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HERNIES INGUINALES DIAGNOSTIC, INDICATIONS ET PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE |
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Pr JB Flament,
Centre Hospitalier Universitaire de Reims, Reims, France
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1. Introduction 2. Bases anatomiques 3. Formes topographiques 4. Etiologiques 5. Formes / contenu herniaire 6. Diagnostic 7. Complications 8. Références |
1.
Introduction
Une hernie est un diverticule du péritoine pariétal (sac herniaire), contenant habituellement des viscères. La hernie se développe au travers d’un orifice ou d’un point faible naturel de la paroi abdominale. Le sac herniaire communique avec la grande cavité péritonéale par un segment rétréci, le collet herniaire. La hernie s’accroît progressivement de dedans en dehors sous l’effet de la pression abdominale. |
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1. Introduction 2. Bases anatomiques 3. Formes topographiques 4. Etiologiques 5. Formes / contenu herniaire 6. Diagnostic 7. Complications 8. Références |
2.
Bases anatomiques
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;) Figure 2.2 1. Ligament pectiné 2. Muscle oblique interne 3. Muscle oblique transverse 4. Muscle grand psoas 5. Bord latéral du muscle droit de l’abdomen 6. Ligament inguinal 7. Fascia transversalis |
2.3. Fascia transversalis
Cette structure correspond au feuillet profond de l’aponévrose du muscle transverse ; elle s’insère en bas sur le ligament pectiné. Ce fascia émet deux prolongements en forme de gaine qui vont envelopper les éléments anatomiques qui passent par l’orifice musculo-pectinéal. À l’étage inguinal, le fascia transversalis s’évagine autour du cordon pour former la gaine fibreuse commune. À l’étage fémoral, le fascia transversalis émet un prolongement en forme d’entonnoir autour des vaisseaux fémoraux et se prolonge par la gaine vasculaire. Le fascia transversalis a plusieurs renforcements conjonctifs : le trigone inguinal (ligament de Hesselbach), condensation conjonctive autour des vaisseaux épigastriques inférieurs en dedans de l’anneau inguinal profond et le ligament pectiné disposé parallèlement au ligament inguinal.
;) Figure 2.3 1. Feuillet profond de l’aponévrose du muscle transverse 2. Gaine fibreuse commune |
2.4. Fossettes inguinales
L’étage supérieur inguinal de l’orifice musculo-pectinéal, limité en haut par le bord inférieur des muscles oblique interne et transverse et en bas par le ligament inguinal, présente trois fossettes. La fossette inguinale externe est en dehors de l’artère épigastrique inférieure renforcée par le trigone inguinal (ligament de Hesselbach) ; c’est à son niveau que s’ouvre l’anneau inguinal profond qui donne passage au cordon spermatique chez l’homme et au ligament rond de l’utérus chez la femme. La fossette inguinale moyenne se situe entre les reliefs de l’artère épigastrique inférieure en dehors et de l’artère ombilicale en dedans. La fossette inguinale interne est située entre l’artère ombilicale en dehors et l’ouraque en dedans.L’étage inférieur fémoral est occupé dans son compartiment externe par le muscle ilio-psoas renforcé en dedans par le ligament pectiné. Le compartiment interne représente le seul point faible de la région : c’est l’anneau fémoral limité en dehors par le muscle grand psoas, en bas par la branche pubienne supérieure doublée du ligament pectiné, en haut par le ligament inguinal, en dedans par le ligament lacunaire (de Gimbernat) constitué par les fibres les plus internes de l’aponévrose du muscle oblique externe. Il donne passage au pédicule fémoral.
;) Figure 2.4 1. Fossette inguinale externe 2. Fossette inguinale moyenne 3. Fossette inguinale interne |
1. Introduction
2. Bases anatomiques
3. Formes topographiques
4. Etiologiques
5. Formes / contenu herniaire
6. Diagnostic
7. Complications
8. Références
3.
Formes topographiques des hernies de l’aine
3.1. Hernies inguinales
Les hernies inguinales apparaissent au-dessus du ligament inguinal et se développent dans le canal inguinal.Les hernies indirectes s’extériorisent par l’anneau inguinal profond en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs. Chez l’homme, elles accompagnent le trajet du cordon spermatique et se développent vers les bourses. Chez la femme, elles accompagnent le ligament rond de l’utérus et se développent vers la grande lèvre vaginale.
Les hernies directes franchissent le fascia transversalis généralement au niveau de la fossette inguinale moyenne, en dedans de l’artère épigastrique inférieure. Les hernies obliques internes, très rares, sont surtout des curiosités anatomiques. Elles franchissent le fascia transversalis dans la région de la fossette inguinale interne entre l’artère ombilicale et l’ouraque.
;) Figure 3.1 1. Hernies indirectes 2. Hernies directes |
3.2. Hernies fémorales
Les hernies fémorales se développent au travers de l’anneau fémoral, dans la plupart des cas en dedans des vaisseaux fémoraux. À l’étroit dans un anneau rigide (ligament inguinal en haut, ligament pectiné en bas, ligament lacunaire en dedans), elles sont le plus souvent de petit volume, donc de diagnostic difficile et se compliquent souvent d’étranglement.Très rarement, elle peuvent apparaître au devant ou en dehors des vaisseaux fémoraux : ce sont les hernies pré-vasculaires.
;) Figure 3.2 |
1. Introduction
2. Bases anatomiques
3. Formes topographiques
4. Etiologiques
5. Formes / contenu herniaire
6. Diagnostic
7. Complications
8. Références
4.
Formes étiologiques des hernies de l’aine
4.1. Hernies congénitales
Elles sont caractérisées par la persistance complète ou incomplète du canal péritonéo-vaginal alors que les éléments anatomiques de la région sont normaux. Le canal péritonéo-vaginal est en principe fermé à la naissance chez 40 % des enfants et peut encore se fermer chez les autres pendant la première année. Ce canal met en communication la cavité péritonéale et la vaginale testiculaire chez le garçon. Chez la fille, la perméabilité du canal péritonéal accompagnant le ligament rond de l’utérus (le canal de Nück) s’accompagne souvent d’une ectopie ovarienne pouvant entraîner une hernie de l’ovaire et de la trompe. La fermeture normale du canal péritonéo-vaginal laisse en place un vestige : le ligament de Cloquet.Les hernies congénitales passent toujours par l’anneau inguinal profond et sont donc toujours des hernies inguinales indirectes. Elles se rencontrent chez les nourrissons, l’enfant et l’adolescent, mais aussi chez l’adulte jeune chez lequel elles se révèlent souvent à l’occasion d’un effort sportif. Chez l’enfant ou l’adulte jeune, elles peuvent être associées à des formations vestigiales tels qu’un kyste du cordon ou une hydrocèle vaginale.
4.2. Hernies acquises ou hernies de faiblesse
Elle apparaissent plus tard dans la vie, chez l’adulte ou le vieillard, en raison de la faiblesse des structures musculaires et aponévrotiques. Elles sont plus fréquentes chez l’homme et apparaissent sous l’action conjuguée de différents facteurs :-
les facteurs qui favorisent l’affaiblissement des structures musculo-aponévrotiques : âge, sédentarité, obésité ou amaigrissement massif, grande multiparité. Une maladie du collagène avec trouble de la synthèse pourrait exister. Des études histologiques ont montré chez des patients ayant une hernie une dégénérescence lipomateuse, une néovascularisation conjonctive et une désorganisation des fibres aponévrotiques et tendineuses. Ainsi, les hernies de faiblesses apparaissent toujours comme la conséquence d’une faiblesse du fascia transversalis ;
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les facteurs d’hyperpression intra-abdominale, qu’il s’agissent de circonstances pathologiques (toux chronique, constipation, dysurie, ascite) ou d’efforts physiques répétés, professionnels ou sportifs.
4.3. Classification de Nyhus
La distinction entre hernie congénitale et hernie de faiblesse est cependant insuffisante pour décrire tous les types de hernies. La classification de Nyhus ( Nyhus, 1989; Nyhus et al., 1991 ) individualise :-
les hernies de types I correspondant à des hernies inguinales indirectes avec anneau inguinal profond normal ;
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les hernies de type II correspondant à des hernies inguinales indirectes avec anneau profond élargi, mais plancher du canal inguinal normal ;
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les hernies de type III subdivisée en trois catégories : le types IIIa regroupant toutes les hernies directes, le type IIIb correspond à l’association hernie indirecte + hernie directe. Les hernies de type IIIc sont les hernies fémorales ;
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les hernies de type IV sont les hernies récidivées. Elles peuvent être de type direct (IVa) indirectes (IVb), fémorale (IVc) ou combiner différents types anatomiques (IVd).
;) Figure 4.3 1. Anneau inguinal profond 2. Anneau inguinal superficiel 3. Canal inguinal |
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2. Bases anatomiques
3. Formes topographiques
4. Etiologiques
5. Formes / contenu herniaire
6. Diagnostic
7. Complications
8. Références
5.
Formes selon le contenu herniaire
Les organes mobiles et les organes de voisinage peuvent se rencontrer dans le sac : le grand omentum réalisant une épiplocèle, ou plus souvent encore l’intestin grêle ; le côlon dans les volumineuses hernies inguino-scrotales du côté gauche. Le côlon peut donner lieu à une forme anatomique particulière, la hernie par glissement : dans ce cas, le fascia d’accolement (ici le fascia de Toldt gauche) descend en même temps que le côlon et il n’y a pas de sac à ce niveau. La méconnaissance de cette éventualité peut entraîner une effraction colique au cours de l’intervention.La vessie appartient presque toujours au contenu des hernies directes à large collet. Des troubles urinaires obligent le patient à réduire sa hernie pour obtenir une miction. L’urographie intraveineuse peut montrer le diverticule vésical intra-herniaire.
À droite, le chirurgien peut parfois retrouver l’appendice dont la pointe ou la totalité est dans le sac, ou encore un glissement complet du cæcum lorsque la hernie est volumineuse.
La présence dans le sac herniaire d’un diverticule de Meckel réalise la classique hernie de Littré.
Chez le patient cirrhotique, le contenu herniaire peut être représenté par du liquide d’ascite : en position debout, la hernie est volumineuse, mais elle se vide en position couchée.
;) Figure 5 |
1. Introduction
2. Bases anatomiques
3. Formes topographiques
4. Etiologiques
5. Formes / contenu herniaire
6. Diagnostic
7. Complications
8. Références
6. Diagnostic
6.1. Symptômes
Le diagnostic de hernie se fait essentiellement par la clinique.Le patient consulte en général pour une tuméfaction de l’aine. L’interrogatoire précise les modalités d’apparition, récente ou ancienne, progressive ou au contraire brutale et douloureuse à la suite d’un effort physique ou au cours d’un effort de toux, de défécation ou de miction.
Cette tuméfaction peut être à l’origine de troubles fonctionnels allant de la simple gêne plus ou moins douloureuse, à de véritables douleurs à l’effort retentissant sur l’activité physique ou professionnelle. Parfois, il n’existe aucune tuméfaction visible et la symptomatologie se résume à des douleurs de la région de l’aine, du canal inguinal ou du testicule chez l’homme.
6.2. Examen médical
L’examen local doit être méthodique, en position debout, puis en position couchée, en faisant tousser le patient pour augmenter la pression intra-abdominale et favoriser ainsi l’extériorisation de la hernie. À l’inspection, parfois rien n’apparaît, mais le plus souvent la tuméfaction est évidente et son volume et son caractère impulsif à la toux sont évalués.La palpation permet de rechercher les repères anatomiques de la région : en premier lieu, la ligne de Malgaigne qui correspond à la projection cutanée du ligament inguinal tendu de l’épine iliaque antérieure et supérieure au tubercule pubien, puis les vaisseaux fémoraux dont les battements sont perçus un peu en dehors du milieu du ligament inguinal. La palpation permet aussi d’apprécier les caractères de la tuméfaction : lorsqu’elle n’est pas compliquée, la hernie est réductible, impulsive et reproductible à la toux.
Le contenu du sac est également évalué : il s’agit le plus souvent de l’omentum de consistance grenue, ou de l’intestin de consistance molle, se réduisant avec des gargouillements.
Au terme de cet examen, la distinction entre hernie inguinale et hernie fémorale est en général facile.
6.3. Hernies inguinales
Les hernie inguinales se rencontrent le plus souvent chez l’homme, et ce, après la cinquantaine. Elles se développent dans le canal inguinal au-dessus de la ligne de Malgaigne.Chez l’homme, le doigt coiffé de la peau du scrotum pénètre dans l’anneau inguinal superficiel, puis cherche à pénétrer dans l’abdomen au travers de l’anneau profond, ce qui permet d’apprécier la tonicité et la solidité du fascia transversalis et des muscles abdominaux.
Chez la femme, l’orifice herniaire se recherche au-dessus et en dehors du tubercule pubien. Lorsqu’elle est volumineuse, la hernie se développe vers la grande lèvre en suivant le trajet du ligament rond de l’utérus.
En fonction du développement plus ou moins important de la hernie, on parle de :
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pointe de hernie lorsque le sac apparaît à l’anneau profond et ne se manifeste que par une impulsion à la toux ;
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hernie interstitielle lorsque le sac se développe à l’intérieur du canal inguinal ;
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bubonocèle lorsque la hernie apparaît à l’anneau superficiel ;
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hernie funiculaire lorsqu’elle descend le long du cordon spermatique ;
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hernie inguino-scrotale lorsque la hernie se développe dans les bourses. Elle peut alors atteindre un volume très important entraînant une disparition du fourreau cutané pénien, véritablement intégré au revêtement cutané de la hernie.
Le diagnostic de hernie inguinale ne pose en général pas de problème au terme d’un examen bien conduit.
Cependant, le chirurgien peut parfois être amené à discuter quelques diagnostics différentiels : une hydrocèle vaginale peut simuler une volumineuse hernie inguino-scrotale : son caractère non impulsif à la toux et une manœuvre de transillumination permet en général de faire la différence. Une petite hernie inguinale peut être confondue avec une varicocèle ou une tumeur des parties molles de la région. Enfin, une éventration située à l’extrémité d’une cicatrice sus-pubienne de type Pfannenstiel, fréquemment utilisée pour les interventions gynécologiques, peut être cliniquement difficile à différencier d’une hernie de l’aine. C’est l’intervention de toute façon nécessaire qui rectifie le diagnostic.
;) Figure 6.3 |
6.4. Hernies fémorales/crurales
Elles sont beaucoup plus rares que les hernies inguinales et se rencontrent surtout chez la femme (75 % des cas), mais elles peuvent être bien visibles chez l’homme.Il s’agit de hernies directes, dont le trajet franchit le canal fémoral, généralement en dedans des vaisseaux fémoraux. À l’étroit dans un canal aux parois rigides, son volume est généralement peu important, ce qui explique qu’elle passe souvent inaperçue et qu’elle soit souvent révélée à l’occasion d’un étranglement.
La hernie fémorale réalise typiquement une tuméfaction située à la racine de la cuisse, en dedans des battements de l’artère fémorale, au-dessous de la ligne de Malgaigne. La tuméfaction est souvent difficile à mettre en évidence, en particulier chez les patientes obèses et doit être recherchée après avoir placé la cuisse en abduction et en rotation externe. La hernie peut être réductible et impulsive à la toux, mais dans un nombre non négligeable de cas, elle est irréductible en raison de la fixation du contenu dans le sac.
La hernie fémorale doit être distinguée d’une crosse de veine saphène interne dilatée ou thrombosée, d’un lipome, d’un anévrisme fémoral et surtout d’une adénopathie.
;) Figure 6.4 |
1. Introduction
2. Bases anatomiques
3. Formes topographiques
4. Etiologiques
5. Formes / contenu herniaire
6. Diagnostic
7. Complications
8. Références
7.
Complications
7.1. Étranglement herniaire
L’étranglement herniaire peut compliquer tous les types de hernies.Les hernies inguinales, lorsque le sac est grand et le collet étroit et les hernies fémorales sont celles qui s’étranglent le plus souvent. Il correspond à la striction du contenu de la hernie au niveau du collet : striction d’une anse intestinale et de son méso, parfois striction du bord antimésentérique de l’intestin réalisant un pincement latéral (hernie de Richter), ou étranglement de frange omentale (épiplocèle).
Sur le plan clinique, la hernie devient globuleuse et tendue, douloureuse, irréductible et perd son caractère impulsif à la toux. Ces signes imposent une intervention chirurgicale d’urgence, avant l’apparition des signes abdominaux et généraux qui sont ceux d’une occlusion par strangulation.
L’étranglement herniaire, si l’intestin est intéressé, réalise une occlusion mécanique par strangulation, responsable d’une ischémie intestinale qui évolue en quelques heures vers la nécrose irréversible et la perforation viscérale. Celle-ci peut se faire dans le sac herniaire réalisant le classique phlegmon pyostercoral, ou dans la grande cavité péritonéale réalisant alors un tableau de péritonite aiguë généralisée.
L’étranglement des hernies fémorales a un mauvais pronostic. Il s’agit souvent d’une complication révélatrice. La hernie devient douloureuse, fixée et irréductible, mais parfois le patient ne se plaint pas de la région herniaire. Dans la moitié des cas, c’est le syndrome occlusif qui prédomine ; il faut rechercher une hernie de petit volume, dissimulée dans le pli inguino-crural. La gravité de cette complication doit inciter à considérer toute tuméfaction douloureuse de la région comme une hernie étranglée et imposer une exploration chirurgicale.
;) Figure 7.1 |
7.2. Engouement herniaire
Il s’agit d’une forme mineure d’étranglement, en général réductible ou partiellement réductible spontanément ou par des manœuvres douces de réintégration. Les modifications locales de la hernie ne s’accompagnent en général pas de signes abdominaux. L’engouement herniaire ne doit pas être confondu avec l’irréductibilité de la hernie, liée aux éventuelles adhérences intrasacculaires ou au volume important des viscères herniés.
;) Figure 7.2 |
7.3. Hernie « symptôme »
L’apparition d’une gêne ou la survenue d’un accident d’engouement doit faire évoquer la possibilité d’une lésion intra-abdominale associée, en particulier un cancer colorectal, un anévrysme de l’aorte abdominale ou une poussée d’ascite. Il faut y penser devant une hernie de l’aine ancienne, jusque-là bien supportée, en particulier chez un patient âgé.
;) Figure 7.3 |
1. Introduction
2. Bases anatomiques
3. Formes topographiques
4. Etiologiques
5. Formes / contenu herniaire
6. Diagnostic
7. Complications
8. Références
8.
Références
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Nyhus LM. The recurrent groin hernia: therapeutic solutions. World J Surg 1989;13:541-4.
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Nyhus LM, Klein MS, Rogers FB. Inguinal hernia. Curr Probl Surg 1991;28:401-50.