Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia

作者群

T Falcone

媒體類型

刊物

2004-08

普通的

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數位出版

WeBSurg.com, Aug 2004;4(08).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es281.htm

Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia

1. Introducción

La histerectomía vaginal asistida por laparoscopía (HVAL) fue introducida a inicios de los años 1990s como una alternativa de la histerectomía abdominal. En una investigación reciente de un hospital en Ohio, Estados Unidos, solo 8% de todas las histerectomías fueron realizadas con asistencia laparoscópica (Weber y Lee, 1996). La HVAL es una alternativa segura a la histerectomía abdominal cuando una histerectomía vaginal está contraindicada. En un estudio clínico randomizado demostró que la histerectomía vaginal y la HVAL estaban asociadas con una estancia hospitalaria similar y con una morbilidad intraoperatoria y postoperatoria similar. Los tiempos quirúrgicos y costos fueron mayores en el grupo HVAL (Summit et el., 1992).

En algunos estudios clínicos prospectivos randomizados de HVAL versus histerectomía abdominal vaginal, la primera estaba asociada con un menor dolor postoperativo, menor estancia hospitalaria y regreso más temprano a las actividades normales (Summit et al., 1998; Marana et al., 1999; Falcone et al., 1999; Ferrari et al.; 2000). Algunos estudios han demostrado que los costos de la HVAL eran similares o inferiores a los costos de la histerectomía abdominal total (Ellstrom et al., 1998).

Hay algunas clasificaciones para la histerectomía laparoscópica. La ligadura laparoscópica de la arteria uterina parece ser un paso crucial que diferencia un procedimiento laparoscópico de una HVAL. De hecho esta división es arbitraria. En la práctica, el procedimiento se continúa laparoscópicamente hasta que el cirujano esté seguro que el procedimiento puede completarse vaginalmente. Pero en algunos casos, la anatomía no permite que ninguna parte se realice vaginalmente y todo el procedimiento se lleva a cabo laparoscópicamente.

2. Anatomía

• Anatomía Topográfica

1. Utero
2. Ligamento redondo
3. Ligamento útero-ovárico (ligamento propio del ovario)
4. Ligamento úterosacral
5. Ovario
6. Ligamento suspensorio del ovario
7. Uretero

• Vasculatura

1. Arteria umbilical
2. Uretero
3. Arteria uterina
4. Arteria iliaca interna
5. Arteria ovárica
6. Arteria iliaca común
7. Ligamento úterosacral

3. Indicaciones

Indicaciones para el acceso laparoscópico en la histerectomía:
- mismas indicaciones para histerectomía por laparotomía;
- cuando una histerectomía vaginal no es factible;
- necesidad de evaluar otro tejido intraperitoneal u órganos.

Contraindicaciones para histerectomía:
- deseo de mantener la fertilidad futura,
- riesgos médicos o sicológicos conocidos que excedan los beneficios.

Contraindicaciones para el acceso laparoscópico:
- cirujano sin experiencia;
- obstrucción intestinal;
- íleo paralítico;
- peritonitis, a menos que sea para evaluar una enfermedad pélvica inflamatoria o un absceso tuboovárico;
- hemorragia en un paciente inestable;
- hernia diafragmática;
- enfermedad cardiorespiratoria severa.

4. Periodo preoperatorio

Al paciente se le da una preparación para limpiar el intestino el día previo al procedimiento. Nosotros no usamos antibióticos orales. Rutinariamente no se ordenan exámenes preoperatorios a menos de que haya una historia especcífica, como por ejemplo de sangrado vaginal excesivo, en cuyo caso un hemograma completo es requerido. Las complicaciones potenciales, la posibilidad de conversión a una laparotomía y el uso de transfusiones sanguíneas autólogas son también discutidos con el paciente.

5. Preparación de la sala de operaciones

• Paciente

- anestesia general;
- litotomía dorsal;
- Trendelenburg no es utilizada hasta después de la introducción de la primera cánula;
- las piernas se colocan en los estribos donde la pantorrilla y los talones se apoyan y puedan ser elevados para la parte vaginal del procedimiento. Deben ser sujetadas con cinta adhesiva.
- las medias de compresión neumática se colocan en la pantorrilla;
- ambos brazos se colocan a lo largo del cuerpo;
- la sonda orogástrica se coloca si hay un trócar colocado en el cuadrante superior izquierdo o si se sospecha de distensión gástrica;
- se realiza examinación bajo anestesia;
- se coloca un cateter urinario;
- se introduce el manipulador intrauterino.

• Equipo

1. La posición del cirujano es en el lado izquierdo del paciente si él o ella son diestros. Lo contrario es cierto para los cirujanos zurdos.
2. El asistente se coloca al lado opuesto del cirujano.
3.La instrumentista está entre las piernas de la paciente para que el útero pueda ser movilizado apropiadamente.

• Equipamiento

1. Monitor
2. Insuflador de flujo alto
- unidad de control de cámara y cámara ( 3 chips);
- unidad electroquirúrgica (sistema unipolar y bipolar): el sistema unipolar debe generar ambas corrientes moduladas y no moduladas).
- equipo de grabación de imagen;
- fuente de luz (fuente xenón)

6. Colocación de trócares

Los trócares se colocan de la siguiente forma:
A: Un trocar de 10 mm se coloca en el ombligo.
B y C: Otros dos trócares se colocan en el abdomen inferior, a nivel de la espina iliaca anterosuperior, lateral al músculo recto abdominal. Estos trócares pueden ser de 10 mm reutilizables si se anticipa que no se realizarán suturas laparoscópicas. Si la cúpula vaginal se cierra por laparoscopía, uno de los trócares será un trocar desechable de 10 mm.
D: Finalmente, y para casos difíciles, un trocar de 5 mm reusable puede ser colocado a nivel del ombligo, lateral al músculo recto abdominal.

7. Instrumentación

• Mesa de instrumentación

1. Laparoscopios: 3 tamaños (2-3 mm, 5 mm and 10 mm); lente 0°
Disectores y pinzas de agarre (grasper)
2.Pinzas de agarre (graspers) atraumáticos
3. Clamps intestinales
4. Disectores tipo Maryland
5. Tijeras
6. Porta agujas
7. Cordón y forceps bipolar
8. Endoloop
9. Equipo de succión-irrigación
Morcelador de tejido para úteros grandes

• Mesa de instrumentación vaginal

1. Pinza Pozzi
2. Pinza de agarre Allis
3. Dilatadores
4. Manipulador uterino
5. Cánula de Cohen (manipulador uterino alternativo)
Espéculo
Cateter urinario (Sonda Foley )

8. Principios

Los trócares se introducen y se obtiene una vista sistemática de la cavidad peritoneal.
El ligamento redondo se cauteriza y secciona.
La incisión del ligamento redondo se continúa cefálicamente para abrir el espacio retroperitoneal lateral a los vasos ováricos y caudalmente para incidir en el peritoneo vesical.
Se identifica el uréter y se mantiene a la vista.
Los vasos ováricos se sujetan y cauterizan.
La arteria uterina se identifica y cauterizan.
El proceso se repite en el lado opuesto.
Se diseca el peritoneo vesical caudalmente hasta identificar la vagina.
Una pinza de aro con una torunda se coloca en la vagina en el fórnix anterior y se eleva hacia arriba.
Una incisión circunferencial se hace alrededor de la vagina.
La cúpula vaginal se sutura con poliglactina 0.

9. Exposición/Incisión

1. Espacio retroperitoneal
1. Utero
2. Espacio retroperitoneal lateral
Si los ovarios han de ser removidos, el ligamento redondo debe ser sujetado en el segmento medio; cauterizado y posteriormente cortado, utilizando un equipo bipolar de corte/coagulación cuya potencia es de 50 W (corte). El espacio retroperitoneal, lateral a los vasos ováricos y medial a la arteria iliaca externa, es disecado.

2. Incisión del ligamento redondo
1. Cauterización del ligamento redondo
2. Lado izquierdo: uréter identificado en el peritoneo
La incisión desde el ligamento redondo se continúa cefálicamente lateral a los vasos ováricos. El uréter es entonces identificado en la hoja medial del ligamento ancho. Si los ovarios han de mantenerse, el ligamento redondo, el ligamento uteroovárico y la trompa se sujetan cerca del útero, cauterizados y resecados. Se puede utilizar una engrapadora.

• Espacio retroperitoneal

1. Utero
2. Espacio retroperitoneal lateral
Si los ovarios han de ser removidos, el ligamento redondo debe ser sujetado en el segmento medio; cauterizado y posteriormente cortado, utilizando un equipo bipolar de corte/coagulación cuya potencia es de 50 W (corte). El espacio retroperitoneal, lateral a los vasos ováricos y medial a la arteria iliaca externa, es disecado.

• Incisión del ligamento redondo

1. Cauterización del ligamento redondo
2. Lado izquierdo: uréter identificado en el peritoneo
La incisión desde el ligamento redondo se continúa cefálicamente lateral a los vasos ováricos. El uréter es entonces identificado en la hoja medial del ligamento ancho. Si los ovarios han de mantenerse, el ligamento redondo, el ligamento uteroovárico y la trompa se sujetan cerca del útero, cauterizados y resecados. Se puede utilizar una engrapadora.

10. Vasos ováricos

1. Visualización del uréter derecho
2. Apertura del espacio retroperitoneal
3. Cauterización de los vasos ováricos izquierdos
Oclusión de los vasos ováricos:
El uréter con la arteria uterina paralela a él es claramente visible. Los vasos ováricos se pinzan, cauterizan y luego se cortan.
Esto se repite en el otro lado.

11. Disección vesical

1. Peritoneo vesical
2. Utero
3. Vagina
4. Vejiga
Disección de la vejiga:
La incisión desde el ligamento redondo se hace anteriormente hacia la vejiga. El peritoneo vesical es tomado con un forceps de Allis y elevado hacia la pared abdominal anterior. El peritoneo vesical se incide y diseca caudalmente. El plano correcto de disección se identifica por un espacio avascular. Durante el procedimiento, el útero es empujado cefálicamente y hacia la línea media.

12. Vasos uterinos

• Identificación

1. Arteria uterina derecha
2. Uréter derecho
3. Vagina
La arteria uterina se identifica en su origen, conforme la arteria umbilical se origina de la arteria iliaca interna y continúa anteriormente. La arteria uterina cursa paralela al uréter por un trayecto corto antes de pasar por encima del mismo.

• División

La arteria uterina se manipula de la unión cervico-uterina con un dispositivo bipolar. Es entonces coagulada y cortada.

13. Extracción uterina

• Incisión

1. Incisión vaginal
Se coloca una torunda en una pinza de aro en la vagina en el fórnix anterior. La vagina se eleva con la torunda y se incide la misma con electrocauterio (puro corte a 50 W). Si se coloca el manipulador uterino, la porción plástica se utiliza como guía para la incisión vaginal. La incisión en la vagina se inicia anterior y se continúa circunferencialmente. Una vez que se abre el fórnix anterior el gas peritoneal se escapará. La vagina puede ser empacada o el balón del manipulador uterino se infla para prevenir la fuga del gas.

• Utero removido

1. Utero morcelado
El útero es entonces removido vaginalmente. Si es muy grande, se utiliza un morcelador de uno de los trócares y se elimina en pedazos.

• Cierre de la cúpula vaginal

La cúpula vaginal se sutura laparoscópicamente con poliglactina 0. Los nudos se hacen extracorpóreamente.

14. Final del procedimiento

Al final del procedimiento, se da una ampolla de índigo de carmin, y se realiza una cistoscopía para asegurarse de que no haya una lesión vesical y que los ureteros estén patentes. La fascia de todos los trócares por encima de 5 mm se sutura. Se utiliza una sutura subcutánea en la piel.

15. Postoperatorio

La sonda Foley se deja durante la noche. Se utilizan narcóticos intravenosos. Se permite que el paciente tenga una dieta regular, a tolerancia. El paciente se egresa tan pronto como se cumpla con los siguientes criterios (generalmente dentro de las primeras 24 horas):
- afebril con signos vitales y hematocrito normal;
- capaz de miccionar sin dificultad
- deambula solo;
- tolera los analgésicos orales;
- tolera al menos la dieta de líquidos claros.

16. Reference

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