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Instrumentos laparoscópicos
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2005-07
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WeBSurg.com, Jul 2005;5(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es320.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es320.htm
Instrumentos laparoscópicos
1. Introducción
Cada especialidad quirúrgica tiene diferentes requisitos que han llevado a los productores a proponer una variedad de instrumentos adaptados a cada especialidad. Los instrumentos pueden variar en diámetro desde 1.8 a 12 mm pero la mayoría están diseñados para pasar a través de trocares de 5 o 10 mm. La longitud de los instrumentos varía desde 18 a 45 cm. Muchos de ellos están disponibles en versión reusable o descartable. Muchos de los instrumentos reusables pueden ser parcial o totalmente desmantelados para mantenimiento y lavado. Algunos fabricantes han producido sistemas donde las partes de los instrumentos pueden cambiarse para adaptarse al cirujano (por ejemplo diferentes manillas o puntas de trabajo).2. Estructura/función
• Diámetro/longitud
• Generalidades
El diámetro de los instrumentos laparoscópicos varía desde 1.8 a 12 mm. Estos diámetros le dan al instrumento varios grados de rigidez y están adaptados a diferentes situaciones. Cuanto más largos y delgados sean los instrumentos, más flexibles son. Los instrumentos más delgados existen sólo en longitudes cortas y algunos tipos de instrumentos no están disponibles en los diámetros más delgados.Estos instrumentos han sido diseñados para ofrecer un amplio rango de funciones quirurgicas (por ejemplo disección, corte, agarre, clampeo). Por lo que Las puntas de los instrumentos laparoscópicos reproducen aquellos utilizados en la cirugía abierta.
• Diámetros y longitudes
Diámetro 1.8 a 2 mm:Hay disponible grasper romo, fenestrado y dentado, así como tubos de succión-irrigación. En estas dimensiones tan pequeñas no existen ganchos.
Diámetro 3 a 3.5 mm:
La mayoría de los instrumentos de 5 mm también se encuentran es estos tamaños. Ellos permiten hacer incisiones más pequeñas en los procedimientos laparoscópicos rutinarios (vesícula, antirreflujo) o en los casos más convencionales (procedimientos endocrinos y cervicales). Sin embargo, son más frágiles y tienen menor rigidez en el mango que los de 5mm de diámetro. En 2002, no existían graspers bipolares de este tamaño.
Diámetro 5 mm:
Este es el diámetro más frecuente para los instrumentos laparoscópicos, de los cuales la mayoría están disponibles (por ejemplo todos los tipos de grasper, tijeras, ganchos, grasper bipolar y articulado o instrumentos angulados).
Diámetro 10 a 12 mm:
Aparte del endoscopio, la mayoría de instrumentos de 12 mm son usados para la retracción o la exposición, o bien, contienen un mecanismo integrado (aplicador de clip, engrapadora lineal, etc.).
• Longitud de los instrumentos
Los instrumentos estándar varían entre los 34 y 37 cm, dependiendo del fabricante. Estas dimensiones pueden usarse en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos. Los instrumentos más pequeños (18 a 25 cm) se adaptan a la cirugía cervical y pediátrica. Algunos procedimientos para adultos también se realizan con estos instrumentos pequeños (vesícula, antirreflujo) pero su uso nos obliga a cambiar la posición de los trocares y la técnica quirúrgica.Instrumentos de 45 cm: estos instrumentos han sido adaptados para procedimientos en obesos o bien en pacientes muy altos. Sin embargo, su uso está en aumento debido al incremento del número de procedimientos realizados en pacientes obesos.
• Grados de libertad
La mayoría de instrumentos laparoscópicos, por ejemplo grasper y tijeras, tienen funciones básicas de apertura y cierre. Muchos instrumentos fabricados en los últimos años pueden rotar 360 º, lo cual aumenta los grados de libertad de movimiento del instrumento. Sin embargo, la mayoría de ellos están diseñados para evitar la rotación cuando el instrumento está cerrado (por ejemplo durante la fijación del tejido). Esto puede ayudar a la retracción del tejido pero puede ser desventajoso si el cirujano quiere rotar el tejido.Un número variable de instrumentos tiene angulación en la punta, lo cual les permite evitar obstáculos así como un agarre lateral cuando el instrumento se encuentra fuera del campo visual. Algunos instrumentos reusables cuentan con mecanismos de angulación, pero su complejidad dificulta el proceso de la esterilización y, por ende, los fabricantes tienden a ofrecer un rango mayor de versiones descartables de estos instrumentos.
• Sistemas articulados
Se han desarrollado una gran variedad de instrumentos, especialmente retractores con múltiples articulaciones a lo largo del mango. Cuando estos se fijan con cables tensos, el instrumento asume una forma rígida, pudiendo adoptar posiciones que de otra manera hubieran sido imposible de introducir a través del trocar. Sin embargo, la fabricación de estos productos es laboriosa y existen muy pocos instrumentos disponibles.
• Esterilización y limpieza
La esterilización de los instrumentos quirúrgicos debe cumplir con normas de seguridad, las cuales varían de acuerdo a la legislación de cada país. Por ejemplo:- Alemania: esterilización para prión (Enfermedad de Creutzfeld-Jakob) es requisito por ley. Por esta razón, la legislación alemana exige autoclave con vapor a 134°C por 5 minutos.
- Francia: la legislación francesa exige esterilización para prión con autoclave de vapor a 134°C por 18 minutos.
- Legislación Norteamericana: AAMI TIR No. 12 – 1994: Designing, testing, and labeling reusable medical devices for reprocessing in Health Care Facilities: A Guide for Medical Device Manufacturers. Este documento es el primero referido por la Administración de Comida y Drogas (FDA) para la validación de la esterilización y los criterios concernientes a la esterilización de equipos reutilizables.
ANSI/AAMI/ISO 14937:2000: Sterilization of health care products - General Requirements for Characterization of a Sterilizing Agent and the Development, Validation, and Routine Control of a Sterilization Process for Medical devices.
ANSI/AAMI ST81:2004: Sterilization of Medical Devices - Information to be Provided by the manufacturer for the Processing of Resterilizable Medical Devices (Este es el mismo, con algunas excepciones mínimas como en BS EN ISO 17664: 2004 Sterilization of Medical Devices - Information to be Provided by the Manufacturer for the Processing of Resterilizable Medical Devices).
AAMI is the American Association of Medical Instrumentation. ANSI is the American National Standards Institute.
Existen numerosos sistemas de esterilización, entre los que podemos mencionar:
- óxido de etileno;
- autoclave;
- peróxido de hidrógeno.
Limpieza
Los instrumentos requieren de sistemas de limpieza que estén adaptados a la forma en que están diseñados. Algunos pueden desmantelarse y cada pieza se limpia independientemente. Otros instrumentos no pueden desarmarse pero tienen un puerto de lavado. El puerto de lavado requiere de un enjuague abundante (300cc) bajo presión al final de cada uso. Una limpieza incompleta seguida por una esterilización en autoclave a altas temperaturas producirá una coagulación de las proteínas en el puerto de lavado y las articulaciones, llevando posteriormente a su mal funcionamiento.
• Instrumentos descartables
El proceso de limpieza, desinfección y esterilización toma tiempo y amerita además de un equipo y personal especializado. Los instrumentos descartables evitan ese tipo de necesidades, pero los mismos jamás deben ser reutilizados:- los instrumentos descartables no están diseñados para ser limpiados: los fluidos biológicos infiltran los mecanismos, los cuales nunca pueden ser lavados adecuadamente y la esterilización no destruirá los microorganismos contenidos en un equipo altamente contaminado.
- los instrumentos descartables están hechos de materiales que no están diseñados para las altas temperaturas del autoclave. El calor puede dañar los componentes mecánicos de los mismos (plástico derretido, bloqueo de
articulaciones, mal funcionamiento de los sistemas de seguridad, etc.) haciéndolos inseguros.
- para los instrumentos que fueron esterilizados con rayos gama, algunos procesos de esterilización (por ejemplo la esterilización con óxido de etileno) producirá la liberación de residuos tóxicos.
3. Requisitos ideales
El equipo laparoscópico debe ser presentado en bandejas específicamente previstas para este uso. Una bandeja “básica” para los procedimientos abdominales laparoscópicos contiene un número convencional de instrumentos junto con los instrumentos laparoscópicos.Instrumentos convencionales:
Algunos instrumentos convencionales son necesarios para establecer el neumoperitoneo utilizando el abordaje abierto (técnica descrita por Hasson y recomendada hoy en día) y para cerrar las heridas al final del procedimiento. Esta bandeja contiene:
- bisturí;
- fórceps;
- retractores;
- portaagujas;
- un par de tijeras.
Instrumentos laparoscópicos “básicos”:
La mayoría de los procedimientos laparoscópicos de rutina pueden realizarse con instrumentos de disección y de agarre (grasper). Cada técnica quirúrgica tiene sus necesidades específicas que están detalladas en los capítulos de técnicas quirúrgicas en WeBSurg.
Instrumentos “básicos” incluyen:
- grasper fenestrado;
- grasper romo;
- gancho;
- un par de tijeras con coagulación;
- portaagujas;
- sistema de irrigación-succión.
4. Instrumentos básicos
• Tijeras
Los “instrumentos quirúrgicos” se refieren a los instrumentos que se utilizan para realizar el procedimiento quirúrgico mismo. Algunos instrumentos pueden ser también “instrumentos de retracción” o “instrumentos para exponer”. Este es el caso de algunos grasper.Las tijeras tienen todas las características de los instrumentos descritas en la sección 2:Estructura y función. Se pueden encontrar en el mercado tijeras que miden entre 1.8 y 12 mm de diámetro. Ciertas características hacen que algunas tijeras se adapten mejor a determinadas funciones específicas.
Están disponibles los siguientes tipos de tijeras:
- tijeras rectas;
- tijeras curvas;
- cuchilla corta;
- cuchilla mediana;
- cuchilla larga;
- tijeras con coagulación monopolar;
- tijeras sin aislante;
- tijeras anguladas.
• Ganchos
Los ganchos son instrumentos relativamente simples, cuyas puntas distales pueden cambiar ligeramente. Deben estar aislados a lo largo de toda su longitud ya que se usan con coagulación monopolar. Algunos fabricantes hacen los ganchos con conos protectores de cerámica en la punta. El cono evita que el plástico se dañe y que haya difusión de corriente. • Graspers
• Puntas
Los grasper disponibles se utilizan ya sea para sujetar o disecar los tejidos. Existen numerosas variantes. Pueden distinguirse por la forma de sus puntas:- grasper puntiagudo;
- grasper romo;
- grasper curvo;
- grasper fenestrado: aunque estos grasper no se utilizan frecuentemente en la cirugía abierta, son bastante útiles en laparoscopía porque permiten manipular los tejidos de una forma segura y atraumática, particularmente el intestino.
• Mandíbulas
Las mandíbulas de los grasper tienen diferentes características en su superficie:- dentado profundo para un agarre más potente;
- finamente dentado para un agarre atraumático;
- cubierta de tungsteno para mayor precisión.
• Disectores
Muchos instrumentos pueden ser utilizados como disectores. La mayor parte del tiempo, el cirujano opera en condiciones similares a la cirugía abierta y utiliza las tijeras o los grasper para disecar. En algunos casos, los ganchos también pueden utilizarse para disecar los tejidos.
En ciertos procedimientos, la “hidrodisección” se usa para facilitar la localización de los planos de disección previo a su incisión.
• Porta-agujas
Los portaagujas para la cirugía laparoscópica deben ser particularmente fuertes para asegurar un agarre fuerte sobre la aguja a pesar de estar a 35 cm distante de la mano del cirujano. Por esta razón y hasta la fecha, no existen portaagujas descartables en el mercado. Las mandíbulas del portaagujas: la mayoría de los portaagujas tienen una mandíbula con una superficie plana de agarre. Esto permite que la aguja pueda moverse en todas las direcciones, como en la cirugía convencional. Algunos portaagujas tienen mandíbulas con una hendidura en forma de domo en su punta, lo cual orienta automáticamente la aguja en una dirección perpendicular. Aunque esta función no es siempre útil, en algunas ocasiones hace más fácil agarrar la aguja.
5. Trócares
• Componentes comunes
• Manga
Los trocares descartables y resusables comparten los siguientes componentes comunes:Manga:
Este es el canal de trabajo. Sus dimensiones externa e interna se diferencian por el grosor del material con el que está hecho. El tamaño del canal varía dependiendo del fabricante. Para los trocares de 5 mm, el diámetro del canal interior varía entre 4.5 y 5.5 mm. Es importante saber el tamaño exacto del canal interior. Si el diámetro del canal es demasiado largo para el instrumento utilizado en un trocar sin válvula, habrá fuga de gas. Si el diámetro del canal corresponde exactamente al tamaño del portaagujas, el hilo y el portaagujas no podrán pasar a través del canal al mismo tiempo. Un portaagujas de 5mm requiere un canal interno de 5.5 mm, para permitir que el hilo y el portaagujas pasen juntos. El diámetro externo es también una restricción, ya que determinará el tamaño de la incisión. Idealmente la manga debe ser de pared delgada para que así el diámetro interno y externo sean similares.
• Puntas
La punta del trocar facilita la entrada a través de la pared abdominal hacia la cavidad peritoneal. Hay disponibles diferentes tipos de puntas: cónicas, romas, piramidales, etc.Las puntas afiladas cortan a través de su paso en la pared abdominal mientras que las puntas romas separan los tejidos a un lado para poder entrar a la cavidad abdominal. La escogencia de estas puntas generalmente depende del entrenamiento del cirujano.
• Sistema de sello
La presión de gas en un neumoperitoneo ya establecido está por arriba de la presión atmosférica. Para evitar la fuga de gas de los puertos, los trocares incorporan una válvula. Esto permite la entrada de instrumentos sin que se escape el gas. Existen diferentes sistemas de válvula incluyendo las válvulas de “trompeta”, pistón y magnéticas.• Llave de insuflación
Muchos trocares están equipados con una llave que permite la insuflación de gas a la cavidad abdominal. Algunos trocares no tienen esta llave, particularmente los trocares de <= 5 mm de diámetro.• Trocares reusables
En el inicio de la cirugía laparoscópica (1987-19990), la mayoría de los trocares utilizados eran reusables. Estos trocares estaban compuestos de muchas piezas desmontables. Algunas estaban aisladas con una cubierta para poder ser usadas con electrocirugía. Estos trocares tenían la ventaja de reducir el costo operatorio, pero tanto su limpieza como la esterilización involucraba una tarea de desarme y reensamblado muy laboriosa, lo cual conducía inevitablemente a un daño de las partes mecánicas. Los altos costos en limpieza y esterilización, así como la baja fiabilidad de estos trocares, ha hecho que muchos cirujanos prefieran el equipo descartable.• Trocares descartables
• Hermetismo
Los trocares descartables son caros cuando se realizan muchas cirugías laparoscópicas, pero a pesar de ello tienen muchas ventajas en comparación con los instrumentos reutilisables:- Ahorro de recursos humanos, en vista de que no se require mantenimiento.
- Disponible en varios tamaños y diámetros, desde 2 hasta 30 mm para las engrapadoras circulares para anastomosis.
- Válvulas de sello hermético que ajustan instrumentos de 2 hasta 12 mm sin modificación o necesidad de un adaptador.
• Otros tipos
La mayoría de los trocares descartables con puntas cortantes tienen un sistema de seguridad, que cubre la punta o cuchilla justo cuando entra a la cavidad abdominal, por lo que disminuye el riesgo de una lesión orgánica.La transparencia de algunas mangas de trocares permite visualizar las estructuras que rodean al trocar (por ejemplo pared abdominal). Esto ayuda a posicionar correctamente la punta del trocar, que permanece dentro de la cavidad abdominal. También aumenta el campo visual permitiendo la identificación de estructuras o instrumentos que de otra manera no serían visibles.
• Sistemas de fijación
• Principios
Idealmente, el trocar debe estar firmemente sujetado a la pared abdominal para disminuir el riesgo de deslizamiento afuera de la cavidad abdominal. Algunos fabricantes han desarrollado relieves en la superficie externa del trocar que le permite fijarse a la pared abdominal. Existen también varios sistemas de fijación; esto es importante sobre todo cuando el neumoperitoneo se ha establecido a través del abordaje abierto y el sitio de entrada es grande, lo que no le permite al trocar fijarse bien a la pared.• Balón Interno
Balón interno y compresion externa:Este sistema de trocar se utiliza para crear un sello hermético luego de insertado el trocar por vía abierta. El trocar está equipado con un balón inflable en su punta, el cual se infla luego de haberse introducido el trocar en la cavidad abdominal y luego se jala hacia afuera (contra la pared abdominal). La compresión externa se logra con un anillo de espuma que presiona contra la apertura y bloquea el trocar.
• Rosca de tornillo
Muchos sistemas utilizan una especie de rosca de tornillo para minimizar o eliminar el riesgo de que el trocar se salga del sitio de punción.La ranura de la rosca debe corresponder al diámetro exacto de la incisión para que así la punta de la rosca entre al tejido, previniendo que este se salga. Existen dos sistemas:
- La camisa del trocar mismo es de rosca
- Collares de rosca que se fijan a la camisa lisa del trocar. Estos sistemas tienen la ventaja que permiten ajustar fácilmente la posición del trocar.
• Fijación con hilo
Si un trocar se sale inadvertidamente afuera del abdomen, se puede colocar un hilo alrededor del sitio de entrada. También se puede fijar a la parte del trocar que protruye (por ejemplo llave de paso) para prevenir que se deslice. 6. Ventajas y desventajas
La opción de instrumentos descartables y/o reusables depende de las políticas de salud locales, y de sus limitaciones en cuanto a los recursos humanos y de esterilización. En los países en vías de desarrollo, los instrumentos descartables rara vez son utilizados porque los gastos laborales son bajos en comparación con los gastos de instrumentos descartables.
En países donde los procedimientos de esterilización son más exigentes (Europa, USA), los cirujanos usualmente eligen equipo descartable para disminuir en los elevados costos de la mano de obra.
Durante la mayoría de los procedimientos laparoscópicos, se usan tanto los instrumentos descartables como los reusables.
Equipo descartable recomendado:
- sistema de conexión de gas;
- trocares;
- tijeras (en los casos de disección extensa con aplicación de electrocirugía, la cuchilla rápidamente se desafila haciéndola no reutilizable);
- instrumentos especiales rara vez utilizados;
- uso de sistemas de clipado y engrapado en los casos en que se requieran numerosos clips o grapas.
Equipo reusable:
Se organiza un set laparoscópico de un determinado número de instrumentos. Se recomienda usar una versión reusable para aquellos instrumentos que se usan frecuentemente o que tienen un alto costo en su versión descartable:
- gancho de coagulación;
- grasper;
- portaagujas;
- tijeras para uso excepcional.
Estos instrumentos se limpian y esterilizan fácilmente en el autoclave, y son por ende reusables.
7. Ergonomía
• Mangos
• Aro Convencional 1
La ergonomía del diseño de instrumentos varía para cada aplicación. Muchos cirujanos tendrán preferencias específicas que reflejan su especialidad y entrenamiento. El cirujano debe examinar cuidadosamente una amplia variedad de instrumentos antes de que él/ella esté cómodo con aquel/aquellas herramientas que cumplan con sus propósitos.Mango convencional anillado:
Estos instrumentos tienen un mango, el cual se basa en el mango anillado clásico que encontramos en las tijeras y los fórceps utilizados en la cirugía abierta. Observamos que los mismos están dirigidos 90 grados en relación al eje de trabajo mientras que otros corren paralelo al eje de trabajo. Otros mangos se hayan entre estos dos extremos.
• Aro Convencional 2
Muchos fabricantes han diseñado aros para los dedos del cirujano de diferente tamaño y forma. Algunos están diseñados para aceptar sólo un dedo, otros dos o más dedos. Algunos aros tienen como característica una punta sobre la cual el cirujano descansa los otros dedos.• Mangos cilíndricos
Para aquellos sistemas que no tienen una función articulada (gancho, sistema succión-irrigación), el mango suele formar un cilindro. Este puede ser muy simple o complejo. El mango cilíndrico del sistema de succión-irrigación incorpora un sistema de válvula o pistón para controlar la irrigación o succión. Varios fabricantes ofrecen portaagujas con mangos en el eje del instrumento. Cuando el portaagujas se cierra, el mango se transforma en un cilindro, lo cual facilita su manipulación. • Otros mangos
• Adaptable-desarmable
Los instrumentos tienen diferentes elementos que pueden adaptarse para cubrir las necesidades del cirujano. Por ejemplo, algunos grasper permiten acomodar tanto mangos rectos como angulados a 90 grados. Esto aumenta la disponibilidad de opciones, sin aumentar el número de instrumentos en sala de operaciones. Los equipos quirúrgicos deben conocer sus instrumentos quirúrgicos perfectamente, y deben por lo tanto utilizarlos regularmente. • Sistema de bloqueo
Algunos instrumentos han sido diseñados para permitir un bloqueo de sus mandíbulas. Esto puede resultar muy útil en los casos en que un tejido debe sujetarse firmemente por largos períodos de tiempo, ya que evita que evita la fatiga de las manos del cirujano. El sistema de bloqueo usualmente está incorporado en el mango para que el cirujano pueda bloquear o liberar fácilmente las mandíbulas. Estos sistemas suelen tener una especie de dientes de engranaje permitiendo las diferentes posiciones y presiones de las mandíbulas.• Conexión eléctrica
Muchos instrumentos, ya sean descartables o reusables, están diseñados para utilización monopolar. Están equipados con una conexión para ajustarse al cauterio monopolar. La clavija debe estar colocada ergonómicamente. En algunos casos, se coloca en el mango del instrumento, lo cual puede entorpecer los movimientos del cirujano.• Mandíbulas articuladas
Mandíbulas con function única o doble:Existen varias soluciones tecnológicas para obtener una mandíbula articulada. Los dos principales sistemas son:
- Fórceps con una mandíbula fija y otra articulada;
- Fórceps con ambas mandíbulas articuladas.
Las mandíbulas de acción simple abren menos que las de acción doble pero cierran con mayor fuerza haciéndolas ideales para sujetar firmemente una aguja. De alli que la mayoría de los instrumentos de sutura tienen mandíbulas de acción única, mientras que los instrumentos de disección, en donde una apertura amplia es ventajosa, tienen sistemas de doble acción.
Los sistemas utilizados para armar y desarmar los instrumentos también varían, produciendo un cambio en los procedimientos de limpieza.
• Posición paciente-cirujano
• 1
Posición del paciente y cirujano:Para realizar una cirugía de forma segura y existosa, es importante que el cirujano esté en la mejor posición ergonómica posible. Generalmente, se involucran 3 factores: el órgano diana, las posiciones de los trocares y la posición del paciente.
• 2
La posición del cirujano, las maniobras quirúrgicas que se realizan y la posición del paciente influyen en la ergonomía de los instrumentos. Por ejemplo, un instrumento cuyo mango está dirigido 90º hacia abajo no permitirá que el cirujano trabaje en el área epigástrica si está en una posición entre las piernas del paciente. • 3
La posición básica dependerá de cómo el cirujano ha sido entrenado a realizar un procedimiento específico. Sin embargo, el cirujano debe estar preparado para adaptarse de acuerdo a las características anatómicas del paciente. En las siguientes situaciones se proponen estas soluciones:- paciente supino: si el cirujano y el asistente están en lados opuestos del paciente entonces se necesitan dos monitores de video, uno a cada lado del paciente, para proveer una visualización óptima para ambos cirujanos.
• 4
- Posición del cirujano para cirugía de pelvis: el cirujano puede necesitar trabajar a ambos lados del paciente. Si el procedimiento se limita al area pélvica mediana un único monitor entre las piernas del paciente es suficiente. • 5
- Procedimiento en el área epigástrica o en los flancos: el cirujano puede colocarse al lado del paciente (colecistectomía – posición norteamericana) o entre las piernas del paciente (colecistectomía-posición europea).• Posición del cirujano
De nuevo, la decisión de posiciones dependerá de la preferencia del cirujano.El cirujano debe trabajar de la manera más confortable posible y la menos fatigante posible:
- hombros relajados;
- brazos al lado del cuerpo;
- codos en ángulo de 90°;
- antebrazo horizontal (entre 70° y 90° en relación con el suelo);
- manos y dedos sujetando el mango del instrumento de forma flexible;
- sentado o de pie: depende de la preferencia del cirujano y algunas veces del tipo de procedimiento e instrumento utilizado.
El no estar conforme con estos principios puede producir dolor en el cuello, hombros, antebrazos y dedos del cirujano, y ocasionalmente producir parestesias o incluso hipoestesias del pulgar.
8. Succión-irrigación
Irrigación:La disponibilidad rápida de un sistema de succión es esencial durante todos los procedimientos laparoscópicos. La irrigación no siempre es necesaria pero la mayoría de sistemas modernos combinan la succión con la irrigación. Esta es principalmente utilizada en tres casos:
- lavado exhaustivo para infecciones generalizadas, infecciones agudas;
- lavado del tracto biliar en casos de cirugía del colédoco ;
- hidrodisección.
Existen varios sistemas de irrigación disponibles.
Bolsa de presión:
Se coloca un set de solución salina normal intravenosa dentro de un manguito de presión. La bolsa se presuriza, permitiendo de esta manera introducir líquido a la cavidad peritoneal. Se controla el flujo por una válvula en el mango del instrumento. Este tipo de sistema no es lo suficientemente potente para la hidrodisección, y no puede inyectar grandes cantitdades de líquido en la cavidad peritoneal para un lavado eficaz.
Sistema de aire comprimido:
Este sistema utiliza el principio de bomba de vacío. Son sistemas descartables que se conectan al sistema de aire comprimido de la sala de operaciones. Un sistema de transferencia de presión utiliza la hiperpresión del aire comprimido para presurizar el líquido de irrigación. Este sistema barato y descartable permite al cirujano tener una presión de irrigación alta en todo momento.
Roller pump:
Esta variante requiere de un sistema de tubos descartables insertados entre las ruedas del sistema de roller. La variación en la velocidad de la bomba permite regular el flujo del líquido irrigado.
Sistema de motor eléctrico independiente:
Este sistema descartable está compuesto de una bomba eléctrica que genera la presurización del líquido irrigado.
Peligros:
El uso de sistemas de presión de alto flujo y alta presión durante la laparoscopía involucra el riesgo de aumentar de forma significativa la presión intraabdominal. El sistema de irrigación más poderoso puede inyectar varios litros de líquido por minuto al abdomen. Este volumen aumentará por consiguiente la presión intraabdominal, por lo que es obligatorio adecuar el sistema de evacuación del neumoperitoneo o trabajar con un insuflador equipado con un sistema de exsuflación capaz de prevenir el exceso de presión.
Succión:
El mango del equipo de succión puede ser descartable o reusable. En la punta existe ya sea un orificio único o múltiples perforaciones.
Orificio único:
Los tubos con un orificio único están recomendados para inyectar líquidos bajo presión y para succiones muy localizadas.
Orificios múltiples:
Estos se recomiendan para la succión-irrigación que involucra grandes cantidades de líquido disperso en la cavidad abdominal. En este caso, el riesgo de que los orificios de succión se obstruyan por tejidos suaves como el omento, es reducido.
9. Clips y grapas
• Clips
Los fabricantes proporcionan una gran variedad de clips. Estos miden desde 5 hasta 10 mm, están hechos de materiales absorbibles y no absorbibles (no magnéticos), y son aplicados con sistemas descartables o recargables.Los sistemas de clip se utilizan para ligar los vasos sanguíneos o los ductos desde menos de 1mm hasta 8 mm. Más de 8mm existe un riesgo de que los clips no sean lo suficientemente largos para ocluir completamente los vasos o el conducto produciendo una fuga (sangrado, fuga biliar, etc.).
• Grapas
• 1
Ambos dispositivos de grapado, articulados o no articulados, pueden realizar un engrapado lineal combinado con una resección lineal. Estos dispositivos permiten la aplicación de una línea de grapas que varían de longitud desde 30 hasta 60 mm, y con una profundidad de penetración que va desde 1.5 hasta 2.5 mm. Algunos instrumentos están diseñados con articulaciones distales que permiten engrapar y dividir el tejido en ejes diferentes (hasta 45º) al eje del trocar. Esta opción es particularmente útil en la cirugía pélvica.La mayoría de los sistemas utilizados en laparoscopía aplican 6 líneas de grapas, permitiendo la división entre las 6 filas de grapas. Estos sistemas se utilizan para:
- dividir tejidos (pulmones, hígado, mesenterio);
- control de venas (renal, adrenal, hepática, etc.);
- control de arterias (hepática, renal, mesentérica, etc.);
- dividir el tracto digestivo (intestino delgado, colon, recto);
- realizar anastomosis intestinal.
• 2
Se han diseñado engrapadoras circulares de varios diámetros para las anastomosis intraluminales del tracto digestivo.Están compuestas por dos filas de engrapadoras, así como de una cuchilla para dividir los tejidos y restablecer la continuidad del lumen digestivo.
Las grapas utilizadas en estos dispositivos están hechas de titanio no absorbable y no magnético.
10. Complicaciones
Las complicaciones relacionadas con el uso del equipo laparoscópico son numerosas y variadas.Los cirujanos deben entender y descartar dos tipos de complicaciones para poder así remediarlas rápidamente:
- problemas de aislamiento eléctrico: el uso de corriente monopolar a través de instrumentos como por ejemplo ganchos, grasper y tijeras requiere que éstos tengan una cubierta perfectamente aisladora.
La limpieza y esterilización repetitiva pueden dañar el aislamiento provocando que la corriente se fugue. Si la corriente entra en contacto con los tejidos circundantes, pueden ocurrir quemaduras severas. Es necesario asegurarse que el instrumento esté perfectamente aislado al inicio del procedimiento.
- Ruptura de instrumentos: la exposición repetitiva a altas presiones y temperaturas de esterilización pueden degradar los mecanismos de los instrumentos. Los canales que existen dentro de los instrumentos pueden obstruirse por medio de desechos orgánicos y proteicos que se coagulan durante la esterilización. Finalmente, el esfuerzo mecánico que se ejerce sobre las articulaciones del instrumento pueden provocar que estos se quiebren. Si hay partes mecánicas que se pierden dentro del campo quirúrgico deben ser recuperados.
11. Conclusiones
Los instrumentos endoscópicos y laparoscópicos quirúrgicos son extremadamente variados. Un gran número de instrumentos están siendo diseñados para aplicaciones específicas. Los instrumentos se han vuelto complejos, con mayor funcionalidad y libertad de movimiento; ellos reflejan la tendencia hacia la automatización de los procedimientos. En el futuro, estos desarrollos pueden en última instancia conducir a una robotización total.