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Hernioplastie sans tension : technique de Lichtenstein
Authors
Abstract
La technique de hernioplastie sans tension : technique de Lichtenstein présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour une cure de hernies inguinales.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : technique d'anesthésie locale, ouverture du canal inguinal, libération du sac herniaire, traitement du sac herniaire, prothèse, fixation de la prothèse, trucs et astuces, fin d’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : technique d'anesthésie locale, ouverture du canal inguinal, libération du sac herniaire, traitement du sac herniaire, prothèse, fixation de la prothèse, trucs et astuces, fin d’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-03
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E-publication
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr190.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr190.htm
Hernioplastie sans tension : technique de Lichtenstein
1. Introduction
En 1966, pour la première fois, Lichtenstein attire l’attention des chirurgiens sur l’importance de la gêne postopératoire justifiant la mise en place d’une prothèse, critère supplémentaire d’efficacité quant à la réalisation d’une cure de hernie.L’équipe de Lichtenstein a appliqué une technique qu’il a appelée la « hernioplastie sans tension » en utilisant avec succès une prothèse à mailles de polypropylène dès 1984.
Cette technique est devenue la technique de référence dans les hernioplasties sans tension.
2. Anatomie
• Région inguinale
La parfaite connaissance des structures anatomiques de la région inguinale est indispensable à la réalisation de cette technique chirurgicale. La région inguinale se décompose en plans superficiels et profonds qui délimitent le canal inguinal.1. Plan superficiel
2. Plan profond
• Tissus superficiels
1. Epine iliaque antérieure et supérieure2. Muscle oblique externe
3. Aponévrose du muscle oblique externe (AMOE)
4. Vaisseaux fémoraux
5. Cordon spermatique
6. Anneau inguinal superficiel
• Tissus profonds
1. Ligament inguinal2. Muscle oblique interne
3. Muscle transverse
4. Muscle grand droit
5. Muscle crémaster
6. Vaisseaux épigastriques profonds
• Canal inguinal
1. Fascia transversalis2. Anneau inguinal profond (AIP)
3. Conduit déférent
4. Vaisseaux spermatiques
5. Ligament interfovéolaire
6. Trigone inguinal
• Physiopathologie
A l’heure actuelle, la compréhension du rôle du déséquilibre entre protéase et antiprotéase dans la pathogenèse des hernies de l’aine a conduit à une nouvelle acception sur les pathologies des hernies de l’aine et sur les causes de leur échec en chirurgie. Les données morphologiques et biologiques confirment que les hernies inguinales chez l’adulte sont associées à une hydroxylation insuffisante de Proline. Ces transformations conduisent à une altération du tissu fibroconjonctif de l’aine et au développement de hernies inguinales. L’utilisation de ce tissu déjà altéré surtout sous tension, n’est autre qu’une violation des principes les plus essentiels de la chirurgie.3. Indications
Cette intervention s’adresse à tous les patients en âge adulte sans tenir compte de leur tranche d’âge, de leur poids, de maladies sous-jacentes ou de la taille de la hernie.4. Bloc opératoire
• Patient
• Installation
Exemple d’un patient opéré d’une hernie inguinale droite :- patient couché sur le dos ;
- les deux jambes maintenues dans l'axe du corps ;
1. les deux bras maintenus à angle droit sur des porte-bras.
Il faut éviter toute compression au niveau des zones d’appui.
Cette position doit être confortable pour le patient et pour l'équipe.
• Champs opératoires
L’installation des champs opératoires doit être large recouvrant les membres inférieurs, l'ensemble du thorax, la partie haute de l'abdomen, les membres supérieurs tout en laissant la tête parfaitement libre pour pouvoir voir le patient et discuter avec lui.• Equipe
1. Le chirurgien se place du côté de la hernie qu'il doit opérer.2. L’assistant se place en face.
L’instrumentiste : sa présence n’est pas indispensable.
S’il est présent, il est situé près de la table muette du côté opposé au chirurgien.
3. L’anesthésiste se place à la tête du patient.
• Equipement
1. Appareil d’anesthésie2. Table d'opération
3. Table muette
4. Bistouri électrique
L'équipement anesthésique doit permettre une surveillance cardio-vasculaire, mais aussi oxymétrique.
Le matériel chirurgical est réduit au minimum.
5. Instrumentation
L’intervention se fait le plus souvent sous anesthésie locale.1. Seringue
2. Bistouri à lames
3. Pince à préhension
4. Ciseaux
5. Prothèse
6. Compresses
7. Ecarteurs
8. Ecarteur auto-statique
9. Anesthésique local (lidocaïne)
6. Grands principes
Dans la hernioplastie sans tension, l’ensemble du plancher inguinal est consolidé par une prothèse de polypropylène. La prothèse, placée entre le fascia transversalis et l’AMOE, se prolonge bien au-delà du trigone inguinal pour assurer une interface prothèse-tissu suffisante. Sous la pression intra-abdominale, l’AMOE exerce une contre-traction sur la prothèse mettant la pression intra-abdominale au service de la cure.Cette consolidation est à la fois thérapeutique et prophylactique. Elle protège toute la zone sensible de l’aine contre la formation de hernies dues à d’éventuels effets secondaires mécaniques et métaboliques.
7. Anesthésie
PrincipesL’intervention est réalisée sous anesthésie locale. Cette anesthésie est celle que nous préférons pour toute hernie inguinale réductible chez l’adulte (Amid et al., 1994).
L’anesthésie péridurale est parfois proposée.
L’utilisation de sédatifs permet de diminuer l’anxiété de certains patients.
Anesthésie locale
L’anesthésie locale est sans danger, simple, efficace, économique et n’entraîne pas d’effets secondaires tels que des nausées, des vomissements et une rétention urinaire. De plus, une anesthésie locale faite avant de pratiquer l’incision prolonge l’effet analgésique via inhibition de l’accumulation des molécules nociceptives locales (Amid et al., 1994).
Anesthésie épidurale
L’anesthésie épidurale est choisie de préférence pour la réparation de hernies inguinales non réductibles.
Utilisation de sédatifs
Les sédatifs administrés par le chirurgien, voire mieux par un anesthésiste font office de « sédation consciente » par injection d’anxiolytiques et de substances amnésiantes d’action rapide et brève (propofol) qui atténuent l’anxiété du patient. Cette pratique permet aussi de réduire la quantité d’anesthésiques surtout nécessaires en cas de cure de hernies inguinales bilatérales chez l’obèse.
8. Tech/anesthésie locale
• Anesthésiques
L’anesthésie locale, faite par le chirurgien, fait partie intégrante de l’acte chirurgical. Elle précède l’incision cutanée. Elle est poursuivie dans les plans profonds au fur et à mesure.De nombreux anesthésiques, efficaces et sans danger, sont actuellement disponibles.
Notre choix se porte sur une préparation 50/50 de lidocaïne à 1 % et de bupivacaïne à 0,5 % avec 1/200 000 d’épinéphrine. 45 ml de solution, en moyenne, sont généralement suffisants pour une cure de hernie unilatérale et sont administrés de manière suivante :
1. Tubercule pubien
2. Solution anesthésique : 50/50 de lidocaïne à 1 % et de bupivacaïne à 0,5 %, plus 1/200 000 d’épinéphrine.
• Types d’injection
• Sous-cutanée superficielle
Une seringue de 25 ml est utilisée.Environ 5 ml de solution est infiltrée le long de la ligne d’incision cutanée avec une aiguille de 5 cm de long introduite sous le derme en parallèle à la surface de la peau.
L’infiltration se poursuit au fur et à mesure que l’aiguille est introduite.
1. Ligne d’incision cutanée
2. Injection sous-cutanée (5 ml)
• Intradermique
L’aiguille est lentement retirée du plan sous-cutané jusqu’à ce que l’extrémité de l’aiguille atteigne le plan intradermique. Sans retirer complètement l’aiguille, le derme est infiltré par injection lente d’environ 3 ml de solution le long de la ligne d’incision.1. Injection lente dans le derme (3 ml)
2. Apparition d’une boule d’œdème
• Sous-cutanée profonde
10 ml de solution sont injectés en profondeur dans le tissu sous-cutané adipeux à travers des lignes d’introduction d’aiguille verticales distantes de 2 cm (perpendiculaires à la surface de la peau).A nouveau, les injections sont poursuivies alors que l’aiguille est en mouvement afin de réduire le risque d’injection intravasculaire.
1. Injection (10 ml)
• Sous l’aponévrose
Incision profonde sous l’aponévrose :Après incision de la peau et de la graisse sous-cutanée, environ 10 ml de solution sont injectés juste en dessous de l’AMOE à travers une fenêtre créée dans la graisse sous-cutanée à l’angle externe de l’incision.
Cette injection infiltre le canal inguinal et anesthésie les trois nerfs principaux de cette zone tandis que la graisse sous-cutanée restante est incisée. Elle sépare également l’AMOE du nerf ilio-inguinal sous-jacent, réduisant le risque de lésion nerveuse lors de l’incision de l’AMOE.
1. Incision cutanée
2. Injection sous l’aponévrose (10 ml)
3. Incision du tissu cellulo-graisseux
• Trucs et astuces
De temps à autre, il est nécessaire d’infiltrer quelques millilitres de la solution au niveau du tubercule pubien, autour du collet et en dedans du sac de la hernie indirecte afin de réaliser une anesthésie locale intégrale.L’anesthésie locale peut être prolongée en aspergeant 10 ml de la solution dans le canal inguinal avant la fermeture de l’AMOE et dans l’espace sous-cutané avant fermeture de la peau (Amid et al., 1994).
1. Infiltration au niveau du tubercule pubien
2. Infiltration autour du collet
3. Infiltration dans le sac
9. Canal inguinal/ouverture
• Incision de l’AMOE
L’aponévrose du muscle oblique externe (AMOE) est incisée longitudinalement sur 5 à 6 cm depuis le tubercule pubien, puis prolongée latéralement en dedans de la ligne de Langer exposant parfaitement le tubercule pubien et l’anneau inguinal profond.1. Incision de l’AMOE
2. Tubercule pubien
3. Ouverture du canal inguinal
• Dissection de l’AMOE
Le feuillet inférieur de l’AMOE est libéré du cordon spermatique.Le feuillet supérieur est ensuite libéré du muscle oblique interne et de son aponévrose sous-jacents sur 3 cm au-dessus du plancher inguinal. Le plan de clivage anatomique entre ces deux feuillets est avasculaire et la dissection s’effectue rapidement et sans traumatisme.
La séparation large de ces feuillets offre un avantage double, car elle permet de visualiser le nerf ilio-hypogastrique et crée un espace suffisant pour l’introduction d’une feuille de prothèse suffisamment large qui chevauche l’oblique interne sur au moins 3 cm au-dessus de la marge supérieure du plancher inguinal.
1. Libération du feuillet inférieur
2. Libération du feuillet supérieur
3. Séparation large du feuillet
4. Nerf ilio-hypogastrique
• Libération du cordon
Le cordon et le muscle crémaster qui le recouvre sont libérés du plancher du canal inguinal et de l’os du pubis sur environ 2 cm au-delà du tubercule pubien. Le plan anatomique entre la gaine du crémaster et le tissu aponévrotique attaché à l’os du pubis est avasculaire. Il existe donc peu de risques de lésions des vaisseaux spermatiques.• Préservation des nerfs
Lorsque le cordon est soulevé, il faut veiller à ce que le nerf ilio-inguinal, les vaisseaux spermatiques externes et le nerf génital soient compris avec le cordon. Cette approche assure la préservation du nerf génital, toujours juxtaposé aux vaisseaux spermatiques externes.Cette technique de dissection du nerf génital est plus sûre et plus facile (Amid et al., 1993) que la méthode du « petit cordon » décrite à l’origine – méthode par laquelle le nerf génital et les vaisseaux spermatiques externes sont séparés du cordon sous la forme d’un faisceau (« petit cordon ») et introduits à travers une brèche le long de la ligne de suture entre prothèse et ligament inguinal.
Les nerfs ilio-hypogastriques doivent aussi être préservés.
1. Nerf génital
2. Nerf ilio-inguinal
3. Vaisseaux spermatiques externes
10. Libération/sac herniaire
• Identification du sac
Une fois le canal inguinal ouvert, le sac herniaire doit être isolé. La difficulté de ce temps opératoire tient au type de hernie et à l’ancienneté des lésions. On en profite pour faire un bilan complet de la région à la recherche d’une hernie associée méconnue en respectant l’anatomie de la région.Quel que soit le type de sac, le principe est le même. Le sac est facilement repéré en faisant tousser le malade. Il est ensuite libéré soit en ouvrant les fibres du crémaster (hernies indirectes), soit en écartant le cordon spermatique (hernies directes).
La recherche de hernie associée est indispensable.
1. Hernie indirecte
2. Le malade tousse.
3. Incision des fibres du crémaster
4. Libération du sac
5. Sac péritonéal
6. Cordon spermatique
• Hernies indirectes
Le sac des hernies indirectes est isolé des éléments du cordon spermatique après ouverture longitudinale des fibres du crémaster. La libération du sac se fait au-delà du collet du sac.
L’excision des fibres du crémaster n’est pas nécessaire et peut même provoquer une lésion des nerfs, des petits vaisseaux sanguins et du conduit déférent.
1. Libération du sac
2. Sac péritonéal
3. Cordon spermatique
4. Conduit déférent
• Hernies directes
Elles sont bien mises en évidence après décollement du cordon spermatique. Elles distendent ou perforent le fascia transversalis qui est la partie la plus résistante du mur postérieur du canal inguinal.Le sac est facilement libérable.
Il faut, de plus, explorer l’anneau inguinal profond à la recherche d’une hernie indirecte associée. Pour ce faire, on incise la gaine du crémaster soit transversalement (si trop dense) ou mieux longitudinalement en regard de l’anneau inguinal profond. Cette dernière incision évite un dysfonctionnement des muscles crémasters qui empêche le testicule de descendre et pourrait conduire à des troubles de l’éjaculation.
1. Le malade tousse.
2. Sac herniaire
3. Recherche d’une hernie indirecte associée
4. Incision
• Recherche de hernie associée
Dans les hernies directes, notamment volumineuses, une exploration minutieuse de l’aine est nécessaire pour éliminer la coexistence de hernies crurales ou spigéliennes bas situées intramurales (interstitielles). L’orifice crural est évalué systématiquement via l’espace de Bogros à travers une petite ouverture dans le plancher du canal inguinal.1. Ligament pectiné
2. Ouverture dans le fascia transversalis
3. Recherche d’une hernie crurale ou spigélienne
11. Traitement/sac herniaire
• Refoulement
Le principe de base de l’intervention est un refoulement du sac dans l’espace prépéritonéal. Cela évite un grand nombre de douleurs. Il existe plusieurs manières pour traiter le sac herniaire : l’inversion, la section, la résection ou encore la ligature.
1. Hernie indirecte
2. Refoulement du sac
• Inversion simple du sac
Dans les hernies indirectes de petite taille et de taille moyenne, le sac est inversé dans l’abdomen sans ligature. Dans les volumineuses hernies directes, les sacs des hernies directes sont maintenus inversés avec des points de fils résorbables disposés en bourse.
1. Hernie directe
2. Hernie indirecte
• Section/sac volumineux
Les volumineux sacs inguino-scrotaux peuvent être sectionnés transversalement, au milieu du canal inguinal, en laissant la partie distale en place et ouverte pour minimiser le risque d’orchite ischémique postopératoire. La partie proximale du sac est ligaturée et la partie distale est incisée sur sa partie antérieure afin de prévenir la formation d’une hydrocèle postopératoire.
1. Sac inguino-scrotal
2. Ligature
3. Section
4. Incision sur la partie antérieure
• Résection et ligature
• Résection du sac
La résection après libération complète du sac herniaire n’est pas indispensable. Elle nécessite une ligature à la base du sac qui peut être source de douleurs.1. Résection du sac
• Ligature du sac
La ligature du sac péritonéal disséqué n’est pas utile. Elle est même dangereuse.En effet, la non ligature du sac de hernie indirecte n’augmente pas le risque de récidive. D’autre part, cela évite les importantes douleurs postopératoires secondaires à une dénervation par compression mécanique ou ischémie.
12. La prothèse
• Prothèse
La pièce prothétique doit être suffisamment large pour couvrir les tissus au-delà de la limite du trigone inguinal sur 3 à 4 cm afin de réduire tout risque de récidive. Une fois la mise en place accomplie, la pression intra-abdominale se répartit uniformément sur l’ensemble de la surface de la prothèse et pas seulement sur la zone de suture où la prothèse est fixée. De plus, cette approche compense le rétrécissement éventuel de la prothèse (Amid, 1997).La fixation adéquate des bords de la prothèse au tissu inguinal constitue une étape importante dans la prévention de la récidive.
1. Trigone inguinal
2. Prothèse en place
• Taille de la prothèse
La prothèse mesure 8 X 16 cm. • Structure de la prothèse
Nous préférons les prothèses monobrin en polypropylène à mailles, car leur texture de surface favorise la fibroplasie et leur structure monobrin n’entraîne pas d’infection (Amid, 1997).Une prothèse complètement aplatie sans plissements, chez un patient sous sédatifs et en position allongée, est sujette à tension lorsque le patient fait un effort ou se trouve en position debout.
• Préparation de la prothèse
1. Le chirurgien arrondit l’extrémité interne de la prothèse qui prend la forme de l’angle interne du canal inguinal. 2. Lors de l’opération, la prothèse est incisée longitudinalement en dehors, formant deux lambeaux ou jambages. Le lambeau supérieur est plus large que l’inférieur (deux tiers/un tiers).
3. Angle interne
13. Fixation de la prothèse
• Principes
La mise en place et la fixation de la prothèse sont des temps opératoires parfaitement codifiés.La prothèse est placée :
1. au-dessus de l’os du pubis ;
2. autour du cordon spermatique pour créer un AIP prothétique ;
3. sur l’aponévrose de l’oblique interne, vers le haut ;
4. en dessous de l’AMOE, latéralement.
• Au-dessus de l’os du pubis
• Technique
Le positionnement de la prothèse au-dessus de l’os du pubis est une étape essentielle. La prothèse doit recouvrir l’os du pubis pour éviter une récidive.1. La prothèse recouvre l’os du pubis.
• En dedans
Le cordon spermatique est écarté vers le haut. La prothèse est ensuite placée sur le mur postérieur du canal inguinal et son angle inféro-interne arrondi est fixé par sutures (avec un fil monobrin non résorbable) à l’aponévrose sus-pubienne en débordant le pubis sur 1 à 1,5 cm.1. Mur postérieur
2. Mise en place de la prothèse
3. Suture à l’aponévrose sus-pubienne
• En bas
Le bord inférieur de la prothèse est fixé, en surjet (jusqu’à 4 passages d’aiguille), au ligament inguinal de dedans en dehors jusqu’au niveau de l’anneau inguinal profond. 1. AIP
• Autour du cordon
• Objectif
L’objectif est de créer un anneau inguinal profond prothétique.La prothèse est incisée pour former 2 jambages. Le croisement de ces 2 jambages établit une configuration proche de celle de l’écharpe du fascia transversalis.
De plus, il provoque un plissement de la prothèse dans cette zone et garantit une cure sans tension de la région de l’anneau inguinal profond.
• Incision de la prothèse
Une incision est réalisée à l’extrémité latérale de la prothèse créant deux jambages, un supérieur plus large (2/3) que l’inférieur (1/3). L’incision se poursuit jusqu’au niveau de l’AIP.• AIP prothétique
Création d’un AIP prothétique :Le jambage supérieur de la prothèse, plus large, est saisi avec une pince et placé en dessous du cordon spermatique afin de positionner ce dernier entre les deux jambages de la prothèse.
Le jambage supérieur est ensuite amené au-dessus et en avant du lambeau inférieur, qu’il croise en dehors du cordon. Une pince le maintient dans cette position.
A l’aide d’un point unique d’un fil monobrin non résorbable, les bords inférieurs de chacun des deux jambages sont alors fixés au ligament inguinal.
1. Fixation au ligament inguinal
• Fixations
• Sur l’aponévrose 1
Sur l’aponévrose de l’oblique interne, vers le haut :Le bord supérieur de la prothèse est amené et fixé sans plicature et sans tension entre le muscle oblique externe en avant et l’aponévrose du muscle oblique interne en arrière. Pour ce faire, on écarte le cordon spermatique vers le bas et le feuillet supérieur du muscle oblique externe vers le haut. La suture est faite par deux points séparés avec du fil résorbable sur le plan musculaire profond jusqu’au bord interne de l’anneau inguinal profond.
1. Fixation sur l’aponévrose de l’oblique interne
• Sur l’aponévrose 2
L’écartement prononcé du feuillet supérieur du muscle oblique externe au cours de cette étape de la cure est essentiel, car il donnera une souplesse adéquate à la prothèse. Lorsque l’écartement est relâché, la prothèse doit en effet se plisser légèrement. Cette souplesse garantit une véritable cure sans tension. Elle peut être testée pendant l’intervention en demandant au patient de faire un effort (toux). De plus, l’écartement contrebalance la contraction à venir de la prothèse (Amid, 1997).• Sous l’AMOE
En dessous de l’AMOE, latéralement :En dehors du cordon, les jambes de la prothèse sont glissées latéralement sous l’AMOE.
La partie de la prothèse en surplus sur sa face latérale est découpée laissant au moins 5 cm de prothèse au-delà de l’anneau inguinal profond.
• Dangers
• 1
Lésion du nerf fémoral :La suture de la prothèse en dehors du bord externe de l’AIP n’est pas nécessaire et pourrait même léser le nerf fémoral.
1. Nerf fémoral
2. AIP
• 2
Trajet anormal du nerf ilio-hypogastrique :De temps à autre, le nerf ilio-hypogastrique suit un trajet anormal et se place contre le rebord supérieur de la prothèse.
1. Nerf ilio-hypogastrique
• 3
Incision de la prothèseLa solution est de réaliser une incision dans la prothèse pour laisser le passage au nerf.
1. Nerf ilio-hypogastrique
2. Fente
• 4
Compression du nerf ilio-inguinal :Le nerf ilio-inguinal peut être comprimé en cas de fixation des jambages de la prothèse au muscle oblique interne et latéralement par rapport à l’anneau inguinal profond. Cette fixation n’est pas nécessaire pour assurer le maintien de la prothèse dans sa position.
• Variation
En présence de hernie crurale simultanée, la prothèse est également suturée au ligament pectiné 1 à 2 cm en dessous de la ligne de suture avec le ligament inguinal pour fermer l’orifice crural.La même technique est utilisée pour une cure de hernie crurale isolée.
1. Hernie crurale
14. Trucs et astuces
• But
Le but principal est d’éviter la récidive. Il est important d’utiliser une prothèse de grande taille qui est parfaitement fixée et qui permet le passage atraumatique du cordon dans le nouvel AIP.• Taille de la prothèse
L’utilisation d’une large pièce prothétique pour faire se chevaucher les tissus au-delà de la limite du trigone inguinal sur 3 à 4 cm est importante pour réduire tout risque de récidive. La pression intra-abdominale se répartit de façon uniforme sur toute la surface de la prothèse en place et même au-delà et non pas simplement sur tous les points de fixation de la prothèse.
Ceci limite le risque de rétrécissement éventuel de la prothèse (Amid, 1997).
1. Trigone inguinal
• Fixation de la prothèse
La fixation adéquate des bords de la prothèse au tissu inguinal constitue une étape importante dans la prévention de la récidive. Dans des régions mobiles comme l’aine, la prothèse a tendance à se plier, se plisser ou s’entortiller autour du cordon. Bien plus, d’après nos essais cliniques et biologiques réalisés in vivo, les prothèses perdent environ 20 % de leur taille en rétrécissant. Le moindre déplacement de la prothèse du tubercule pubien, du ligament inguinal et de la zone de l’anneau inguinal profond est une cause majeure d’échec de cure de hernies inguinales.• AIP prothétique
La création d’un nouvel AIP en faisant se croiser les jambages de la prothèse constitue une autre étape importante de la hernioplastie par prothèse. La formation d’un AIP prothétique en suturant bout à bout les deux jambages de la prothèse latéralement à l’anneau provoque des récidives de hernies indirectes en arrière du cordon.1. AIP prothétique
15. Fin d’intervention
• Fin d’intervention
Après avoir vérifié qu’il n’y a pas d’étranglement du cordon, ni de compression des rameaux nerveux, les plans superficiels sont refermés sans tension.1. Absence d’étranglement du cordon
• Fermeture de l’AMOE
L’AMOE est refermée au-devant du cordon par un surjet de fil à résorption lente. Le plan sous-cutané est ensuite rapproché par quelques points. 1. Surjet de fil à résorption lente
2. AMOE
• Fermeture de la peau
La peau est suturée par un surjet intradermique.1. Surjet intradermique
16. Période postop
Quel que soit l’abord choisi (conventionnel ou laparoscopique), la douleur postopératoire est minime. Seule la prise modérée d’antalgiques par voie orale pour une durée de 1 à 4 jours (Amid et Lichtenstein, 1998) est nécessaire. Deux essais prospectifs randomisés (Horeyseck et al., 1996; Filipi et al., 1996) n’ont pas montré de différence significative dans la douleur postopératoire suite à une cure de hernie sans tension par rapport à la technique laparoscopique sans tension.Le retour à une activité normale dépend dans une très large mesure de la motivation des patients et du contexte socio-culturel. Quel que soit l’abord choisi, le retour au travail après une hernioplastie sans tension se fait généralement sous 2 à 14 jours, suivant la profession du patient (Amid et Lichtenstein, 1998).
Le taux de récidive est faible puisque inférieur à 1 %.
Des complications (infection, hématome et formation de sérome) surviennent dans environ 1 % des cas. Les plus graves sont la névralgie chronique et l’atrophie testiculaire, qui représentent 1 % des cas.
17. Conclusion
La hernioplastie selon Lichtenstein est réalisable sans danger sous anesthésie locale permettant une immobilisation immédiate du patient.Cette intervention a été évaluée en détail dans de grandes séries et a gagné son accréditation auprès des chirurgiens du monde entier.
En Grande-Bretagne, 70 % des chirurgiens utilisent cette technique.
Cette technique peut être appliquée sans danger à toutes sortes de hernies inguinales, directes et indirectes ainsi que récidivées et crurales avec des résultats excellents qui ne semblent pas simplement liés à l’expérience du chirurgien (Amid et Lichtenstein, 1998).
La courbe d’apprentissage de cette technique est, d’autre part, très courte contrairement à l’approche laparoscopique.
18. Reference