervention bien tolérée chez les patients qui ont un foie normal aussi longtemps que le volume de parenchyme restant dépasse les 30 % du volume hépatique total.

Tests de fonction hépatique
L’altération postopératoire des tests de fonction hépatique est précoce et de courte durée. Suite à des résections hépatiques importantes telles qu’une hépatectomie droite ou droite prolongée, la concentration de bilirubine dans le sang s’élève à moins de 50 micromoles/l et atteint sa valeur maximale le 2è ou le 3è jour après l’intervention. Le taux de prothrombine diminue et atteint une moyenne de 40 %. Les transaminases sériques augmentent d’environ 5 à 10 fois par rapport à leur valeur normale. Cette augmentation dépend non seulement de la taille de la résection parenchymateuse, mais aussi de l’hémorragie peropératoire et de la durée du clampage pédiculaire ou de l'exclusion vasculaire hépatique. Des changements dans la concentration de bilirubine sérique du taux de prothrombine et des transaminases au-delà de ces valeurs et/ou sur une période plus longue sont annonciateurs de complications postopératoires. Des examens complémentaires doivent dans ce cas être entrepris.

Mortalité opératoire
La mortalité opératoire atteint à présent une moyenne de 1 % chez le patient présentant un parenchyme hépatique normal. Elle est plus élevée après résection hépatique importante et résection de tumeurs malignes qu’après résection mineure et traitement de tumeurs bénignes (Belghiti et al., 2000). La mortalité dans les transplantations hépatiques chez les donneurs vivants (cas idéal pour résection hépatique) est estimée à moins de 0,2 % (Renz et Roberts, 2000).

Autres complications
Les taux de complications globales atteignent encore en moyenne 40 % et prennent en compte la pneumonie, l’infection urinaire, la thrombose veineuse périphérique.
De graves complications surviennent chez environ 15 % des patients. Les complications abdominales se rencontrent dans environ 10 % des cas. Elles nécessitent une réintervention chez environ 3 % des patients qui subissent une résection hépatique. Les hémorragies du moignon hépatique ou d’un petit pédicule vasculaire, les fuites biliaires et un abcès sous-phrénique sont les complications les plus fréquentes. Un épanchement pleural droit est très fréquent et peut survenir indépendamment d’un abcès ou d’un hématome sous-phrénique.

19. Reference

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