You need to log in to watch this media!

Click here to log in.

Lichtenstein開放式無張力疝根治手術

Authors

PK Amid

Media type

Publication

2001-03

Popular

Favorites

Audio

E-publication

WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02tw190.htm

Lichtenstein開放式無張力疝根治手術

1. 引言

1996年時，Lichtenstein因為使用一個人工網創造無張力疝氣修補術而受到了全世界外科醫生的注意，該技術使手術後之不適減到最小，而這一點是評估疝氣修補效力補充標準中的一項。
Lichtenstein醫師的團隊在1984年發布常規使用聚丙烯材質的網，而創造了無張力疝根治手術。
此一技巧變成開放式無張力疝根治手術之黃金標準。

2. 解剖

• 鼠蹊區域

為了適當進行此一手術，必須深入理解腹股溝區域的解剖學。腹股溝區域依照鼠蹊管的層數被劃分成表面和深部平面。
1. 表面
2. 深部平面

• 表面組織

1. 髂骨前上棘
2. 外斜肌
3. 腹外斜肌筋膜(AEOM)
4. 大腿血管
5. 精索
6. 內環

• 深部組織

1. 鼠蹊韌帶
2. 內斜肌
3. 腹橫肌
4. 直鞘
5. 提睪肌
6. 深上腹血管

• 鼠蹊管

1. 腹橫筋膜
2. 內環(IR)
3. 輸精管
4. 精索血管
5. 凹間韌帶
6. 鼠蹊三角

• 病理生理學

蛋白酶和蛋白酶抑制劑不平衡在鼠蹊疝氣病源中的角色，對鼠蹊疝氣之病因和手術失敗帶來新的認知。
生化證據顯示成年男性鼠蹊疝氣伴隨有不良的脯氨酸羥基化反應，理論上，這些改變會導致鼠蹊纖維結締組織虛弱，以及後續發生腹股溝疝氣。
運用這個已經缺損的組織，特別是在有張力下，會有害手術的基本原則。

3. 適應症

本手術適用於所有的成年病患，不論其年紀、體重、一般健康狀況或者疝氣程度。

4. 手術室準備

• 病患

• 安置

右側疝氣之範例：
- 臥姿；
- 腳沿身體主軸伸直；
1. 以手臂支撐器讓雙臂維持 90° 角。
避免病患身體與手術台接觸之部位發生壓傷。
病患的姿勢必須讓病患本身和醫療團隊都不會感到不合適。

• 術野

術野之滅菌範圍需廣泛，涵蓋下肢、整個胸腔、上腹部、上肢，同時病患的頭部必須可以自由轉動且可以和醫師對話。

• 團隊

1. 外科醫師站在要進行手術的疝氣側。
2. 助手站在醫師對面。
不需要刷手護士。如果有，刷手護士站在醫師對面的器械桌旁邊。
3. 麻醉醫師站在病患的頭部。

• 設備

1. 麻醉設備
2. 手術台
3. 器械桌
4. 電燒裝置
麻醉設備必須有心血管和氧氣監視畫面。
所用的手術器械儘量減少。

5. 器械

此手術通常在局部麻醉之下進行。
1. 針筒
2. 手術刀片
3. 無創傷抓取器
4. 剪刀
5. 網
6. Gauze 墊
7. 牽引器
8. 自動靜止牽引器
9. 局部麻醉(lidocaine)

6. 主要原則

在無張力疝根治手術中，整個腹股溝底藉由插入一張聚丙烯網而加強。這張網被放置在腹橫筋膜(TF)和外斜筋膜(EOA)之間。必須在腹股溝三角之後延展良好，以提供合適的網/組織介面。當增加腹內壓力時，EOA 發揮對網的反向壓力。這可以增加腹內壓力而有助於修補行動。
網膜之加強可以有治療和預防雙方面的效果。可避免腹股溝區域因為後續的器械壓力和/或代謝干擾而整個都發生疝氣。

7. 麻醉

原則
此手術可在局部麻醉下進行，我們習慣用於所有可縮小的成人腹股溝疝氣(Amid等人，1994)。
硬腦(脊)膜外麻醉可作為替代方法。
我們也建議在手術過程中使用鎮靜劑。

局部麻醉
局部麻醉安全、簡單、有效、經濟且沒有任何不良反應，如噁心、嘔吐和尿滯留；進一步來說，在下刀前進行局部麻醉可以藉由抑制局部疼痛反應分子而延長麻醉效果(Amid等人，1994)。

硬腦(脊)膜外麻醉
硬腦(脊)膜外麻醉適用於修補不可縮小的腹股溝疝氣。

使用鎮靜劑
在手術過程中由醫師或麻醉醫師給予鎮靜劑，以降低病患的焦慮。輸注作用快速的抗焦慮藥劑，如propofol，也可減少局部麻醉劑之劑量，特別是進行肥胖病患雙側腹股溝疝氣修補時。

8. 局部麻醉

• 麻醉

由外科醫師以部分手術技巧注射局部麻醉劑。皮膚切開前之位置在真皮層或皮下，分割過程中在較深的平面。
目前有許多安全且有效的麻醉藥劑。
我們喜歡以 50:50比例混合 1% lidocaine 和0.5% bupivacaine使用，添加1/200,000 epinephrine。平均45 mL 的這種混合液通常已經足夠進行單側腹股溝疝氣修補，可用以下方式給予：
1. 恥骨結節
2. 麻醉劑：50:50比例混合 1% lidocaine 和0.5% bupivacaine使用，添加1/200,000 epinephrine。

• 注射類型

• 皮下注射

使用25 mL 的針筒。
用5 cm長的針頭將插入皮下組織，與皮膚平行方向，將約5 ml的混合液沿著切口滲入。
針頭邊往前邊注射。
1. 皮膚切口線
2. 5 mL 皮下注射

• 皮內注射

皮下平面內的針頭慢慢回抽直到針頭尖端到達皮內層。在不完全抽出針頭的情況下，沿切口緩慢注射約3 mL的混合液浸潤皮下。
1.緩慢皮內注射 3 mL
2.使皮膚隆起

• 深部皮下

透過與針頭入口垂直方向(與皮膚表面垂直) 2 cm距離處，注射10 mL 的混合液到深部皮下脂肪組織。
再一次，在針頭移動下注射混合液，以降低注射到血管內的風險。
1. 10 mL注射

• 筋膜下注射

切開皮膚和皮下脂肪組織之後，立即透過在切口側的皮下脂肪處創造的小窗口，在內斜肌筋膜下注射約 10 mL 的麻醉混合液。
注射液流入密閉的鼠蹊管，麻醉此一區域的三條主要神經，此時皮下脂肪是切開的。同時也舉起外斜筋膜(EOA)離開下方的髂鼠蹊神經，減少切開EOA時可能造成的神經損傷。
1.皮膚切口
2. 10 mL 筋膜下注射
3. 皮下脂肪切口

• 要訣

有時候，必須在恥骨結節處浸潤幾毫升的混合液體，沿著間接疝氣囊的頸部和內側，以達到完整的局部麻醉。
可以在關閉EOA之前，於鼠蹊管和關閉皮膚前，於皮下空間浸潤10 ml的混合液，而進一步延長局部麻醉(Amid 等人，1994)。
1. 恥骨結節處浸潤
2. 沿著頸部浸潤
3. 間接疝氣囊的內側浸潤

9. 鼠蹊管/打開

• 切開EOA

從恥骨結節開始切開外斜筋膜 (EOA) 5–6 cm ，沿著Langer氏皮膚線往側邊平行延伸，使得以適當曝露恥骨結節和內環。
1. 切開EOA
2. 恥骨結節
3. 打開鼠蹊管

• 分割EOA

EOA的下葉從精索游離。
之後將上葉從內斜肌和筋膜下方於腹股溝底上方3 cm處游離。這兩層之間的平面沒有血管，可以迅速完成切口且不會有創傷。
這幾層廣泛分布的話有兩種好處，一來可以看見髂腹下神經，二來創造足夠的空間以插入有寬度的網子。網子必須在腹股溝底層上緣之上方蓋住內斜肌至少3 cm。
1. 游離下葉
2. 游離上葉
3. 各層廣泛分布
4. 髂腹下神經

• 游離精索

精索為提睪肌纖維所包覆，將其抬高且從鼠蹊管底和恥骨分開，離恥骨結節後方約 2 cm。提睪肌鞘和筋膜組織之間的解剖平面與恥骨相接處沒有血管，所以損及精索血管的風險很小。

• 保存神經

當抬高精索，必須小心留意髂腹下神經、外精索血管和精索之生殖神經。這可確保通常並列於外精索血管的生殖神經保存。
目前的作者認為，此一方法較一開始所描述之小精索方法，對保存神經是更安全且更容易的 (Amid等人，1993)，小精索方法是將生殖神經和外精索血管以束狀型式從精索分開，轉給小精索且通過沿著網子與腹股溝韌帶縫合線的小溝。
髂腹下神經也應保留。
1. 生殖神經
2. 髂腹下神經
3. 外精索血管

10. 疝氣囊/游離

• 囊之鑑別

一旦打開鼠蹊管，必須確認疝氣囊和分離。此步驟的困難處與疝氣的類型以及慢性病有關。
此時，完整檢查該區域，以鑑別有無合併疝氣，小心保留該區域之解剖。
不論疝氣型態為何，原則是相同的。腹膜囊藉由病患咳嗽即可簡單分辨。之後可以用開啟提睪肌纖維(間接疝氣)或牽引精索(直接疝氣)等方式游離。
必須搜尋有無聯合疝氣。
1 間接疝氣
2. 病患咳嗽
3. 提睪肌纖維切口
4. 游離囊
5. 疝氣囊腹膜層
6. 精索

• 間接疝氣

間接疝氣囊在提睪肌鞘被縱向打開之後從精索構造分離。之後在囊之頸部後方游離此囊。
不必完整移除提睪肌纖維，因為可能傷及神經、小血管和輸精管。
1. 游離囊
2. 腹膜層
3. 精索
4. 輸精管

• 直接疝氣

一般在精索被抬高和牽引之後發現直接疝氣。原因是腹橫筋膜虛弱或者穿孔，而這裡原本應該是鼠蹊管後方最強的部分。直接疝氣囊容易被分離。
此外，必須露出內環以尋找有無合併間接疝氣。為了做到此點，提睪肌鞘可以橫向(如果很厚的時候)或者在內環處縱向切開。
橫向切口可能會導致提睪肌失能和/或導致睪丸下降過低，而影響或無法勃起。
1. 病患咳嗽.
2. 疝氣囊
3. 尋找有無合併間接疝氣
4. 切口

• 聯合疝氣

尋找聯合疝氣：
萬一有相當多的直接疝氣，必須完整曝露此區域以排除任何並存的腔壁內疝氣(有空隙的)、下方史比格耳葉疝氣或者股疝氣。必須從管底的小開口通過後鼠蹊空間對股骨環進行常規評估。
1. 梳狀韌帶
2. 打開腹橫筋膜
3. 尋找股疝氣或者史比格耳葉疝氣

11. 疝氣囊/降低

• 降低

任何在疝氣囊內的腹內器官必須降回腹部。疝氣囊本身必須完整降至前腹膜空間，以避免手術後疼痛。
有許多方法處理這些疝氣囊：反轉、分開、切除或結紮。
1. 間接疝氣
2. 囊之降低

• 囊之簡單反轉

在小的和中等的間接疝氣，游離的囊簡單反轉進入前腹膜空間而無須縫合結紮。游離的囊可自動掉回腹部。
在眾多的直接疝氣時，將囊反轉且以袋狀縫合法維持位置。
1.直接疝氣
2.間接疝氣

• 分開/各種囊

分開各種囊：
這種陰囊疝氣囊可以在它們的中點沿鼠蹊管橫向切開，維持囊遠部開啟，並維持原位以減少術後缺血性睪丸炎的風險。遠端在其前緣橫向切開，以避免形成術後陰囊水腫。囊之近端以縫合綁紮。
1. 腹股溝陰囊
2. 綁紮
3. 分開
4. 前緣切口
圖示：

• 分割與結紮

• 分割

一旦有完整游離，囊之分割則非必要。需要在囊之起源處綁紮，可能會造成術後疼痛。
1. 囊之分割

• 囊之結紮

非必要不可以進行腹膜囊綁紮。
當小的或中等的間接疝氣囊未綁紮時，並不會增加復發風險。此外，這可以預防機械壓力和/或缺血所導致的去神經所引起的次發術後疼痛。

12. 網

• 網

為了減少復發風險，網子必須夠寬以覆蓋腹股溝三角邊緣之後組織3-4 cm。組織完整併入之後，這樣的重疊導致腹腔內壓力在更寬的表面得以有一致性，而不是只有網線融合組織之處。
這樣的重疊也可以彌補未來網子的裂隙(Amid, 1997)。
預防復發的另外一個重要步驟，是適當的將網子邊緣固定到腹股溝組織。
1. 腹股溝三角
2. 網放定位

• 網之尺寸

使用一張8 X 16 cm的網。

• 網之構造

我們較喜歡單絲聚丙烯網，因為表面紋理促進纖維增生，且它們的單絲結構不會永遠存在、也不會隱傳感染(Amid, 1997)。
對於呈臥姿且處於鎮靜狀態之病患，網子不可以完全放平(沒有波折)。它在手術後地將處於有張力狀況之下，患者將會出力使勁或恢復站姿。

• 網之形狀

1. 網子之中間點由外科醫生沿著鼠蹊管的中間角落的形狀環繞。
2. 在手術過程中，於網子的側端製造一個裂隙以分出兩個尾巴，上面一個較寬 (佔三分之二)，下面一個較窄 (三分之一)。
3. 中間角落

13. 放置/網之固定

• 標準

放置和固定網子的手術時間已經被完善標準化。
放置網子
1. 在恥骨上方；
2. 之後環繞著索創造一個假體內環；
3. 頭端在內斜筋膜；
4. 側邊在外斜筋膜(EOA)下方。

• 恥骨上方

• 技巧

網子放在恥骨上方是重要步驟。網子必須蓋住恥骨以避免復發。
1. 網子蓋住恥骨

• 從內開始

將索往上牽引。網子放在鼠蹊管後壁，且其週邊角落用不可吸收的單絲縫線縫合到恥骨上的筋膜組織，蓋住骨骼約1-1.5 cm。
1. 後壁
2. 放置網子
3. 縫合到筋膜組織

• 下方地

網子的下緣附著到腹股溝韌帶，往上到腹股溝環的側邊，使用連續縫合法，最多通過四次。
1. 內環 (IR)

• 索之周邊

• 目標

目標是創造一個假體內環。
切開網子創造兩個尾巴。兩個尾巴交叉產生一個類似正常腹橫筋膜懸帶的構造。
此外，在此區域製造網子的帶扣以確保內環區域之無張力修補。

• 網之切口

於網子的側端製造一個裂隙以分出兩個尾巴，上面一個較寬 (佔三分之二)，下面一個較窄 (三分之一)。網子切口必須到達內環。

• 新的內環

創造一個新的內環：
上面較寬的尾巴用一個止血鉗抓住，且從精索下方通過頭部；這樣可以把索放在網子的兩個尾巴之間。
上面較寬的尾巴通過並放在較窄的尾巴上，用止血鉗固定。
使用單一不可吸收單絲縫線，將兩個尾巴的下緣固定到腹股溝韌帶。
1. 固定到腹股溝韌帶

• 固定

• 到筋膜1

固定到內斜筋膜，頭端：
當索往下牽引且EOA上葉往上牽引，修補的上緣被兩個間斷式可吸收縫線縫合到腳鞘處上方的深腹股溝環的內部邊緣。
1. 固定到內斜筋膜

• 到筋膜2

在修補階段固定將外斜肌上葉往上牽引是重要的，因為可使網狀假體達到適當的鬆弛狀態。當牽引被釋放，網子微折，並且再一次以確保這樣的鬆弛狀態是真正的無張力修補。這樣的鬆弛狀態也解決患者在手術期間或術後被要求使勁時、或恢復站姿時的張力問題。同樣重要的是，它可以彌補未來網子的裂隙 (Amid, 1997)。

• 在EOA底下

在EOA底下，側邊：
在索外，網子的尾巴被塞入在EOA側邊底下。
在側邊整理剩餘的修補處，留至少5 cm網子在內環之外。

• 危險

• 1

傷及股骨神經：
此時在內環側邊之後方縫合網子不必要的，因為可能傷及股骨神經。
1. 股骨神經
2. IR

• 2

髂腹下神經異常路徑：
有時候，髂腹下神經出現異常路徑，且變成在網子上緣對面。
1. 髂腹下神經

• 3

網子的切口：
解決方法是在網子製造一個裂隙以便容納神經。
1. 髂腹下神經
2. 撕開

• 4

髂鼠蹊神經之圈補：
如果網子的尾巴被固定在內斜肌，髂鼠蹊神經就會被圈補在內環側邊。此一固定對維持網子在定位是不一定要的。

• 變化

如果併發股疝氣，將網子也縫合到假體韌帶，在腹股溝韌帶縫線下方1-2 cm 處，以關閉股骨環。
使用同樣的技巧以修補個別的股疝氣。
1.股疝氣

14. 實用暗示

• 目標

主要目標是避免復發。使用大的網子是重要的，要足以適當固定在定位，且可讓新內環的索在無創傷的情況下通過。

• 網之尺寸

使用一片夠寬的網子蓋住腹股溝三角邊緣的組織，重點是超過邊緣約 3-4 cm 以避免復發風險。
完成合併之後，這樣的重疊導致腹腔內壓力在更寬的表面得以有一致性，而不是只有網線融合組織之處。
更重要的是，這樣的重疊也可以彌補未來網子的裂隙 (Amid, 1997)。
1. 腹股溝三角

• 網之固定

適當的固定網子邊緣到腹股溝組織是預防復發的另一個重要步驟。在一些移動區域，如腹股溝，有可能使此一假體沿著索而皺摺或彎曲。更重要的是，根據我們的實驗室和臨床研究，在體內，網狀假體會因為收縮而使大小減少將近20%。網子從恥股結節、腹股溝韌帶、和內環區域等處之移動，會導致腹股溝疝氣網狀修補失敗。

• 新的內環

藉由將網子的兩個尾巴交叉創造一個新的內環，是網狀疝氣根治手術的另一個重要步驟。藉由邊對邊縫合網子的兩個尾巴，創造一個新的內環，在環側邊導致索外的間接疝氣復發。

15. 手術結束

• 再次接近

確保索沒有狹窄或沒有壓迫神經之後，在無張力下再度接近上方平面。
1. 確保索沒有狹窄。

• 關閉EOA

使用緩慢吸收式縫合在索前關閉外斜肌(EOA)的裂隙。之後使用間斷式縫合再次接近皮下平面。
1. 緩慢吸收式縫合
2. EOA

• 關閉皮膚

使用皮內縫合關閉皮膚。
1. 皮內縫合

16. 手術後

不論無張力網狀疝氣根治手術的方法是用開腹或者腹腔鏡途徑，術後疼痛都微小，僅需要口服中度的止痛藥約1-4天(Amid 和Lichtenstein, 1998)。包括Horeyseck (Horeyseck等人，1996) 和 Filipi (Filipi 等人，1996)的許多前溯式隨機研究顯示，開腹式無張力疝氣修補和腹腔鏡無張力修補術之間在術後疼痛方面沒有統計上的顯著差異。
本文介紹的修補方法的復發比率非常低(小於1%)。諸如感染、血腫、血清腫等併發症僅在約1%案例有發生。與此技術相關之最嚴重的併發症是慢性神經痛和睪丸萎縮，所有併發症比率約1%。
疝氣手術後恢復工作的情況依照病患的動作程度和社會經濟等因素。一般而言，無張力疝氣根治手術(不論途徑)後，約在2-14天之間恢復工作，主要依照病患的職業而定(Amid 和Lichtenstein, 1998)。

17. 結論

Lichtenstein氏無張力網疝氣修補已經有相當多案例被完整評估，且全球外科醫師的接受度已經提高。目前至少70%的英國外科醫師使用Lichtenstein氏無張力疝氣修補術。

這項手術在局部麻醉之下是安全的。這可讓病患立即移動。而且，本技術的訓練學習期間非常短，和腹腔鏡方式正好相反。

使用Lichtenstein氏方法這一種外科技術可以安全地應用在所有的腹股溝疝氣，不論是直接的或是間接的、復發的或是股疝氣。

Lichtenstein修補術已經顯示有相當好的結果，且與醫師的經驗無關(Amid和 Lichtenstein, 1998)。

18. Reference

Username
Password
	Remember me (needs cookies)