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Hepatectomía derecha
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2001-12
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普通的
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數位出版
WeBSurg.com, Dec 2001;1(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es155.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es155.htm
Hepatectomía derecha
1. Introducción
La técnica de resección hepática se ha beneficiado durante los últimos años merced a un mejor conocimiento de la anatomía radiológica y quirúrgica del hígado. Ahora es posible resecar en forma aislada cualquier segmento hepático, o bien practicar hepatectomías ampliadas, gracias a las nuevas técnicas de sección del parénquima hepático y a los métodos de control de la hemostasia durante la operación. Paralelamente, el progreso de la anestesia y del monitoreo peroperatorio han disminuido el riesgo de estas intervenciones.Así y todo, las resecciones hepáticas no están exentas de complicaciones peroperatorias y postoperatorias mayores, vinculadas directamente a la cirugía. Este riesgo potencial disminuye si el cirujano sigue metódicamente las etapas de los diferentes tiempos de la operación.
Los tipos de hepatectomía se definen en función de la clasificación anatómica en segmentos de Couinaud. Las hepatectomías mayores son aquellas que resecan por lo menos 3 segmentos. Las más frecuentes son la hepatectomía derecha y la hepatectomía izquierda. La hepatectomía derecha incluye los segmentos 5, 6, 7 y 8. Puede ampliarse al segmento 4 o al segmento 1, al segmento 5, al segmento 5 y 8, o a los segmentos 5, 8 y 1. Esta última es una de las hepatectomías más grandes, ya que sólo deja el sector póstero-lateral derecho.
Las hepatectomías menores incluyen la resección de un segmento hepático o bien de 2 segmentos contiguos. Cada uno de los segmentos anatómicos del hígado pueden ser resecados por separado o junto a otro segmento adyacente. La bisegmentectomía 2 y 3 no es más que la lobectomía izquierda de la nomenclatura clásica. La exéresis de los segmentos anteriores (3, 4 anterior y 5) es más fácil de realizar que la de los segmentos posteriores.
La hepatectomía derecha y la hepatectomía izquierda constituyen la base de la técnica de las resecciones hepáticas. Cuando se llega a dominar estas dos técnicas, las otras exéresis pueden realizarse fácilmente.
2. Anatomía quirúrgica
• Topografía
El hígado es un órgano voluminoso situado detrás de la parrilla costal, en la región subfrénica derecha. Está fijado a la pared abdominal por varios ligamentos: el ligamento falciforme por delante y los ligamentos coronario y triangular por detrás. Se encuentra inmediatamente por delante de la vena cava inferior (VCI) que forma un surco en la cara posterior del hígado. Está unido a la VCI por las 3 voluminosas venas suprahepáticas, cuyo segmento extrahepático es extremadamente corto y desembocan en la parte más alta de la VCI abdominal.• Vascularización
1. Arteria hepática2. Vena porta
3. Vía biliar principal
El hígado recibe sangre por un lado de la arteria hepática y de la vena porta por otro, drenando hacia el hígado la sangre procedente de los órganos abdominales. La bilis drena hacia la vía biliar principal, constituida por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, justo por debajo del hígado. La arteria hepática, la vena porta y la vía biliar principal constituyen el pedículo hepático, el cual penetra en el hígado por su cara inferior.
• Segmentación
1. Hígado derecho 2. Hígado izquierdo
3. Cara inferior
4. VCI
El hígado está dividido en 8 segmentos. Cada uno de los 8 segmentos recibe un pedículo hepático individualizado, constituido por una rama arterial, una rama portal y un conducto biliar. Los segmentos 2, 3 y 4 constituyen el hígado izquierdo. Los segmentos 5, 6, 7 y 8 constituyen el hígado derecho. El segmento 1 corresponde a la parte posterior del hígado, situado inmediatamente por delante de la VCI; sólo su parte derecha es individualizable anatómicamente.
La frontera anatómica entre el hígado derecho y el hígado izquierdo es la cisura principal, correspondiente al plano de la vena suprahepática media. La cisura umbilical permite separar el lóbulo lateral izquierdo (segmentos 2 y 3) del resto del hígado. El plano de la vena hepática derecha separa los segmentos ántero-mediales de los segmentos póstero-laterales del hígado derecho.
• Reparos anatómicos
1. Hígado izquierdo2. Hígado derecho
3. Cara inferior
4. VCI
A simple vista es imposible identificar los distintos segmentos, a excepción del lóbulo lateral izquierdo (segmentos 2 y 3), que están situados a la izquierda de los ligamentos falciforme y redondo.
La frontera entre el hígado derecho y el hígado izquierdo no está marcada sobre la superficie hepática; sin embargo, ella se corresponde con el trayecto de la vena suprahepática media que traza una línea entre la mitad del borde anterior del lecho vesicular y el borde izquierdo del tronco de la vena suprahepática. La separación entre los segmentos posteriores del hígado derecho (segmentos 6 y 7) y los segmentos anteriores (segmentos 5 y 8) corresponde al plano de la vena suprahepática derecha. El segmento 4 está situado entre la cisura principal y el ligamento falciforme. Actualmente se lo divide en dos partes: la parte anterior, antes llamado lóbulo cuadrado, por delante del plano del hilio y la parte posterior, mucho más profunda. El límite entre los segmentos superiores del hígado derecho (7 y 8) y los segmentos inferiores (6 y 6) es un plano transversal que pasa por el hilio hepático.
La ecografía intraoperatoria permite visualizar estos reparos vasculares e identificar cada uno de los segmentos. El estudio e interpretación de los exámenes morfológicos preoperatorios, facilita la localización precisa de los tumores hepáticos y, por ende, la elección del tipo de hepatectomía que debe realizarse.
3. Indicaciones
La hepatectomía está indicada en el tratamiento de algunos tumores del hígado y de las vías biliares y más raramente para lesiones inflamatorias.Las indicaciones de hepatectomía por tumores son los carcinomas hépato-celulares sobre cirrosis o en un hígado no cirrótico, las metástasis hepáticas, en particular las de cáncer colorrectal y los adenomas. Otras indicaciones son más raras, como en metástasis de otros tumores malignos.
En el colangiocarcinoma de la confluencia biliar superior, la resección hepática en general se asocia a la resección biliar.
Las contraindicaciones son aquellas vinculadas a la anestesia, debido a que el acto quirúrgico es prolongado y potencialmente hemorrágico. En los pacientes portadores de un carcinoma hépato-celular sobre cirrosis, las contraindicaciones dependen del estado funcional del hígado.
4. Anestesia general
• Preparación del paciente
Las hepatectomías siempre se realizan bajo anestesia general profunda e intubación orotraqueal.Se administran 2 mg/kg de hidroxizina por vía oral, dos horas antes de la intervención.
Tiopental (4 a 6 mg/kg) y Fentanilo (0,3 microgramos/kg) son administrados por vía endovenosa para la anestesia general. La anestesia se mantiene con 0,5 a 1,5 % de isofluorano tele-expiratorio y 60 % de protóxido en oxígeno, con una perfusión de fentanilo de 0,3 microgramos/kg y dosis de vecuronium en bolo (1 mg). Se perfunde con hidroxietilstarch en forma sistemática durante una hora luego de la inducción anestésica.
El vecuronium (0,1 mg/kg) se administra a fin de facilitar la intubación endotraqueal.
• Mantenimiento intraoperatorio
Se perfunde con una solución de lactato durante la intervención, a una frecuencia basal de 5ml/kg/h.El control de la ventilación es permanente. El volumen corriente se fija en 10 ml/kg. La frecuencia ventilatoria se ajusta de modo tal de mantener el dióxido de carbono expirado en 4,5 ± 0,5 kPa.
La temperatura esofágica se mantiene a más de 35,5°C mediante covertores térmicos.
• Controles intraoperatorios
Se coloca un catéter en la arteria radial para controlar la presión arterial.El monitoreo cardíaco invasivo se reserva para las hepatectomías ampliadas, las hepatectomías por tumores voluminosos y en pacientes con riesgo aumentado, en particular el cardíaco.
El dióxido de carbono expirado, el isofluorano expirado, la fracción de oxígeno inspirado, el volumen corriente y la oximetría de pulso son monitoreados permanentemente, como así también el electrocardiograma, la presión arterial media y la frecuencia cardíaca.
5. Quirófano
• Paciente
1. Rollos2. Brazo izquierdo en ángulo recto
3. Brazo derecho al costado del cuerpo
- decúbito dorsal ;
- piernas juntas ;
- un rollo se coloca debajo del hemitórax derecho y otro debajo del glúteo derecho;
- brazo izquierdo en ángulo recto;
- brazo derecho a lo largo del cuerpo.
Se verifica que no exista compresión ni elongación nerviosa secundarias a la posición incorrecta de los brazos.
Debe dejarse espacio suficiente del lado derecho de la mesa de operaciones para el segundo ayudante, que se coloca a la izquierda del cirujano durante todo el tiempo que dura la disección del pedículo hepático.
Se colocan los campos operatorios estériles bien por fuera a cada lado del paciente, por encima del apéndice xifoides y un poco por debajo del ombligo.
• Equipo
1. El cirujano se coloca a la derecha del paciente.2. El primer ayudante se coloca del lado izquierdo, enfrente al cirujano.
3. El segundo ayudante se coloca al costado del cirujano y es necesario durante toda la disección del pedículo hepático. Su rol es el de separar el hígado con una o dos valvas.
4. El/la instrumentista se coloca del lado opuesto al cirujano.
5. El anestesista y su asistente se colocan en la cabecera del paciente.
• Equipamiento
1. Mesa de operaciones2. Mesa de anestesia
3. Mesa de instrumentista
4. Bistruí eléctrico
5. Ecógrafo
6. Sistema de aspiración
6. Instrumentos
Se utilizan pocos instrumentos. Sin embargo, la resección hepática comprende varios pasos que requieren de los siguientes intrumentos:1. Bisturí
2. Tijera atraumática
3. Coagulación bipolar
4. Sistema de aspiración-irrigación
5. Lazos
6. Grapadora lineal
7. Disector
8. Clamp vascular
9. Cavitrón
10. Pinza de Kelly
11. Pinza hemostática
7. Principios generales
Principios generalesLa hepatectomía derecha en general se realiza según los siguientes principios:
1. El primer paso es la movilización del hígado derecho.
2. Se identifican, disecan y seccionanan la rama derecha de la vena porta, la rama derecha de la arteria hepática y el conducto hepático derecho.
3. Se diseca y repara la vena suprahepática derecha.
4. El parénquima hepático se secciona transversalmente a lo largo de una línea que une el borde anterior del hígado y alcanza la vena cava, a la derecha de la vena suprahepática media.
Tumores voluminosos
Se ha elaborado un nuevo abordaje para tratrar los pacientes portadores de tumores voluminosos del hipocondrio derecho. Este abordaje anterior consiste en:
1. seccionar las ramas de la porta, arteria y conducto biliar ;
2. seccionar el parénquima hepático transversalmente desde el borde anterior del hígado hacia la vena cava, sin movilización previa del hígado derecho;
3. controlar y luego seccionar la vena suprahepática derecha;
4. movilizar el hígado derecho a partir de la VCI al final.
Puede adaptarse perfectamente para una hepatectomía realizada por vía laparoscópica.
8. Incisiones
• Subcostal
1. 10ma costilla2. Borde externo del músculo recto anterior derecho
3. Línea clavicular posterior
4. Rollos
5. Separación del reborde costal con valvas retractoras
Este abordaje se adapta a la mayoría de las hepatectomías derechas. La incisión se extiende desde la parte terminal de la 10ma costilla a la derecha, hasta el borde externo del músculo recto anterior izquierdo. Puede ampliarse a la izquierda o a la derecha en función de la ubicación y tamaño del tumor, como del hábito del paciente. Puede prolongarse más allá del extremo de la 10ma costilla en dirección de la línea medio-clavicular, o de la línea clavicular posterior: ello facilita la movilización del lóbulo derecho del hígado.
La colocación de rollos para levantar el hemitórax derecho y el glúteo, permite prologar la incisión más lejos hacia el dorso. La separación del reborde costal con la ayuda de valvas retractoras fijadas a la camilla, permite la exposición del hígado.
• Mediana supraumbilical
1. Incisión de MercedesCuando el tumor es voluminoso, en particular los que se encuentran cerca de la unión entre las suprahepáticas y la vena cava, la incisión subcotal puede ampliarse con una mediana supraumbilical (incisión de Mercedes). Ella permite exponer perfectamente la parte superior de la VCI, en su corto trayecto entre el hígado y el diafragma, a nivel de la terminación de las venas suprahepáticas principales.
La incisión de Mercedes tiene un riesgo específico, cual es la zona de debilidad que se produce en la unión entre la subcostal y la mediana, lo cual predispone a un drenaje de ascitis en los pacientes cirróticos y a una evisceración / eventración.
• En J
1. Cartílago xifoides2. 10ma costilla
La incisión en J es una laparotomía mediana que empieza en el apéndice xifoides, se dirige hacia abajo y a la derecha desde la mitad de la línea xifo-umbilical, formando una curva y prolongándose en sentido lateral por debajo de la parte anterior de la 10ma costilla.
Esta incisión provoca menos dolor y complicaciones respiratorias que la incisión subcostal.
9. Movilización/hígado derecho
• Exposición de la VCI
1. Sección del ligamento redondo y falciformeEl ligamento redondo y el ligamento falciforme son seccionados. La mano izquierda del primer ayudante desciende y expone la hoja anterior del ligamento coronario derecho para seccionarlo. Esta hoja se secciona cuidadosamente hasta exponer la cara anterior de la VCI suprahepática, a nivel de la desembocadura de la vena suprahepática derecha.
La sección del peritoneo prosigue sobre la cara derecha de la vena suprahepática derecha hasta la cara derecha de la vena cava, en dirección hacia el diafragma. Para esta maniobra se utilizan la coagulación bipolar y las tijeras atraumáticas.
• Liberación del hígado derecho
• Espacio subfrénico
1. Sección del ligamento hepatorrenalEl hígado es rechazado hacia arriba con la mano derecha del primer ayudante. El ligamento hepatorrenal se secciona a tijera, previa coagulación, a fin de exponer el borde inferior del hígado derecho.
La mano izquierda del primer ayudante bascula discretamente el hígado hacia la izquierda a fin de exponer el espacio subfrénico derecho. El borde inferior del ligamento triangular es expuesto, luego seccionado hacia arriba a bisturí eléctrico o mediante coagulación bipolar y tijera.
• Ligamento coronario
La hoja anterior del ligamento coronario se incide de abajo hacia arriba hasta encontrar la incisión que comenzó por arriba del hígado. Su hoja posterior se incide hasta la VCI retrohepática. La incisión del ligamento coronario permite liberar el hígado derecho del diafragma y del retroperitoneo.La incisión de las hojas inferior y superior del ligamento coronario prosigue en forma alternativa hasta la VCI.
• Adherencias
Se libera el hígado progresivamente del retroperitoneo, al cual está fijado por adherencias laxas.Se lo separa de la cara anterior de de la glándula suprarrenal derecha. La vena suprarrenal es respetada.
Luego de liberar completamente el hígado del espacio subfrénico derecho, el mismo es basculado hacia el hipocondrio izquierdo.
Ello permite exponer el borde derecho de la VCI.
• Peligros
• Neumotórax
El ligamento coronario frecuentemente es corto, por lo cual el diafragma se encuentra en estrecha relación con el hígado.Reclinando el hígado hacia abajo y a la izquierda, el diafragma puede ser traccionado y accidentalmente abierto, provocando un neumotórax. En este caso preciso, los bordes de la abertura diafragmática deben identificarse para cerrar la herida con puntos separados o un suryet. El neumotórax se evacúa mediante aspiración fuerte durante el cierre del último punto.
• Ligamento coronario
Si bien este plano en general está pobremente vascularizado, pueden encontrarse vasos importantes en los pacientes cirróticos y en los portadores de grandes tumores hipervascularizados.• Glándula suprarrenal
El tiempo de liberación de la glándula suprarrenal debe realizarse con mucho cuidado, a fin de evitar una lesión de la glándula que puede provocar una hemorragia importante, cuya hemostasia es difícil debido a la fragilidad del tejido suprarrenal.• Tumores
Algunos tumores voluminosos invaden el diafragma, el cual puede invaginarse en el tumor.Si la superficie de invasión tumoral es grande, el diafragma se incide longitudinalmente dejando un parche del mismo adherido al tumor. El diafragma se cierra inmediatamente con puntos separados o suryet.
Si la superficie invadida es pequeña, puede pasarse una cinta hilera alrededor de la zona, seccionando y cerrando el diafragma con una grapadora lineal mecánica.
• Variación : adherencia suprarrenal
En algunos pacientes, la glándula suprarrenal adhiere íntimamente al parénquima hepático, del cual debe ser liberada en forma delicada. A veces una vena suprarrenal puede drenar directamente en el parénquima hepático; en esos casos la vena debe ligarse y seccionarse.10. Abordaje/pedículo hepático
• Colecistectomía
Se realiza de entrada para exponer la parte superior del pedículo hepático derecho. El triángulo de Calot se expone traccionando el bacinete vesicular hacia abajo y a la derecha. Se seccionan primero la hoja anterior del peritoneo y luego la hoja posterior hasta la cara inferior del hígado. El conducto ciístico y la arteria homónima son identificados y disecados por separado. La arteria y el conducto císticos se ligan y seccionan en ese orden.La mano izquierda del primer ayudante desciende la primera porción del duodeno para exponer la cara anterior del pedículo hepático. El segmento 4 es llevado hacia arriba con una valva colocada sobre su cara inferior. Este gesto muestra la reflexión del peritoneo del pedículo hepático sobre la cápsula fibrosa del segmento 4, generalmente llamada placa hiliar. En efecto, la hoja peritoneal es discretamente más gruesa a este nivel.
• Incisión
El peritoneo se incide a nivel de la placa hiliar, paralelamente al borde del segmento 4, comenzando en el borde derecho del hilio : debe seccionarse solamente la parte derecha.Es preferible utilizar la coagulación bipolar antes de seccionar el peritoneo con una tijera fina.
• Disección
El parénquima hepático descapsulado aparece en la parte superior de la incisión peritoneal. Se lo rechaza levemente hacia arriba. La confluencia biliar superior se identifica en la parte inferior de la incisión, como así también el extremo del conducto hepático derecho. Esta maniobra exterioriza el pedículo hepático derecho del hígado, alargándolo artificialmente. La disección del conducto hepático derecho no debe continuar en esta etapa.• Exposición
El peritoneo del borde derecho del parénquima hepático se incide longitudinalmente cerca de su cara posterior, donde la vena porta es superficial. Para facilitar su exposición, el primer ayudante rota la parte inferior del pedículo en el sentido de las agujas del reloj con su mano izquierda. La vena porta se encuentra justo por debajo de la hoja peritoneal.• Disección
Se disecan las caras anterior y posterior de la vena porta. En este segmento no encontramos ninguna rama.Se prolonga la incisión del peritoneo hacia arriba, a lo largo del borde derecho de la rama derecha de la porta. La parte anterior del pedículo hepático se rechaza hacia arriba con la ayuda de un separador. Una leve tracción sobre la rama derecha de la porta permite continuar la disección de la cara anterior de la misma y exponer el origen de su rama izquierda. El tejido adiposo que encontramos en el ángulo entre ambas ramas de la porta se separa cuidadosamente con la punta de una tijera atraumática, a fin de liberar el origen de la rama derecha de la porta.
• Liberación
Puede colocarse un lazo alrededor de la rama derecha de la porta para repararla. El disector debe pasar con suma delicadeza alrededor de la rama derecha de la vena, a fin de evitar una lesión de la bifurcación portal o del origen de la rama izquierda de la porta.Si la rama derecha de la porta no se libera suficientemente, puede lesionarse la bifurcación portal durante el pasaje del disector. Ello provoca una hemorragia muy importante.
La reparación de esta lesión es muy difícil. Es conveniente colocar un clamp en la vena porta para disminuir la pérdida de sangre.
Cerca de la bifurcación portal, en la cara derecha o posterior de la rama derecha de la porta, nace una rama pequeña destinada a la parte derecha del segmento 1. Esta rama puede entorpecer el pasaje del disector alrededor de la rama de la porta. Es preferible ligar y seccionar esta rama antes de pasar el disector.
• Variación anatómica
La más frecuente es la división del tronco de la porta en 3 ramas o la presencia de una rama porta sectorial derecha a partir de la rama izquierda de la porta y que se dirige hacia el hígado derecho. Esta división es fácilmente reconocible durante la disección. Si existen dos ramas diferentes de la vena porta que se dirigen hacia el hígado derecho, deben ser reparadas por separado con un lazo.• Exposición
La rama derecha de la arteria hepática se busca en el tejido linfático que se encuentra por delante de la rama derecha de la vena porta. Siempre se encuentra en este lugar, aun en casos con variaciones anatómicas del árbol arterial, en particular en la división precoz de la arteria hepática media o de la arteria hepática derecha.• Disección
El tejido linfático se incide previa coagulación bipolar. La rama derecha de la arteria hepática ya puede encontrarse dividida en dos ramas sectoriales o mismo segmentarias. Todos los vasos linfáticos que rodean la arteria son seccionados. La/las arteria/s se reparan con un lazo.11. Sección/venas porta I
• Prueba de clampeo
El clampeo de los vasos portales derechos (rama derecha de la porta y rama derecha de la arteria hepática) provoca un cambio casi instantáneo del color del hígado derecho, que ahora vemos pálido y azulado. A nivel de la cisura principal observamos una línea de demarcación bien clara entre las mitades derecha e izquierda del hígado.• Rama derecha/arteria hepática
La rama derecha de la arteria hepática o sus ramas sectoriales o segmentarias, se ligan y seccionan de entrada. Ello facilita la movilización de la rama derecha de la porta, que disecamos hasta el hígado. Frecuentemente, en este momento puede disecarse el origen de estas dos ramas sectoriales. Ello permite alargar el segmento venoso a fin de realizar su ligadura con mayor seguridad. Eventualmente se seccionan elementos linfáticos residuales por delante de la rama derecha de la vena porta. • Rama derecha de la porta
Este tiempo operatorio es importante. Una obstrucción de la rama derecha de la porta demasiado cerca de su origen puede provocar una estenosis y, eventualmente, una trombosis peroperatoria o postoperatoria del tronco de la vena porta, con el consecuente aumento del riesgo de insuficiencia hepática y muerte en el postoperatorio. Se coloca un clamp vascular fino en el origen de la rama derecha de la porta y una o dos pinzas hemostáticas del lado distal de la misma o de sus ramas sectoriales. La rama derecha de la porta se secciona dejando un margen suficiente del lado proximal para suturar la vena con un suryet de hilo vascular fino. El muñón distal se cierra con una ligadura apoyada.• Placa hiliar posterior
Luego de seccionar la rama derecha de la porta, el lóbulo derecho sólo queda unido al pedículo hepático por el conducto hepático derecho y por una lonja de tejido fibroso situado en el mismo plano que el conducto y que se prolonga hacia el borde posterior del hígado, llamado igualmente placa hiliar posterior. Esta lonja de tejido fibroso se secciona a tijera. Frecuentemente contiene una pequeña rama de la porta y, más raro, un pequeño conducto biliar.• Conducto hepático
Ahora es posible pasar un disector alrededor del conducto hepático derecho. La unión de los conductos sectoriales se realiza al final, provocando que el conducto hepático derecho sea muy corto. Por lo tanto, el disector debe pasarse cerca del confluente biliar superior para no ser molestados por la parte terminal de los conductos biliares sectoriales o segmentarios derechos.Se pasa un lazo alrededor del conducto hepático derecho. Se coloca una pinza hemostática en el conducto hepático derecho cerca de su unión con el confluente biliar superior sin incluirlo y otra en el extremo proximal, a nivel de la unión de los conductos sectoriales, los cuales con frecuencia quedan incluidos. Se secciona el conducto hepático entre ambas pinzas. El extremo distal y proximal se cierran con puntos apoyados de hilo reabsorbible. Esta ligadura es muy importante, ya que la caída o deslizamiento de la misma provoca una fístula biliar masiva.
El hígado derecho ahora queda completamente separado del pedículo hepático.
12. Sección/venas porta II
• Variación 1
El pedículo hepático derecho se secciona en masa por fuera del parénquima.Luego de la disección del borde superior del conducto hepático derecho, se expone el borde inferior de la rama derecha de la porta. Se pasa una pinza atraumática alrededor de la porta, entre el parénquima hepático y el conducto hepático derecho. Se carga el pedículo hepático derecho con un lazo. Este gesto a veces es peligroso pues no se tiene control del plano profundo, pudiendo ocurrir una hemorragia. Levantando el lazo se expone el pedículo hepático, que será seccionado en su conjunto mediante una grapadora lineal cortante. Puede hacer falta más de una aplicación de la pinza mecánica para seccionar todo el pedículo. Se ha sugerido que la pérdida de sangre es menor luego de una ligadura en masa del pedículo hepático que luego de la sección selectiva de sus vasos y conducto biliar.
• Variación 2
El pedículo hepático derecho se secciona en masa dentro del parénquima.El principio de esta técnica es el de seccionar los vasos y conducto lo más lejos posible del pedículo hepático, lo cual permitiría reducir el riesgo de lesión de un vaso o canal principal vinculado al hígado remanente, sobre todo en casos de variaciones anatómicas. La rama derecha de la arteria hepática y la rama derecha de la porta se disecan y liberan como en la técnica precedente. La disección del conducto hepático derecho es incompleta. Se campean los vasos sanguíneos. La transección del parénquima comienza a la altura de la confluencia biliar. Se dirige algo más a la derecha del plano habitual. Continúa a través del plano de vasos y conductos que se abordan dentro del parénquima, seccionándolos uno tras otro. No está demostrado que este abordaje sea más seguro que la sección extra-parenquimatosa. En esta última, la sección se realiza sobre las ramas sectoriales que a veces son difíciles de separar. Además, la sección intra-parenquimatosa del pedículo lleva la línea de sección ligeramente hacia la derecha, lo cual hace más difícil la etapa final de la sección parenquimatosa y el abordaje de la vena hepática derecha.
• Variación 3
Con bastante frecuencia, un conducto sectorial o segmentario drena en la vía biliar principal por separado, algo por debajo de la confluencia biliar superior. Esta variación no debe tenerse en cuenta en esta técnica. La distancia entre el conducto hepático derecho y este otro ramo es lo suficientemente corta como para colocar la pinza sobre ambos sin necesidad de identificarlos. 13. Disección/vena suprahepática
• Abordaje vascular
El espacio entre las venas hepáticas derecha y media se abre rechazando el tejido celular a punta de tijera. El borde izquierdo de la vena hepática derecha se expone cerca de su entrada en la VCI. El hígado derecho es llevado hacia la izquierda y colocado en el hipocondrio izquierdo a fin de exponer la VCI.• Disecciones
• Ligamento hépato-cava
La vena cava está situada por encima de la glándula suprarrenal, más produndamente en el hígado. Su cara derecha está cubierta por un ligamento fibroso llamado ligamento hépato-cava, que se extiende entre el borde posterior del hígado y la cara posterior de la vena cava. Fino y velamentoso en la mayoría de los pacientes, puede ser denso en más del 20 % de los casos.Este ligamento debe seccionarse para exponer la cara derecha del segmento superior de la vena cava. A veces es fácil de separar de la vena. En alrededor del 15 % de los casos se encuentra íntimamente adherido a la pared venosa, lo cual hace difícil este tiempo operatorio.
• Ramas hepáticas
Se disecan el borde derecho y la mitad derecha de la cara anterior de la VCI. Se observa un número variable de pequeñas venas hepáticas (también llamadas spiegelianas) desde la cara posterior del hígado hasta la VCI: ellas son ligadas y seccionadas.Esta disección es delicada, ya que el desgarro de una de estas ramas puede provocar una hemorragia importante, difícil de controlar dado que el hígado derecho aún no ha sido movilizado de la VCI por completo. Si hace falta controlar la hemostasia, ésta se realiza con un punto en X de sutura fina.
• Vena hepática derecha
Luego de seccionar el ligamento hépato-cava se descubre el borde inferior de la vena suprahepática derecha. Se diseca delicadamente el borde izquierdo de la vena de abajo hacia arriba. Se pasa un disector atraumático alrededor de la vena de abajo hacia arriba a fin de colocar un lazo. Este gesto debe realizarse con extrema prudencia para evitar el desgarro de la vena hepática media o de la vena hepática derecha. Si encontramos dificultad para pasar el disector, debe completarse la disección del borde izquierdo de la vena de abajo hacia arriba. Nuestra experiencia nos ha mostrado que es posible colocar el lazo alrededor del extremo de la vena hepática derecha en el 99,5 % de las hepatectomías derechas, aun en casos de tumores voluminosos.• Peligros
• Lesión
La lesión de una vena hepática principal puede originar una hemorragia mayor y una embolia gaseosa.Es recomedable bloquear la región con compresas para detener provisoriamente la hemorragia, estabilizar el paciente y abocarse en mejores condiciones a una hemostasia selectiva con uno o varios puntos de sutura fina. Debe recordarse que la presión es baja en las venas hepáticas y, en consecuencia, la hemorragia es fácilmente controlable.
Comentario: una tentativa demasiado precoz de hemostasia durante una hemorragia activa, con insuficiente exposición, puede agravar el sangrado y la lesión venosa.
• Disección
La disección del ligamento hépato-cava de la vena hepática derecha puede originar un desgarro vascular, sobre todo a nivel de la vena hepática o de la VCI.En alrededor del 5 % de los pacientes, el ligamento hépato-cava está reemplazado por un puente de parénquima hepático que deberá seccionarse. En general, este puente contiene una pequeña rama porta y un conducto biliar. Este puente parenquimatoso puede llegar a tener un espesor de 10 mm.
• Variación anatómica
En alrededor del 20 % de los pacientes existe otra vena hepática derecha importante, cerca del borde inferior del hígado. Se trata de la vena hepática inferior derecha. Es más fácil seccionar esta vena hepática inferior entre dos pinzas hemostáticas para completar la disección de la VCI.14. Transección/parénquima
• Incisión de la cápsula fibrosa
Antes de realizar la sección parenquimatosa, la cápsula fibrosa del hígado se incide en todo su espesor a bisturí eléctrico, a lo largo de la cisura principal, la cual resulta evidente por el cambio de coloración del hígado derecho. Es preferible quedar a 2 mm a la derecha de esta línea para que la sección del parénquima pase por el flanco derecho de la vena suprahepática media, la cual debe ser respetada y queda en la superficie del lecho remanente. La incisión de la cápsula comienza sobre la cara superior del hígado, en el borde izquierdo de la vena suprahepática derecha; recorre el borde anterior del hígado, atraviesa la región del hilio y contornea el borde anterior del segmento 1 en su porción estrecha. Continúa por la cara posterior del hígado, a lo largo de la vena cava inferior, hasta el borde izquierdo de la vena suprahepática derecha.• Desarrollo
• Sección/parénquima
La sección parenquimatosa comienza sobre el borde anterior del hígado. Continúa por la cisura principal quedando ligeramente a la derecha de la vena suprahepática media. La sección se realiza paso a paso en todo el espesor del hígado, a fin de evitar una división defectuosa del parénquima. El hígado debe abrirse como un libro. Una vez alcanzado el hilio, la sección debe recomenzar en el borde anterior del segmento 1 y remontar hacia la parte superior y posterior del hígado.• Pediculización
El borde izquierdo de la vena hepática derecha se aborda selectivamente en la parte superior de la sección. La hoja peritoneal que la recubre se incide para desnudar la vena. El hígado derecho es pediculizado sobre ésta, la cual se secciona luego de colocar un clamp vascular hemostático al ras de la VCI.• Cierre
Luego de retirar la pieza operatoria, el muñón de la vena suprahepática derecha se cierra mediante un suryet de ida y vuelta con hilo vascular fino. También puede utilizarse una grapadora lineal vascular. El cierre debe ser hermético, ya que es equivalente a una sutura lateral de la VCI.15. Transección parequimatosa
• Principio y técnicas
El parénquima hepático es atravesado por numerosos vasos y conductos biliares. Para realizar la transección parenquimatosa sin provocar sangrado ni fuga biliar es conveniente seccionar el parénquima respetando los pedículos vasculares y biliares, los cuales serán ligados y seccionados en forma selectiva. La digitoclasia es un procedimiento histórico. El parénquima es aplastado progresivamente entre el dedo pulgar y el índice, lo cual puede provocar el desgarro de los pedículos más finos.Esta técnica ha sido reemplazada por la kellyclasia, que consiste en la disociación del parénquima mediante una pinza hemostática más o menos fina, como la pinza de Kelly. Este procedimiento es simple. Debe progresarse lentamente, tomando pequeños fragmentos de parénquima a fin de evitar el desgarro de los pedículos vasculares finos y provocar una hemorragia.
• Disección ultrasónica
El ultrasonido emitido por la extremidad de una pinza separa delicadamente el tejido hepático. Un dispositivo de lavado-aspiración permite limpiar permanentemente la superficie de sección parenquimatosa. La potencia de ultrasonido debe adaptarse a la consistencia del parénquima. Cuando la regulación del equipo es la adecuada, el riesgo de lesión vascular o biliar es muy bajo. Este dispositivo permite una disección más relajada que la kellyclasia durante la sección hepática, sobre todo durante el abordaje de grandes vasos. Son pocos los trabajos bien diseñados que han comparado estas dos técnicas, pero sugieren que la pérdida de sangre es menor con el disector ultrasónico.• Bisturí a chorro de agua presurizada
La disociación del parénquima se realiza con un chorro de solución fisiológica a una presión de 2 a 3 bars. La solución fisiológica, la sangre y los fragmentos de parénquima debridados son aspirados a través de una cánula incorporada a la pinza. La línea de sección parenquimatosa es bien neta. La presión del chorro debe adaptarse a la consistencia del parénquima. Cuando la regulación del equipo es la adecuada, los pedículos vasculares y biliares son respetados y quedan denudados para su ligadura y sección selectiva.• Técnicas
Estas técnicas permiten la coagulación en masa de un fragmento de tejido hepático y de los pedículos que la atraviesan hasta la necrosis y la sección espontánea. En la actualidad, las técnicas disponibles en el mercado utilizan el calor producido por las vibraciones de alta frecuencia aplicadas sobre las ramas de la tijera. Sólo los vasos y conductos biliares de menos de 3 mm de diámetro pueden ser seccionados con esta técnica.• Sección de pedículos
La sección intraparenquimatosa de pedículos puede realizarse luego de su ligadura con suturas finas, colocación de clips reabsorbibles o metálicos o coagulación bipolar. La coagulación bipolar es utilizada cada vez más para la mayoría de los pedículos encontrados. En la hepatectomía derecha sólo deben ligarse o cliparse algunas ramas colaterales de la vena suprahepática media.• Peligros
Si durante esta sección se produce una hemorragia, en general se debe a un desgarro o arrancamiento de una colateral de la vena suprahepática media.Deben evitarse las maniobras instintivas peligrosas, como la separarción brusca de ambos hígados para mejorar la exposición de la zona hemorrágica o la colocación del aspirador en la profundidad del plano de sección. Estas maniobras agravan la lesión y la hemorragia.
Si desconocemos el mecanismo en virtud del cual se produjo la hemorragia, es preferible cerrar las dos partes del hígado sobre una compresa, comprimiendo manualmente durante uno a dos minutos. Este gesto puede detener el sangrado o al menos disminuirlo como para realizar una exposición adecuada y una hemostasia selectiva.
16. Control/transección
• Transección simple
• Control/hemostasia
Cuando la transección hepática se desarrolla sin inconvenientes y la sección de los pedículos biliares y vasculares se realiza paso a paso, al final de este tiempo la superficie de sección queda seca y no necesita de ningún gesto complementario. Sin embargo, siempre debe realizarse una inspección metódica. La hemostasia y la ausencia de fuga biliar se verifican una vez más con el hígado in situ, ya que las maniobras de exposición pueden disimular un sangrado o fuga biliar mínimos.• Hemorragias
Una hemorragia superficial puede controlarse con coagulación bipolar. Una hemorragia más profunda, arterial o portal, se controla con puntos hemostáticos en X con hilo fino. El ajuste de estos puntos debe hacerse de manera progresiva y lenta a fin de no desgarrar el parénquima hepático.Las hemorragias originadas en las ramas de las venas suprahepáticas en general se detienen con un simple taponamiento.
• Fugas biliares
Si se detecta una fuga biliar cerca del confluente biliar superior, es necesario identificar su origen, suturando la lesión con puntos en X de hilo reabsorbible monofilamento. • Transección difícil
• Riesgos
Si la transección ha sido prolongada y difícil, sobre todo en hígados patológicos por esteatosis. fibrosis, o en pacientes que han recibido quimioterapia, la superficie de sección puede ser hemorrágica al final de la misma.• Hemorragias menores
En ausencia de un sangrado mayor, arterial o portal, es preferible realizar un taponamiento con compresas y compresión manual moderada durante algunos minutos. Ello en general permite lograr una hemosatasia completa de la superficie de sección. La aposición de compresas embebidas en factores de coagulación sobre la superficie de sección puede ayudar a obtener una hemostasia definitiva.• Fugas biliares
La inyección transcística de un colorante no ayuda a descubrir una fuga biliar a nivel de la superficie de sección, por lo cual no es recomendable. Una colangiografía transcística sólo es útil si sospechamos una lesión importante a la altura del confluente biliar superior. Si se ha respetado la técnica de la hepatectomía derecha, esta eventualidad es excepcional.• Drenaje abdominal
La evolución del drenaje abdominal luego de una resección hepática ha seguido el mismo camino que para el resto de la cirugía abdominal. Cuando la técnica quirúrgica se realiza de manera prolija, con ligaduras seguras de los vasos principales y superficie de transección seca, no es necesario dejar un drenaje. Muchos cirujanos todavía prefieren dejar un drenaje abdominal. Es ese caso, lo mejor es dejar un pequeño drenaje aspirativo.• Variación
La pulverización de cola biológica sobre la superficie de sección parenquimatosa al final de la intervención es de utilidad discutible. En nuestra experiencia, ella no permite cohibir una fuga biliar o una hemorragia que no pudiera ser controlada con un simple taponamiento.17. Postoperatorio
Se mantiene la hidratación parenteral hasta que el paciente recupera el tránsito intestinal. Ello ocurre en general entre el 2do y el 4to día postoperatorio. El paciente puede alimentarse por vía oral a partir de este momento. Aunque en general se recomienda una profilaxis antibiótica, no existen pruebas que avalen su utilidad. Es preferible esperar las primeras 24 horas del postoperatorio para comenzar el tratamiento anticoagulante, a fin de no facilitar una hemorragia a nivel de la superficie de transección parenquimatosa. Se recomienda la deambulación precoz como luego de cualquier intervención quirúrgica. El seguimiento postoperatorio es esencialmente clínico.18. Resultados
La resección hepática es una intervención bien tolerada en los pacientes que tienen un hígado normal, siempre que el volumen de parénquima restante supere el 30 % del volumen hepático total.Tests de función hepática
La alteración postoperatoria de tests de la función hepática es precoz y de corta duración. Luego de resecciones hepáticas importantes, como una hepatectomía derecha o derecha ampliada, la concentración de bilirrubina en sangre se eleva a menos de 50 micromoles/l, alcanzando su valor máximo al 2do o 3er día postoperatorio. La concentración de protrombina disminuye hasta una media de 40 %. Las transaminasas aumentan entre 5 y 10 veces su valor normal. Este aumento no depende solamente de la resección parenquimatosa, sino también de la hemorragia intraoperatoria y de la duración del clampeo pedicular o de la exclusión vascular hepática. Alteraciones en la concentración de protrombina, bilirrubina y transaminasas más allá de estos valores o por un período más prolongado, son indicios de complicaciones postoperatorias. En estos casos, deben realizarse exámenes complementarios.
Mortalidad operatoria
La mortalidad operatoria actualmente llega a un promedio del 1 % en pacientes con parénquima hepático normal. Es más elevada luego de una resección hepática importante y de tumores malignos que luego de resecciones menores y tratamiento de tumores benignos (Belghiti et al., 2000). La mortalidad en donantes vivos de transplante hepático (caso ideal de resección hepática) se estima en el 0,2 % (Renz et Roberts, 2000).
Otras complicaciones
La tasa de complicaciones globales alcanza todavía un promedio del 40 %, incluyendo la neumonía, la infección urinaria y la trombosis venosa periférica.
Complicaciones graves ocurren en alrededor del 15 % de los pacientes. Las complicaciones abdominales rondan el 10 % de los casos. Es necesaria una reintervención en alrededor del 3 % de pacientes que fueron sometidos a una resección hepática. Las hemorragias del muñón hepático o de un pequeño pedículo vascular, las fugas biliares y el absceso subfrénico son las complicaciones más frecuentes. El derrame pleural derecho es muy frecuente y puede aparecer independientemente de un absceso o de un hematoma subfrénico.
19. Reference