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Instrumentation laparoscopique
Authors
Abstract
Le chapitre sur l'instrumentation laparoscopique présente toutes les caractéristiques des instruments utilisés en chirurgie mini-invasive.
Les points techniques de ce chapitre sont présentés étape par étape : fonctionnement, idéal laparoscopie, instruments de base, trocarts, avantages et inconvénients, ergonomie, irrigation-aspiration, clips et agrafes, complications.
Les points techniques de ce chapitre sont présentés étape par étape : fonctionnement, idéal laparoscopie, instruments de base, trocarts, avantages et inconvénients, ergonomie, irrigation-aspiration, clips et agrafes, complications.
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Media type
 Publication
2005-07
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E-publication
WeBSurg.com, Jul 2005;5(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr320.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr320.htm
Instrumentation laparoscopique
1. Introduction
Chaque spécialité a des contraintes spécifiques ayant amené les fabricants à proposer une gamme d’instruments adaptée aux contraintes des gestes de la spécialité. L’instrumentation standard a un diamètre de 3 à 5 millimètres, avec des extrêmes allant de 1,8 à 12 millimètres, pour des longueurs variant de 18 à 45 centimètres. A ces différents instruments sont adaptés des trocarts d’un diamètre interne équivalent. De nombreux instruments laparoscopiques sont proposés dans une version re-stérilisable ou dans une version à usage unique. Différents systèmes d’entretien sont proposés : certains instruments sont totalement démontables ; d’autres ont des canaux de lavage ; d’autres enfin sont adaptables avec des poignées de différentes ergonomies.2. Fonctionnement
• Diamètre/longueur
• Généralités
Le diamètre des instruments de laparoscopie va de 1,8 à 12 millimètres. Ces diamètres servent à proposer des instruments de rigidité variée et adaptés aux différentes spécialités. En effet, plus les instruments sont longs ou fins, plus ils sont flexibles. Les instruments de plus fin diamètre n’existent que dans des petites longueurs. Les instruments remplissent des fonctions variées : clamp, pince à préhension, pince à dissection et ciseaux. Les extrémités reproduisent tous les instruments utilisés en chirurgie ouverte. Certains instruments ne sont pas disponibles dans les plus fins diamètres.
• Diamètres et longueurs
Diamètre de 1,8 à 2 millimètres : il existe des pinces plates, fenêtrées et avec des griffes, ainsi que des canules de lavage-aspiration. Dans ces diamètres, il n’y a pas de crochets à dissection. Diamètre de 3 à 3,5 millimètres : la plupart des instruments de 5 millimètres sont reproduits. Leur résistance est inférieure à des instruments standards de 5 millimètres, mais ils permettent de limiter la taille des incisions pour certaines applications chirurgicales régulières (chirurgie vésiculaire, du reflux) ou plus occasionnelles (chirurgie cervicale endocrinienne). Il n’existe pas en 2002 de pince bipolaire adaptée à ce diamètre.
Diamètre de 5 millimètres : c’est le diamètre le plus courant. La plupart des instruments de laparoscopie existent dans ce diamètre : tous les types de pinces, de ciseaux, de crochets, de pinces bipolaires et d’instruments articulés ou angulés.
Diamètre de 10 à 12 millimètres : à part l’endoscope, la plupart des instruments de 12 millimètres sont soit des instruments écarteurs ou d’exposition, soit des instruments qui ont un mécanisme intégré (pince à clips, agrafeuse linéaire, etc.).
• Longueur des instruments
Les instruments « standards » ont une longueur de l’ordre de 34 à 37 centimètres selon les fabricants. Cette longueur permet de réaliser la plupart des procédures chirurgicales. Les instruments plus courts (18 à 25 centimètres) sont adaptés à la chirurgie cervicale et à la chirurgie pédiatrique. Certaines interventions de chirurgie adulte peuvent également être réalisées à l’aide de ces instruments (chirurgie vésiculaire, du reflux), mais cela implique une modification de leur position d’introduction et une adaptation de la technique opératoire.Instrumentation de 45 centimètres : cette instrumentation particulièrement longue a été adaptée pour des gestes de chirurgie chez des patients obèses, très grands. Ces applications sont destinées à des cas bien précis. Ceux-ci sont actuellement en augmentation du fait de la chirurgie de plus en plus fréquemment réalisée chez l’obèse.
• Degré de liberté
La plupart des instruments de chirurgie laparoscopique ont des fonctions élémentaires (ouverture – fermeture). Il s’agit de pinces ou de ciseaux ayant une fonction d’ouverture et de fermeture. Depuis quelques années, plusieurs instruments peuvent réaliser une rotation à 360 degrés, ce qui permet de multiplier les degrés de liberté de l’extrémité de l’instrument. Cette rotation pourrait dans certains cas constituer un handicap lorsque des tissus doivent être saisis à faible degré de serrage et lorsqu’il est nécessaire de tourner la poignée. Habituellement et sur la plupart des instruments, la rotation de la poignée est bloquée lors du serrage des tissus.Un certain nombre d’instruments proposent, outre les quatre degrés de liberté habituels, une angulation à leur extrémité. Ces instruments servent à « contourner » des obstacles et à réaliser des préhensions latérales avec les instruments placés hors du champ de vision. Des possibilités d’angulation existent pour des instruments à usage multiple, mais également pour des instruments à usage unique. En effet, les contraintes mécaniques liées à l’angulation imposent des contraintes techniques rendant la stérilisation de ces mécanismes très difficile. Dans cette application, l’option « usage unique » permet d’offrir plus de solutions technologiques.
• Systèmes articulés
Certains appareils utilisés en chirurgie endoscopique et robotique utilisent des systèmes articulés qui se rigidifient à l’aide d’un câble qui est mis sous tension. L’extrémité de l’instrument peut alors prendre des formes variées et servir à des fonctions d’écartement, de rétraction, etc. Toutefois, le développement industriel de ces produits est difficile et les instruments proposés sont peu nombreux.• Stérilisation et lavage
Les contraintes de stérilisation de l’instrumentation chirurgicale sont très importantes. Selon les pays et les réglementations, cette stérilisation doit être plus ou moins poussée. Par exemple :Contraintes de stérilisation en Allemagne : la stérilisation contre le prion est un impératif légal. Pour cette raison, la réglementation impose une stérilisation à l’autoclave à vapeur à une température de 134 degrés pour une durée de 5 minutes.
Contraintes de stérilisation en France : la réglementation impose une stérilisation contre le prion et impose une stérilisation à l’autoclave à vapeur d’eau à 134 degrés pour une durée de 18 minutes.
Contraintes américaines : AAMI TIR No. 12 – 1994: Designing, testing, and labeling reusable medical devices for reprocessing in Health Care Facilities: A Guide for Medical Device Manufacturers. Ce document émane de l’organisme Food and Drug Administration (FDA) en matière de stérilisation de matériel et instrumentation réutilisable.
ANSI/AAMI/ISO 14937:2000: Sterilization of health care products - General Requirements for Characterization of a Sterilizing Agent and the Development, Validation, and Routine Control of a Sterilization Process for Medical devices.
ANSI/AAMI ST81:2004: Sterilization of Medical Devices - Information to be Provided by the manufacturer for the Processing of Resterilizable Medical Devices.
AAMI représente l’American Association of Medical Instrumentation et l’ANSI l’American National Standards Institute.
Les systèmes de stérilisation sont nombreux :
- oxyde d’éthylène ;
- autoclave à vapeur d’eau ;
- peroxyde d’hydrogène.
Lavage :
En fonction de leur conception, les instruments nécessitent des systèmes de lavage adaptés. On oppose généralement les instruments totalement démontables dont chaque élément peut être lavé de façon indépendante aux instruments non démontables qui sont équipés d’un canal de lavage. L’existence de ce canal de lavage implique un rinçage abondant (> 300 ml) et sous pression en fin de chaque intervention. Un lavage incomplet suivi d’une stérilisation à haute température par autoclave à vapeur d’eau va entraîner une coagulation des protéines dans les canaux de lavage et rendre ceux-ci ainsi que les systèmes articulés inopérants.
• Instruments usage unique
L’instrumentation à usage unique évite les contraintes techniques de stérilisation et d’entretien (matériel et personnel). La stérilisation nécessite un lavage soigneux, une désinfection, puis une stérilisation de l’instrumentation. Ce processus est long et demande du matériel et du personnel spécialisés. Il est interdit de re-stériliser l’instrumentation à usage unique :
L’instrumentation à usage unique n’est pas prévue pour être lavée ; les liquides biologiques s’infiltrant par capillarité dans les mécanismes ne peuvent en aucun cas être lavés, aucun système d’étanchéité n’étant prévu. Un liquide biologique ne peut être stérilisé contre tous les micro-organismes.
Contraintes mécaniques : l’instrumentation à usage unique utilise des matériaux dont les coefficients de dilatation à haute température ne sont pas identiques. La mise en place dans un autoclave à température élevée va altérer les composants mécaniques de ces instruments et ne permettra plus un fonctionnement de qualité et de sécurité (fonte des plastiques, blocage des articulations, dysfonctionnement des systèmes de sécurité, etc.).
Certains procédés de stérilisation (stérilisation à l’oxyde d’éthylène) pour des instruments qui ont été stérilisés aux rayons Gamma vont provoquer la libération de résidus toxiques.
3. Idéal laparoscopie
Le matériel de laparoscopie doit être présenté dans des boîtes spécifiquement destinées à cet usage. Une boîte de « base » destinée à l’approche laparoscopique abdominale comportera un certain nombre d’instruments conventionnels et un minimum d’instruments laparoscopiques.Instrumentation conventionnelle :
L’instrumentation conventionnelle servira à réaliser l’« open » laparoscopie ou pneumopéritoine par mini-laparotomie (technique décrite par Hasson et recommandée aujourd’hui) et permettra de fermer les orifices de trocarts en fin d’intervention. Cette boîte comprend :
- un bistouri à lame froide ;
- une pincette ;
- un écarteur ;
- un porte-aiguilles ;
- une paire de ciseaux.
Instrumentation laparoscopique de « base » :
La plupart des interventions chirurgicales en début d’expérience peuvent être réalisées à l’aide d’instruments de préhension et de dissection. Chaque technique chirurgicale a ses besoins propres qui sont détaillés dans les différents chapitres.
L’instrumentation de « base » se compose essentiellement de :
- de pinces fenêtrées ajourées ;
- d’une pince plate à préhension ;
- d’un crochet ;
- d’une paire de ciseaux coagulateurs ;
- d’un porte-aiguilles ;
- d’un système de lavage-aspiration disponible.
4. Instruments de base
• Ciseaux
On entend par « instruments opérateurs » des instruments qui vont permettrent de réaliser un acte chirurgical. Certains instruments opérateurs seront également des « instruments écarteurs » ou « instruments d’exposition ». Ce sont en particulier certaines pinces.Les ciseaux ont toutes les caractéristiques des instruments (voir 02 : principes de fonctionnement). On trouve sur le marché des ciseaux de 1,8 à 12 millimètres de diamètre. Certaines caractéristiques rendent les ciseaux plus adaptés à certaines fonctions.
Il faut noter l’existence de :
- ciseaux droits ;
- ciseaux courbes ;
- lame courte ;
- lame moyenne ;
- lame longue ;
- ciseaux isolés pour coagulation monopolaire ;
- ciseaux non isolés ;
- ciseaux à angulation.
• Crochets
Les crochets sont le plus souvent des instruments relativement simples, dont l’extrémité distale peut varier légèrement. Ils doivent être isolés sur toute leur longueur, car ils sont utilisés avec la coagulation monopolaire. Certains fabricants proposent des crochets dont la partie distale est protégée par un cône en céramique. Celui-ci évite une altération du plastique et protège de façon très efficace contre la diffusion du courant.• Pinces
• Extrémités
Les pinces proposées sont des pinces à préhension et des pinces à dissection. De nombreuses variantes existent. D’une façon générale, on distinguera les extrémités des pinces suivantes :- pince à préhension pointue ;
- pince à préhension plate ;
- pince à préhension courbe.
- pince à préhension fenêtrée (pince de « Johann » pour beaucoup de chirurgiens) qui est aujourd’hui reconnue comme étant la plus atraumatique et la plus utilisée. Elle remplace la classique « pincette » du chirurgien dans la plupart des applications.
• Mors
En plus du choix des extrémités, il existe également différents revêtements des mors de la pince, en fonction de l’utilisation prévue de la pince :- dents profondes pour une bonne prise ;
- dents fines pour une préhension atraumatique ;
- revêtement de tungstène pour les travaux fins de précision.
• Dissecteurs
De nombreux instruments peuvent être utilisés pour disséquer les tissus. Le plus souvent, le chirurgien se retrouve dans des conditions opératoires proches de la chirurgie conventionnelle ouverte et il utilise pour disséquer des ciseaux ou des pincettes. Dans un certain nombre de cas, le crochet peut également être utilisé pour disséquer les tissus.
Dans certaines applications, « l’hydro-dissection » est utilisée pour repérer plus facilement les plans de dissection avant de les ouvrir chirurgicalement.
• Porte-aiguilles
Les porte-aiguilles de chirurgie laparoscopique ont la particularité d’être très résistants. En effet, il est nécessaire d’avoir une préhension intense dans les mors afin de pouvoir maintenir une aiguille au bout d’une extrémité de 35 centimètres. De ce fait, aucun porte-aiguilles à usage unique n’est disponible à ce jour sur le marché. Mors des porte-aiguilles : la plupart des porte-aiguilles ont des plateaux plats. De ce fait, il est possible de placer l’aiguille dans toutes les positions comme en chirurgie conventionnelle. Certains porte-aiguilles ont des mors dont l’extrémité est creusée en cupule. Ceci permet une orientation perpendiculaire automatique et immédiate de l’aiguille. Si cette fonction n’est pas toujours utile, elle peut simplifier dans certains cas la prise d’une aiguille.
5. Trocarts
• Points communs
• Chemise
Les trocarts, à usage unique ou non, sont proposés par de nombreux fabricants. Ils possèdent des points communs :Chemise :
La chemise est la partie qui crée le canal de travail. Les dimensions de cette chemise permettent de différencier le diamètre externe du diamètre du chenal interne. Ce chenal interne est celui qui autorise le passage des instruments. La taille utile de ce chenal interne est variable selon les fabricants. Pour les trocarts de 5 millimètres, on observe des chenaux internes dont le diamètre utile va de 4,5 à 5,5 millimètres. La taille exacte de ce chenal intérieur est importante à connaître. Un chenal de trop grand diamètre par rapport à l’instrument utilisé dans un trocart non muni d’une valve pourrait être à l’origine de fuites de gaz. Un chenal dont le diamètre interne correspond exactement à la taille d’un porte-aiguilles ne permettra pas de passer un fil en même temps que le porte-aiguilles. Un porte-aiguilles de 5 millimètres imposera un chenal de travail interne de 5,5 millimètres de façon à pouvoir descendre un fil serti en même temps que le porte-aiguilles. Le diamètre extérieur est également une contrainte importante puisque c’est de ce dernier que dépendra la taille de l’incision. Idéalement, les trocarts devraient avoir des diamètres extérieur et intérieur le plus proches possibles.
• Mandrin
Pour introduire les trocarts au travers de la paroi, il est possible d’utiliser un mandrin qui réalisera une section et/ou une dissection des tissus. Il est également possible, lorsqu’on réalise une « open » laparoscopie, d’utiliser des mandrins à bout rond non traumatique. Le choix de ces mandrins est dans beaucoup de cas une question d’école. On distingue différents pointes de mandrin : triangulaires, plates, en étoile, etc.• Système d’étanchéité
Le travail en hyperpression, réalisé en chirurgie laparoscopique abdominale nécessite d’empêcher la fuite du gaz de la cavité abdominale vers l’extérieur. Les trocarts sont donc munis de systèmes d’étanchéité permettant d’une part le passage des instruments de l’extérieur vers l’intérieur et d’autre part lors du retrait de ces instruments, d’empêcher la fuite de gaz. Différents systèmes sont disponibles sur le marché : à clapet, à valve, à diaphragmes, à bille, etc.• Robinet d’insufflation
De nombreux trocarts sont munis d’un robinet permettant d’insuffler du gaz dans la cavité opératoire. Certains trocarts n’ont pas ce robinet, en particulier les trocarts d’un diamètre <= 5 mm.• Trocarts réutilisables
Au début de la vidéo-laparoscopie chirurgicale (1987-1990), la plupart des trocarts utilisés étaient des trocarts réutilisables. Ces trocarts étaient composés de nombreuses pièces démontables et reliées entre-elles à l’aide de pas de vis. Certains avaient une gaine isolante pour faciliter l’électrochirurgie. Ces trocarts ont l’avantage d’un coût d’utilisation réduit une fois que l’on en a fait l’acquisition mais leur usage en toute sécurité impose des démontages et des remontages longs, laborieux et qui altèrent rapidement les pièces mécaniques. Les contraintes de personnel et de stérilité qui sont imposées par les diverses législations sont responsables d’un coût ajouté qui oriente de nombreux chirurgiens vers du matériel à usage unique.• Trocarts usage unique
• Etanchéité
Ceux-ci ont l’inconvénient d’être chers lorsque l’on multiplie les actes de laparoscopie, mais ils ont de très nombreux avantages par rapport aux instruments réutilisables :- économie de personnel, car il n’y a pas d’entretien.
- trocarts disponibles dans de multiples tailles et diamètres, de 2 à plus de 30 millimètres pour accueillir des pinces anastomoses circulaires ;
- valves d’étanchéité permettant d’accueillir des instruments d’une taille de 2 à 12 millimètres de façon indifférente sans modifier les joints ni ajouter d’adaptateur.
• Autres types
- type de mandrin, indépendamment de la forme de sa pointe, comportant presque toujours un système de sécurité recouvrant la pointe ou la lame dès qu’elle est dans la cavité abdominale, limitant ainsi le risque de lésion organique.- transparence de la chemise de certains trocarts : cela permet de visualiser ce qu’il y a autour du trocart, comme la paroi par exemple, permettant de positionner l’extrémité du trocart au bon endroit sans sortir de la cavité abdominale. Cela permet également de repérer des structures ou des instruments hors de portée, sans retirer le trocart.
• Systèmes de fixation
• Principes
Idéalement, un trocart placé au travers de la paroi, abdominale par exemple, ne devrait pas pouvoir être déplacé facilement. Certaines firmes proposent des textures externes du trocart permettant de limiter le déplacement des trocarts au travers de la paroi. Toutefois, il existe différents systèmes permettant de fixer les trocarts, en particulier lorsque le chirurgien réalise une « open » laparoscopie dont le diamètre est supérieur à celui du trocart utilisé finalement.• Ballon interne
Système avec ballon interne et compression externe : ce système de trocart permet de réaliser l’étanchéité après insertion du trocart en « open » laparoscopie. Le trocart est muni d’un ballon gonflable à son extrémité. Celui-ci est gonflé après introduction du trocart dans l’abdomen, puis est retiré contre la paroi. Une compression externe est réalisée par une bague en mousse comprimant l’orifice et fixant le trocart.• Système à vis
De nombreux systèmes à pas de vis externes permettent d’empêcher la mobilisation des trocarts. Les rainures du pas de vis constituent le diamètre exact de l’incision et les parties du relief du pas de vis empêchent la mobilisation du trocart. Deux solutions sont envisageables :- certains trocarts sont constitués sur leur partie externe d’un pas de vis intégré dans la structure même du trocart ;
- système rapporté : des bagues à pas de vis se placent à l’extérieur des trocarts et permettent d’une part de fixer le trocart au pas de vis par un système de « grille » interne et sont constituées d’un pas de vis externe fixant alors le trocart à la paroi. Ces systèmes présentent l’avantage de pouvoir être utilisés uniquement de façon occasionnelle.
• Fixation avec fil
Dans le cas où le trocart sort de façon intempestive de l’abdomen, il est possible de fixer celui-ci au moyen d’une bourse, puis de fixer le fil de cette bourse à un élément saillant du trocart (robinet, etc.).Système/écartement interne :
Certains trocarts disposent à leur extrémité d’un système en plastique qui s’ouvre en éventail.
6. Avantages et inconvénients
Le choix de l’instrumentation à usage unique et/ou à usage multiple dépend des systèmes de politique de santé, des contraintes imposées en terme de stérilisation et en terme de personnel.Dans les pays en voie de développement, l’instrumentation à usage unique est très peu utilisée. On s’oriente vers une instrumentation réutilisable dont l’entretien est assuré par une main-d’œuvre bon marché par rapport aux coûts engendrés par les instruments à usage unique.
Dans les pays occidentaux, où les contraintes de stérilisation sont plus importantes (Europe, USA), les chirurgiens s’orientent fréquemment vers le matériel à usage unique. Celui-ci permet d’économiser des heures de personnel dont le coût est supérieur à celui de l’instrumentation à usage unique.
Habituellement, une procédure chirurgicale réalisée par voie laparoscopique comporte du matériel à usage unique et du matériel restérilisable.
Le matériel à usage unique recommandé est le suivant :
- système de raccordement de gaz ;
- trocarts ;
- ciseaux (en cas de dissection importante avec application d’électro-chirurgie provoquant un échauffement des ciseaux et une altération de la coupe);
- usage occasionnel d’une pince pour un usage très précis ;
- usage des systèmes de clips et d’agrafage lorsque de nombreux clips ou de nombreuses agrafes sont nécessaires.
Le matériel à usage multiple : un certain nombre d’instruments composent une « boîte » de chirurgie laparoscopique. Certains instruments utilisés fréquemment et dont le coût à usage unique est élevé, sont restérilisés :
- crochets à coagulation ;
- pinces à préhension ;
- porte-aiguilles ;
- ciseaux d’un usage exceptionnel.
Ces instruments peuvent facilement être lavés et stérilisés à l’autoclave et sont donc réutilisés.
7. Ergonomie
• Poignées
• Conventionnelles 1
Selon les habitudes des opérateurs, leur éducation chirurgicale et les applications chirurgicales, l’ergonomie des différents instruments sera différente. Les poignées des instruments présentent des ergonomies variées. Certaines compagnies font de l’ergonomie de leurs poignées un argument commercial. Il existe des poignées orientées à 90 degrés par rapport à l’axe de travail, des poignées totalement dans l’axe de travail et tous les intermédiaires.
• Conventionnelles 2
De la même façon que l’axe des poignées a des orientations diverses, les anneaux dans lesquels on peut glisser les doigts ont des formes et des tailles différentes selon les fabricants. Certains anneaux sont prévus pour passer un doigt, deux doigts, ou plusieurs doigts de la main. Ces anneaux sont complétés d’ergots de retenue des doigts selon les applications.Aucune recommandation particulière d’une poignée par rapport à une autre ne peut être formulée puisque chaque chirurgien adaptera la préhension de ces instruments à ses besoins.
Certains instruments ont des applications particulières et les mécanismes des poignées sont différents. Plusieurs compagnies proposent des porte-aiguilles avec des poignées dans l’axe. Une fois le porte-aiguilles fermé, celui-ci se présente avec une simple poignée ronde facile à manipuler.
• Poignées cylindriques
Certains instruments n’ayant pas de fonction articulée (crochets, système de lavage-d’aspiration), les systèmes de préhension peuvent être très simples (tige de crochets sans poignée particulière) ou complexes (poignée de crochets épaissie et cannelée). Les mêmes options sont disponibles pour des systèmes de lavage par aspiration : poignée plate ou poignée ergonomique, système de mise en œuvre du lavage ou de l’aspiration par robinet, par piston.• Autres poignées
• Adaptables-démontables
Des instruments ont différents éléments qui peuvent être adaptés en fonction des besoins de l’opérateur. Des pinces peuvent accepter des poignées droites ou des poignées angulées à 90 degrés. Ceci permet de multiplier les options sans augmenter le nombre d’instruments en salle d’opération. Le personnel doit avoir une parfaite connaissance de cette instrumentation et donc l’utiliser régulièrement.• Système de fermeture
Certaines poignées, destinées plus spécifiquement aux pinces à disséquer et aux ciseaux, ne comportent aucun système de cliquet permettant de maintenir la pince fermée. D’autres systèmes, utilisés principalement pour les pinces à préhension et pour les pinces servant à la rétraction, présentent des systèmes de fermeture à cliquet ou à crémaillère. Pour un certain nombre d’instruments, ces systèmes à crémaillère sont débrayables.• Raccord électrique
La plupart des instruments, qu’ils soient à usage unique ou restérilisables, sont compatibles avec une utilisation en chirurgie monopolaire. Ils sont munis d’une fiche mâle pour les raccorder à la coagulation monopolaire. Il conviendra de s’assurer d’une localisation ergonomique de cette fiche, celle-ci étant dans certains cas placée au niveau des poignées et pouvant de ce fait gêner l’opérateur dans ses manipulations.• Mâchoires articulées
Mono- versus bi-articulation des mâchoires :Les solutions technologiques pour obtenir des mâchoires articulées sont variées. Deux systèmes s’opposent principalement :
- Pince avec un mors de la mâchoire fixe et le second mors articulé ;
- Pince dont les deux mors sont articulés.
Les deux options ont leurs avantages. Le choix de l’une ou de l’autre technologie dépend essentiellement de l’habitude des opérateurs.
Certains instruments peuvent être plus adaptés aux sutures (mono-articulation), d’autres plus adaptés à la dissection (bi-articulation). En fonction des systèmes proposés, le système de montage et de démontage des instruments est également variable, ce qui change les procédés de lavage.
• Position patient-chirurgien
• 1
Position du patient et du chirurgien :Afin de pouvoir réaliser une intervention dans de bonnes conditions, gage de sécurité et de réussite, il est important que l’opérateur soit dans la position la plus ergonomique possible. Celle-ci est en général un compromis entre l’organe cible, la position des trocarts et celle du patient.
• 2
La position de l’opérateur, le geste chirurgical réalisé et la position du malade vont imposer une ergonomie particulière des instruments. Un instrument dont la poignée est orientée vers le bas à 90 degrés ne permettra pas à un opérateur d’opérer assis entre les jambes du patient au niveau de la région épigastrique.• 3
Chaque opérateur choisira sa position de travail en fonction de l’apprentissage qu’il a eu et des particularités anatomiques du patient. D’une façon générale, les solutions proposées sont les suivantes :- Patient bras le long du corps : opérateur à droite et/ou opérateur et/ou assistant à gauche. Cette position impose des contraintes dans le nombre et la position des écrans. En effet, pour ne pas avoir un écran dans le dos, en cas de deux opérateurs étant chacun de part et d’autre du patient, il conviendra d’avoir un écran de chaque côté du patient.
• 4
Position des opérateurs pour la chirurgie du pelvis : les opérateurs sont impérativement placés à droite et à gauche du patient. Si l’intervention est uniquement médiane au niveau du pelvis, un écran unique situé au pied du patient peut être suffisant. • 5
Intervention épigastrique ou dans les flancs : l’opérateur peut être placé sur le côté du patient (cholécystectomie - position américaine) ou peut être placé entre les jambes du patient (cholécystectomie – position européenne).• Position du chirurgien
Le but recherché est donc de travailler dans la position la plus confortable et la moins fatigante possible : - épaules relâchées ;
- bras le long du corps ;
- coude à 90° ;
- avant-bras à l’horizontale (entre 70° et 90° par rapport au plan du sol) ;
- mains et doigts souples sur les poignées (importance de trouver le type qui convient) ;
- assis ou debout : cela dépend des préférences du chirurgien et parfois du type d’intervention et des instruments utilisés.
Le non respect de ces principes peut entraîner chez l’opérateur des douleurs cervicales, au niveau de la racines des membres supérieurs, des avant-bras et des doigts, pouvant aller parfois jusqu’à des paresthésies du pouce, voire une hypoesthésie.
8. Irrigation-aspiration
Irrigation :La réalisation d’un geste de chirurgie laparoscopique est comparable à la réalisation d’un geste de chirurgie ouverte en dehors des voies d’accès. La disponibilité d’un système d’aspiration est un impératif lors de la réalisation de tout geste chirurgical. A l’inverse, la disponibilité d’un système d’irrigation reste optionnelle en usage quotidien. L’irrigation sera essentiellement utilisée dans trois applications :
- lavage abondant des infections aiguës généralisées ;
- rinçage des voies biliaires en chirurgie de la voie biliaire principale ;
- hydro-dissection.
Plusieurs systèmes d’irrigation sont disponibles. Ces systèmes vont des « petits moyens » les plus simples aux pompes à irrigation électriques.
Manchon gonflable : le système le plus simple qui peut être utilisé est l’introduction d’une poche souple de sérum dans un manchon gonflable. La mise de cette poche en hyperpression permet d’injecter du liquide dans l’abdomen. Ces systèmes sont d’une efficacité insuffisante pour réaliser de l’hydro-dissection et ne permettent pas d’injecter de grandes quantités de liquide dans la cavité péritonéale pour réaliser un lavage efficace. Ils ne sont pas conseillés pour un usage régulier.
Système à air comprimé : il existe des systèmes utilisant le principe de la pompe à vide. Ce sont des systèmes à usage unique qui se branchent sur l’air comprimé. L’hyperpression de l’air comprimé en salle d’opération permet au travers d’un système de transfert des pressions, d’obtenir l’injection de liquide sous haute pression. Ces systèmes à usage unique sont relativement peu onéreux et permettent d’avoir à tout moment un système de lavage disponible.
Les pompes à galets : elles nécessitent une tubulure à usage unique insérée entre les roues de la pompe à galets. L’action plus ou moins rapide de celle-ci permet de faire varier le liquide.
Système indépendant à moteur électrique : des systèmes à usage unique composés d’un moteur électrique permettent la mise en pression du liquide et son injection dans la cavité péritonéale.
Si les systèmes d’aspiration restent un impératif, les systèmes d’irrigation restent optionnels dans de nombreuses indications.
Dangers :
Tout acte d’irrigation au cours d’une intervention laparoscopique est susceptible d’augmenter significativement la pression intra-abdominale. En effet, les systèmes d’irrigation les plus puissants sont capables d’injecter plusieurs litres de liquide par minute dans l’abdomen. Ce volume augmentera d’autant la pression intra-abdominale. Il est impératif, lors de l’utilisation d’un système d’irrigation, de prévoir une vidange systématique du gaz ou de travailler avec un insufflateur comprenant un système d’exsufflation automatique capable d’éviter les surpressions.
Aspiration :
L’aspiration est réalisée au travers de canules qui peuvent être des canules à usage unique ou à usage multiple. Ces mêmes canules disposent à leur extrémité soit d’un orifice unique, soit d’une crépine multi-perforée.
Orifice unique : l’orifice unique est préféré pour des injections de liquide sous pression et pour des aspirations très localisées.
Orifice à crépine : l’orifice à crépine est préféré pour des lavages aspirations de quantité importante de liquide dans l’abdomen. En effet, la présence de franges épiploïques ont tendance à obturer un orifice unique alors que les extrémités à crépine permettent de réaliser des aspirations abondantes dans toute la cavité péritonéale.
9. Clips et agrafes
• Clips
Les fabricants proposent une grande variété de clips. Ceux-ci ont des tailles de 5 à 10 millimètres, sont composés de matériaux résorbables ou non résorbables (non magnétiques) et sont appliqués par des systèmes à usage unique ou par des systèmes rechargeables.Ces systèmes de clips permettent le contrôle de structures tubulaires de moins de 1 à 8 millimètres au maximum. Au-delà de cette taille, les mors des clips risquent de pas prendre la totalité du canal et d’aboutir à une fuite (hémorragie, fuite biliaire, etc.).
• Agrafes
• 1
Des systèmes permettent de réaliser un agrafage linéaire associé à une section linéaire, articulé ou non. Ces systèmes d’agrafage offrent des possibilités permettant l’application d’agrafes sur une longueur de 30 à 60 millimètres, avec des hauteurs d’agrafes de 1,5 à 2,5 millimètres. L’articulation distale permet de réaliser un agrafage suivi de section dans l’axe différent de celui du trocart, avec un angle maximal de 45°. Cette possibilité est surtout utilisée en chirurgie du rectum.La plupart des systèmes utilisés en laparoscopie appliquent 6 rangées d’agrafes et permettent une section entre ces 6 rangées d’agrafes. Ces systèmes sont utilisés pour :
- diviser les tissus (poumons, foie, mésos) ;
- contrôler les veines (rénales, surrénaliennes, hépatiques, etc.) ;
- contrôler les artères (artères hépatiques, artères rénales, artère mésentérique inférieure, etc.) ;
- diviser le tube digestif (section de l’intestin grêle, du côlon, du rectum) ;
- réaliser les anastomoses latérales, ou terminales en triangulation.
• 2
Des agrafeuses circulaires de différents diamètres sont conçues pour réaliser des anastomoses digestives. Elles comportent deux rangées d’agrafes ainsi qu’une lame permettant de sectionner les tissus pour rétablir la continuité de la lumière digestive.Les agrafes présentes dans ces systèmes d’agrafage sont des agrafes en titane non résorbables et non magnétiques.
10. Complications
Les complications liées à l’usage de matériel de laparoscopie sont nombreuses et variées. Deux types de complications doivent être connues et recherchées de façon à pouvoir être corrigées rapidement :
Problème d’isolation électrique : l’utilisation de courant monopolaire au travers de nombreux instruments (crochets, pinces, ciseaux, etc.) impose un gainage parfait de ces instruments. En cas d’entretien et de stérilisation multiple, les gaines peuvent s’altérer et laisser passer des courants. Le contact de ces courants avec les tissus avoisinants peut provoquer des brûlures graves. Il faut donc dans tous les cas s’assurer de la parfaite isolation de toutes les gaines et de tous les instruments au début de l’intervention.
Bris des instruments : les contraintes de la stérilisation, à haute température et à pression élevée, provoquent une altération des systèmes mécaniques des instruments. Les systèmes articulés, les systèmes rotatifs et les systèmes à canaux opératoires sont fréquemment obstrués par des déchets organiques et protéiques qui sont coagulés lors de la stérilisation. Enfin, les contraintes mécaniques importantes appliquées sur les articulations provoquent des ruptures de ces instruments. Des pertes d’éléments mécaniques peuvent se produirent dans les cavités opératoires motivant impérativement leur recherche.
11. Conclusions
L’instrumentation de chirurgie endoscopique et laparoscopique est très variée. De plus en plus d’instruments sont dédiés à des actes, voire même à des applications spécifiques. L’évolution va vers une complexité de plus en plus importante des instruments, une augmentation des degrés de liberté, une automatisation des procédures et la réalisation d’actes de plus en plus élaborés. Cette instrumentation laparoscopique marque une progressive évolution vers l’automatisation et la robotisation avec un fonctionnement assisté par ordinateur ou par des systèmes mécanisés. L’avènement de la robotique en chirurgie endoscopique permet de se rendre compte de cette évolution.