WeBSurg, the e-surgical reference of Laparoscopic surgery

LA MALADIE ULCÉREUSE

Pr D Mutter, Dr L Forbes , Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

1. Introduction

2. Anatomopathologie

3. Clinique/diagnostic

4. Examens complémentaires

5. Stratégie thérapeutique

6. Traitement médical

7. Hors/urgence

8. Ulcère gastrique

9. Traitement chirurgical

10. Références

1. Introduction

1.1. Généralités

Du point de vue épidémiologique, le risque de développer une maladie ulcéreuse duodénale au cours de la vie est de 10 %.
L’incidence est de 0,2 % chez l’adulte, soit 60 à 80 000 nouveaux cas par an en France.
La prévalence est de 8,1 à 10,8 % sur les séries autopsiques ( Zerbib et al ., 1993 ).
Le sex-ratio est de 3 hommes/1 femme.
Les caractéristiques de la maladie ulcéreuse duodénale sont une tendance spontanée à la récidive : 60 % de rechutes après cicatrisation. Cela motive un traitement radical ou un traitement d’entretien.

1.2. Maladie ulcéreuse et gastrite

La gastrite de type A est une gastrite auto-immune, caractérisée par une achlorhydrie et des anti-corps anti-cellule pariétale dans le sérum (elle atteint moins de 5 % de la population).

La gastrite de type B atteint l’antre de l’estomac. Elle est souvent associée à des ulcères gastriques et duodénaux. La prévalence de Helicobacter pylori ( H. pylori ) est élevée dans ce groupe (90 % de cas). Le risque relatif d’ulcère en présence d’une gastrite est multiplié par 10.

Rôle de H. pylori :

il est présent dans 90 % des cas chez les patients atteints de maladie ulcéreuse ;
l’éradication de H. pylori réduit significativement le risque de récidive ;
le traitement (un antisécrétoire et deux antibiotiques) est efficace dans 90 % des cas.

Figure 1.2

2. Anatomopathologie et physiopathologies

2.1. Définition anatomopathologique des ulcères gastro-duodénaux

L’ulcère est une perte de substance arrondie ou légèrement ovalaire, de taille variée localisée :

au niveau de la petite courbure de l’estomac ;
au niveau du bulbe du duodénum.

Cette perte de substance se définit par l’association de plusieurs critères :

interruption de la muqueuse et de la musculeuse par un bloc scléreux ;
éversion de la musculeuse vers la musculaire muqueuse ;
lésions vasculaires artérielles ;
hyperplasie des plexus nerveux muraux.

Ces critères sont rarement réunis lors des premières poussées de la maladie.

2.2. Physiopathologie

L’ulcère se définit par une inadéquation entre les facteurs de défense et les facteurs d’agression de la muqueuse.
Son origine est toujours multifactorielle ( NIH Consensus Conference, 1994 ).

Facteurs d’agression	Facteurs de défense
Acide chlorhydrique Ferments protéolytiques Sels biliaires AINS - Acide acétyl-salycilique H. pylori Monoxyde d’azote (à forte concentration)	Cellules à mucus Gel glycoprotéique de surface Bicarbonates intraluminaux et d’origine muqueuse Microvascularisation muqueuse Réparation muqueuse

Les facteurs de risque sont :

le sexe des patients (plus d’hommes que de femmes) ;
le stress ;
le tabac.

Le facteur déclenchant est l’hypersécrétion gastrique acide (et peptique), supérieure à 15 mmol d’H + par heure ( Baron, 1978 ). Elle entraîne une métaplasie intestinale bulbaire et la colonisation de l’antre de l’estomac et/ou du bulbe duodénal par H. pylori.

2.3. Epidémiologie de H. pylori

Sa prévalence est de 20 à 90 % ; elle est plus élevée dans les catégories socio-économiques défavorisées :

70 à 90 % dans les pays en voie de développement ;
20 à 30 % dans les pays industrialisés.

Elle touche indifféremment les deux sexes.

Son incidence est :

en augmentation régulière avec l’âge (1 % par an) ;
en diminution au fil des générations ;
contamination par H. pylori pendant l’enfance (5 premières années de vie) ;
contamination par H. pylori rare chez l’adulte (contamination par endoscopie ?).

Son mode de transmission est :

la contamination directe dans l’environnement +++ ;
les mauvaises conditions d’hygiène ;
la promiscuité.

3. Clinique et diagnostic

3.1. Examen clinique

Les symptômes des ulcères gastriques et duodénaux sont :

la douleur : fréquemment révélatrice et caractéristique, localisation épigastrique, peu ou pas d’irradiation, type de crampe, durée de quelques heures, rythmée par les repas : postprandiale tardive (2 à 3 heures après les repas), périodique dans l’année,
les nausées et vomissements ;
la dyspepsie.

L’examen est habituellement normal, en dehors des cas de complications.

3.2. Examens et diagnostic

Il faut noter :

le polymorphisme clinique de la maladie ulcéreuse duodénale ;
l’absence de corrélation entre les lésions anatomiques et les symptômes ;
les différentes complications de la maladie ulcéreuse : hémorragie, perforation et sténose.

Le diagnostic repose sur l’endoscopie haute qui permet de rechercher une infection par H. pylori .
En cas d’ulcère gastrique, il faut pratiquer :

des biopsies (au moins 10) à la recherche d’un cancer ;
systématiquement une endoscopie de contrôle à 6 semaines pour s’assurer de la guérison.

Le transit œso-gastro-duodénal est seulement réalisé en cas d’échec, de refus ou d’impossibilité de pratiquer une fibroscopie. Il permet d’identifier :

des images fixes et constantes ;
des images d’addition (niche ulcéreuse) ;
une image indirecte : plis convergents ;
des signes associés : stase gastrique en cas de sténose.

3.3. Diagnostics différentiels

Le diagnostic différentiel des pathologies comprend :

le reflux gastro-œsophagien ;
la douleur d’origine biliaire/colique hépatique ;
la pancréatite ;
la douleur d’origine cardiaque (infarctus).

Le diagnostic différentiel des complications comprend :

d’autres perforations (grêle, colique) ;
d’autres hémorragies (hautes ou basses) ;
les sténoses bulbaires : compression extrinsèque ou invasion tumorale du pancréas.

4. Examens complémentaires

4.1. Diagnostic du syndrome de Zollinger-Ellison

Il se définit par l’hypersécrétion paradoxale et inappropriée de gastrine.
Il est provoqué par une tumeur, souvent maligne (50 à 70 % des cas).

Le diagnostic de syndrome de Zollinger-Ellison est évoqué en cas :

d’ulcères multiples ou ectopiques (genu superius ou deuxième duodénum) ;
de duodénite érosive ;
de résistance au traitement médical ;
de rechute après traitement médical ou chirurgical ;
de complications graves ;
d’association à des diarrhées hydriques.

Il est confirmé par :

un dosage de la gastrinémie à jeun ;
un test freinateur à la sécrétine.

Le diagnostic de la tumeur est évoqué après :

endoscopie : tumeur duodénale ou gastrique ;
échographie, mais surtout écho-endoscopie ;
tomodensitométrie ;
artériographie sélective ;
dosages étagés de gastrine.

En cas de diagnostic positif, une polyendocrinopathie (syndrome de Wermer) est recherchée.

Figure 4.1

4.2. Recherche de H. pylori

Quand ?
Il est souhaitable de toujours rechercher la présence de H. pylori , car cela permet d’éliminer les patients chez lesquels la recherche de H. pylori est négative et/ou une autre étiologie devra être évoquée :

AINS ;
maladie de Crohn ;
syndrome de Zollinger-Ellison ;
tumeur ;
lymphome (le lymphome MALT récidive plus souvent en cas de présence de H. pylori ).

Comment ?
Pour définir la sensibilité et la spécificité d’un test, la méthode de référence doit être définie.
Aucun test ne peut être considéré comme la référence en lui-même.
Il faut considérer :

le test comme positif lorsqu’au moins deux tests sont positifs ;
le test comme négatif lorsque tous les tests sont négatifs ;
que le problème persiste si un seul test est positif ;
que certains cas sont particuliers : en cas de négativité du test après traitement, le test est à refaire.

Méthodes invasives	Sensibilité
Test rapide à l’uréase Examen anatomopathologique : Examen microscopique d’un frottis Culture Amplification génique	+ (88-95 %) + (93-96 %) +++ (80-98 %) +++
Méthodes non invasives	Sensibilité
Sérologie Test respiratoire à l’urée marquée au 13 C ou au 14 C	++ (86-94 %) ++ (90-96 %)

D’après Howden et al. , 1998

Test rapide à l’uréase sur biopsies :
Ce test repose sur l’uréase intense produite par H. pylori .
Cette enzyme hydrolyse l’urée pour libérer de l’ammoniac et du CO2. Comme l’ammoniac augmente le pH du milieu, un indicateur de pH change de couleur.

Examen anatomopathologique/Examen microscopique d’un frottis :
H. pylori est observé sur des biopsies. Il a une morphologie particulière, incurvée ou spiralée et peut adhérer aux cellules à mucus.

Culture :
C’est un examen bactériologique standard où le prélèvement est transporté à –4°C et rapidement mis en culture. Les colorations sont :

Gram (rouge ou violet ?) ;
Acridine orange.

Amplification génique :
L’amplification des séquences d’ADN spécifiques de H. pylori est réalisée en utilisant des paires d’oligonucléotides spécifiques (amorces).

Test respiratoire à l’urée marquée au 13 C ou au 14 C :
Ce test est basé sur l’uréase intense produite par H. pylori . L’urée enrichie au 13 C ou au 14 C (isotope naturel, non radioactif) est hydrolysée dans l’estomac par l’uréase de H. pylori : elle produit de l’ammoniac et du 13 C ou du 14 C. Ce gaz est absorbé dans le sang et éliminé dans l’air expiré. Le dosage suit un protocole européen standard.
Le test est pratiqué chez les sujets à jeun après administration d’un repas d’épreuve. L’analyse du rapport 13 C/ 12 C ( 14 C/ 12 C) est pratiquée à l’aide d’un spectromètre de masse, d’un spectromètre laser ou d’un spectromètre infrarouge.

5. Stratégie thérapeutique

D’après Howden et al ., 1998 et Zerbib et al ., 1996

5.1. Principes du traitement de la maladie ulcéreuse

Éradication de H. pylori :

traitement antisécrétoire ;
traitement antibiotique ;
autres produits.

5.2. Traitement de la maladie ulcéreuse duodénale en dehors de l’urgence

traitement de la maladie ulcéreuse, recherche H. pylori positif ;
traitement de la maladie ulcéreuse, recherche H. pylori négatif.

5.3. Traitement de la maladie ulcéreuse gastrique en dehors de l’urgence

traitement médical de la maladie ulcéreuse gastrique ;
traitement médical de la gastrite chronique.

5.4. Traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse en dehors de l’urgence

traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse duodénale ;
traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse gastrique.

6. Principes du traitement médical de la maladie ulcéreuse

6.1. Traitements anti-sécrétoires

6.1.1. Les anti-H2
Les anti-H2 (cimétidine, ranitidine, famotidine, nizatidine) sont efficaces dans le traitement de l’ulcère duodénal. La durée du traitement est le facteur principal d’efficacité (plus que la dose de cimétidine, ranitidine, famotidine et nizatidine qui est de 300 mg/jour). Les durées recommandées vont de 2 à 6 semaines pour cette classe thérapeutique.

En Europe, l’efficacité en terme de guérison est estimée à :

58 % à 4 semaines ;
71 % à 6 semaines ;
84 % à 8 semaines ;
91 % à 12 semaines.

Le traitement d’attaque comprend une prise unique le soir après le dîner.
Le traitement d’entretien comprend une prise d’une demi dose.

6.1.2. Inhibiteurs de la pompe à proton (IPP)
Ils comprennent l’oméprazole, le lansoprazole et le pantoprazole, le rabeprazole, l’esomeprazole.
Leurs posologies recommandées sont de 20 mg/jour à 40 mg/jour.

L’efficacité des inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) en terme de guérison est parallèle au contrôle des signes cliniques ( Howden et al ., 1993 ). Elle est de :

22 à 27 % à 2 semaines ;
69 à 93 % à 4 semaines ;
92 à 100 % à 6 semaines.

Les taux de guérison après traitement aux IPP sont supérieurs à ceux après traitement aux anti-H2. La prévention de la récidive est mieux assurée après traitement aux IPP qu’après traitement aux anti-H2.

L’efficacité de la posologie à 40 mg/jour par rapport à 20 mg/jour reste discutée.

6.2. Les antibiotiques

Plusieurs antibiotiques sont proposés pour l’éradication de H. pylori . Classiquement, sont cités :

clarithromycine – 1 g par jour en 2 ou 4 prises ;
amoxicilline – 2 g par jour en 2 prises ;
métronidazole – 1 g par jour en 2 prises ;
tinidazole – 1 g par jour en 2 prises ;
tétracycline – 1g par jour en 2 prises.

6.3. Les autres anti-ulcéreux

Le sucralfate provoque une augmentation de la synthèse des prostaglandines et des facteurs de croissance de la muqueuse gastrique.
Sa posologie est de 1 g/jour.
Son efficacité est comparable à celle des anti-H2, mais inférieure à celle des IPP.
Le taux de cicatrisation à 8 semaines est de 78 %.

7. Principes de la maladie ulcéreuse en dehors de l’urgence

7.1. Traitement de la maladie ulcéreuse, recherche H. pylori positive

Il consiste en l’éradication de H. pylori.

La première contribution significative des antibiotiques au traitement de la maladie ulcéreuse date de 1990 ( Tatsuta et al ., 1990 ). Aujourd’hui, plusieurs schémas thérapeutiques peuvent être envisagés pour l’éradication de H. pylori et le traitement de la maladie ulcéreuse.

Recommandations de l’American College of Gastroenterology ( Howden et al. , 1993 )
Plusieurs schémas thérapeutiques sont acceptés (pour les posologies, voir 6.) :
1. Association d’un IPP, clarythromycine et amoxycilline - durée 2 semaines ;
2. Association d’un IPP, clarythromycine et métronidazole - durée 2 semaines ;
3. Association d’un anti-H2, la clarythromycine et amoxycilline/métronidazole ou tétracyclines - durée 2 semaines ;
4. Association d’un IPP, sels de bismuth et métronidazole - durée 1 à 2 semaines ;
5. Association d’un IPP, sels de bismuth et tétracyclines - durée 1 à 2 semaines.

Recommandation de conférence de consensus - Paris 1995
Le citrate de bismuth est parfois associé au traitement (4 x 120 mg/jour) pour tenter d’inhiber l’émergence de résistance aux macrolides.
La durée du traitement s’étend de 7 à 14 jours.
Son efficacité est de 90 à 100 % à 6 mois après 7 à 14 jours de traitement.

Figure 7.1

7.2. Traitement de la maladie ulcéreuse duodénale en poussée, recherche de H. pylori négative

Il faut alors rechercher une autre explication à la maladie ulcéreuse :

AINS ;
maladie de Crohn ;
syndrome de Zollinger-Ellison ;
tumeur ;
lymphome.

Il existe 3 % de maladies ulcéreuses sans infection à H. pylori et sans cause médicamenteuse ni maladie associée, mais ces données seraient en augmentation.
Le traitement associe un traitement antisécrétoire d’attaque de 4 à 6 semaines relayé par un traitement d’entretien.
Il est impératif d’essayer d’identifier la cause de la maladie ulcéreuse.
Le traitement chirurgical doit être envisagé :

en cas de cause précise (gastrinome) ;
en cas de résistance à un traitement médical bien conduit ;
ou en cas d’impossibilité de suivre un traitement médical prolongé (conditions socio-économiques défavorables).

7.3. La maladie ulcéreuse duodénale, éradication systématique de H. pylori

Chez un sujet asymptomatique, l’éradication systématique de H. pylori n’est pas justifiée (exception : traitement anticoagulant).
Chez un patient ayant eu une complication de la maladie ulcéreuse, le but du traitement est de réduire les récidives ou les complications.

La complication hémorragique survient plus fréquemment en l’absence d’éradication de H. pylori (20 à 40 % des cas) qu’après éradication.

L’éradication de H. pylori prévient la récidive de la maladie ulcéreuse après perforation ( Ng et al. , 2000 ).

Le schéma thérapeutique est alors identique au traitement de la poussée ulcéreuse.

8. Traitement de la maladie ulcéreuse gastrique en dehors de l’urgence

8.1. Traitement de la maladie ulcéreuse gastrique

La prévalence de l’infection à H. pylori dans la maladie ulcéreuse gastrique est inférieure à celle observée dans l’ulcère duodénal (70 % des cas).
En présence d’ H. pylori , le schéma thérapeutique est comparable au traitement de la poussée ulcéreuse duodénale et il implique une triple association pour l’éradication de l’ H. pylori.
En l’absence d’ H. pylori , un simple traitement par IPP doit être entrepris.

Le suivi endoscopique est très important : il est réalisé afin de détecter rapidement tout cancer potentiel. Des endoscopies et des biopsies sont réalisées pendant le suivi à long terme.

En cas d’absence de cicatrisation au bout de 2 mois, le traitement médical est repris et un nouveau contrôle réalisé au bout de 2 mois. En cas d’échec de la guérison, un traitement chirurgical doit être envisagé.

8.2. Traitement de la gastrite chronique (maladie gastrique)

La gastrite chronique se définit par un examen histologique.

Parmi les patients atteints de gastrite chronique :

50 % manifestent des symptômes ;
35 % sont asymptomatiques.

La présence de H. pylori est rapportée chez 90 % de ces patients.
Aucune preuve scientifique ne soutient l’intérêt de l’éradication de H. pylori pour cette pathologie.

9. Traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse

9.1. Maladie ulcéreuse duodénale

Le choix entre traitement médical et le traitement chirurgical dépend :

de l’observance au traitement ;
de l’efficacité du traitement ;
de la tolérance du traitement ;
du coût du traitement (pour la société et pour le patient).

Les indications au traitement chirurgical sont :

résistance au traitement médical ;
non observance du traitement médical pour raisons de situation sociale, coûts (pays émergents), suivi médical.
Les contre-indications au traitement chirurgical sont :
contre-indications générales à la chirurgie ;
antécédents chirurgicaux gastriques majeurs.

Les types d’intervention chirurgicale pour ce type de pathologie sont :

la vagotomie tronculaire (VT) ;
la vagotomie sélective (VS) ;
la vagotomie supra-sélective (VSS) ;
la vagotomie tronculaire postérieure et la séromyotomie gastrique antérieure, associées à des gestes de drainage :
la pyloroplastie,
l’antrectomie,
la gastroentéroanastomose.

La réalisation de vagotomies de plus en plus électives a permis de diminuer le taux des complications, mais le taux de récidive s’accroît. Toutefois, lorsque la vagotomie est sélective, moins de 50 % des récidives sont symptomatiques.
Complications des interventions :

Intervention	Diarrhée sévère	Dumping sévère	Récidive ulcère
VT	9,8 %	5,9 %	28,5 %
VS	11,8 %	19,6 %*	37,4 %
VSS	4,4 %	2,2 %*	39,3 %

D’après Hoffmann et al ., 1989 . Différence statistiquement significative par rapport à la vagotomie tronculaire (p <0,05 avec un recul de 11 à 15 ans).

La voie d’abord chirurgicale est soit « conventionnelle », soit laparoscopique.

Les complications du traitement chirurgical sont :

la mortalité périopératoire (0,1 à 1 %) ;
la diarrhée (1,8 à 40 %) ;
le dumping syndrome ;
la récidive de l’ulcère ;
le risque de lithiase vésiculaire (multiplié par 3).

9.2. Maladie ulcéreuse gastrique

La prévalence de l’ulcère gastrique est de 2 à 14 % parmi les ulcères gastro-duodénaux.
Le but de la chirurgie est de :

prévenir la récidive ;
prévenir les complications ;
prévenir l’apparition d’un cancer, sachant que 5 à 10 % des cancers restent méconnus après biopsies préopératoires.

Les types d’intervention chirurgicale pour ce type de pathologie sont :

la résection de l’ulcère ;
la résection gastrique atypique ;
la gastrectomie (et la vagotomie).

10. Références

NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. JAMA 1994;272:65-9.
Baron HJ. Clinical tests of gastric secretion. London: Mac Milan Press, 1978.
Conférence de consensus - Paris 12-13 Octobre 1995. Maladie ulcéreuse et gastrites à l’heure d’ Helicobacter pylori . Gastroenterol Clin Biol 1996;20:S1-S165.
Hoffman J, Jensen HE, Christiansen J, Olesen A, Loud FB, Hauch O. Prospective Controlled Vagotomy Trial for Duodenal Ulcer. Results after 11-15 years. Ann Surg 1989;209:40-5.
Howden CW, Burget DW, Wilkinson J, Hunt RH. A comparison of different drug classes with respect to rapidity of healing of gastric ulcer. Gastroenterology 1993;104:A105.
Ng EK, Lam YH, Sung JJ, Yung MY, To KF, Chan AC et al. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: randomized controlled trial. Ann Surg 2000;231:153-8.
Tatsuta M, Ishikawa H, Iishi H, Okuda S, Yokota Y. Reduction of gastric ulcer recurrence after suppression of Helicobacter pylori by cefixime. Gut 1990;31:973-6.
Zerbib F, Vialette G, Cayla R, Rudelli A, Sauvet P, Bechade D, et al . Les gastrites folliculaires de l’adulte. Relations avec Helicobacter pylori , aspects histologiques et endoscopiques. Gastroenterol Clin Biol 1993;17:529-34.

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