Hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie

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摘要

La technique d'hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de pathologie utérine.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition/incision, vaisseaux ovariens, dissection vésicale, vaisseaux utérins, ablation de l'utérus, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-07

普通的

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數位出版

WeBSurg.com, Jul 2002;2(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr281.htm

Hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie

1. Introduction

Au début des années 1990, une nouvelle voie d’abord a vu le jour : l’hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie. Elle s’inscrit comme le pendant de l’hystérectomie abdominale. Récemment dans une grande étude réalisée en milieu hospitalier dans l’état du Ohio aux États-Unis, seulement 8 % de toutes les hystérectomies ont été assistées par laparoscopie (Weber et Lee, 1996). L’hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie constitue une alternative à l’hystérectomie abdominale lorsqu’une hystérectomie vaginale est contre-indiquée.
Un essai clinique randomisé a montré qu’une hystérectomie vaginale comparée à une hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie présentait une durée d’hospitalisation et une morbidité peropératoire et postopératoire identiques. Le temps opératoire et le coût de l’intervention étaient plus élevés dans le groupe des hystérectomies vaginales assistées par laparoscopie (Summitt et al., 1992).

Dans plusieurs essais cliniques prospectifs randomisés comparant hystérectomie vaginale à hystérectomie abdominale totale, une hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie était associée à une douleur postopératoire moindre, des durées d’hospitalisation plus courtes et un retour plus rapide à des activités socio-professionnelles par rapport à une hystérectomie abdominale (Summit et al., 1998; Marana et al., 1999; Falcone et al., 1999; Ferrari et al., 2000). Plusieurs études ont montré que les coûts d’une hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie étaient identiques (Summitt et al., 1998; Falcone et al., 1999), voire moins élevés (Ellstrom et al., 1998) que les coûts d’une hystérectomie abdominale totale.

Il existe plusieurs classifications d’hystérectomie laparoscopique. La ligature de l’artère utérine sous laparoscopie constitue l’étape décisive qui permet de différencier une intervention par voie laparoscopique d’une hystérectomie assistée par laparoscopie. En réalité, cette distinction est arbitraire. En pratique, l’intervention se poursuit par laparoscopie jusqu’à ce que le chirurgien soit convaincu que l’intervention peut être finalisée par voie vaginale. Dans certains cas toutefois, l’anatomie empêche le recours à une technique par voie vaginale et toute l’intervention se déroule sous laparoscopie.

2. Anatomie

• Anatomie topographique

1. Utérus
2. Ligament rond
3. Ligament propre de l’ovaire (ligament utéro-ovarien)
4. Ligament utéro-sacré
5. Ovaire
6. Ligament suspenseur de l’ovaire
7. Uretère

• Vascularisation

1. Artère ombilicale
2. Uretère
3. Artère utérine
4. Artère iliaque interne
5. Artère ovarienne
6. Artère iliaque commune
7. Ligament utéro-sacré

3. Indications

Indications pour une hystérectomie laparoscopique :
- mêmes indications que pour une hystérectomie par laparotomie ;
- hystérectomie vaginale non réalisable ;
- besoin d’évaluer d’autres tissus ou organes intrapéritonéaux.

Contre-indications à l’hystérectomie :
- désir de conserver la possibilité d’une future grossesse ;
- risques médicaux ou psychologiques connus qui passent au devant des bénéfices.

Contre-indications à l’abord laparoscopique :
- chirurgien peu expérimenté ;
- occlusion intestinale ;
- iléus ;
- péritonite (à moins que l’exploration vise à évaluer une pathologie pelvienne inflammatoire ou un abcès tubo-ovarien) ;
- hémorragie chez une patiente dont l’état général est instable ;
- hernie diaphragmatique ;
- grave insuffisance cardiorespiratoire.

4. Période préop

La vidange de l’intestin est effectuée la veille de l’intervention. Nous n’utilisons pas d’antibiotiques par voie orale. Nous n’ordonnons pas de manière systématique un examen préopératoire à moins que les antécédents de la patiente ne l’imposent (comme par exemple une hémorragie vaginale trop importante). Si tel est le cas, un examen biologique complet doit être effectué. La patiente doit être informée des complications éventuelles et de la conversion possible en laparotomie. Il faut aussi aborder le sujet de la nécessaire transfusion de sang autologue.

5. Bloc opératoire

• Patiente

- anesthésie générale ;
- lithotomie dorsale ;
- une position de Trendelenburg n’est pas requise même après l’introduction de la première canule ;
- les jambes sont placées dans des cales en mousse où les mollets et les talons sont protégés et peuvent être relevés pour faciliter l’approche vaginale. Elles sont fixées par bandes autocollantes.
- bas de contention médicaux placés sur les mollets ;
- les deux bras le long du corps ;
- une sonde orogastrique est placée au cas où un trocart est introduit dans l’hypocondre gauche ou en cas de suspicion de distension gastrique ;
- exploration sous anesthésie ;
- introduction d’une sonde urinaire ;
- introduction d’un manipulateur intra-utérin.

• Équipe

1. Le chirurgien se place à gauche de la patiente s’il est droitier. L’inverse est valable pour des chirurgiens gauchers.
2. L’assistant se trouve en face du chirurgien.
3. L’instrumentiste se place entre les jambes de la patiente pour pouvoir mobiliser l’utérus correctement.

• Équipement

1. Moniteur
2. Insufflateur à haut débit
- unité de contrôle de la caméra et caméra 3CCD ;
- système d’électrocoagulation (systèmes monopolaire et bipolaire ; le système monopolaire doit générer à la fois un courant non modulé et modulé) ;
- système d’enregistrement de l’image ;
- source de lumière (xénon).

6. Position des trocarts

Les trocarts sont placés de la manière suivante :
A : Un trocart de 10 mm est introduit dans l’ombilic.
B et C : Deux autres trocarts sont introduits dans la région inférieure de l’abdomen au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure, latéralement au muscle grand droit de l’abdomen. Ces trocarts peuvent être des trocarts de 10 mm réutilisables si aucune suture laparoscopique n’est envisagée. Si la collerette vaginale est refermée sous laparoscopie, un des trocarts sera un trocart de 10 mm réutilisable.
D : Dans les cas particulièrement difficiles, un trocart de 5 mm réutilisable peut être introduit au niveau de l’ombilic, en position latérale au muscle grand droit de l’abdomen.

7. Instruments

• Table d’instruments

1. Laparoscopes : trois tailles (2-3 mm, 5 mm et 10 mm) ; optique à 0°
Pinces et dissecteurs :
2. Pinces atraumatiques
3. Clamps intestinaux souples
4. Dissecteurs Maryland
5. Ciseaux
6. Porte-aiguilles
7. Pince bipolaire et cordon
8. Endoloop
9. Système de lavage-aspiration
Morcellateur en cas d’utérus volumineux

• Table : voie vaginale

1. Pince de Pozzi
2. Pinces d’Allis
3. Dilatateurs
4. Manipulateur utérin
5. Canule de Cohen (en guise d’autre manipulateur utérin)
Spéculum
Sonde urinaire (de Foley)

8. Grands principes

Les trocarts sont introduits : la cavité péritonéale est visualisée systématiquement.
Une électrocoagulation du ligament rond est réalisée, avant que ce dernier soit sectionné transversalement.
L’incision part du ligament rond et se dirige vers le haut pour ouvrir l’espace rétropéritonéal en position latérale aux vaisseaux ovariens et vers le bas pour inciser le péritoine vésical.
L’uretère est ensuite identifié : il sert de repère.
Les vaisseaux ovariens sont saisis pour être électrocoagulés.
L’artère utérine est alors identifiée, puis disséquée par électrocoagulation.
Le geste opératoire est reproduit du côté opposé.
Le péritoine vésical est alors disséqué vers le bas jusqu’à ce que le vagin apparaisse nettement.
Un tampon monté est placé dans le cul-de-sac antérieur du vagin, puis le vagin est poussé vers le haut.
Une incision est pratiquée tout autour du vagin en arc de cercle.
Le dôme vaginal est alors suturé à l’aide d’un fil de polyglactine 0.

9. Exposition/Incision

• Espace rétropéritonéal

1. Utérus
2. Espace rétropéritonéal latéral
Si les ovaires doivent être enlevés, le segment intermédiaire du ligament rond est saisi, puis coagulé et sectionné à l’aide d’un système de coagulation-section bipolaire réglé sur 50 Watts. L’espace rétropéritonéal latéral aux vaisseaux ovariens et médial à l’artère iliaque externe est disséqué.

• Incision ligament rond

1. Électrocoagulation du ligament rond
2. Uretère identifié sur le péritoine (côté gauche)
L’incision débute au ligament rond et se poursuit vers le haut en position latérale aux vaisseaux ovariens. L’uretère est alors identifié sur le feuillet médial du ligament large.
Si les ovaires doivent être conservés, alors le ligament rond, le ligament propre de l’ovaire et la trompe sont saisis à proximité de l’utérus, puis électrocoagulés et sectionnés. Une pince à agrafage peut également être utilisée.

10. Vaisseaux ovariens

1. Visualisation de l’uretère droit
2. Espace rétropéritonéal ouvert
3. Électrocoagulation des vaisseaux ovariens gauches
Occlusion des vaisseaux ovariens :
L’uretère et l’artère utérine qui le longe sont nettement visualisés. Les vaisseaux ovariens sont ensuite saisis, puis électrocoagulés et sectionnés.
Cette technique est reproduite du côté opposé.

11. Dissection vésicale

1. Péritoine vésical
2. Utérus
3. Vagin
4. Vessie
Dissection de la vessie :
L’incision débute au ligament rond et se poursuit en position antérieure en direction de la vessie. Le péritoine vésical est saisi avec une pince, puis soulevé en direction de la paroi abdominale antérieure. Il est ensuite incisé, puis disséqué vers le bas. La présence d’un espace avasculaire constitue un repère pour trouver le plan de dissection adéquat. Une dissection précise est réalisée. Pendant l’intervention, l’utérus est repoussé vers le haut et la ligne médiane.

12. Vaisseaux utérins

• Identification

1. Artère utérine droite
2. Uretère droit
3. Vagin
L’artère utérine est identifiée à son origine au moment où l’artère iliaque interne donne une branche pour former l’artère ombilicale qui chemine vers l’avant. L’artère utérine chemine alors parallèlement à l’uretère sur un court trajet avant de le croiser par dessus.

• Section

L’artère utérine est saisie au niveau de la jonction cervico-utérine à l’aide d’une pince bipolaire. Elle est ensuite électrocoagulée et sectionnée.

13. Ablation de l'utérus

• Incision

1. Incision vaginale
Un tampon monté est placé dans le cul-de-sac antérieur du vagin. Le vagin est repoussé par le tampon, puis incisé à l’aide du système d’électrocoagulation réglé sur 50 Watts. Si un manipulateur utérin est en place, la pièce en plastique sert de guide pour l’incision vaginale. Une fois le cul-de-sac antérieur du vagin incisé, le CO2 s’échappe du péritoine. Des compresses peuvent être placées sur le vagin ou le ballonnet du manipulateur utérin est insufflé pour prévenir toute fuite de CO2.

• Ablation de l’utérus

1. Morcellement de l’utérus
L’ablation de l’utérus est réalisée par voie vaginale. Si l’utérus est trop volumineux, un morcellateur est utilisé à partir de l’un des trocarts. Les morceaux sont alors retirés.

• Fermeture dôme vaginal

Le dôme vaginal est suturé sous laparoscopie avec du fil en polyglactine 0. Les nœuds sont serrés en extracorporel.

14. Fin d'intervention

En fin d’intervention, une ampoule de coloration à l’indigo carmin est administrée et une cystoscopie est réalisée pour s’assurer qu’il n’existe pas de lésion vésicale et que les uretères sont perméables. L’aponévrose est refermée pour tous les trocarts de plus de 5 mm. Une suture sous-cutanée sert à refermer le plan cutané.

15. Période postop

La sonde urinaire est laissée en place toute la nuit. Des narcotiques intraveineux sont utilisés. La patiente peut s’alimenter normalement. Elle quitte l’hôpital dès que les critères suivants sont remplis (généralement en l’espace de 48 heures) :
- patiente apyrétique avec signes vitaux et hématocrite stables ;
- miction non problématique ;
- retour à une motricité normale ;
- tolérance des antalgiques par voie orale ;
- reprise de l’alimentation.

16. Reference

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