Hystérectomie totale laparoscopique pour pathologie bénigne : approche standard

De nos jours, l’hystérectomie reste, après la césarienne, l’intervention chirurgicale la plus fréquemment réalisée chez la femme en âge de procréer. L’hystérectomie cœlioscopique est une technique sûre et reproductible, qui doit actuellement faire partie de l’arsenal thérapeutique de tout chirurgien gynécologue.

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Hystérectomie   totale   laparoscopique   pour   pathologie   bénigne   :   approche   standard

Authors
A Wattiez, V Thoma, J Nassif
Abstract
De nos jours, l’hystérectomie reste, après la césarienne, l’intervention chirurgicale la plus fréquemment réalisée chez la femme en âge de procréer. L’hystérectomie cœlioscopique est une technique sûre et reproductible, qui doit actuellement faire partie de l’arsenal thérapeutique de tout chirurgien gynécologue.
Media type
Publication
2008-03
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fr en


E-publication
WeBSurg.com, Mar 2008;8(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr326.htm

Hystérectomie   totale   laparoscopique   pour   pathologie   bénigne   :   approche   standard

1. Introduction
De nos jours l’hystérectomie reste, après la césarienne, l’intervention chirurgicale la plus fréquemment réalisée chez la femme en âge de procréer (Cosson et al., 1998 ; Pokras et Hufnagel, 1988). Au début des années 90, avec l’introduction de l’hystérectomie par voie basse cœlio-assistée, réalisée pour la première fois en 1989 par Harry Reich, la cœlioscopie a tenté de s’implanter dans le domaine de l’hystérectomie (Reich et al., 1989 ; Reich, 1992). Pour plusieurs raisons, plus ou moins justifiées, telles qu’une contre-indication au morcellement de l’utérus, un utérus trop volumineux, des temps opératoires allongés et un manque de chirurgiens formés à cette technique, la cœlioscopie n’a pas réussie à s’imposer (Chapron et al., 1999). Ainsi, dans l’état actuel des choses, encore 60-70 % des hystérectomies sont effectuées par laparotomie, 20-30% par voie vaginale alors que seulement 3-5 % le sont par cœlioscopie (Maresh et al., 2002).

Cependant, nous pensons que l’hystérectomie cœlioscopique est une technique sûre et reproductible, qui doit actuellement faire partie de l’arsenal thérapeutique de tout chirurgien gynécologue (Chapron et Dubuisson, 2000 ; Wattiez et al., 1996).
2. Anatomie
• Rapports anatomiques
Une connaissance précise des rapports anatomiques entre uretère, utérus et artère utérine est essentielle pour éviter toute lésion.
Les uretères entrent dans le pelvis en croisant les vaisseaux iliaques. L’uretère gauche croise l’artère iliaque commune alors que l’uretère droit croise l’artère iliaque externe. A ce même niveau, les uretères sont surcroisés par les ligaments lombo-ovariens.
Lors de leur trajet rétroligamentaire, les uretères sont en contact étroit avec les vaisseaux iliaques internes et leurs collatérales. Tout au long de ce trajet, l’artère utérine est strictement parallèle à l’uretère. Généralement hormis chez les patientes en surcharge pondérale, ils peuvent ensuite être suivis visuellement le long de leur trajet rétroligamentaire retropéritonéal jusqu’à leur entrée dans le canal urétérique.
Au niveau du canal urétérique, l’uretère devient invisible pour le chirurgien. C’est à ce niveau qu’il va croiser l’artère utérine en passant en dessous d’elle entre paramètre et paracervix. Lors de leur croisement, uretère et artère utérine restent indépendants et facilement disséquables aussi longtemps que le plan de dissection reste en dehors de l’adventice urétérale. Seule l’artère urétérique relie ces deux structures et cette dernière peut facilement être coagulée et sectionnée.
Après avoir quitté le canal urétérique, l’uretère longe latéralement le cul-de-sac vaginal latéral à une distance d’environ 10-15 mm. A ce niveau, il se trouve entre pilier interne et externe de la vessie. L’uretère pénètre ensuite dans la paroi vésicale de dehors en dedans avant de se jeter dans la vessie.
• Moyens de fixation
1. Ligament rond
2. Mésomètre
3. Ligament utérosacré
4. Piliers internes de la vessie
5. Paracervix
6. Paramètre

Le maintien de l’utérus est assuré par six paires de ligaments viscéraux. Ces ligaments sont des lames porte-vaisseaux, dont la ligature et la section sont indispensables à la mobilisation de l’utérus. Ces derniers peuvent êtres divisés en deux groupes en fonction de leur orientation dans l’espace. Les premiers ont une orientation latérale et accompagnent les branches terminales de l’artère hypogastrique. Les deuxièmes sont sagittaux et véhiculent des nerfs du plexus hypogastrique.
Ligaments latéraux :
- ligament rond s’étendant de la partie antérieure des cornes utérines, en avant des trompes utérines, jusqu’aux grandes lèvres et au mont du pubis, en traversant le canal inguinal. Une petite artère longe généralement le bord inférieur du ligament rond.
- paramètre et paracervix ont un rôle majeur dans le maintien de l’utérus et du fornix vaginal. Anatomiquement parlant, ils sont en parfaite continuité. Leur séparation est purement théorique. Ainsi par définition, les paramètres se situent au-dessus de l’uretère et contiennent l’artère utérine. Leur section entraîne celle de l’anse utérine et libère latéralement l’isthme utérin. Leur expansion antérieure se confond avec la partie latérale du ligament vésico-utérin et recouvre l’uretère rétrovésical. Le paracervix se situe en-dessous de l’uretère et contient les artères vaginales. Il contient par ailleurs les volumineux plexus nerveux et lymphatiques utérovaginaux.
- au-dessus, le mésomètre est une partie du ligament large, formation péritonéale à double feuillet tendu entre les bords latéraux de l’utérus et les parois latérales de l’excavation pelvienne. Dans l’épaisseur de ces deux feuillets sont contenus des vaisseaux et des nerfs. La section du mésomètre libère le corps de l’utérus. Les vaisseaux étant au contact de l’utérus, la section du mésomètre à distance du bord de l’utérus est exsangue.
Ligaments sagittaux :
- ligaments vésico-utérins anciennement appelés piliers internes de la vessie s’étendant de la partie antérolatérale de la jonction cervicovaginale à la base vésicale. Situés au dessus de l’uretère rétrovésical, ils prolongent en avant les paramètres.
- ligaments utéro-sacrés s’étendant de la face postérolatérale du col et du fornix vaginal, puis sous-tendent les plis recto-utérins. Ils longent les faces latérales du rectum, délimitent médialement l’espace pararectal, pour se perdre en regard de S2-S3 sur le fascia pré-sacré. Ils contiennent peu de vaisseaux, mais du tissu conjonctif au sein duquel on retrouve des nerfs du plexus hypogastrique inférieur (partie latérale des ligaments utéro-sacrés). Leur section favorise une ascension de l’utérus au cours de l’hystérectomie.
• Vascularisation
1. Artère ovarienne
2. Artère utérine

L’artère ovarienne naît de la face antérieure de l’aorte face au disque intervertébral L2-L3. A droite, elle va ensuite surcroiser la veine cave antérieure, alors qu’à gauche, elle surcroisera plutôt le muscle grand psoas avant de surcroiser l’uretère et de pénétrer dans le ligament lombo-ovarien. Arrivé à l’extrémité tubaire de l’ovaire, elle se divise en deux branches, tubaire et ovarienne, qui s’anastomosent le plus souvent avec les branches homonymes de l’artère utérine pour former l’arcade tubaire.

L’artère utérine naît de l’artère iliaque interne (56 % des cas) ou par un tronc commun avec l’artère ombilicale (40 % des cas). On peut distinguer trois segments :
- segment pariétal le long de la paroi pelvienne jusqu’à l’épine ischiatique ;
- segment paramétrial se dirigeant transversalement de la paroi pelvienne vers l’utérus sous le ligament large dans le paramètre. Il forme une anse qui croise en avant l’uretère à environ 20 mm de l’isthme et à 15 mm du fornix vaginal ;
- segment mésométrial, près de l’isthme ; l’artère utérine change à nouveau d’orientation pour remonter le long du bord utérin dans le mésomètre vers la corne utérine.
Au niveau de la corne utérine, elle passe sous le ligament rond et la trompe pour se diviser en deux branches, une tubaire et une ovarienne, pour s’anastomoser avec les homonymes d’origine ovarienne et former l’arcade tubaire.
Source : Anatomie opératoire gynécologie & obstétrique. P Kamina, 2000, Editions Maloine.
3. Indications et contre-indications
L’hystérectomie reste le traitement de choix d’un grand nombre de pathologies gynécologiques. Elle ne doit cependant être proposée, qu’après avoir envisagé ou après échec des alternatives thérapeutiques conservatrices actuellement disponibles. Par ailleurs, l’âge de la patiente, ses projets de maternité ainsi que ses propres préférences sont des facteurs importants à prendre en considération dans le choix thérapeutique. Le ratio bénéfice-risque doit être évalué avant toute intervention, surtout en cas de pathologie bénigne.

Les indications d’hystérectomie (Lefebvre et al., 2002)
Pathologies bénignes :
a) Léiomyomes : en cas de fibromes à symptomatologie invalidante, l’hystérectomie constitue une solution définitive, après échec des traitements médicaux.
b) Ménométrorragies : après avoir éliminé une pathologie maligne endométriale ou cervicale, le traitement médical trouve ici, avec l’hystéroscopie, sa place en première ligne des traitements. En cas d’échec, l’hystérectomie peut être proposée, surtout en cas d’anémie secondaire.
c) Prolapsus génitaux : en cas d’hystéroptose ou même en dehors de cette dernière, certaines techniques chirurgicales requièrent préférentiellement l’association d’une hystérectomie. Ainsi par exemple en cas de promontofixation, le fait de réaliser une hystérectomie permet une reconstitution plus « anatomique » des axes vaginaux et de ses attaches par l’intermédiaire de la reconstruction de l’anneau péricervical, ainsi qu’un meilleur équilibre des forces de tractions exercées sur le matériel prothétique.
d) Endométriose/Adénomyose : l’hystérectomie peut devenir le dernier recours en cas de syndrome douloureux pelvien majeur résistant à toute autre thérapeutique et en l’absence de désir de grossesse.
e) Syndrome douloureux pelvien : le bénéfice de l’hystérectomie n’est pas prouvé. C’est pourquoi elle ne doit être envisagée qu’en cas d’échec des autres alternatives thérapeutiques et après une prise en charge pluridisciplinaire incluant psychologues, kinésithérapeutes et gynécologues. Si la douleur se résume à une dysménorrhée ou est associée à une importante gêne pelvienne, alors l’hystérectomie a des chances d’être bénéfique.

Pathologies pré-invasives :
- hyperplasie endométriale avec atypies ;
- carcinome cervical in situ : il n’est pas en soi une indication d’hystérectomie. Cette dernière peut être proposée lorsque la conisation ne passe pas en zone saine ou en cas de demande explicite de la patiente, ayant réalisé ses projets de maternité.
- adénocarcinome cervical in situ : il faut alors être certain qu’aucune composante invasive n’est associée à la lésion.

Pathologies malignes :
- cancer de l’endomètre et cancer du col : rôle thérapeutique et de staging ;
- cancer de l’ovaire et carcinome tubaire : le rôle de la cœlioscopie est encore très discuté, en dehors du staging.

Les indications et contre-indications à l’abord cœlioscopique :
En dehors de la morcellation en cas de pathologie maligne et des contre-indications anesthésiques, il n’existe actuellement pas de véritable contre-indication à l’hystérectomie cœlioscopique. Les études de Wattiez et al. (Wattiez A, Soriano D, Cohen SB, Nervo P, Canis M, Botchorishvili R et al. The learning curve of total laparoscopic hysterectomy: comparative analysis of 1647 cases. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:339-45) ont montré qu’en utilisant leur technique et après un entraînement adéquat, l’hystérectomie cœlioscopique est une méthode sûre, efficace et reproductible. Ainsi, ils évaluent à environ 30 le nombre d’hystérectomies cœlioscopiques à réaliser pour avoir un taux de complications et des temps opératoires comparables à ceux des autres voies d’abord. Même l’utérus volumineux devient accessible à cette technique, après l’application de certains artifices techniques tels que le déplacement des trocarts et l’utilisation des manipulateurs utérins (Wattiez A, Soriano D, Fiaccavento A, Canis M, Botchorishvili R, Pouly J et al. Total laparoscopic hysterectomy for very enlarged uteri. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:125-30).
De nos jours, le principal facteur limitant de l’hystérectomie cœlioscopique est l’inexpérience des chirurgiens.
Néanmoins, d’après les recommandations de la Cochrane Database Systematic Review de janvier 2005, l’hystérectomie vaginale doit être réalisée de préférence à chaque fois qu’elle est possible. Lorsque la voie vaginale est impossible, l’approche cœlioscopique permet alors d’éviter le recours à une laparotomie (Johnson et al., 2005).
4. Période préopératoire
Toucher vaginal : une fois la patiente endormie, le chirurgien procède à un examen clinique. Le toucher vaginal permet de vérifier la taille de l’utérus qui influe sur la position des trocarts ainsi que sa mobilité.

Classiquement, les injections d’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) sont débutées dès la veille de l’intervention, la moitié de la dose prophylactique postopératoire. La dose prophylactique est administrée dès le soir de l’intervention pour une durée de 7 à 10 jours. La dose et la durée du traitement seront adaptés aux antécédents et aux facteurs de risque thrombo-emboliques de la patiente.
5. Bloc opératoire
• Patient
- 2 bras le long du corps : cette position évite une lésion du plexus brachial et permet une meilleure ergonomie du chirurgien et de son assistant. Deux épaulières sont placées en regard des acromions pour que la patiente ne glisse pas lors de la mise en position de Trendelenburg ;
- sonde vésicale en place (de calibre 12 à 14) ;
- au mieux les parties molles périnéales sont en dehors de la table et la patiente repose sur cette dernière qu’à partir de la pointe du coccyx : cette position facilite la manipulation de l’utérus ;
- chaque jambe est demi-cassée permettant de libérer un cône de manipulation.
- la patiente est drapée : le champ opératoire doit inclure la voie vaginale (le chirurgien doit pouvoir manœuvrer l’utérus sans faire de faute septique).
• Equipe
1. Chirurgien à gauche de la patiente : il opère à 2 mains. Il doit se tenir droit, les 2 coudes au plus près du corps, son axe de vision doit passer entre ses 2 mains. L’angle de son coude ne doit pas dépasser 90° afin d’éviter une fatigue musculaire.
2. Assistant 1 : à droite de la patiente, il tient la caméra de la main gauche et agit sur l’instrument situé dans le trocart pelvien en fosse iliaque droite.
3. Assistant 2 : il est placé entre les jambes de la patiente ; il mobilise l’utérus par le bas après avoir mis en place le manipulateur utérin. Il doit être assis pour éviter de gêner la vue du chirurgien et pour assurer une présentation efficace.
4. Instrumentiste : utile si les sutures sont employées. Il se situe à gauche du chirurgien.
• Equipement
Table : munie de jambières permettant l’écartement des jambes ; elle est abaissée à son maximum (environ 25 cm par rapport à la hauteur utilisée pour une chirurgie conventionnelle).
La position basse de la table est dictée par l’élévation de la paroi par le pneumopéritoine et la position de Trendelenburg, associée à la longueur extérieure des instruments.
1. Moniteur au pied droit de la patiente
2. Moniteur au pied gauche de la patiente
3. Moniteurs : un pour le chirurgien, un 2e pour le 1er assistant et le 2e assistant, chacun dans son axe de vision.
4. Jambières
6. Mise en place des trocarts
• Repères
La distance entre le pubis et l’ombilic doit être d’au moins 30 cm pour l’optique.
Les trocarts latéraux sont placés au centre de la zone des muscles obliques, en respectant les repères suivants :
- pédicule épigastrique : branche du pédicule iliaque, naissant à la face pariétale au niveau de l’orifice inguinal profond. Il se dirige en haut en en dedans à la face profonde du muscle grand droit de l’abdomen. Au niveau ombilical, il pénètre la profondeur du muscle et s’anastomose avec le pédicule mammaire interne. Ce pédicule est visible habituellement en dehors du relief de l’artère ombilicale.
- bord externe du muscle grand droit de l’abdomen : cette limite est essentielle, car le trocart doit être placé en dehors du muscle.
- région des muscles obliques : zone d’aspect triangulaire en dehors du bord externe du muscle droit. Zone de faible épaisseur et pauvre en fibres musculaires.
- épine iliaque antéro-supérieure située environ 3 cm en dehors de la zone des muscles obliques.
A. Optique
Le premier trocart placé est le trocart ombilical (trocart optique). Une fois introduit, le chirurgien vérifie la taille de l’utérus et l’efficacité du manipulateur. Ce test vérifie l’accessibilité aux annexes et au cul-de-sac recto-utérin (de Douglas). La partie haute de la cavité abdominale doit être explorée systématiquement.
B et C. Opérateurs
Deux trocarts latéraux sont ensuite mis en place.
Ces 2 trocarts sont de 5 mm de diamètre. Nous préférons utiliser des trocarts légers en plastique et jetables. Ils ont l’avantage de tenir droits dans la paroi, permettant l’introduction des instruments en n’utilisant qu’une seule main. Leur valve permet l’utilisation des sutures avec une perte de gaz réduite au minimum. Il faut souligner l’importance de l’utilisation d’insufflateurs à haut débit (20 à 30 litres par minute) permettant de maintenir la vision même dans des circonstances de fuites (ouverture vaginale et sutures).
Une fois les trocarts latéraux placés, le troisième trocart opérateur (D) est introduit. Il ne faut pas que ce trocart soit placé en position inférieure à l’horizontale joignant les 2 trocarts latéraux. Au mieux, il doit être légèrement plus haut que cette ligne permettant au chirurgien d’avoir une position de travail plus ergonomique et des angles d’attaque instrumentaux plus nombreux. La distance entre le trocart opérateur et le trocart de l’optique doit être la plus longue possible et jamais inférieure à 8 cm.
• Variation
Si l’utérus est gros ou si la distance pubo-ombilicale est courte, le trocart ombilical devient opérateur et un nouveau trocart est placé plus haut.
Le diamètre du trocart central varie en fonction de la technique utilisée. Un trocart de 5 mm est suffisant pour les techniques utilisant uniquement la coagulation électrochirurgicale et les sutures. L’utilisation de clips de 5 mm est aussi possible.
L’utilisation de pinces atraumatiques ou d’applicateurs de clips de 10 mm impose un trocart de 10/12 mm. Dans le cadre de l’utilisation de pinces automatiques, la position ombilicale haute du trocart central est conseillée.
7. Instruments
• Canulateur utérin
1. Poignée
2. Support de poignée
3. Tige de commande
4. Tête articulée
5. Fixation de poignée
6. Vis de blocage
7. Anneaux souples
8. Valve anatomique

Le canulateur ou manipulateur utérin permet :
- la présentation de l’utérus (pousser, latéro-dévier, antéverser, antéfléchir, réaliser une rotation sur son axe) ;
- la présentation des culs-de-sac vaginaux (permettre leur identification tout en éloignant l’uretère) ;
- étanchéité de l’enceinte pelvienne lors de l’ouverture du vagin ;
- aide éventuelle au morcellement des gros utérus à la fin de l’intervention ;
- présentation des joues vaginales et étanchéité pour faciliter la fermeture vaginale.

Eléments constitutifs du canulateur :
- embout distal fixé dans l’utérus (une simple vis). La vis est choisie en fonction de la taille de l’utérus. Embout mobile, à angle variable (0° à 90°, par rapport à l’axe principal de l’appareil). Mobilisation assurée par l’action sur la poignée principale.
La mise en place du manipulateur dans l’utérus impose une dilatation cervicale jusqu’à la bougie de Hégar n°9. L’appareil est verrouillé en position zéro et l’embout est alors vissé jusqu’à la garde de l’embase. L’embase elle-même peut pénétrer le col utérin, faisant ascensionner l’axe de flexion jusqu’à l’intérieur du col de l’utérus.
La valve de présentation des culs-de-sac est rotative sur 360° permettant l’exposition de toute la circonférence vaginale. Constituée d’un matériau non conducteur, elle peut être exposée au courant monopolaire sans risque d’arc électrique. Il existe des valves de longueurs et de largeurs différentes répondant à toutes les conformations vaginales. Cette valve est actionnée par une poignée qui se trouve à l’opposé de la valve par rapport à l’axe principal. Ainsi, l’assistant garde un repère visuel de l’emplacement de cette valve. La conjonction de la flexion de l’axe, de la rotation de l’appareil et de l’action de la valve est une contribution majeure à la diminution des blessures de l’uretère lors des hystérectomies laparoscopiques.
Système d’étanchéité : constitué de 3 disques de plastique mou ; il a l’avantage de ne pas bloquer le vagin lors des manipulations finales facilitant l’ouverture postérieure du vagin.
• Trocarts/instruments
Mise en place des instruments par rapport aux trocarts :
Le chirurgien situé à gauche tient les instruments introduits dans les trocarts opérateurs central et gauche. Le premier assistant situé à droite tient la caméra et l’instrument introduit dans le trocart de droite. Le deuxième assistant situé entre les jambes de la patiente est assis et présente l’utérus en manipulant le canulateur utérin.
Le chirurgien place une pince bipolaire dans le trocart de gauche et des ciseaux dans le trocart central. Les ciseaux peuvent être connectés au générateur monopolaire. Le chirurgien dispose alors de multiples fonctions dans ses 2 mains : à gauche, manipulation, préhension et coagulation électrique ; à droite, dissection, section mécanique et section et coagulation électriques.
L’assistant place une pince dans le trocart de droite (Grip-pince de Manhès ou pince plate).
8. Traitement/ligament rond gauche
Coagulation-section du ligament rond gauche :
Le 2e assistant porte l’utérus à droite sans antéflexion et en appliquant la pulsion la plus forte possible. Le 1er assistant saisit le ligament rond gauche à son origine cornuale et exerce une traction vers la droite et le haut. Il se dessine ainsi un triangle limité par en haut le ligament rond, en dehors les vaisseaux iliaques et en dedans la veine annexielle. La mise en tension du ligament rond gauche permet de mettre en évidence la partie centrale de ce triangle qui est constituée de la juxtaposition des 2 feuillets péritonéaux antérieur et postérieur du ligament large. Cette zone apparaît grise du fait de la présence de CO2 et d’un espace vide sous le feuillet postérieur du ligament large. Le chirurgien doit effectuer la coagulation du ligament rond gauche au centre de ce triangle. De cette manière, il reste loin de la veine annexielle et limite les risques de saignement. En alternant successivement coagulation et section, le ligament rond gauche est totalement sectionné. Il faut noter la présence inconstante d’une artériole rétroligamentaire qu’il faut soigneusement coaguler.
9. Ouverture/espace vésico-utérin
• Ouverture/espace vésico-utérin
Une fois le ligament rond sectionné, l’espace vésico-utérin est ouvert. L’utérus est alors redressé crânialement. Le premier assistant tracte à ce moment le moignon du ligament rond gauche vers le bas, afin de permettre la vision et l’accès à l’espace vésico-utérin. Le chirurgien introduit l’instrument de gauche sous le feuillet péritonéal antérieur et le soulève. Il doit veiller à rester en permanence strictement au contact de ce dernier. Ce geste favorise la dissection gazeuse de l’espace vésico-utérin. Le feuillet antérieur du ligament large est ainsi disséqué de proche en proche en direction médiane en veillant à ne pas descendre trop bas pour ne pas léser la vessie. Les capillaires péritonéaux sont soigneusement coagulés au passage. Une fois bien libéré de ses attaches postérieures, ce feuillet antérieur est sectionné dans la même direction que précédemment, à l’aide de ciseaux froids ou monopolaires. Cette dissection doit s’arrêter à environ 1 cm de la ligne médiane.
• Fenestration/ligaments larges
Tout en maintenant l’utérus dans la même position, ce qui permet de mettre l’annexe gauche sous tension, le feuillet postérieur du ligament large est progressivement dégagé par des mouvements divergents des deux instruments du chirurgien. Ce dernier tient généralement les ciseaux au milieu et la pince bipolaire à gauche. Il faut prendre soin de coaguler les capillaires du ligament large. Le feuillet postérieur doit être ouvert à l’endroit où il paraît gris voire translucide, ce qui témoigne de l’absence d’interposition d’intestin en arrière du feuillet postérieur. Cette fenestration est faite par effondrement ou section froide ou monopolaire. Il est important de ne pas confondre cette zone grise avec les veines annexielles ou iliaques, pouvant également présenter un aspect grisâtre, mais généralement plus intense.
Une fois l’ouverture réalisée, les deux instruments du chirurgien sont introduits dans l’orifice afin de l’agrandir par traction divergente. La direction de la traction varie en fonction du type d’hystérectomie réalisée. En cas d’hystérectomie interannexielle, la traction est dirigée vers les ligaments utéro-sacrés (direction crânio-caudale), alors que cette dernière se fait vers les ligaments lombo-ovariens (direction médio-latérale) en cas d’hystérectomie totale avec annexectomie ou d’hystérectomie non conservatrice.
La fenestration du ligament large est un temps opératoire particulièrement important, car elle permet d’éloigner l’uretère du champ opératoire. Ce dernier se trouve alors sur le versant externe (latéral) de la fenêtre, contre la paroi pelvienne.
Arrivé à ce stade, l’utérus est orienté crânialement et vers la gauche et les mêmes gestes sont réalisés à droite.
10. Traitement des annexes
• Hystérectomie totale
Hystérectomie totale non conservatrice :
A gauche, le 1er assistant doit saisir l’ovaire et mettre le ligament lombo-ovarien en traction. Le chirurgien réalise alors la coagulation-section du ligament au ras de l’ovaire. Une fois le pédicule vasculaire sectionné et avant de finir la section complète du ligament, la traction est légèrement relâchée et les hémostases éventuellement complétées. Une fois la section complétée et le ligament rétracté, une dernière vérification de l’hémostase est faite.
Cette procédure est réalisée de manière identique à droite.
• Hystérectomie interannexielle
Dans le cas de l’hystérectomie interannexielle (avec conservation des trompes et des ovaires), l’annexe peut être coagulée et sectionnée au ras de l’utérus par une succession de coagulations bipolaires, puis de sections. Pour une bonne efficacité de la coagulation, il est préférable de fixer la puissance à 35 Watts et d’augmenter les temps d’exposition. Les pinces linéaires coupantes trouvent ici une indication majeure. Il faut utiliser un chargeur bleu (taille de l’agrafe fermée égale à 1,5 mm). La pince est au mieux introduite par un trocart de 12 mm situé en position centrale et haute. En règle générale, un seul chargeur suffit pour réaliser la transection de l’annexe. Souvent une bride péritonéale résiduelle doit être coupée pour achever la section.
11. Dissection vésicale
L’utérus est poussé vers le haut et légèrement rétroversé. A ce moment, le chirurgien appuie à l’aide de sa pince sur la vessie afin de faire un repli de cette dernière, mettant ainsi en évidence le bord inférieur de la vessie (environ 1 cm de la jonction vessie-isthme utérin). Ce repli vésical (bord inférieur de la vessie) est saisi par le 1er assistant, à l’aide d’une pince atraumatique, puis il est tracté vers le haut, mettant en évidence le plan de la dissection.
La section doit être réalisée dans un plan strictement perpendiculaire à l’utérus alors que celui-ci est fortement poussé vers le haut par le 2e assistant de manière à éviter toute plaie vésicale.
La conjonction de cette action et de la pulsion de l’utérus découvre automatiquement le plan de dissection vésico-vaginal dès que celui-ci est incisé. Une fois ce plan amorcé, la dissection de la vessie se poursuit vers le bas par simple effondrement. Les 2 piliers internes de la vessie (ligaments vésico-utérins) mis en tension par la traction haute de la vessie sont coagulés et sectionnés. Cette manœuvre permet d’éloigner les uretères, qui se trouvent en situation latérale par rapport aux piliers internes de la vessie.
12. Préparation/pédicules utérins
• Dissection feuillet postérieur
Une fois le problème annexiel réglé vient le temps de la préparation des pédicules utérins. Le premier temps est la dissection postérieure. L’utérus est d’abord poussé en haut et à droite. Le premier assistant saisit le moignon du ligament rond gauche et effectue une traction en dedans. Dans le cas d’une hystérectomie totale, il peut être préférable de tracter l’annexe. Le chirurgien effectue une traction sur le péritoine postérieur en introduisant la pince bipolaire entre le péritoine postérieur et le pied du ligament large.
La pince progresse vers le ligament utéro-sacré gauche au contact du péritoine postérieur. Le ligament utéro-sacré gauche est à son tour sectionné. Ce temps peut être favorisé par la mise en antéflexion de l’utérus. La situation est donc la suivante : l’artère utérine est visualisée avec en arrière le cul-de-sac vaginal libéré du ligament cardinal (partie basse du paramètre).
Puis le chirurgien se porte en avant du pédicule utérin. L’utérus est légèrement rétroversé et poussé fortement vers le haut. En repartant du pilier interne de la vessie, tout le tissu situé en avant du pédicule utérin est coagulé et sectionné.
A la fin de ce temps opératoire, le pédicule utérin est saillant sur la surface latérale de l’isthme utérin, entre les culs-de-sac vaginaux en avant et en arrière. La dissection étant complète en dehors du pédicule, l’uretère est forcément éloigné.
La même technique est réalisée du côté droit. L’utérus est porté à gauche et le premier assistant trace l’utérus vers la gauche par le moignon du ligament rond. Pour ce côté, les angles d’attaque des instruments du chirurgien sont souvent inadéquats. Il faut alors changer l’installation : la pince bipolaire est confiée au premier assistant, les ciseaux sont au centre et la pince passe à gauche. Le chirurgien tracte l’utérus par le moignon du ligament rond droit et l’assistant effectue le même travail de préparation que celui fait par le chirurgien à gauche. Le chirurgien garde le contrôle de la pédale.
Ainsi sont préparés les deux pédicules utérins droit et gauche. A la fin de ce temps opératoire, les uretères sont au moins à 4 cm de la branche ascendante de l’artère utérine où se portera l’hémostase.
Les règles à observer pour éviter les lésions de l’uretère sont :
- la dissection telle que nous l’avons décrite précédemment, de manière que les vaisseaux utérins soient disséqués en avant, en dehors et en arrière ;
- la coagulation qui doit se porter sur la branche ascendante de l’artère utérine ;
- le temps d’exposition à la coagulation qui doit être le plus réduit possible. Des coagulations courtes et répétées sont préférables à une coagulation longue et durée ;
- la coagulation rendant le tissu résistant au passage du courant, il faut retirer ce tissu par une section et refaire une coagulation sur du tissu non coagulé.
• Section artère utérine
Techniquement pour le pédicule artériel gauche, l’assistant tracte l’utérus vers la droite, alors que le canulateur est poussé fortement en haut et à droite. Le chirurgien prend en masse le pédicule utérin à hauteur de la branche ascendante dans la pince bipolaire située dans le trocart latéral gauche. Après avoir effectué une coagulation globale, le chirurgien insiste sur les couches superficielles qui sont alors incisées par petites touches des ciseaux. Le pédicule est ainsi entamé de proche en proche. Cette action permet de coaguler parfaitement les veines du plexus utérin périartériel et de mieux voir l’artère à son tour coagulée et coupée.
Une fois l’artère sectionnée, le chirurgien doit continuer à effectuer la dissection en avant et en arrière pour réaliser l’abaissement du pédicule jusque sous la limite du cul-de-sac vaginal. Il s’agit donc d’une vraie hystérectomie intrafasciale. Au cours de cette étape, les derniers éléments du ligament cardinal sont coagulés et sectionnés.
Pour le pédicule droit, les mêmes gestes sont effectués. Il est important pour la sécurité de l’uretère de confier la pince bipolaire à l’assistant. Ainsi, il peut attaquer le pédicule à angle droit au niveau de la portion ascendante et diminuer par là le risque urétéral. Le chirurgien, bien sûr, garde le contrôle de la pédale.
Autre méthode ligature-section
Le contrôle des pédicules utérins peut aussi se faire par la mise en place de ligatures ou de clips. Les ligatures offrent l’avantage de ne pas imposer une dissection complète de l’artère. Une fois la dissection du pédicule réalisée comme décrit précédemment, un fil de vicryl n°0 serti sur une aiguille courbe de 30 mm est passé. Il est plus simple de passer d’avant en arrière du pédicule à gauche et d’arrière en avant à droite. Il faut faire pénétrer l’aiguille depuis l’angle vaginal disséqué en avant et ressortir dans l’angle postérieur de manière à ne pas charger trop de vagin en arrière des vaisseaux. Cela risquerait d’exposer à la recoupe du fil lors de la progression intrafasciale.
La pose de clips impose la dissection de l’artère sur toutes ses faces. Deux solutions sont possibles : rester au niveau de la branche ascendante ou partir en dehors lorsque l’artère s’éloigne de l’utérus.
Au niveau de la branche ascendante, il faut réaliser des coagulations itératives des veines périphériques de l’artère, puis par des sections successives découvrir l’artère et la clipper.
A l’extérieur de l’utérus, artère et veine sont plus facilement clivables. La dissection doit s’effectuer avec le moins de coagulation possible du fait de la proximité de l’uretère.
Dans tous les cas, la fermeture du clip doit être faite sous le contrôle de la vue. L’artère ne doit être sectionnée qu’à moitié pour pouvoir vérifier l’efficacité de ce clip.
13. Ouverture et section du vagin
A ce moment de l’intervention, l’utérus n’est plus vascularisé et blanchit. La valve du manipulateur qui effectue une rotation de 360° montre que les pédicules utérins sont disséqués plus bas que les culs-de-sac vaginaux.
Le système d’étanchéité est introduit dans le vagin. Les trois disques du système d’étanchéité doivent être à l’intérieur du vagin. Le chirurgien doit effectuer l’ouverture vaginale sur 360°. Plus le vagin est ouvert, plus le deuxième assistant perd le contrôle de l’utérus avec le canulateur. Il est donc théoriquement plus facile de débuter à la face postérieure de l’utérus. Le deuxième assistant réalise une antéversion associée à une antéflexion de l’utérus. Le cul-de-sac postérieur fait saillie ; il est alors commode de l’inciser. Cette incision est réalisée avec un courant de section pur monopolaire. Cet instrument est introduit dans le trocart de gauche. Il peut ainsi de manière sûre traiter la partie antérieure, la partie latérale gauche et la partie postérieure. Le deuxième assistant présente le cul-de-sac à la section en effectuant une rotation de la valve dans le même sens que la section. Il est important que la rotation de la valve soit effectuée avant que le chirurgien ait réalisé la section complète jusqu’à l’angle de la valve. Dans le cas contraire, la valve perdant la limite du cul-de-sac, pénétrerait dans la cavité abdominale.
14. Extraction utérine et fermeture vaginale
• Extraction/pièce opératoire
Une fois l’utérus libéré, deux solutions s’offrent au chirurgien :
- soit l’utérus est de taille normale et son extraction est facile par la colpotomie réalisée. Le deuxième assistant place alors l’utérus dans le vagin ; de cette manière, l’étanchéité du pneumopéritoine est assurée et les berges vaginales sont présentées pour la fermeture.
- soit, au contraire, l’utérus doit être morcelé pour être extrait. Dans ce cas, l’intervention se termine par voie vaginale. L’utérus subit alors une hémisection ou un évidement sous-séreux.
• Fermeture du vagin
La fermeture peut être faite par la voie vaginale ou par voie cœlioscopique. Dans ce cas, un gant rempli de compresses placées dans le vagin est le meilleur moyen de maintenir le pneumopéritoine.
Dans les cas de fermeture du vagin par la voie cœlioscopique, un fil de vicryl décimal 0 ou 1, serti sur une aiguille courbe de 30 mm, est utilisé. Le chirurgien charge l’aiguille sur le porte-aiguille porté par le trocart de gauche en coup droit. Il charge la lèvre supérieure du vagin au centre de la colpotomie qui est présentée par l’assistant. Puis, il maintient cette lèvre en effectuant une demi-rotation de l’aiguille vers le haut. L’aide lui présente alors le bord postérieur du vagin qui est à son tour chargé. Il est essentiel de transfixier le vagin totalement pour réaliser une hémostase totale. Le chirurgien refait cette opération de manière à réaliser une suture en X. L’extraction du fil ne pose généralement aucun problème. Une suture en demi-clé est réalisée. Ce geste est pratiqué à droite et à gauche. Il s’agit donc de deux sutures en X prenant de chaque côté le centre, puis l’angle de la colpotomie. Un 3e point est réalisé prenant le fascia antérieur postérieur et les ligaments utéro-sacrés. Le dernier point est capital, car il permet de reformer l’anneau péricervical.
L’ablation de l’utérus ou du gant intravaginal réalise une épreuve d’étanchéité. Dans quelques cas, un point simple central peut être nécessaire pour compléter la fermeture vaginale.
Une toilette finale complète l’intervention. Les saignements de la tranche vaginale sont soigneusement traités à la bipolaire. Les uretères peuvent alors être contrôlés. Leur reptation n’affirme pas leur intégrité, mais l’association absence de dilatation et reptation rend le risque de lésion improbable.
15. Conclusion
Ce manuel opératoire sans doute rigide a le mérite d’être reproductible et permet de réaliser une hystérectomie cœlioscopique en toute sécurité. Il est sûr qu’à la lumière des nouvelles techniques cœlio-chirurgicales développées récemment, de meilleurs instruments vont apparaître et rendront ces techniques encore plus sûres et rapides.
Introduite en 1989, ce n’est qu’en 1995, avec l’introduction du manipulateur utérin, que l’hystérectomie cœlioscopique est devenue une technique chirurgicale bien standardisée et reproductible.
L’acquisition et le respect des bases techniques décrites dans ce chapitre, permettent de réaliser une hystérectomie cœlioscopique en toute sécurité dans des temps opératoires tout à fait acceptables. Même si de nos jours, la voie cœlioscopique ne peut être considérée comme la voie d’abord de première intention, elle doit faire partie de l’arsenal thérapeutique de tout chirurgien pelvien.
16. Reference