Hernioplastia: tapón de malla

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Hernioplastia:   tapón   de   malla

Authors
E Pelissier
Media type
Publication
2005-05
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Audio
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E-publication
WeBSurg.com, May 2005;5(05).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es191.htm

Hernioplastia:   tapón   de   malla

1. Introducción
1974: Lichtenstein describe el primer tapón de malla cilíndrico para el tratamiento de las hernias crurales e inguinales recidivadas.
1992: Gilbert describe el tratamiento de las hernias inguinales utilizando un tapón de malla de forma cónica.
1993: Introducción del tapón Perfix, concebido y diseñado por Rutkow y Robbins. Esta prótesis preformada, plegada y de forma cónica, está reforzada por un arreglo interno de pétalos de polipropileno.

Cerrar el defecto herniario con un tapón de malla de polipropileno otorga numerosas ventajas, de acuerdo con estos autores:
- uso de anestesia local en la operación;
- menor dolor postoperatorio;
- rápido retorno a las actividades físicas;
- baja tasa de recidiva (<1%);
- replicación del procedimiento más simple.
2. Anatomía
• Tejidos superficiales
1. Espina ilíaca anterosuperior
2. Músculo oblicuo mayor
3. Aponeurosis del oblicuo mayor
4. Cordón espermático
5. Vasos femorales
• Tejidos profundos
1. Músculo transverso
2. Cremáster
3. Cordón espermático
4. Vasos femorales
5. Arcada crural
• Conducto inguinal
1. Músculo transverso
2. Cremáster
3. Cordón espermático
4. Vasos epigástricos
5. Fascia transversalis
3. Indicaciones
Indicaciones
- todos los tipos de hernias inguinales y crurales;
- hernias indirectas mayores que las Tipo I, incluyendo las recidivadas
- hernias directas, particularmente recidivadas;
- defectos herniarios voluminosos, los cuales requieren a menudo la colocación de una malla muy grande;
La operación debería realizarse bajo anestesia local: existen pocas contraindicaciones, generalmente relacionadas con pacientes muy añosos o en malas condiciones generales.

Contraindicaciones
- individuos jóvenes;
- alteraciones en los parámetros hematológicos (relativa);
- cirrosis (relativa);
- hernias extremadamente grandes;
- rechazo del paciente;
- alergia a los anestésicos locales.
4. Preparación en el quirófano
• Paciente
La posición debería resultar confortable tanto para el paciente como para el equipo quirúrgico.
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con las piernas extendidas y los brazos en ángulo recto sobre los apoyabrazos.
La instalación del campo operatorio debe ser amplia, cubriendo los miembros inferiores, todo el tórax, el abdomen superior, los miembros superiores y dejando la cabeza libre para permitir al cirujano ver y hablar con el paciente.
1. Ejemplo para una hernia derecha
• Equipo
El cirujano se coloca del lado de la hernia a operar.
El ayudante se coloca enfrentado al cirujano.
No se requiere la presencia de instrumentadora.
1. Cirujano (hernia derecha)
2. Ayudante
• Equipamiento
1. Equipo anestésico
2. Mesa operatoria
3. Mesa de instrumental
4. Electrocauterio
El equipo anestésico debe permitir un monitoreo cardiovascular como oximétrico.
El equipamiento quirúrgico debe mantenerse en un mínimo.
• Instrumental
1. Jeringa
2. Bisturí
3. Pinzas atraumáticas
4. Tijeras
5. Malla Perfix
6. Prótesis con hendidura
7. Gasas
8. Separadores
9. Separador autostático
10. Anestésico local (lidocaína)
5. Anestesia
• Productos
Se utilizan 100 mL de solución de lidocaína con 0.5% de epinefrina. En general, 60 mL a 80 mL son suficientes para asegurar la infiltración de todas las capas tisulares.
• Capa superficial
Esta etapa comienza con la infiltración de los tejidos subcutáneos a lo largo de la incisión a realizar, extendiéndose 1 a 2 cm más allá de su límite.
• Capa profunda
Después de la incisión en la piel, se crea un bolsillo en el tejido subcutáneo en el borde superior de la incisión hasta la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Se inyectan 5 mL de lidocaína, justo por debajo de la aponeurosis, sin infiltrar el cordón espermático. Se continúa la anestesia mientras se prosigue con la incisión del tejido subcutáneo.
• Conducto inguinal
Luego de completada la incisión del oblicuo mayor, se infiltra la rama genital del nervio genitocrural en el margen inferior del cordón, próximo al orificio inguinal profundo. Durante la disección se infiltra el saco herniario, particularmente en el cuello del mismo.
6. Incisión
• Capa superficial
Se realiza una incisión oblicua de 4 a 5 cm paralela al conducto inguinal, centrada en la zona de la tumefacción herniaria.
1. Espina ilíaca anterosuperior
2. Tuberosidad del pubis
• Capa profunda
Se incide el tejido subcutáneo y el músculo oblicuo mayor, a fin de abrir suficientemente el conducto inguinal y ver el cordón espermático. El corte de estas capas profundas es oblicua, siguiendo la dirección del conducto inguinal.
• Conducto inguinal
• Apertura/cordón espermático
Se repara el cordón. Se realiza una incisión en su túnica externa para liberar el saco herniario. No se reseca el cremáster.
• Disección del saco
El saco se diseca hasta el anillo interno utilizando tijeras y electrocauterio.
• Reducción del saco herniario
El cirujano empuja con un dedo el saco hacia el espacio preperitoneal. Todavía utilizando el dedo, realiza una disección alta en este espacio para liberar completamente el saco y crear un bolsillo en el que se colocará la malla.
7. Reparación
• Generalidades
La técnica de tapón de malla con el dispositivo Perfix combina un tapón de forma cónica, el cual se utiliza para invaginar profundamente el saco; y una malla con una hendidura precortada para cubrir la pared posterior del conducto inguinal. Estas prótesis están confeccionadas con material de polipropileno no absorbible.
• Tapón y malla plana
• Tapón
Forma cónica con ocho pétalos preformados, está cubierto por dentro por dos capas de pétalos de polipropileno. Hay disponibles diferentes tamaños: 4.1 cm; 4.8 cm.
• Malla plana
Malla precortada de polipropileno con una hendidura que termina en un orificio, diseñado para permitir el pasaje del cordón espermático luego de colocar la prótesis en la pared posterior del conducto inguinal. Disponible en un solo tamaño, la malla puede ser adaptada a la superficie a ser recubierta.
• Emplazamiento del tapón y de la malla plana
• Colocación del tapón
Después de empujar hacia atrás el saco herniario, se coloca el tapón con el extremo afinado primero a través del anillo interno hasta que la base más ancha de la prótesis esté posicionada en el límite del anillo delimitado por la capa muscular profunda.
• Fijación del tapón
Una vez que la malla está en su lugar, se fija con unos pocos puntos separados de material irreabsorbible a los tejidos musculares adyacentes.
• Fijación de la malla plana
Las dos partes de la hendidura de la malla plana se posicionan alrededor del cordón y se suturan juntas con un punto. Se coloca entonces la malla en posición en la pared posterior del conducto inguinal por detrás del cordón espermático.
• Cierre (o Síntesis)
La aponeurosis del oblicuo mayor se reaproxima sobre el cordón espermático utilizando una sutura continua con hilo de reabsorción lenta. Los tejidos subcutáneos se aproximan con puntos separados y la piel se cierra con una sutura continua intradérmica.
• Variación
• Topografía Herniaria
1. Hernia directa (a veces recidivada);
2. Hernia indirecta (a veces recidivada);
3. Hernia crural.
• Hernia directa
El cordón se retrae hacia arriba y abajo para liberar la pared posterior del conducto inguinal. Se hace toser al paciente para forzar a protruir la hernia. Se libera el saco hasta la fascia transversalis, la cual se incide alrededor del saco herniario (incluyendo sacos voluminosos), permitiendo al cirujano empujar fácilmente el saco peritoneal detrás de la fascia con la malla. Entonces se fija el tapón a los bordes de la apertura fascial.
• Hernia recidivante
En el caso de una hernia recidivada pequeña (a menudo directa), la disección del saco se limita al área inmediata que lo rodea, preservando el cordón espermático. La fascia transversalis se incide alrededor del saco. Este es empujado hacia posterior por la malla, la cual se fija a los bordes de la apertura de la fascia, de igual manera que en el caso de las hernias directas.
• Hernia crural
Cuando existe certeza diagnóstica, se realiza una incisión crural directamente. Se diseca la hernia a través de la apertura crural, sin necesidad de abrir el conducto inguinal. El saco se reduce o se reseca, colocando un tapón de tamaño apropiado que se fija a las estructuras adyacentes.
8. Período Postoperatorio
Alta hospitalaria:
El día de la cirugía si la misma fue realizada por la mañana.

Cuidados postoperatorios
Analgésicos:
- vigilancia de la herida;
- el paciente puede ducharse si la curación es resistente al agua;
- los puntos se remueven y se realiza el primer control a los 10 días de la cirugía;
- Seguimiento al mes y luego al año.

Actividades:
- conducir autos >24 horas;
- levantar pesos livianos <15 kg al segundo día;
- actividades ligeras en cuanto desaparezca el dolor;
- actividad moderada luego del día 15;
- deportes (bicicleta, tenis) progresivamente luego del día 21;
- actividad vigorosa luego del día 30.
9. Conclusión
La técnica mínimamente invasiva es fácilmente realizada con anestesia local.
La reparación con tapón de malla puede realizarse en forma ambulatoria.
Además del confort postoperatorio y de la baja tasa de recidiva asociados con esta técnica, la disminución en los costos de internación es una ventaja para nuestros sistemas de salud.