Hystérectomie radicale par laparoscopie pour cancer du col de l'utérus

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摘要

La technique d'hystérectomie radicale par laparoscopie pour cancer du col de l'utérus présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge du cancer du col de l'utérus.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, ouverture des espaces, lymphadénectomie, traitement du paramètre, libération de l'uretère, temps postérieur, temps vaginal/fermeture.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-12

普通的

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數位出版

WeBSurg.com, Dec 2002;2(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr279.htm

Hystérectomie radicale par laparoscopie pour cancer du col de l'utérus

1. Introduction

L'utilisation de la laparoscopie en gynécologie oncologique remonte à un peu plus d'une dizaine d'années. Dargent et Querleu en Europe, Childers et al. (1992) en Amérique du Nord, démontraient la faisabilité des curages pelviens par laparoscopie. Par la suite, la laparoscopie fut surtout utilisée pour remplacer l'hystérectomie radicale par voie abdominale, par une hystérectomie radicale vaginale cœlio-préparée (Dargent et Mathevet, 1992; Dargent et Mathevet, 1995; Querleu 1993).
L'hystérectomie radicale entièrement réalisée par voie laparoscopique a été décrite par Canis et al. (1990) et Nezhat (Nezhat et al., 1992; Nezhat et al., 1993). Quelques études portant sur un nombre limité de patientes ont démontré la faisabilité d'une chirurgie laparoscopique radicale. Elles ont également documenté l'excision d'un nombre équivalent de ganglions par voie laparoscopique par rapport à la chirurgie ouverte (Canis et al., 1995; Spirtos et al., 1996). La plus grande série d'hystérectomie laparoscopique radicale à ce jour a été présentée par Spirtos (Spirtos et al., 2002).
Ce travail a pour objectif d'éclaircir la technique de l'hystérectomie élargie type III de Piver par laparoscopie (Piver et al., 1974). Dans notre institution, cette intervention s'adresse idéalement aux patientes présentant des tumeurs du col utérin de stade 1a2, 1b1 et dont le bilan préopératoire par IRM ou scanner ne révèle aucune atteinte ganglionnaire (Pomel et al., 1997).

2. Anatomie

• Utérus

L’utérus est retenu dans l’excavation pelvienne par des structures ligamentaires représentées par :
1. le ligament cardinal encore dénommé « paramètre» ou « paracervix » en dehors
2. les lames sacro-génito-pubiennnes d’arrière en avant
3. le ligament rond en haut et en avant
4. les pédicules annexiels en haut et en arrière.

• Espaces chirurgicaux

1. Fosse paravésicale
2. Espace vésico-utérin
3. Piliers de la vessie
4. Fosse pararectale
5. Espace recto-vaginal
6. Ligaments utéro-sacrés
7. Ligament cardinal
La fosse paravésicale est séparée de l’espace vésico-utérin par les « piliers de la vessie » ou ligaments vésico-utérins. La fosse pararectale est séparée de l’espace recto-vaginal par les ligaments recto-vaginaux et utéro-sacrés. Le ligament cardinal sépare les fosses pararectale et paravésicale.

• Artères et veines

1. Artère iliaque externe
2. Artère iliaque interne
3. Artère utérine
4. Artère ombilicale
5. Artère ovarienne
6. Artère du ligament rond
Artères principales :
Les artères utérines sont issues directement de l’artère iliaque interne ou le plus souvent d’une branche interne de l’artère oblitérante encore dénommée ombilicale.
Artères secondaires :
La vascularisation de l’utérus est assurée par les artères des ligaments ronds issues du réseau iliaque externe.
L’utérus est ensuite irrigué par les artères ovariennes via le ligament utéro-ovarien.
Veines :
Les veines utérines sont le plus souvent au nombre de 4, de chaque côté. Elles cheminent le long du ligament cardinal.
Les veines secondaires suivent le trajet des artères du même nom.

• Uretère

1. Uretère
2. Paramètre
L’uretère passe d’arrière en avant sous l’artère utérine, dans la partie supérieure du ligament cardinal et traverse le pilier de la vessie.

3. Indications

Le bilan d\'extension préopératoire est idéalement réalisé par une IRM qui permet de définir de façon précise la taille tumorale et les rapports aux organes de voisinage.
Cette intervention s\'adresse aux cancers du col utérin dits opérables de moins de 4 cm de stade 1a2 et 1b1 selon la classification FIGO (1994). Les tumeurs de moins de 2 cm sans emboles tumoraux ont un traitement chirurgical exclusif. Nous réalisons une curiethérapie préopératoire pour les tumeurs de plus de 2 cm et/ou celles qui ont des emboles tumoraux sur biopsie ou pièce de conisation.
L’intervention débute par une lymphadénectomie iliaque externe avec analyse extemporanée des ganglions pelviens. Dans notre équipe, l’hystérectomie radicale par laparoscopie est réalisée chez les patientes dont les ganglions ne sont pas envahis.
La conservation ovarienne est proposée chez les femmes de moins de 40 ans pour des tumeurs de moins de 2 cm sans emboles vasculaires.

4. Bloc opératoire

• Patient

1. Cales
- inclinaison de la table en Trendelenburg de 15 à 25° ;
- fesses au bord de la table ;
- patiente maintenue par des cales placées au-dessus des épaules pour éviter tout glissement ;
- cuisses et jambes écartées, avec légère flexion des cuisses et des jambes ;
- les deux bras le long du corps ;
- sondes gastrique et vésicale ;
- système de réchauffage.

• Équipe

L’ensemble de l’intervention est réalisée avec l’équipe dans la même position.
1. Chirurgien : à gauche de la patiente
2. Premier assistant : à droite de la patiente
3. Deuxième assistant : assis entre les jambes de la patiente
4. Instrumentiste : à gauche du chirurgien
5. Anesthésiste : à la tête de la patiente

• Équipement

1. Appareil d'anesthésie
2. Colonne technique laparoscopique : en regard des membres inférieurs
3. Bistouri électrique : en arrière du chirurgien
4. Table d'opération
5. Table d'instruments
La table d’opération doit permettre la position de double abord abdominal et périnéal. Il est souhaitable d'utiliser une table chirurgicale facilement orientable latéralement, en Trendelenburg et proclive, permettant une exposition périnéale aisée.
La caméra 3CCD est souhaitable pour réaliser l’intervention dans d’excellentes conditions.
L’insufflateur à grand débit (> ou = 9 l/min) doit permettre un contrôle électronique des pressions. Son inertie doit être faible pour corriger les pertes de CO2 provoquées ou non.

5. Position des trocarts

Nous utilisons 4 trocarts :
- 2 trocarts de 5 mm situés dans chacune des fosses iliaques en dehors de l’artère épigastrique à la hauteur des épines iliaques antéro-supérieures ;
- 2 trocarts de 10 mm situés l’un à l’ombilic, le deuxième à mi-chemin entre la symphyse pubienne et l’ombilic.
Le trocart médian est idéalement positionné au dessus du niveau des trocarts latéraux afin d'améliorer l'ergonomie du geste opératoire.

6. Instruments

1. Optique de 10 mm à 0°
2. Deux pinces à préhension, atraumatique et grip pince
3. Une pince coagulante de type bipolaire
4. Une paire de ciseaux à usage unique
5. Système de lavage-aspiration efficace pour toilette péritonéale
- accessoirement un câble de coagulation monopolaire
- canulation utérine atraumatique assurée par un manipulateur utérin endocervical à pas de vis pour éviter l'utilisation de pince agressive de type Pozzi.

7. Exploration

L’exploration concerne :
- l’étage sus-mésocolique, coupoles diaphragmatiques, capsule hépatique ;
- le relief rétropéritonéal en regard de l’axe lombo-aortique ;
- le pelvis.
Cette exploration a pour principal objectif de détecter des lésions secondaires, une anomalie non détectée par l’imagerie ou une pathologie ovarienne suspecte. Une cytologie péritonéale est effectuée.

8. Ouverture espaces

• Péritoine latéral

1. Artère iliaque externe
2. Veine iliaque externe
3. Artère ombilicale
4. Pédicule lombo-ovarien
L'incision du péritoine est réalisée à l’aplomb des vaisseaux iliaques externes depuis la fosse paracolique en dehors des vaisseaux ovariens jusqu'au ligament rond de l’utérus qui est sectionné.

• Uretère pelvien

1. Uretère pelvien
2. Ligament rond sectionné
L'annexe doit être tractée vers le dedans par une pince atraumatique. L’uretère pelvien est recherché sur la face profonde du péritoine. L’uretère n'est pas disséqué à ce stade de l'intervention.

• Fosse paravésicale

1. Artère iliaque externe
2. Fosse paravésicale
3. Artère ombilicale
4. Fosse pararectale
L'artère ombilicale est disséquée, puis tractée vers le dedans par une pince atraumatique.
L'espace paravésical est ouvert par simple traction divergente des pinces : l'une au contact des vaisseaux iliaques externes et l'autre au contact de l'artère ombilicale. Ce plan est généralement facile à trouver. La dissection ne nécessite aucune coagulation, car elle est exsangue. Elle se poursuit jusqu'à la paroi pelvienne latéro-vésicale : plan des muscles élévateurs de l’anus surplombé par le ligament pectiné. Ce temps opératoire peut être facilité par la mise en tension du fond utérin à l’aide du canulateur utérin vers le haut et le côté opposé.
En arrière, la dissection de l'artère ombilicale est poursuivie jusqu'à son origine sur l'artère iliaque interne.

• Fosse pararectale

1. Fosse paravésicale
2. Fosse pararectale
3. Bifurcation artère ombilicale et artère utérine
4. Artère iliaque interne
5. Artère iliaque externe
6. Uretère
Cette ouverture est facilitée par le repérage de la bifurcation artérielle iliaque. La dissection débute en dedans du relief de l’artère iliaque interne qui est suivie jusqu’au plancher des muscles élévateurs de l’anus (releveurs). Cette manœuvre nécessite parfois la coagulation de petites artères issues directement de l’artère iliaque interne. Comme pour l'ouverture de la fosse paravésicale, cette manœuvre est facilitée par la mise en tension du fond utérin vers le côté opposé à l’aide du manipulateur utérin.

9. Lymphadénectomie

• Lymphadénectomie

1. Artère iliaque externe
2. Veine iliaque externe
3. Paquet ganglionnaire iliaque sous-veineux tracté vers le dedans
4. Artère ombilicale
Elle concerne les 3 groupes iliaques externes.
La chaîne ganglionnaire externe en-dehors de l'artère iliaque externe est disséquée par simple traction. Cette dissection est poursuivie jusqu'à la bifurcation iliaque.
Le chirurgien dissèque la face interne, puis supérieure de la veine iliaque externe. Les faces interne et inférieure de la veine iliaque externe sont ensuite disséquées. La dissection est poursuivie jusqu'à la paroi pelvienne. Ce geste permet de libérer la face supérieure de la chaîne ganglionnaire. La mobilisation du paquet ganglionnaire permet de repérer le nerf obturateur qui représente la limite profonde du curage.
L'ensemble de la chaîne ganglionnaire est mobilisé vers le dedans pour exposer et disséquer les attaches postérieures jusqu'à la bifurcation iliaque.

• Paquet ganglionnaire

1. Artère iliaque externe
2. Veine iliaque externe
3. Paquet ganglionnaire
4. Artère ombilicale
Le paquet ganglionnaire est extrait dans un sac d’extraction pour éviter une éventuelle contamination de la paroi. Chaque groupe ganglionnaire est adressé pour examen extemporané dans des sacs différents.

10. Traitement paramètre

• Section artère utérine

1. Section de l’artère utérine
2. Veine iliaque externe
3. Nerf obturateur
4. Artère ombilicale
5. Fosse paravésicale
6. Fosse pararectale
Le fond utérin est disposé vers le haut et le côté controlatéral. Cette manœuvre a l’avantage d’ouvrir les espaces de dissection.
Au sommet du paramètre, l’artère utérine est repérée. Elle est clippée ou coagulée à son origine, puis sectionnée.

• Section paramètre

Classification de type III Piver :
1. Section du paramètre distal
2. Artère ombilicale
3. Paramètre
4. Fosse paravésicale
5. Fosse pararectale
6. Veine iliaque externe
Le paramètre est bien individualisé entre la fosse paravésicale en avant et en dehors et la fosse pararectale en arrière et en dedans.
La base du paramètre est ensuite coagulée contre la paroi pelvienne avec la pince bipolaire avant d’être sectionnée de sorte que les fosses paravésicale et pararectale ne soient plus séparées. Cette manœuvre est réalisée en maintenant sous tension le paramètre.

11. Libération uretère

• Dissection de la vessie

1. Ouverture de l’espace inter-vésico-utérin
2. Utérus
3. Joue vésicale
4. Section du pilier externe de la vessie
5. Uretère
6. Paramètre
7. Fosse paravésicale
Le fond utérin est disposé en position médiane et postérieure.
Le chirurgien ouvre l’espace inter-vésico-utérin et repère le pilier externe de la vessie qu’il sectionne. De cette façon, le bord antérieur du paramètre est libéré de la joue vésicale.

• Uretère paramétrial

1. Utérus
2. Paramètre
3. Uretère
4. Péritoine vésical
Le fond utérin est disposé vers le haut et le côté opposé.
L’uretère paramétrial est dans un premier temps dégagé vers le dehors, puis dans un deuxième temps libéré de ses attaches aux paramètres.

• Uretère juxtavésical

1. Vessie
2. Uretère gauche
3. Uretère droit
4. Vagin
5. Utérus
6. Pilier interne de la vessie
L’uretère est disséqué jusqu’à son entrée dans la vessie.
Le pilier interne de la vessie est repéré, puis sectionné.

12. Temps postérieur

• Espace rectovaginal

Ce temps consiste à ouvrir l’espace inter-rectovaginal et dégager latéralement et de chaque côté les ligaments utéro-sacrés à distance souhaitée de l’utérus. Cette manœuvre permet secondairement de coaguler, puis de sectionner les paravagins.

• Ligaments utéro-sacrés

1. Uretère gauche
2. Ligaments utéro-sacrés
3. Rectum
Le chirurgien procède à la section des ligaments utéro-sacrés à 2 cm de la face postérieure de l’utérus.

13. Temps vaginal/fermeture

• Colpotomie

1. Incision vaginale
L’incision vaginale est pratiquée par voie laparoscopique ou par voie basse à plus de 2 cm du col ou de la tumeur. Elle permet l’extraction monobloc de l’utérus et des paramètres. La pièce opératoire est adressée en anatomopathologie afin de vérifier l’intégrité des tranches de section vaginales.

• Suture vaginale

La suture vaginale est assurée par un surjet de fil tressé n°0 résorbable. Une mèche iodo-formée est introduite et laissée en place pendant 24 heures.

14. Reference

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