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INDICATIONS DE LA SPLÉNECTOMIE LAPAROSCOPIQUE




Dr B Delaitre, Hôpital Cochin, Paris, France




1. Introduction

2. Indications/laparoscopie

3. Indications/hématologie

4. Références


1. Introduction

La première splénectomie laparoscopique a été rapportée par Delaitre et Maignien (1991) , mais il fallut attendre 1995 pour voir apparaître des séries comportant plus de 16 cas ( Emmermann et al. , 1995; Flowers et al. , 1996; Gigot et al. , 1996; Katkhouda et al. , 1996; Delaitre et al. , 1995; Rhodes et al. , 1995; Park et al. , 1997 ). Récemment, 4 séries ont été publiées rapportant chacune les résultats de plus de 100 splénectomies (Tableau 1) ( Katkhouda et al. , 1998; Trias et al. , 2000; Park et al. , 1999; Delaitre et al. , 2000 ).

Les indications de la splénectomie laparoscopique relèvent de paramètres corrélés d’une part, aux possibilités techniques de l’acte réalisé en laparoscopie et d’autre part, aux indications hématologiques.

Tableau 1
Indications de la splénectomie laparoscopique

Katkhouda et al. (1998)
Trias et al. (2000)
Park et al. (1999)
Delaitre et al. (2000)
Purpura thrombopénique idiopathique
67 (65 %)
44 (39,6 %)
90 (61 %)
194 (70,5 %)
PTI/VIH +
 2
8
 5
15
Purpura thrombotique thrombopénique
 6
1
4
0
Sphérocytose héréditaire
12
11
18
13
Anémie hémolytique auto-immune
10
8
5
24
Kystes spléniques
0
1
4
0
Syndrome d’Evans
0
3
1
2
Syndrome de Felty
0
0
0
2
Hypersplénisme (hypertension portale)
0
0
7
0
Lymphome non hodgkinien
0
17
1
12
Lymphome hodgkinien
1
0
7
0
Leucémie lymphoïde
0
2
3
0
Leucémie myéloïde
0
1
0
0
Leucémie à tricholeucocytes
1
3
0
0
Splénomégalie myéloïde
1
2
0
2
Tumeur splénique
2
3
0
6
Divers
2
7
2
5
Total
103
111
147
275




1. Introduction

2. Indications/laparoscopie

3. Indications/hématologie

4. Références


2. Indications liées à la technique de laparoscopie

2.1. Abord antérieur

La technique initiale comportait un abord antérieur sur un patient installé en décubitus dorsal ( Delaitre et Maignien, 1991 ). La rate est un organe profondément enfoui dans l’hypocondre gauche et pour l’extérioriser, il est nécessaire d’exercer une traction sur les mésos gastro-spléniques et le pédicule splénique, geste susceptible d’entraîner des hémorragies. Cet abord particulièrement difficile chez les patients obèses est rarement utilisé actuellement.

2.2. Abord latéral

Cette technique appelée « technique de rate en suspension » ( Delaitre, 1995 ) ou encore approche latérale ( Park et al. , 1997 ) est la technique habituelle avec installation du malade en décubitus latéral. Elle a été adoptée par la plupart des équipes : la rate apparaît à la partie supérieure du champ opératoire. L’estomac, l’omentum et le côlon transverse sont attirés vers la partie basse du champ opératoire par leur propre poids ; la rate devient ainsi parfaitement visible. Pendant la dissection, la rate reste suspendue par ses attaches spléno-diaphragmatiques, ce qui facilite l’abord du pédicule vasculaire. Une étude comparative des approches antérieures et latérales ( Trias et al. , 1996 ) plaide en faveur de l’abord latéral avec une durée opératoire plus courte, un nombre inférieur de trocarts, des transfusions plus rares et une durée d’hospitalisation plus brève. Cette technique de suspension splénique est également utilisée en chirurgie infantile.

2.3. Splénectomie assistée

La splénomégalie peut nécessiter le recours à des techniques laparoscopiques particulières telles que la splénectomie assistée (« hand-assisted » : Kusminsky et al. , 1995 ) qui comporte une incision abdominale suffisante pour introduire la main destinée à aider la dissection et le contrôle des vaisseaux spléniques. Si la dissection est conduite par voie laparoscopique pure, il est nécessaire d’effectuer une incision d’une dizaine de centimètres en position sus-pubienne ou dans l’hypocondre gauche pour permettre l’extraction de la rate. La splénomégalie ne représente plus une contre-indication majeure : Targarona et al. (1998) a ainsi rapporté 19 splénectomies pour des rates d’un poids supérieur à 400 g avec un nombre de complications inférieures dans les laparoscopies par rapport à la chirurgie ouverte.

2.4. Suspension pariétale

Cette technique publiée récemment ( Nishizaki et al. , 1999 ) comporte un petit nombre de cas : les résultats sont satisfaisants et comparables à ceux obtenus après pneumopéritoine.




1. Introduction

2. Indications/laparoscopie

3. Indications/hématologie

4. Références


3. Indications de la splénectomie laparoscopique en hématologie

Il n’existe pas d’étude randomisée comparant la chirurgie laparoscopique et la chirurgie ouverte, mais plusieurs séries comparatives rétrospectives ont été publiées récemment (Tableau 3 : Rhodes et al. , 1995; Park et al. , 1999; Baccarani et al. , 1998; Brunt et al. , 1996; Delaitre et Pitre, 1997; Donini et al. , 1999; Friedman et al. , 1997; Glasgow et al. , 1997; Schlinkert et Mann, 1995; Smith et al. , 1996; Watson et al. , 1997 ). Il est possible de distinguer des pathologies pour lesquelles il existe un consensus des experts (habituellement pathologie bénigne) de celles pour lesquelles il n’existe pas de consensus véritable qui concerne en particulier les hémopathies malignes. Jusqu’à présent, la splénectomie laparoscopique a été effectuée principalement dans des pathologies bénignes : purpura thrombopénique idiopathique et anémies hémolytiques ( Klingler et al. , 1999 ) (Tableau 1).

Figure
Tableau 3
Séries comparant splénectomie laparoscopique (lap) et chirurgie ouverte (o)

3.1. Purpura thrombotique idiopathique (PTI)

Dans les grandes séries publiées, le PTI représente 44 % à 76 % des cas rapportés (Tableau 1). Le chiffre des plaquettes préopératoires varie de 3 000 à 444 000 ; le traitement préopératoire permet habituellement d’obtenir un chiffre moyen supérieur à 30 000 ( Katkhouda et al. , 1998; Delaitre et al. , 2000 ). Celui-ci comporte soit une corticothérapie à la dose d’1 mg/kg pendant 10 jours précédant l’intervention, soit des injections d’immunoglobulines 3 jours avant l’intervention (méthode plus utilisée actuellement). Une vaccination contre le pneumocoque, l’hémophilus et parfois le méningocoque est effectuée en préopératoire. La taille de la rate, estimée par échographie, est habituellement normale dans cette pathologie. Une antibiothérapie préventive peropératoire et postopératoire par Pénicilline est associée.

3.2. Anémie hémolytique

Elle représente la seconde indication de la splénectomie laparoscopique pour maladie hématologique avec une fréquence respective de 13,4, 17 et 21 % dans 3 séries ( Katkhouda et al. , 1998; Trias et al. , 2000; Delaitre et al. , 2000 ). Au sein des anémies hémolytiques, on distingue la sphérocytose héréditaire (35 à 54 % des cas : Katkhouda et al. , 1998; Delaitre et al. , 2000 ) et les anémies hémolytiques auto-immunes. La sphérocytose héréditaire représente une indication idéale de la splénectomie. Elle est habituellement effectuée chez des patients jeunes d’un âge supérieur à 6 ans. Les anémies hémolytiques auto-immunes à anticorps chauds sont une bonne indication pour la splénectomie à l’inverse des anémies hémolytiques auto-immunes à anticorps froids. Dans les anémies hémolytiques, le volume splénique souvent important rend plus délicat l’abord laparoscopique.

La splénectomie laparoscopique a également été effectuée dans d’autres pathologies hématologiques bénignes : infarctus splénique, syndrome de Felty ( Trias et al. , 2000; Park et al. , 1999; Delaitre et al. , 2000 ), maladie de Vaquez ( Delaitre et al. , 2000 ), syndrome d’Evans ( Delaitre et al. , 2000 ), maladie de Gaucher ( Rhodes et al. , 1995; Katkhouda et al. , 1998 ), tuberculose ( Rhodes et al. , 1995 ), anévrysme de l’artère splénique ( Trias et al. , 2000 ), tumeur (angiome, hamartome) ( Trias et al. , 2000 ), kyste hydatique ( Trias et al. , 2000 ).

3.3. Purpura thrombotique thrombopénique (PTT)

La splénectomie est parfois indiquée ( Katkhouda et al. , 1998; Moake, 1991 ) ; toutefois dans une série récente ( Bell et al. , 1991 ), les resultats ont été décevants. On admet actuellement qu’il s’agit d’une indication limite pour la splénectomie.

L’infection par le VIH ne représente pas une contre-indication : 2 % des cas de Katkhouda et al. (1998) et 7,1 % des cas de la série française ( Delaitre et al. , 2000 ). Dans la maladie de Castelman, le volume de la rate rend nécessaire le recours à des techniques particulières : splénectomie assistée et/ou laparotomie pour extraction.

Dans les kystes spléniques, la résection du dôme splénique est préférable à la splénectomie ( Targarona et al. , 1995 ).

3.4. Splénectomie laparoscopique et pathologie maligne

Le faible nombre de cas opérés ne permet pas d’aboutir à un consensus. Toutefois, 4 séries récentes ( Rhodes et al. , 1995; Trias et al. , 2000; Donini et al. , 1999; Schlachta et al. , 1999 ) ont fait état de résultats encourageants. La limite de l’acte laparoscopique tient à plusieurs facteurs :
  • grand nombre de ganglions au niveau du hile, tout particulièrement dans les lymphomes qui gênent l’abord des vaisseaux spléniques ;
  • splénomégalie qui nécessite soit une incision d’une dizaine de centimètres pour extraction de la rate sans effraction, soit une technique de laparoscopie assistée (hand-assisted) avec une incision pariétale de même longueur ;
  • patients plus âgés que dans les affections bénignes.

Actuellement, l’indication de la splénectomie dans les pathologies malignes reste limitée. Les splénectomies laparoscopiques rapportées jusqu’à présent s’adressaient essentiellement aux lymphomes non-Hodgkiniens ( Rhodes et al. , 1995; Trias et al. , 2000; Delaitre et al. , 2000; Donini et al. , 1999; Schlachta et al. , 1999 ), aux lymphomes hodgkiniens ( Emmermann et al. , 1995; Rhodes et al. , 1995; Katkhouda et al. , 1998; Park et al. , 1999 ) : en fait dans cette pathologie, la splénectomie est pratiquement abandonnée), mais également à quelques leucémies lymphoïdes ( Trias et al. , 2000 ), leucémie myéloïde ( Trias et al. , 2000 ), à de rares adénocarcinomes ( Rhodes et al. , 1995 ), voire aux très volumineuses splénomégalies myéloïdes ( Katkhouda et al. , 1998; Targarona et al. , 1998 ).

3.5. Contre-indications

Outre les contre-indications générales à la laparoscopie (insuffisance cardiaque majeure), elles s’adressent essentiellement aux hypertensions portales bien que Park et al. (1999) en ait rapporté quelques cas.




1. Introduction

2. Indications/laparoscopie

3. Indications/hématologie

4. Références


4. Références

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