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Linfadenectomía pélvica laparoscópica extraperitoneal
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2004-08
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數位出版
WeBSurg.com, Aug 2004;4(08).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es292.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es292.htm
Linfadenectomía pélvica laparoscópica extraperitoneal
1. Introducción
La linfadenectomía pélvica se realiza para valorar la extensión de la infiltración de los ganglios linfáticos para la estadificación del adenocarcinoma de próstata. Generalmente es el primer paso operatorio de la prostatectomía radical retropúbica, aunque puede realizarse posteriormente. Desde 1991, es viable realizarla laparoscópicamente (Schuessler et al.,1991).Sólo las cadenas linfáticas pélvicas se disecan. A mayor número de cadenas ganglionares pélvicas disecadas, mayor la oportunidad de encontrar ganglios linfáticos invadidos. La morbilidad también aumenta con el número de cadenas linfáticas disecadas.
La mayoría de los cirujanos realizan una disección limitada con resección de la mayor parte de los ganglios ilíacos internos, incluyendo los ganglios obturadores. La linfadenectomía limitada ofrece una combinación de eficacia y menor morbilidad. Los hallazgos son utilizados para determinar el curso del tratamiento subsecuente.
Puede utilizarse un abordaje transperitoneal o extraperitoneal de los ganglios pélvicos.
2. Anatomía
• Red de ganglios linfáticos
La red de ganglios linfáticos prostáticos se origina de la glándula acinar y forma nódulos que se extienden hacia la periferia. Estos ganglios forman la red de tejido subcapsular periprostático que continúa como linfáticos que acompañan a los vasos que irrigan la próstata. Existen grandes anastomosis que están conectadas a los linfáticos de las vesículas seminales, la vejiga y el recto (Weingartner et al., 1996).Los conductos linfáticos forman 4 pedículos diferentes:
1. Pedículo externo
2. Pedículo ilíaco interno
3. Pedículo posterior
4. Pedículo inferior
• Conductos Linfáticos
• Pedículo ilíaco externo
1. Anillo Femoral2. Anillo inguinal profundo
3. Ligamento inguinal
4. Cadena ilíaca externa
5. Ganglio ilíaco externo
El pedículo ilíaco externo termina en la cadena ganglionar ilíaca externa.
Los ganglios linfáticos del pedículo ilíaco externo también están involucrados en el drenaje linfático de los miembros inferiores y el escroto.
• Pedículo ilíaco interno
1. Foramen obturator 2. Ganglio obturator
3. Arteria vesical inferior
4. Nervio obturator
5. Ganglio ilíaco interno
El pedículo ilíaco interno incluye a los ganglios obturadores y termina en los ganglios ilíacos internos.
• Pedículo posterior
1. Ganglios sacros2. Ganglios del promontorio
3. Ganglios ilíacos comunes
4. Ganglios preaórticos
El pedículo posterior drena hacia el promontorio y los ganglios sacros.
• Pedículo inferior
1. Pedículo inferior2. Arteria pudenda
3. Músculos piso pélvico seccionados
4. Arteria rectal media
5. Ganglios linfáticos ilíacos internos
Adyacente a la arteria pudenda, el pedículo inferior drena hacia la cadena linfática ilíaca interna.
• Metástasis ganglios linfáticos
1. Ganglios ilíacos internos 2. Ganglios obturadores
3. Ganglios sacros
4. Ganglios ilíacos externos
Ochenta y cinco por ciento de las metástasis de los ganglios linfáticos involucra primero a los ganglios ilíacos internos. Luego la metástasis llega a los ganglios linfáticos de la cadena ilíaca externa o la cadena sacra. Los ganglios de la ilíaca común y los preaórticos rara vez son invadidos.
La infiltración de los ganglios linfáticos ilíacos externos o los ganglios sacros siempre está acompañada por la invasión de los ganglios linfáticos ilíacos internos.
3. Linfadenectomías pélvicas
• Ganglios linfáticos pélvicos
1. Ganglios ilíacos comunes 2. Ganglios del promontorio
3. Ganglios presacros y preciáticos
4. Ganglios ilíacos internos
5. Ganglios ilíacos externos
6. Ganglios obturadores
• Tipos de disección
• Linfadenectomía Clásica
Se pueden realizar varias linfadenectomías pélvicas (Stone et al., 1997).La linfadenectomía clásica consiste en remover los ganglios linfáticos ilíacos internos, ilíacos externos y los ilíacos comunes.
• Linfadenectomía extendida
Se resecan los ganglios linfáticos sacros así como los resecados en la linfadenectomía clásica. • Linfadenectomía modificada
La linfadenectomía pélvica modificada se realiza para disecar y resecar los ganglios ilíacos internos, incluyendo los ganglios obturadores. • Linfadenectomía obturatriz
Sólo los ganglios obturadores se eliminan. En el cáncer prostático, las linfadenectomías pélvicas son de tipo modificadas u obturatriz, para poder establecer un diagnóstico y producir sólo mínimos efectos secundarios.
• Límites de la disección ganglionar
Los límites anatómicos de la linfadenectomía pélvica modificada son los siguientes: - anteriormente, la superficie posterior de la vena ilíaca externa;
- posteriormente, el nervio obturador;
- cefálicamente, la confluencia de la vena ilíaca externa y la vena ilíaca interna;
- caudalmente, la rama iliopúbica de la pelvis con el ligamento pectíneo;
- medialmente, la arteria umbilical;
- lateralmente, los músculos de la pared pélvica.
4. Indicaciones
La linfadenectomía pélvica no ofrece beneficios diagnósticos o terapéuticos en casos de métastasis de cáncer. Indicaciones
La linfadenectomía pélvica es parte de la evaluación de la extensión del adenocarcinoma de próstata.
Cáncer de próstata localizado:
La linfadenectomía pélvica está indicada en casos de cáncer de próstata localizado.
Algunos autores no recomiendan la linfadenectomía en casos de cáncer de próstata localizado con antígeno prostático específico (APE ) <10ng/mL y un score de Gleason <7 previo a la terapia curativa (Fergany et al., 2000). Esta actitud es controversial, ya que se han encontrado ganglios linfáticos positivos durante las linfadenectomías para cánceres, cumpliendo con estos criterios.
Cáncer de próstata T3:
El riesgo de invasión de ganglios linfáticos es más importante y ronda el 10% en cánceres de próstata T3 que se extienden a través de la cápsula o invaden las vesículas seminales (Kava et al., 1998). Hay estudios que han demostrado que la laparoscopía no tiene un efecto negativo en el comportamiento tumoral ni en los resultados clínicos cuando hay invasión ganglionar (Caddedu et al., 1997). Cuando los ganglios linfáticos están invadidos, el paciente es considerado metastásico, por ende, la castración es necesaria.
Cuando los ganglios linfáticos no están invadidos, la radioterapia externa centralizada en la próstata y las vesículas seminales limita los efectos secundarios de la radiación pélvica.
Cáncer tratado por radioterapia:
Ha sido sugerida la linfadenectomía laparoscópica es los casos de recurrencia posterior a la radioterapia (Lund et al., 1997).
Contraindicaciones
Contraindicaciones para la linfadenectomía laparoscópica son principalmente las relacionadas a la anestesia.
Anestesia:
Contraindicaciones: cualquier paciente con una contraindicación para la anestesia general; pacientes con falla respiratoria aguda que no toleren el neumoperitoneo.
Alteraciones de la coagulación:
Los exámenes de coagulación deben estar normales previo a la realización del procedimiento quirúrgico.
Cirugías abdominales previas:
La linfadenectomía transperitoneal puede realizarse a pesar del antecedente de cirugía abdominal.
Es necesario liberar las adherencias peritoneales. En estos casos, sin embargo, es más fácil el abordaje extraperitoneal. El primer trocar se introduce utilizando una minilaparotomía. En algunos casos, la liberación de estas adherencias puede fracasar total o parcialmente, por lo que se realiza una linfadenectomía unilateral.
5. Período preoperatorio
Dependiendo del estadío del cáncer, la linfadenectomía pélvica tiene diferentes implicaciones. Cáncer localizado en la próstata
La linfadenectomía usualmente se realiza como el primer paso de una prostatectomía (retropúbica o laparoscópica). También puede ser previo a una prostatectomía perineal, radioterapia localizada en la próstata o curieterapia de la próstata. Estas modalidades de tratamiento son aplicadas si la linfadenectomía no indica metástasis ganglionar. Si se hallan ganglios positivos, se propone la supresión de andrógenos.
Cáncer de próstata T3
La linfadenectomía generalmente se realiza previo a la radioterapia localizada a la próstata y las vesículas seminales, siempre que no hallan ganglios linfáticos positivos.
La evaluación de la extensión de la enfermedad antes de la linfadenectomía frecuentemente se limita a un scan óseo. Algunos autores no realizan centellografía ósea en casos de cáncer temprano con APE < 10ng/mL y un Gleason <7.
Si el scan óseo muestra invasión metastásica, la linfadenectomía no está indicada.
En algunos casos, las imágenes por ultrasonido, TAC o resonancia magnética permiten anticipar la invasión de ganglios linfáticos.
Evaluación anestésica
La evaluación preoperatoria se orienta hacia las funciones respiratoria y cardiáca del paciente. Los exámenes de coagulación deben ser normales y la orina estéril antes de la intervención. Al paciente se le informa de los riesgos de la linfadenectomía así como la posibilidad de ameritar la conversión a cirugía abierta. Una historia previa de laparotomía o reparación de hernia inguinal con malla preperitoneal aumenta el riesgo de conversión debido a las adherencias.
No se realiza preparación intestinal rutinaria. Puede consistir de enemas realizados la tarde previa y la mañana de la cirugía.
La preparación de la piel es la misma que para la disección linfática convencional, es decir, rasurado del vello desde el margen costal hasta la mitad de los muslos.
6. Preparación Sala de Operaciones
• Paciente
- anestesia general;- Trendelenburg 30°;
- decúbito dorsal;
- ambas piernas se fijan a la mesa con bandas adhesives (para prevenir que el paciente se deslice debido a la posición de Trendelenburg, especialmente cuando el paciente es obeso);
- ambos brazos a los lados del cuerpo;
- catéter urinario para asegurar que la vejiga esté vacía, previniendo así el riesgo de perforación).
• Equipo
a. Linfadenectomía derecha 1. Cirujano
2. Asistente
3. Instrumentista
El cirujano se coloca a la izquierda del paciente para una linfadenectomía derecha y a la derecha del paciente para una linfadenectomía izquierda.
El asistente está a la derecha del paciente para una linfadenectomía derecha y a la izquierda para una linfadenectomía izquierda.
La instrumentista se posiciona a la izquierda del paciente, a la par del cirujano o el asistente.
• Equipamento
La unidad laparoscópica y el monitor se colocan a los pies del paciente. Pueden colocarse más lateralmente, opuesto al cirujano y al asistente, si hay un segundo monitor.7. Colocación Trocar
• Puntos de referencia
- el ombligo;- el pubis;
- la espina ilíaca anterosuperior derecha;
- la espina ilíaca anterosuperior izquierda.
• Abordaje Transperitoneal
1. Fascia anterior de los músculos rectos abdominales2. Fascia posterior de los músculos rectos abdominales
3. Línea arcuata
4. Peritoneo
Para el abordaje transperitoneal, el trocar umbilical se coloca utilizando una minilaparotomía. Este primer trocar puede ser introducido después de crear el neumoperitoneo con una aguja de Veress. Los otros trocares son introducidos bajo guía visual con el laparoscopio.
• Abordaje Extraperitoneal
• Colocación a cielo abierto
1. Ombligo2. Exposición de la fascia anterior de los músculos rectos abdominales
3. Apertura de la fascia anterior de los músculos rectos abdominales
4. Músculo recto abdominal
5. Fascia anterior de los músculos rectos abdominales
6. Penetración del espacio retropúbico preperitoneal
Para el abordaje extraperitoneal, el trocar umbilical se coloca con una técnica abierta, pero sin abrir el peritoneo. Para hacer esto, la fascia anterior del músculo recto abdominal se incide transversalmente. Utilizando tijeras y permaneciendo posterior a los músculos, el cirujano se desliza a un lado del tejido conectivo para penetrar en el espacio retropúbico preperitoneal.
• Trocares A y B
1. Apertura de la fascia anterior de los músculos recto abdominales2. Fascia posterior de los músculos rectos abdominales
3. Línea arcuata
4. Peritoneo
El espacio que es creado se agranda lateralmente para permitir la inserción del trocar A. La insuflación se realiza a través de este trocar y combinado con movimientos laterales delicados del laparoscopio, el espacio se hace lo suficientemente grande para introducir el trocar B.
• Variación
El balón dilatador puede ser usado para crear el espacio retropúbico preperitoneal. • Trocares C y D
1. Vasos epigástricos2. Músculos rectoabdominales
3. Vejiga
4. Peritoneo disecado
Las tijeras que se introducen a través del trocar B ayudan a liberar el plano entre el peritoneo y la superficie posterior de los músculos rectos abdominales hasta que los trocares C y D puedan introducirse. El peritoneo se libera hasta que los vasos epigástricos puedan observarse.
8. Instrumentos
• Instrumentos
Los instrumentos requeridos para una linfadenectomía son estándar:1. Laparoscopio 0°
2. Tijeras monopolar
3. Grasper
4. Aplicador de clip
5. Grasper bipolar (opcional)
• Instrumentos en los trocares
La colocación de los instrumentos en los trocares depende del lado de la linfadenectomía. Para una linfadenectomía derecha, el cirujano utiliza los trocares B y D y el asistente los trocares A y C.
Para una linfadenectomía izquierda, el cirujano utiliza los trocares B y C y el asistente los trocares A y D.
9. Exposición
• Abordaje Transperitoneal
La posición de Trendelenburg hace que las asas del intestino se muevan hacia la mitad superior de la cavidad. Esto libera el peritoneo que cubre el área de disección ganglionar. En algunos casos, una leve rotación mejora la exposición. El cirujano ocasionalmente usa un grasper para elevar las asas.En pacientes obesos, la identificación de los conductos deferentes es difícil. La tracción del cordón espermático hace posible la movilización del conducto y su distinción del uréter.
La exposición varía entre el abordaje transperitoneal y extraperitoneal.
Para el abordaje transperitoneal, los puntos de referencia son los siguientes:
1. Colon sigmoide
2. Anillo inguinal profundo derecho
3. Conducto deferente
4. Ciego
5. Ileon
6. Promontorio
• Abordaje Extraperitoneal
La insuflación de CO2 empuja el peritoneo y su contenido cefálicamente. La posición de Trendelenburg generalmente no es necesaria, excepto en casos de disrupción del peritoneo. 10. Exposición/grupo
• Puntos de referencia
1. Arteria umbilical 2. Anillo inguinal profundo
3. Vasos espermáticos
4. Conducto deferente
5. Arteria ilíaca externa
6. Vena ilíaca externa
Nosotros generalmente iniciamos la disección ganglionar pélvica del lado derecho. Dependiendo de la biopsia y la información de imágenes, el cirujano puede empezar en el lado opuesto.
• Abordaje Transperitoneal
• Incisión Peritoneal
1. Vasos epigástricos2. Conducto deferente
3. Borde medial de la vena ilíaca externa
El grupo ganglionar es abordado conforme el peritoneo se abre. La incisión se hace paralela y medial a la arteria ilíaca externa, cuyo pulso puede ser sensado a través del peritoneo. Cuanto más grande la incisión, más fácil es liberar la parte superior del grupo ganglionar. El uréter constituye el límite superior de la incisión peritoneal.
• Conducto deferente
1. Segmento distal del conducto deferente 2. Grupo ganglionar ilíaco interno
3. Grupo ganglionar ilíaco externo
4. Vena ilíaca externa
La división y retracción medial del conducto deferente favorece el acceso a la fosa obturatriz.
El conducto deferente es disecado en la parte anterior de la incisión peritoneal. Se clipa y se divide. El cirujano sostiene su segmento distal o interno con un grasper. La tracción ejercida abre el área de disección ganglionar pélvica. La vena iíaca externa frecuentemente aparece durante esta tracción, si no, debe buscarse.
• Abordaje Extraperitoneal
1. Vena ilíaca externa 2. Conducto deferente
El cirujano busca el pulso de la arteria ilíaca externa. La disección del tejido graso medial a este pulso pone en evidencia la vena ilíaca externa. La diviisión del conducto deferente no es necesaria con el abordaje extraperitoneal. El conducto deferente, adherido al peritoneo, se retrae cefálicamente.
11. Límite externo
1. Grupo ganglionar 2. Superficie inferior
3. Superficie externa
4. Superficie superior
5. Superficie posterior
6. Superficie interna
El principio de la disección es circunscribir gradualmente los límites del grupo ganglionar.
El borde interno de la vena ilíaca externa y los músculos subyacentes de la pared pélvica son disecados. El cirujano debe buscar los siguientes puntos de referencia: el ligamento pectíneo caudalmente y el nervio obturador posteriormente.
La vena debe ser disecada cuidadosamente. Cualquier lesión a la vena causará un sangrado que debe ser controlado por taponamiento. La vena debe ser suturada directamente o luego de conversión.
7. Ligamento pectíneo
8. Piso pélvico
9. Nervio obturator
10. Vena ilíaca externa
12. Límite Interno
• Abordaje transperitoneal
Caudalmente, las protrusiones de la arteria umbilical y el ligamento pectíneo delimitan el límite interno de la disección de los ganglios pélvicos.1. Límite interno
2. Ligamento pectíneo
3. Arteria umbilical
4. Superficie interna de los ganglios linfáticos
• Abordaje extraperitoneal
1. Ligamento pectíneo2. Arteria umbilical
3. Vena ilíaca externa
La arteria umbilical es empujada cefálicamente, a lo largo del peritoneo, el cual definirá el límite medial de la disección.
13. Límite inferior
1. Ligamento pectíneo2. Foramen obturador
3. Nervio obturador
4. Vena obturatriz
Una vez que los ganglios linfáticos han sido disecados, se clipan los ganglios y se dividen cerca del ligamento pectíneo. La presencia de los vasos obturadores puede interferir con esta disección. Una division no controlada de los vasos puede causar sangrado, que debe ser controlado por taponamiento y aplicación de clips.
14. Límite Posterior
1. Nervio obturador 2. Arteria obturatriz
El nervio obturador delimita el borde posterior. No debe ser confundido con la arteria obturatriz. Su estimulación eléctrica induce una contracción de los músculos aductores del muslo.
15. Límite Superior
1. Confluencia2. Cadena ilíaca Interna
3. Ganglios obturadores
4. Ganglios ilíacos externos
Este es el paso menos regulado y más variable de la linfadenectomía.
Para realizar una linfadenectomía modificada completa, la confluencia entre la vena ilíaca externa y la vena ilíaca interna deben exponerse. Esta exposición no siempre es fácil, y algunas veces es necesario completar la disección con los ganglios obturadores. La division se lleva a cabo utilizando clips.
16. Extracción
a. Abordaje transperitoneal 1. Espacio linfadenectomía
2. Bolsa de extracción
Para el abordaje transperitoneal, el grupo de ganglios linfáticos es temporalmente colocado en la fosa ilíaca derecha. Para un abordaje extraperitoneal, el grupo ganglionar se coloca en el espacio retropúbico. La hemostasia se lleva a cabo las veces necesarias con el grasper bipolar. La extracción se realiza al final del procedimiento. Los grupos ganglionares izquierdo y derecho son introducidos en una bolsa de extracción, la cual luego se retira a través del trocar umbilical. Se deja un material hemostático en el espacio donde se llevó a cabo la disección. Se deja abierto el peritoneo para disminuir el riesgo postoperatorio de linfocele (Freid et al., 1998). No es necesario dejar un drenaje.
17. Linfadenectomía izquierda
• Abordaje transperitoneal
1. Adherencias Estos pasos pueden estar sobrepuestos, pero están usualmente precedidos por la liberación del peritoneo del colon sigmoide para poder exponer el área de la disección pélvica linfática.
La coagulación a ciegas o excesiva del colon sigmoide puede llevar a la perforación secundaria en áreas de necrosis por coagulación.
• Abordaje extraperitoneal
Estos pasos pueden estar sobrepuestos. El colon sigmoide no interfiere, porque durante la insuflación es empujado por el gas fuera del plano de disección. 18. Final del procedimiento
Una vez que la hemostasia ha sido revisada a nivel de las dos áreas ganglionares : - se retiran los trocares bajo control visual para asegurarse la ausencia de sangrado;
- el trocar óptico es el último que se retira;
- la aponeurosis muscular se aproxima utilizando suturas absorbibles a nivel de los sitios de apertura de los trocares mayores de 5 mm;
- se utilizan grapas para cerrar la piel en todos los sitios de los trocares;
- la piel se lava y luego se le aplica solución antiséptica. Se colocan pequeñas bandas adhesivas en cada herida.
19. Período postoperatorio
El catéter urinario se retira en el PO 1. Se permite la ingesta de comida liviana en el PO 1.
El paciente se egresa en el PO 1 o PO 2 dependiendo de la recuperación de la función intestinal y del estado general preoperatorio del paciente.
Para prevenir la flebitis, se recomienda administrar heparina de bajo peso molecular por 10 días.
La principal complicación es el linfocele, cuya prevención incluye incisiones peritoneales amplias y linfostasis utilizando clips.
20. Ventajas/Desventajas
Las ventajas del abordaje transperitoneal son: - espacio de trabajo preexistente,
- fácil colocación de trocares
Las ventajas del abordaje extraperitoneal son :
- no interferencia de los órganos intraperitoneales;
- mínimo riesgo de lesión intestinal;
- fácil de realizar en caso de adherencias intraperitoneales de una cirugía previa.
Las desventajas del abordaje transperitoneal son:
- interferencia de órganos intraperitoneales;
- riesgo de lesión intestinal;
- dificultades en caso de adherencias intraperitoneales.
Las desventajas del abordaje extraperitoneal son:
- necesidad de crear un espacio de trabajo,
- mayor riesgo de linfocele.
21. Reference