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LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT




Dr B Millat, Hôpital Saint Éloi, Montpellier, France
Dr B Malassagne, Hôpital Henri Mondor, Université Paris XII, Créteil, France





1. Introduction

2. Diagnostic préopératoire

3. Détection peropératoire

4. Traitement

5. Références


1. Introduction

Le traitement chirurgical de la lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) doit tenir compte :
  • de l’unité anatomique des voies biliaires : vésicule et voie biliaire principale ;
  • de l’unité physiopathologique de la maladie lithiasique : les calculs vésiculaires et ceux de la voie biliaire principale constituent la même maladie.
Figure
Figure 1.a

La cholécystectomie est le traitement de référence de la lithiase vésiculaire symptomatique. La cholangiographie peropératoire (CPO) est l’examen radiologique de référence permettant une identification de l’anatomie biliaire et le diagnostic de LVBP. Les buts de cette étude sont :
  • d’analyser les moyens diagnostiques ;
  • d’évaluer les méthodes actuelles de traitement de la LVBP ;
  • d’étudier les indications respectives du traitement par laparoscopie et par endoscopie de la LVBP.
Figure
Figure 1.b

1.1. Quelle est la prévalence de la lithiase de la voie biliaire principale ?

Une lithiase de la voie biliaire principale est dépistée chez environ 10 % à 20 % des malades ayant une cholécystectomie par laparotomie ( Madden, 1973; National Institutes of Health, 1993; McSherry et Glenn, 1980; Coelho et al., 1984 ). Depuis que les cholécystectomies sont réalisées par laparoscopie, la prévalence de la lithiase de la LVBP a diminué à un taux d’environ 6 % variant selon qu’une CPO est effectuée systématiquement ou non (extrême 3 % à 10 %). Elle était de 7,3 % au cours de 3 260 cholécystectomies par laparoscopie avec CPO systématique ( Frazee et al., 1989; Phillips et al., 1990; Sackier et al., 1991; Bagnato et al., 1991; Flowers et al., 1992; Van Campenhout et al., 1993; Corbitt et Yusem, 1994; Lezoche et al., 1994; Carroll et al., 1996 ), et de 4,2 % au cours de 2 478 cholécystectomies avec CPO sélective ( Bailey et al., 1991; Lillemoe et al., 1992; Grace et al., 1993; Salky et Bauer, 1994; Barkun et al.,1994; Robinson et al., 1995 ).
L’incidence de la lithiase de la voie biliaire principale augmente lorsque l’âge du patient dépasse 60 ans ( Huguier et al., 1991).




1. Introduction

2. Diagnostic préopératoire

3. Détection peropératoire

4. Traitement

5. Références


2. Diagnostic préopératoire de la LVBP

2.1. Les scores pronostiques

Afin d’obtenir le meilleur rapport bénéfices/risques, les examens radiologiques à la recherche d’une LVBP doivent être réalisés sélectivement chez les malades ayant une forte suspicion de la lithiase de la voie biliaire principale sur des scores prédictifs préopératoires.

Au cours de l’étude de 880 malades, Prat et al. (1999) a montré que les facteurs de risque dépendent de l’âge :
  • < 70 ans les facteurs prédictifs sont GGT > 7 N, vésicule biliaire pathologique, voie biliaire principale dilatée,
  • > 70 ans, GGT > 7 N, fièvre > 38C°, voie biliaire dilatée.

Une méta-analyse de 22 études rapportée par Abboud et al. (1996) a montré que :
  • les facteurs augmentant 10 fois ou plus le risque de LVBP sont l’angiocholite, l’ictère préopératoire, la lithiase de la voie biliaire principale suspectée en échographie.
  • les facteurs augmentant le risque de 4 à 7 fois sont la dilatation de la lithiase de la voie biliaire principale à l’échographie, la bilirubinémie augmentée et l’ictère.
  • les facteurs augmentant le risque moins de 3 fois sont l’augmentation des phosphatases alcalines sériques, la pancréatite aiguë biliaire, la cholécystite et l’augmentation de l’amylasémie.

Dans l’étude de Huguier et al. (1991) , le risque de lithiase de la voie biliaire principale est inférieur à 2 % si R < 3,5 :
R = 0,04 *âge du patient + 3,1 si le diamètre du cholédoque > 8 mm à l’échographie
+ 1,2 en présence de lithiase vésiculaire < 10 mm
+ 1 en présence de douleurs biliaires
+ 0,7 en présence d’une cholécystite

En conclusion, ces scores prédictifs préopératoires permettent la détection des patients ayant un risque élevé de LVBP. Ainsi, le score de Huguier permet de déterminer un risque de LVB inférieur à 2 %. Chez ces malades, une CPO n’est pas nécessaire, mais le risque de ne pas mettre en évidence une LVBP est alors de 2 %, ce qui représente en fait 15 % de toutes les LVBP.

2.2. Quelle efficacité ont les investigations radiologiques ?


2.2.1. Échographie percutanée et scanner abdominal
L’échographie percutanée est une technique non-invasive et peu coûteuse.
Elle permet une détection des lithiases vésiculaires dans 55 % à 82 % des cas ( Cronan, 1986; Lindsell, 1990 ), les meilleurs résultats étant obtenus en présence d’une dilatation des voies biliaires ( Lindsell, 1990 ).
Selon les études, le scanner a une sensibilité de 82 % à 90 % ( Pedrosa et al., 1981; Baron et al., 1983; Jeffrey et al., 1983 ).

2.2.2. Cholangio-scanner tridimensionnel
Le cholangio-scanner spiralé et tridimensionnel permet une bonne étude de l’arbre biliaire chez la plupart des patients ayant un taux de bilirubine inférieur à 3 mg/dl et en l’absence d’insuffisance hépatocellulaire sevère ( Van Beers et al., 1994 ).
La sensibilité de détection de la LVBP est de 86 %, la spécificité de 100 %, la valeur prédictive positive (VPP) de 100 %, la valeur prédictive négative (VPN) de 91 % et le taux d’efficacité de 94 % ( Stockberger et al., 1994).

2.2.3. Cholangio-IRM
La sensibilité de la cholangio-IRM dans la détection des LVBP varie de 0,57 à 1 ( Dwerryhouse et al., 1998; Musella et al., 1998; Zidi et al., 1999; Varghese et al., 2000 ).
Une spécificité de 95,6 %, une VPP de 92,6 % et une VPN de 100% ont été rapportées ( Demartines et al., 2000 ).
La taille des calculs détectés varie de 2 à 20 mm ( Fulcher et al., 1998 ). Toutefois, les calculs de moins de 3 mm peuvent ne pas être détectés, jusqu’à 29 % des cas ( Sugiyama et Atomi, 1998 ). La sensibilité de détection diminue de 100 % à 64 % lorsque la taille des calculs est de moins de 3 mm ( Mendler et al., 1998 ).
La cholangio-IRM est significativement plus efficace lorsque la voie biliaire principale est dilatée (89 % vs 40 %) ( Guibaud et al., 1995 ).
Figure
Figure 2.2.3

Les avantages de la cholangio-IRM sont son innocuité, l’absence d’irradiation et d’injection de produit de contraste, la possibilité de visualiser un cholangiogramme complet et les variations anatomiques.
Le taux d’échec des cholangio-IRM dû aux contre-indications ou à la claustrophobie est inférieur à celui de la cholangiographie rétrograde. La cholangio-IRM peut être réalisée chez les patients ayant une sténose du duodénum, une anastomose bilio-digestive hépatico-jéjunale.
Enfin, la cholangio-IRM permet aussi la visualisation du canal pancréatique.

2.2.4. Écho-endoscopie
L’écho-endoscopie (EUS) est une technique endoscopique invasive, mais sensible de détection des calculs de la voie biliaire principale.
Dans une évaluation prospective de 62 malades, Amouyal et al. (1994) a montré que l’EUS était significativement plus sensible (97 %) que l’échographie (25 %) et le scanner (75 %). La spécificité et la VPP n’étaient pas significativement différentes. Toutefois, la VPN de l’écho-endoscopie étaient significativement meilleure (97%) que celle de l’échographie (56 %) ou du scanner (78 %).

À l’opposé des autres techniques, le résultat de l’EUS ne dépend pas de la taille des calculs ou du diamètre du canal cholédoque. Les rares faux négatifs sont observés lorsque les calculs sont localisés dans le hile du foie et donc situés entre 5 à 7 cm de la sonde. Denis et al. (1993) a confirmé ces résultats chez 60 patients ayant une lithiase de la voie biliaire principale montrant une sensibilité de la méthode de 92 %, une spécificité de 100 %, une VPP de 100 %, une VPN de 94 % et une efficacité totale de 97 %.

2.2.5. Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
Le cathétérisme du canal cholédoque est possible chez 92 % à 98 % des patients.
Un antécédent de gastrectomie avec anastomose gastro-jéjunale ou la présence d’un diverticule duodénal localisé au niveau de l’ampoule peuvent être des obstacles à la technique.
Une étude réalisée chez 1 950 malades a montré la survenue de complications majeures chez 0,8 % des patients et un taux de mortalité de 0,1 % ( Reiertsen et al., 1987 ). Une pancréatite aiguë et une angiocholite surviennent chez 1 % à 3 % des patients ( Cotton et al., 1991 ).

Une évaluation prospective multi-centrique portant sur des malades hospitalisés en chirurgie a montré un taux de mortalité et de morbidité après cholangiographie rétrograde sans sphinctérotomie de 0,96 % et 3,6 % respectivement ( Lenriot et al., 1993 ). Lors de cette étude, la sensibilité était de 70 %, la spécificité de 87 %, la VPP de 91 % et la VPN de 77 %. La CPRE a l’avantage de permettre la visualisation de l’ampoule lors de l’endoscopie et de réaliser des biopsies quand cela est nécessaire ( Reinhold et Bret, 1996 ). La CPRE reste une technique invasive et devrait donc être limitée aux patients chez qui le traitement endoscopique de la LVBP est souhaité.




1. Introduction

2. Diagnostic préopératoire

3. Détection peropératoire

4. Traitement

5. Références


3. Détection peropératoire de la lithiase de la voie biliaire principale

3.1. Cholangiographie peropératoire

Les principaux avantages de la CPO au cours de la cholécystectomie sont :
(a) la détection des LVBP ;
(b) la diminution de l’incidence des lithiases résiduelles ;
(c) l’étude des variations anatomiques biliaires.
La CPO est un examen très sensible pour la détection des LVBP avec une efficacité totale de 95 % ( Kitahama et al., 1986 ). La détection d’une LVBP non suspectée en préopératoire dans 1 – 14 % (en moyenne 5 %) des cas grâce à une CPO systématique, est l’argument avancé par ses défenseurs ( Farha et Pearson, 1976; Pagana et Stahlgren, 1980; Stark et Loughry, 1980; Kitahama et al., 1986 ).

Les mêmes auteurs prétendent que les plaies biliaires peuvent aussi être prévenues par une analyse fine des variations anatomiques dès le début de la cholécystectomie ( Fletcher, 1993 ). Les opposants à la cholangiographie systématique opposent que le taux de lithiases résiduelles (inférieur à 1 %) n’est pas supérieur lorsque la CPO est réalisée sélectivement sur la base des données cliniques et de laboratoire ( Gerber, 1986; Grogono et Woods, 1986 ). De plus, le taux de faux positifs varie de 0.6 % à 6 % (moyenne : 3,1 %).
Quatre études prospectives randomisées ont étudié l’intérêt de la CPO ( Soper et Dunnegan, 1992; Hauer-Jensen et al., 1993; Sharma et al., 1993; Nies et al., 1997 ). Aucune de ces études n’a permis de montrer un avantage significatif à la réalisation d’une CPO dans une population non suspecte de LVBP. La CPO systématique ne peut donc pas être formellement recommandée. Toutefois, l’absence de CPO conduit à sous-estimer la présence d’une LVBP chez 2 % à 3 % des malades devant avoir une cholécystectomie, ce qui correspond en fait à 15 à 20 % des LVBP.
Figure
Figure 3.1

3.2. Quelle est la faisabilité de la CPO au cours d’une laparoscopie ?

Avec de plus en plus d’expérience ( Voyles et al., 1994; Lezoche et al., 1994 ), la CPO peut être réalisée au cours d’une cholécystectomie par laparoscopie dans 90 % à 99 % des cas, un taux similaire à celui de la CPO au cours des cholécystectomies par laparotomie.
Les échecs de la CPO au cours de la laparoscopie sont liés :
  • à la petite taille du canal cystique ;
  • à une rupture du canal cystique ;
  • à l’obstruction du cystique par des valvules ;
  • à la présence d’un calcul impacté dans le canal cystique ;
  • ou à une plaie du canal cystique.

Dans deux études prospectives de 441 malades consécutifs ( Bouillot et al., 1995; Millat et al., 1997), la faisabilité était de 406/441 (92 %), le temps nécessaire était de 13 minutes (extrême 5 à 25 min.). Un calcul non suspecté sur les données des examens préopératoires était observé jusque dans 31 % des cas lorsqu’une CPO systématique était réalisée ( Bouillot et al., 1995; Millat et al., 1997 ). Les taux de lithiases résiduelles était de 0,8 % à 1,4 % lorsque la CPO laparoscopique était systématique ( Bailey et al., 1991; Lillemoe et al., 1992, Grace et al., 1993; Barkun et al., 1993; Salky et Bauer, 1994; Robinson et al., 1995 ). Les faux positifs étaient de 1 % [0 % - 3 %] ( Flowers et al., 1992; Bouillot et al.,1995; Carroll et al., 1996; Millat et al., 1997 ), conduisant à une exploration inutile de la voie biliaire principale, parfois à la conversion en laparotomie ou à une CPRE postopératoire.
Figure
Figure 3.2

3.3. Échographie peropératoire

Plusieurs études ont montré le rôle de l’échographie peropératoire au cours de la cholécystectomie par laparoscopie ( Bilbao et al., 1976; Milutinovic et al., 1980; Classen et Phillip, 1984; Reiertsen et al., 1987; Vaira et al., 1989; Cotton et al., 1991; Metcalf et al., 1992; Barkun et al., 1993; Rothlin et al., 1996; Birth et al., 1998; Thompson et al., 1998; Siperstein et al., 1999; Machi et al., 1999 ). L’échographie peropératoire, bien que techniquement exigeante, est aussi efficace que le CPO dans la détection des LVBP (88 à 100 %).
Les avantages de l’échographie peropératoire sur la CPO sont :
  • sa sécurité ;
  • sa rapidité d’exécution ;
  • son usage illimité ;
  • son faible coût.
L’échographie peropératoire est très sensible pour détecter les petits calculs ou les débris de la voie biliaire principale.
Figure
Figure 3.3.a



Ses inconvénients sont :
  • la nécessité d’un apprentissage ;
  • l’acquisition d’une sonde adaptée à la chirurgie laparoscopique ;
  • l’impossibilité de visualiser l’anatomie des voies biliaires intra-hépatiques, d’observer le passage duodénal du produit de contraste et d’identifier les plaies biliaires.
Finalement l’échographie peropératoire ne peut pas remplacer la CPO. C’est un examen complémentaire.
Figure
Figure 3.3.b

3.4. Cholédoscopie peropératoire

La cholédoscopie peropératoire doit permettre une visualisation complète des voies biliaires extra-hépatiques et intra-hépatiques.
La grande valeur diagnostique de la cholédoscopie a été confirmée dans de nombreuses études ( Escat et al., 1984; Nagorney et Lohmuller, 1990; Menzies et Motson, 1992 ). Une LVBP non suspectée après la cholangiographie ou les explorations canalaires était observée dans 6 % à 18 % des cas par la cholédoscopie systématique.
De plus, la cholédoscopie a permis de réduire l’incidence des calculs résiduels après laparotomie. Dans l’enquête internationale de DenBesten portant sur 1 072 interventions biliaires pour lithiase, l’incidence de calculs résiduels était de 4,5 % et survenait majoritairement lorsqu’une cholangiographie et une cholédoscopie peropératoires n’étaient pas réalisés ( DenBesten et Berci, 1986 ).
Figure
Figure 3.4.a

L’utilisation de cholédoscopes souples augmente l’efficacité de détection de la cholédoscopie. Une revue collective de la littérature portant sur plus de 2 000 malades a montré un taux moyen de calculs résiduel de 3,6 % (médiane 3,3 %) avec un cholédoscope rigide et de 2 % (médiane 1,85 %) avec un cholédoscope souple ( Motson et al., 1990 ).
Figure
Figure 3.4.b




1. Introduction

2. Diagnostic préopératoire

3. Détection peropératoire

4. Traitement

5. Références


4. Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale

En cas de diagnostic préopératoire de LVBP, les possibilités thérapeutiques sont :
(a) la CPRE préopératoire avec sphinctérotomie endoscopique suivi de cholécystectomie par laparoscopie
ou
(b) l’exploration de la voie biliaire principale et cholécystectomie par laparotomie
ou
(c) l’exploration de la voie biliaire principale et cholécystectomie par laparoscopie.

Brodish et Fink ont rapporté en 1991 les résultats d’une étude effectuée auprès des membres de la SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons) concernant leur choix thérapeutique en cas de lithiase de la voie biliaire principale ( Brodish et Fink, 1993 ). Lorsque plus de 50 % des tests hépatiques étaient anormaux, 73 % des chirurgiens recommandaient une CPRE préopératoire tandis que seulement 25 % étaient en faveur d’une exploration laparoscopique.
Toutefois, l’heure de réalisation de la CPRE/SE reste débattue, avant ou après la cholécystectomie par laparoscopie et aujourd’hui la plupart des mêmes chirurgiens laparoscopiques optent pour un traitement en un temps de la lithiase vésiculaire et de la lithiase cholédocienne.

4.1. Si la LVBP est traitée par sphinctérotomie endoscopique, quand faut-il réaliser la CPRE ?

Il a été montré que de nombreux calculs franchissent la papille spontanément au cours des 24 heures à 48 heures qui suivent le diagnostic de LVBP ( Hawasli et al., 2000 ).
Une importante étude rétrospective de la littérature a montré que la CPRE réalisée après cholécystectomie par laparoscopie diminuait significativement les coûts et la morbidité ( Erickson et Carlson, 1995 ).

Un essai randomisé comparant la CPRE préopératoire suivi de la cholécystectomie par laparoscopie (CPRE +/- SE) + (CL + CPO) à la cholécystectomie par laparoscopie avec cholangiographie peropératoire plus ou moins suivie de CPRE (CL + CPO) +/- (CPRE +/- SE) a été récemment rapporté. Les malades inclus présentaient une pancréatite aiguë d’origine biliaire de sévérité modérée et au moins l’un des critères suivants à J4 de l’admission : un cholédoque supérieur à 8 mm, une bilirubinémie > 1,7 mg/l, une amylasémie > 150 UI/l. Ce travail publié par Chang et al. (2000) a démontré que la cholécystectomie par laparoscopie suivie d’une CRPE et de l’extraction par sphinctérotomie endoscopique diminuait la durée d’hospitalisation, les coûts ainsi que le nombre de CPRE nécessaires en comparaison à l’application systématique préopératoire de la CPRE.


(CPRE +/- SE) + (CL + CPO)
(CL + CPO) +/- (CPRE +/- SE)
n
30
 29
Apache II
3,1 +/- 2,1
 2,5 +/- 0,5
CPRE
30
 7 + 2
Lithiase du
cholédoque/SE
12 (40 %) / 11
 8 (28 %) / 7
SE
complication
1 pancréatite aiguë
 1 angiocholite
Hospitalisation
(jours)*
11,7 +/- 6,1
 9 +/- 3,2
Coûts (US $)*
10 210 +/- 3 839
 8 586 +/- 3 520
* p < 0,05
CPRE : cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique
Cl : cholécystectomie laparoscopique
CPO : cholangiographie peropératoire
SE : sphinctérotomie endoscopique
LVBP : lithiase de la voie biliaire principale

4.2. Faut-il traiter les LVBP chirurgicalement ou par sphinctérotomie endoscopique ?

Aucune des études randomisées publiées jusqu’à présent ( Neoptolemos et al., 1987; Stain et al., 1991; Stiegman et al., 1992; Hammarstrom et al., 1995; Targarona et al., 1996; Cushieri et al., 1996 ) n’a permis de mettre en évidence la supériorité du traitement endoscopique seul ou associé à la chirurgie sur le traitement chirurgical de première intention de la LVBP. La mortalité immédiate était en moyenne de 2,6 % dans le groupe endoscopique et de 1 % dans le groupe chirurgical.
Dans l’étude de Targarona qui incluait des patients à risque ( Targarona et al., 1996 ), la mortalité immédiate était de 4 % dans le groupe chirurgie et de 6 % dans le groupe sphinctérotomie endoscopique qui ne bénéficiait pas d’une cholécystectomie. En analyse globale, les taux de complications majeures et mineures étaient respectivement de 8 % et 10 % après endoscopie suivie de chirurgie et de 8 % et 15 % en cas de chirurgie seule.
Figure
Figure 4.2.a

L‘étude multivariée de Neoptolemos a révélé que la sphinctérotomie endoscopique première était un facteur prédictif indépendant de complications postopératoires immédiates ( Neoptolemos et al., 1989 ) et que la sphinctérotomie endoscopique non suivie par la chirurgie était significativement associée à un risque de récidive de la symptomatologie biliaire dans les 17 mois suivant l’épisode initial. Le taux de calculs résiduels était de 3,4 % après endoscopie et chirurgie et de 4,9 % après chirurgie seule. Après une première sphinctérotomie endoscopique, 95 patients parmi les 372, soit 25 %, présentaient une lithiase résiduelle de la voie biliaire principale. Ce taux diminuait à 16 % après évacuation spontanée des calculs ou après une seconde extraction endoscopique. Une analyse en intention de traiter a montré que dans 25 % des cas (97/389 malades), le traitement endoscopique pouvait être considéré comme un échec.
Figure
Figure 4.2.b

Les études randomisées qui ont comparé l’extraction des calculs de la voie biliaire principale par laparoscopie à l’extraction par sphinctérotomie endoscopique ( Cuschieri et al., 1996; Rhodes et al., 1998 ) ont montré une efficacité identique des deux méthodes. Mais il existait une diminution significative de la durée d’hospitalisation chez les patients traités par laparoscopie.

Étude de l’association européenne de chirurgie endoscopique (EAES) ( Cuschieri et al., 1996)

Traitement
laparoscopique
de la LVBP
(CPRE +/- SE) +CL
p
n patients avec
LVBP CBD (%)
133
109 (82)
 136
99 (73)
Echec CPRE +/- SE
23 (17)
Extraction des
calculs
82/98 (84)
 ns
Succès
laparoscopique
(%)
92/109 (84)
 12/17 (71)
Conversions
(%)
14 (13)
 5 (5)
 ns
SE
postopératoire
3
Complications
21/133
 17/136
 ns
Mort
0
 2
Hospitalisation
(extrême)
6.4 (4,2-12)
 9 (5,5-14)
 < 0,05
SE : sphinctérotomie endoscopique
CL : cholécystectomie laparoscopique
CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

Une deuxième étude rapportée par Rhodes et al. (1998) a confirmé ces résultats. Quatre-vingt patients avec une lithiase de la voie biliaire principale diagnostiquée en peropératoire ont été inclus dans un essai randomisé comparant la laparoscopie à la CPRE plus ou moins sphinctérotomie endoscopique (CPRE +/- SE) postopératoire.

Laparoscopie
CPRE +/- SE
n
40
 40
Clairance (1ère
procédure)
30
 30
Autres CPRE
9
 7
Laparotomie
1
Prothèse, calculs
résiduels
2
Complication
7
 6
Durée (min.)
90 (25-310)
 105 (60-255)
Hospitalisation
(médiane, jours)
1 (1-26)
 3,5 (1-11)*
CPRE : cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique
SE : sphinctérotomie endoscopique
*p = 0,0001

4.3. Lithiase de la voie biliaire principale compliquée d’angiocholite

Lau et al. (1996) ont comparé dans un essai randomisé portant sur 41 malades dans chaque groupe la sphinctérotomie endoscopique à l’extraction chirurgicale chez les malades ayant une angiocholite sévère. Les résultats ont montré une supériorité de la sphinctérotomie endoscopique :
  • complications 34 % vs 66 %, p < 0,05 ;
  • calculs résiduels 7 % vs 30 %, p < 0,03 ;
  • mortalité 10 % vs 32 %, p< 0,03.
Un drainage naso-biliaire temporaire ou la mise en place d’une prothèse ont également été proposés ( Lau et al., 1996 ).
Figure
Figure 4.3

4.4. Conclusions

Les résultats de toutes ces études associées à une expérience chirurgicale croissante conduisent aujourd’hui à proposer en première intention l’extraction laparoscopique des LVBP à l’exception des malades ayant une angiocholite aiguë.
Une CPRE postopératoire doit être réalisée en cas d’échec.



1. Introduction

2. Diagnostic préopératoire

3. Détection peropératoire

4. Traitement

5. Références


5. Références

  1. Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, Staroscik R, Cabana MD, Clarke JR et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996;44:450-5.
  2. Amouyal P, Amouyal G, Levy P, Tuzet S, Palazzo L, Vilgrain V et al. Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 1994;106:1062-7.
  3. Bagnato VJ, McGee GE, Hatten LE, Varner JE, Culpepper JP 3d. Justification for routine cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1991;1:89-93.
  4. Bailey RW, Zucker KA, Flowers JL, Scovill WA, Graham SM, Imbembo AL. Laparoscopic cholecystectomy. Experience with 375 consecutive patients. Ann Surg 1991;214:531-40; discussion 540-1.
  5. Barkun JS, Fried GM, Barkun AN, Sigman HH, Hinchey EJ, Garzon J et al. Cholecystectomy without operative cholangiography. Implications for common bile duct injury and retained common bile duct stones. Ann Surg 1993;218:371-7; discussion 377-9.
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