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Invaginación intestinal aguda del lactante
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2001-10
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WeBSurg.com, Oct 2001;1(10).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es153.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es153.htm
Invaginación intestinal aguda del lactante
1. Introducción
La invaginación intestinal aguda (IIA) del lactante es una urgencia terapéutica. Un síndrome doloroso abdominal en el lactante obliga a pensar en el diagnóstico de invaginación.El tratamiento mediante radiología intervencionista resulta eficaz en más del 90 % de los casos. La cirugía está indicada en casos de contraindicación o ante el fracaso de la radiología intervencionista. El riesgo de recidiva precoz justifica una hospitalización corta luego del tratramiento.
Las primeras descripciones ecográficas de invaginación intestinal aguda fueron reportadas por Stanley et al. (1997).
2. Anatomopatología/IIA
• Invaginación intestinal
La invaginación intestinal es la penetración en dedo de guante de un segmento instestinal en el segmento distal, en el sentido del peristaltismo.• Anatomopatología
La IIA presenta las características anatomopatológicas siguientes:- la morcilla de invaginación puede palparse durante el examen clínico. Está constituida por un cilindro interno (el intestino invaginado) (2) cuya extremidad distal corresponde a la cabeza de la morcilla y de un cilindro externo o reservorio (3);
- el cuello de invaginación (4) es el segmento intestinal a través del cual penetra el cilindro interno y su mesenterio. Es la zona de estrangulación del intestino delgado invaginado que provoca una éstasis venosa, linfática e incluso arterial.
• Tipos
La denominación de invaginación intestinal comprende el cilindro interno, eventualmente un segmento intermedio y el cilindro externo. Se observan cuatro tipos de invaginación:Ileocólico transvalvular (1)
El ileon se invagina en el colon a través de la válvula ileo-cecal. El cuello es rígido y conduce a una isquemia precoz.
Ileo-ceco-cólico (2)
La totalidad de la región ileo-ceco-apendicular se encuentra invaginada en el colon ascendente. La migración del ciego es la consecuencia de un defecto de los medios de fijación cecal.
Ileo-ileal (3)
La invaginación de la región ileo-ileal es característica en casos de invaginación postoperatoria.
Colo-cólica (4)
Se encuentra frecuentemente en los tumores. La escasa rigidez del cuello explica la relativa buena tolerancia de estas formas anatómicas.
• Fisiopatología
El segmento invaginado progresa hacia distal llevado por el peristaltismo. La cabeza de la morcilla de invaginación (ileon o ciego, lo más frecuente en el lactante) puede observarse en el colon sigmoide y mismo en el ano, en casos de prolapso.El estrangulamiento de los elementos del mesenterio incluye:
- los nervios vegetativos, responsables de la palidez y de los primeros vómitos y malestar ;
- las venas y los linfáticos, lo cual agrava el edema que con frecuencia existe en las formas idiopáticas;
- las arterias, lo cual puede originar una necrosis y una perforación digestiva.
3. Principios generales
La reducción de la invaginación intestinal aguda se consigue las más de las veces bajo control radiológico.La intervención quirúrgica está indicada en casos de:
- signos generales preocupantes;
- signos de irritación peritoneal;
- una oclusión intestinal franca;
- fracaso de reducción por radiología intervencionista;
- invaginación postoperatoria (Pierro et al., 1993; Chung et al., 1994).
La intervención puede realizarse tanto por laparotomía como por laparoscopía (Schier, 1997; Poddoubnyi et al., 1998; Galatioto, 1999; Cuckow et al., 1996; Lai et al., 2000) : describiremos el abordaje laparoscópico.
4. Etiología
La invaginación intestinal del lactante en general es idiopática, es decir, sin causa reconocida. Todas las causas de adenitis mesentérica pueden actuar como factores predisponentes (infección ORL, gastroenteritis).La invaginación puede ser secundaria a una lesión orgánica (malformación, tumor) y provocada por el peristaltismo. El segmento que contiene la lesión se invagina dentro del segmento intestinal distal (Ong y Beasley, 1990). En la mitad de los casos se trata de un divertículo de Meckel, más raramente de una duplicación intestinal quística, de un tumor (pólipo, linfoma de Burkitt, otros), de una hiperplasia de placas de Peyer por una púrpura reumatoidea.
En el caso de una mucoviscidosis, el contenido intestinal anormalmente espeso y viscoso como consecuencia de un error terapéutico, puede conducir a una invaginación.
Las formas postoperatorias son excepcionales, ya sea luego de una cirugía abdominal mayor, frecuentemente retroperitoneal, o bien luego de una quimioterapia (metotrexate).
5. Signos clínicos
• Estudio clínico
Stringer et al. (1992) analizaron 33 decesos por invaginación intestinal aguda durante el período 1984-1989 en Inglaterra y Escocia. El retraso en el diagnóstico y/o en la toma de decisión fueron directamente responsables de la gravedad de la invaginación intestinal aguda. Hay que sospechar sistemáticamente una invaginación intestinal aguda frente a dolores abdominales y vómitos en el lactante.• Sintomatología
La tríada clásica consiste en: dolores abdominales paroxísticos e intermitentes – vómitos – proctorragias.- el diagnóstico de dolor abdominal es de difícil interpretación en el lactante. Puede manifestarse como crisis de agitación, como una flexión de los miembros inferiores. Pero también puede manifestarse como una palidez aislada en el 45 % de los casos (Becmeur et al., 1994) que interrumpe los juegos del niño;
- los vómitos alimentarios y excepcionalmente biliosos dejan lugar con frecuencia al simple rechazo de los alimentos o a las náuseas;
- las proctorragias (sangre roja escasa que mancha el pañal o hallazgo durante un tacto rectal atraumático) son raras. Una proctorragia amarronada y de olor nauseabundo es expresión de una isquemia avanzada del tubo digestivo.
• Examen clínico
En general es difícil de realizar en un lactante agitado y dolorido. Es posible palpar la morcilla de invaginación de un cuarto a un tercio de las veces durante la palpación de urgencia. No existen signos abdominales evidentes en el 10 al 30 % de las invaginaciones intestinales agudas. La presentación clínica suele ser equívoca (Stringer et al., 1992).• Formas clínicas
Las formas diarreicas son frecuentes. La gastroenteritis del lactante tiene una secuencia precisa : vómitos seguidos de diarrea durante un cuadro febril. Si el niño vuelve a tener vómitos durante la diarrea, debe pensarse de inmediato en una invaginación intestinal aguda cuyo factor predisponente sería la gastroenteritis inicial.Existen formas neurológicas: puede presentarse con episodios de convulsiones o de letargo que motivaron un electroencefalograma o una tomografía cerebral (Goetting et al., 1990).
Las formas tumorales se caracterizan por la existencia de una morcilla de invaginación visible a la inspección del abdomen y palpable en el niño que no parece tener dolor.
Las formas oclusivas no presentan problemas ya que motivan una consulta especializada de urgencia.
Las formas postoperatorias son raras luego de una cirugía abdominal mayor, pero siempre de diagnóstico difícil. Debe conocerse y sospecharse sistemáticamente en un lactante operado que, luego de un intervalo libre de 3 a 5 días, tiene una oclusión mecánica secundaria.
• Formas vinculadas a la edad
Existen formas raras prenatales, responsables de atresia de intestino delgado y de oclusicón neonatal (Adejuyigbe y Odesanmi, 1990).En el neonato (hasta el día 29 inclusive), la invaginación intestinal es excepcional. Siempre se presenta como una oclusión intestinal aguda. Puede interpretarse erróneamente como una enterocolitis úlcero-necrotizante. Los estudios radiológicos y la ecografía permiten corregir el diagnóstico. La invaginación es una urgencia quirúrgica, mientras que la enterocolitis necrotizante sólo es quirúrgica en la mitad de los casos (Gorgen-Pauly et al., 1999).
Los niños mayores (más allá de los 36 meses), frecuentemente presentan un cuadro más insidioso o bien crónico. En general se sospecha una causa orgánica. Pero una invaginación reducida con un enema hidrostático raramente se origina en un proceso orgánico (Ein y Ferguson, 1982). A la inversa, las lesiones orgánicas responsables de una invaginación en general impiden la reducción hidrostática e invariablemente deben operarse para corregir la invaginación, encontrar y tratar la patología de origen.
6. Diagnóstico radiológico
• Diagnóstico radiológico
El diagnóstico radiológico se basa en una radiografía simple de abdomen y en una ecografía abdominal. La radiografía se realiza antes que la ecografía; puede realizarse luego de la ecografía si ésta fue negativa, para investigar otras causas (ej: gastroenteritis). • Radiografía simple de abdomen
• Estudio Ratcliffe
La radiografía simple de abdomen no es suficiente para diagnosticar con certeza o descartar una IIA, ya que el diagnóstico de esta patología alcanza el 78 % (141 de 180) con este estudio (Ratcliffe et al., 1992). La ausencia de signos específicos de invaginación no permite descartar su diagnóstico.Conclusión : aunque la reducción puede lograrse insuflando aire, su diagnóstico con el simple contraste aéreo no alcanza el 100 % (Ratcliffe et al., 1992).
• Signos de sospecha
Un tercio de los pacientes presentan signos de sospecha de invaginación intestinal (Eklof et Hartelius, 1980):1. contenido fecal colónico escaso y desaparición del aspecto granulado cecal;
2. niveles hidroaéreos indicadores de oclusión;
3. opacidad en masa correspondiente a la morcilla de invaginación;
4. stop aéreo cólico distal a la invaginación intestinal, con imagen de medialuna o pinza de cangrejo;
5. ascenso de asas de intestino delgado al hipocondro derecho;
6. presencia de líquido interasas (signo de reboque); neumoperitoneo subdiafragmático en caso de perforación.
• Ecografía abdominal
La ecografía abdominal permite el diagnóstico positivo (Shanbhogue et al., 1994; Pracros et al., 1987). Cuando ella fuera erróneamente negativa, si los datos de la anamnesis y el examen clínico justifican la sospecha de una invaginación intestinal aguda, debe realizarse un colon por enema a fin de obtener el diagnóstico de certeza.La ecografía revela la existencia de una morcilla de invaginación con la forma:
(1) de una escarapela de alrededor de 4 cm en corte transversal;
(2) o de un sandwich en corte longitudinal con adenopatías.
La ecografía también permite el diagnóstico de gravedad. Permite detectar la presencia de líquido intraperitoneal (3), la buena vascularización de las túnicas de la morcilla (eco-Doppler)(4), un origen tumoral o malformación (paredes engrosadas, irregulares en el linfoma de Burkitt (5), aspecto de doble escarapela en el divertículo de Meckel (6)).
La ecografía abdominal permite evaluar las posibilidades de reducción que tendrá la radiología intervencionista.
• Contraindicaciones
La presencia de abundante líquido intraperitoneal (1) y una disminución del flujo Doppler (2) en el asa invaginada son factores de gravedad que contraindican la reducción hidrostática y conducen a realizar inmediatamente una reducción quirúrgica.Otras contraindicaciones de la radiología intervencionista son más relativas:
- demora diagnóstica;
- deshidratación importante;
- signos clínicos y radiológicos de oclusión evidente o perforación de intestino delgado.
La asociación de varios de estos elementos aumentan la gravedad del cuadro clínico, contraindicando la conducta no operatoria.
La edad no representa una contraindicación.
7. Reducción radio-controlada
• Radiología intervencionista
La radiología intervencionista permite el tratamiento no operatorio de la invaginación intestinal aguda (Bramson y Blickman, 1992). Es posible tratarla con diferentes métodos no quirúrgicos, como el colon por enema con bario, con insuflación aérea y/o con solución fisiológica (Hadidi y El Shal, 1999).El resultado se controla directamente por ecografía o radiología, según el producto utilizado para reducir la invaginación.
Si la IIA se diagnostica de urgencia, el niño debe hidratarse y calmarse (analgésicos y presencia de los padres para contención del niño) antes de cualquier tentativa de reducción. Es indispensable que el cirujano esté presente en la sala de radiología. Cualesquiera sea el producto utilizado, la presión no debe sobrepasar los 120 cm de agua (Bramson y Blickman, 1992; Schmit et al., 1999).
La intervención consiste en empujar la morcilla de invaginación ejerciendo presión antiperistáltica en la luz del colon mediante una columna líquida (bario o solución fisiológica) o de aire. Se realiza bajo control radioscópico cuando se utiliza bario o aire, o bajo control ecográfico cuando se utiliza solución fisiológica, hidrosolubles o incluso aire (Shehata et al., 2000).
• Colon por enema de bario
La cabeza de la morcilla de invaginación es empujada bajo control radioscópico por una columna de bario. Los criterios de reducción mediante el colon por enema de bario están perfectamente codificados:- debe rellenarse de 20 a 30 cm de intestino delgado sin comprobarse imagen de invaginación ileo-ileal;
- el ciego debe quedar en su lugar luego del enema;
- no debe observarse una imagen lacunar en el ciego;
- una radiografía de control luego de evacuar el bario no debe presentar imágenes sospechosas.
Ventajas
La mayoría de los equipos de radiología pediátrica están familiarizados con este método y puede realizarse en cualquier lado sin instrumentación especial.
Inconvenientes
Es un método engorroso para el niño y los materiales que se utilizan no son confortables. El diagnóstico diferencial con materia fecal es a veces confuso. La válvula ileocecal no siempre es permeable, mismo en un niño sano.
Las perforaciones ocurren en el segmento de necrosis intestinal y no en el intestino proximal dilatado.
La efectividad del método es mediocre (Chan et al., 1997 : 55 % sobre 23 niños).
• Colon por enema de aire
Bajo control radioscópico, se empuja la morcilla de invaginación insuflando aire a presión (Palder et al., 1991).Ventajas
Es un método rápido, eficaz (Gorenstein et al., 1998 : 91 % de buenos resultados ; Gu et al., 2000 : 95 % de buenos resultados) y no engorroso, ya que puede repetirse cuantas veces sea necesario sin problemas de instalación.
Inconvenientes
Es un método irradiante y poco confortable para el niño. Requiere de material para la insuflación aérea con un dispositivo de control retrógrado de la presión ejercida en la luz intestinal, que permite calibrar la insuflación hasta la presión máxima recomendada. Los riesgos de este método son la dificultad de seguimiento posterior por ecografía y una mayor propensión a la perforación que con el bario (Shiels et al., 1993; Daneman et al., 1995).
• Colon por enema de solución fisiológica
La cabeza de la morcilla de invaginación es empujada bajo control ecográfico mediante una columna de solución fisiológica (Wood et al., 1992; Riebel et al., 1993; Choi et al., 1994; Rohrschneider y Troger, 1995; Chan et al., 1997).Ventajas
- es un método no irradiante, rápido, seguro (sin perforaciones en nuestra serie no publicada), confortable y eficaz (95 % de éxito en nuestra serie ; Wang y Liu, 1988 : 95 % ; Wood et al., 1992 : 85 % ; Rohrschneider y Troger, 1995 : 71 % ; Chan et al., 1997 : 91 %) ;
- control de la desinvaginación en tiempo real bajo control ecográfico (Rohrschneider y Troger, 1995) ;
- posibilidad de controles periódicos a corto plazo bajo ecografía.
Inconvenientes
- necesidad de contar con la presencia de un ecografista entrenado en esta técnica intervencionista ;
- el éxito depende de la experiencia del ecografista.
• Factores de fracaso
Los factores predictivos de fracaso de la reducción hidrostática de la invaginación aguda son:- presencia de abundante líquido intraperitoneal ;
- disminución del flujo a nivel del asa invaginada en el Doppler, cualquiera sea el método utilizado.
La cirugía se indica ante uno o varios fracasos de reducción mediante radiología intervencionista.
Los criterios de diagnóstico de una perforación son :
- presencia de neumoperitoneo que domina el cuadro clínico y radiológico;
- cuadro de shock severo u oclusivo franco que requiere maniobras de reanimación e inclinan la decisión hacia una cirugía urgente.
Estos elementos conducen a una indicación quirúrgica inmediata.
8. Quirófano
• Paciente
La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia general. La torre de laparoscopía, la morcilla de invaginación y el cirujano se orientan en el mismo eje.El niño se instala en decúbito dorsal, con ambos brazos a lo largo del cuerpo, en el borde izquierdo de la mesa de operaciones. Se realiza la intubación, ventilación y perfusión. Se coloca y aspira una sonda nasogástrica durante la anestesia general. Se realizan controles con una sonda térmica esofágica, el saturómetro de oxígeno y los tres electrodos para monitoreo cardíaco. Aunque no es indispensable, una sonda vesical puede ser útil para mejorar el espacio intraperitoneal.
• Equipo
C : El cirujano se coloca a la izquierda del paciente, a la altura del abdomen.A : El ayudante se coloca a la derecha del cirujano, casi a la altura de la cabeza del paciente.
In : El/la instrumentista se coloca a la izquierda del cirujano, a los pies del paciente.
• Equipamiento
La columna de laparoscopía se encuentra a la derecha del paciente, enfrente al cirujano. La presión de insuflación no será mayor a 8 mm Hg.1. Columna de laparoscopía
2. Columna de anestesia
3. Mesa de instrumentos
9. Trocares/instrumentos
• Principios
Se necesitan tres trocares para esta intervención. Su posición debe permitir una triangulación adecuada entre los instrumentos y la óptica.• Trocar óptico
A : El trocar óptico de 5 mm se introduce en el ombligo. La región umbilical se suspende mediante una sutura fijada al trocar.• Trocares operadores
• Trocares B y C
B : El primer trocar operador de 2/3 mm se introduce en la fosa ilíaca izquierda. C : El segundo trocar operador de 2/3 mm en el hipocondrio izquierdo.
Los dos trocares operadores se introducen por la extremidad del trocar óptico.
• Variante
Otra posibilidad consiste en colocar lo trocares operadores en las fosas ilíacas derecha e izquierda. Sin embargo, esta posición es relativamente incómoda para el cirujano, ya que el momento más difícil y esencial de la desinvaginación consiste en reducir la morcilla residual situada en la fosa ilíaca derecha.• Instrumentos
Todos los instrumentos tienen un diámetro de 3 mm.1. una óptica ;
2. dos pinzas atraumáticas fenestradas ;
3. un clamp intestinal o una pinza fenestrada larga de 3 mm ;
4. un sistema de irrigación-aspiración de 3 mm.
10. Reducción
• Reducción
• Principios
Se realiza en dos tiempos operatorios :1. la liberación de dos cilindros por neumo-disección ;
2. la reducción de la cabeza de la morcilla de invaginación.
• Neumo-disección
La liberación de los cilindros interno y externo se realiza a nivel del cuello. La infiltración espontánea de CO2 a este nivel suprime el efecto “ventosa” que puede dificultar la reducción de la invaginación.• Reducción
La cabeza de la morcilla de invaginación es rechazada con un clamp intestinal o una pinza fenestrada atraumática mientras el intestino distal a la invaginación es traccionado.Una tracción suave sobre el cilindro interno puede ayudar a completar la reducción de la invaginación.
• Desgarro intestinal
Una tracción fuerte sobre el intestino distal puede provocar un desgarro intestinal cuando se tracciona suavemente el intestino proximal.• Casos difíciles
La laparoscopía puede ser dificultosa en casos de distensión importante del intestino delgado en algunas formas oclusivas, debido a la reducción del espacio de trabajo.En casos de invaginación intestinal sobre un divertículo de Meckel, tumor o invaginación prolongada no diagnosticada, la reducción puede ser casi imposible y obligar a una conversión a laparotomía.
• Resección intestinal
La dificultad consiste en saber evaluar :- el aspecto del intestino reducido ;
- la evolución a corto plazo de dicho segmento intestinal ;
- los riesgos de necrosis y de perforación secundaria a la separación intestinal.
Con frecuencia resulta difícil diferenciar una zona de necrosis de un hematoma parietal. Esta dificultad es más importante en casos de púrpura. Cuando está indicada la conversión, se realiza por una pequeña incisión horizontal baja guiada por laparoscopía.
11. Laparotomía/vías de abordaje
Se realiza una incisión cutánea horizontal a la altura del ombligo o algo más abajo del mismo. Luego, probablemente la mejor vía de abordaje es una incisión de Jalaguier-Buck (ilustración). Una incisión de McBurney puede resultar insuficiente (casos de progresión muy distal de la cabeza de la morcilla de invaginación) o bien muy baja (casos de ascenso del ciego).El abordaje recomendado permite tanto la reducción de la invaginación como una resección intestinal de ser necesaria. Casi siempre se realiza una apendicectomía sistemática. La tasa de recidiva es muy baja (2 %). El riesgo de obstrucción por bridas existe y fue el origen del 5 % de las oclusiones por bridas tratadas en nuestro servicio desde 1972 (Becmeur et al., 1997).
12. Postoperatorio
Por radiología intervencionistaLa alimientación se retoma desde la reducción hidrostática. Si el niño se encuentra muy deshidratado y agotado, se realiza una reposición hidro-electrolítica endovenosa durante las primeras horas luego de la intervención.
Si el control clínico y ecográfico son satisfactorios, el niño es externado de 24 a 48 horas luego del procedimiento.
El riesgo de recidiva inmediata alcanza el 5 %.
Durante la hospitalización, se investiga la etiología del cuadro mediante una completa anamnesis y evaluación clínica.
Por laparoscopía
La alimentación se retoma progresivamente a partir de la mañana siguiente a la intervención, si no hubo resección intestinal. Se mantiene la hidratación parenteral hasta confirmar la buena tolerancia oral. El niño puede ser dado de alta a las 48 horas de su ingreso.
En casos de resección intestinal, la recuperación del tránsito condiciona la retoma de una alimentación normal. Es indispensable prescribir analgésicos durante los primeros días del postoperatorio.
13. Reference