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LITHIASE VÉSICULAIRE : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT |
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Pr B Millat
, Hôpital Saint Eloi, Montpellier, France
Pr D Mutter, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France |
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1. Introduction 2. Diagnostic 3. Traitement 4. Stratégie thérapeutique 5. Références |
1.
Introduction
La voie d’abord laparoscopique a révolutionné la chirurgie digestive. |
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;) Figure 1 |
1.1. Physiopathologie
La lithiase biliaire se définit par la présence d’un ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire. La banalisation de l’échographie abdominale, prescrite pour des motifs n’ayant pas toujours trait à la pathologie vésiculaire, conduit à la découverte fréquente de lithiase biliaire.Si celle-ci n’entraîne pas de symptômes biliaires, on parle de lithiase asymptomatique.
On considère que chaque année 0,5 à 4 % des patients porteurs de lithiase biliaire deviennent symptomatiques par l’apparition d’une douleur biliaire et plus rarement (trois ou quatre fois moins souvent) par la survenue d’une complication.
Il existe quatre types de calculs biliaires :
-
les calculs cholestéroliques purs (80 %) ;
-
les calculs pigmentaires ;
-
les calculs de carbonate de calcium ;
-
les calculs mixtes faits de couches concentriques de bilirubinate de calcium et de cholestérol.
1.2. Fréquence de la lithiase biliaire
Elle est présente chez environ 20 % des personnes âgées de 20 à 60 ans.Sa prévalence augmente régulièrement avec l’âge : environ 60 % des personnes âgées de plus de 80 ans ont un ou plusieurs calculs de la vésicule biliaire.
1.3. Facteurs de risque
L’incidence de la lithiase biliaire augmente :-
en cas d’obésité à partir d’un Indice de Masse Corporelle (IMC) supérieur à 30 ;
-
en cas de perturbations du régime alimentaire (régime hypocalorique, riche en acides gras polyinsaturés, alimentation parentérale totale).
Certains médicaments (Clofibrat, œstrogènes), certaines pathologies (maladie de Crohn, résection de l'iléon terminal ou mucoviscidose) favoriseraient l’apparition de la lithiase biliaire.
1. Introduction
2. Diagnostic
3. Traitement
4. Stratégie thérapeutique
5. Références
2.
Diagnostic de la lithiase biliaire
2.1. Lithiase asymptomatique
La lithiase biliaire peut être de découverte fortuite : si elle n’entraîne aucun signe d’appel, elle se définit comme asymptomatique. Aucun élément ne permet à l’heure actuelle, de prédire qu’une lithiase va évoluer vers des crises de douleurs biliaires ou vers une complication : ni l’âge, le sexe, les pathologies et traitements associés, l’état échographique de la vésicule ou les caractéristiques de calculs (nombre, taille, radiotransparence). De ce fait, il n’est pas justifié d’exercer une quelconque surveillance en présence d’une lithiase biliaire (clinique, biologique ou échographique).2.2. Douleur biliaire
La douleur biliaire ou crise de colique hépatique est le principal signe fonctionnel de la lithiase vésiculaire. Elle est liée à une distension aiguë de la vésicule biliaire due à l’enclavement d’un calcul dans le canal cystique.La douleur biliaire se reconnaît par les caractéristiques suivantes :
-
son début est brutal, d’intensité maximale d'emblée ou très rapidement ;
-
elle siège dans 2/3 des cas au niveau du creux épigastrique et dans 1/3 des cas dans l'hypocondre droit ;
-
la douleur irradie souvent vers la pointe de l'omoplate droite ou vers le rachis ou l'épaule droite ;
-
elle dure de 20 minutes à 5 heures au maximum ;
-
la douleur entraîne une gêne respiratoire, des nausées dans 2/3 des cas et parfois des vomissements.
2.3. Complications de la lithiase biliaire
Le diagnostic de lithiase biliaire peut se faire à l’occasion de la survenue des complications que sont :-
la cholécystite aiguë ;
-
la compression de la voie biliaire principale par la cholécystite ou syndrome de Mirizzi ;
-
la migration cholédocienne ;
-
l’angiocholite ;
-
la pancréatite aiguë ;
-
et la cancérisation de la vésicule biliaire (voir les chapitres spécifiques).
2.4. Examen clinique
L’examen retrouve une douleur de l’hypocondre droit, une défense ou la palpation d’une grosse vésicule (dans moins de 10 % des cas). Le signe de Murphy n'est pas spécifique : il associe une douleur provoquée de la région vésiculaire et une inhibition respiratoire.2.5. Examens complémentaires
Le bilan biologique est normal en dehors des complications.Le bilan morphologique comporte essentiellement une échotomographie. Les calculs se traduisent par des images hyperéchogènes avec une zone anéchogène ou cône d'ombre acoustique en arrière de la vésicule. L'ombre acoustique peut être absente en cas de petit calcul inférieur à 2 mm. Les calculs sont habituellement localisés dans la partie déclive de la vésicule et sont mobiles avec les changements de position du malade. La sensibilité de l'échotomographie pour la détection des calculs vésiculaires de plus de 2 mm de diamètre est de 98 %.
Aucun autre examen n’est nécessaire.
;) Figure 2.5 |
2.6. Autres examens
Les autres examens (cholécystographie orale, etc.) n’ont aujourd’hui plus d’indication dans le diagnostic de la lithiase biliaire.Une radiographie de l’abdomen sans préparation n’est pas nécessaire. Faite dans le cadre du bilan de douleurs abdominales, elle peut montrer les calculs lorsque leur teneur en calcium dépasse 4 % de leur poids. Les calculs radio-opaques représentent 10 à 30 % de l'ensemble des calculs. La calcification est plus fréquente en cas de calcul pigmentaire (50 %) qu'en cas de calcul cholestérolique (15 %).
La cholangiographie intraveineuse, pratiquement tombée en désuétude avant l’ère de la laparoscopie, semblait avoir retrouvé un intérêt dans le bilan préopératoire d’une cholécystectomie pour rechercher une lithiase de la voie biliaire principale ou mettre en évidence des anomalies anatomiques. L’imagerie moderne (bili-IRM) et les possibilités de réalisation de cholangiographie peropératoire permettent de s’affranchir de cet examen. Sa faible performance diagnostique et le risque de choc à l’injection de produits iodés contre-indiquent aujourd’hui sa réalisation.
;) Figure 2.6 |
1. Introduction
2. Diagnostic
3. Traitement
4. Stratégie thérapeutique
5. Références
3.
Traitement de la lithiase biliaire symptomatique
3.1. Traitement de la douleur biliaire (colique hépatique)
Il associe des antalgiques et des antispasmodiques par voie IV dans les formes les plus douloureuses. Les principales molécules utilisées sont :-
le tiémonium (Viscéralgine, ampoule de 5 mg) ;
-
le phloroglucinol (Spasfon, ampoule de 40 mg) ;
-
l’association de tiémonium 10 mg + métamizole (ou noramidopyrine) 2 g (Viscéralgine forte) ;
-
l’association camylofine 120 mg + métamizole (ou noramidopyrine) 1,2 g (Avafortan) ;
-
la morphine et les dérivés morphiniques.
L'injection peut être renouvelée jusqu’à une posologie de 3 ampoules / 24 H.
Dans les formes intenses, la morphine ou un dérivé morphinique peut être nécessaire. Ces produits augmenteraient la pression dans les voies biliaires par absence de relaxation du sphincter d’Oddi. Toutefois, ceci reste théorique et n’a pas été démontré. Les morphiniques sont aujourd’hui régulièrement utilisés pour la prise en charge des douleurs biliaires et pancréatiques.
3.2. Cholécystectomie
La cholécystectomie a été validée comme le traitement de la lithiase biliaire symptomatique par comparaison à la lithotripsie ultrasonique, sur des critères médico-économiques et de qualité de vie, avant l'apparition de la cholécystectomie laparoscopique ( Nicholl et al., 1992; Plaisier et al., 1994 ). La cholécystectomie est aujourd’hui le traitement de référence de la lithiase biliaire symptomatique.L’abord laparoscopique est considéré comme la voie d’abord de référence. Dans certains cas, une approche “ conventionnelle ” par laparotomie, peut être indiquée.
3.3. Cholécystectomie laparoscopique
Pour la cholécystectomie par laparotomie :-
l'incision sous costale était démontrée comme supérieure en termes de résultats postopératoires à l'incision médiane (
Garcia-Valdecasas et al., 1988
)
-
et la mini-laparotomie transversale droite donnait de meilleurs résultats postopératoires qu'une incision transversale de plus grande taille sans complications supplémentaires (
O'Dwyer et al., 1992; Assalia et al., 1993
).
Comparée à la cholécystectomie par laparotomie, la cholécystectomie laparoscopique présente plusieurs avantages :
-
elle préserve mieux la réponse immunitaire (
Redmond et al., 1994),
-
elle ne diminue pas le traumatisme tissulaire (
Berggren et al., 1994
) évalué sur des critères secondaires (interleukines, protéine C, adrénaline, cortisol) et n'évite pas la réaction catabolique postopératoire (
Essen et al., 1995).
Toutefois, ces résultats sont contredits par une autre étude qui met en évidence une moindre élévation de l’IL6, de la protéine C et de la glycémie après laparoscopie (
Karayiannakis et al., 1997
).
-
elle réduit le risque de complications cardio-pulmonaires postopératoires (
Schauer et al., 1993; Putensen-Himmer et al., 1992; Kum et al., 1996
).
Le pneumopéritoine à l'hélium n'a pas d'avantages majeurs comparé au CO2 ( McMahon et al., 1994 ). Ses inconvénients, bien que non négligeables (Koivusalo et al., 1996), restent sans retentissement clinique significatif aux conditions habituelles.
Sept études ( Barkun et al., 1992; Kunz et al., 1992; Tate et al., 1993; McMahon et al., 1994; McGinn et al., 1995; Majeed et al., 1996; Karayiannakis et al., 1997 ) évaluent de façon prospective l’abord laparoscopique par rapport à une laparotomie. Les principales conclusions sont les suivantes :
-
la durée opératoire était significativement augmentée dans le groupe laparoscopie (
Barkun et al., 1992; McMahon et al., 1994; McGinn et al., 1995; Majeed et al., 1996
) sauf pour
Kunz et al., 1992
et
Karay
iannakis et al., 1997
– différence non significative ;
-
la douleur postopératoire (selon une échelle visuelle analogique) était plus faible dans le groupe laparoscopie (
Kunz et al., 1992; Tate et al., 1993; McMahon et al., 1994; Karayiannakis et al., 1997
) ;
-
il y avait plus de douleurs de l'épaule droite en postopératoire après laparoscopie (
Tate et al., 1993
) ;
-
les durées d'hospitalisation et de convalescence étaient plus courtes après laparoscopie (
Barkun et al., 1992; Kunz et al., 1992; Tate et al., 1993; McMahon et al., 1994; Majeed et al., 1996)
sauf pour
McGinn et al., 1995
– où elle était identique ;
-
la qualité de vie / la reprise des activités était améliorée dans le groupe laparoscopie (
Barkun et al., 1992; McMahon et al., 1994
) ;
-
les taux de complications étaient augmentés dans le groupe laparoscopie (
McGinn et al., 1995
, 9 % contre 3 %, p < 0,02) sauf pour
Kunz et al., 1992
(17 vs 20 %) et
Majeed et al., 1996
;
-
l'état fonctionnel digestif des patients à un an n'était pas différent entre les deux groupes (
McMahon et al., 1995
).
3.4. Autres traitements
Médicaments dissolvants biliairesLes seuls calculs susceptibles d’être dissous par les médicaments dissolvants sont les calculs de cholestérol pur. Le médicament de référence est l'acide ursodésoxycholique administré per os à la posologie de 10 mg / kg / jour, soit environ 600 mg / jour. Son activité implique :
-
une vésicule fonctionnelle ;
-
des calculs radiotransparents ;
-
une voie biliaire principale libre, un traitement régulièrement suivi.
Après arrêt du traitement, une récidive survient dans 10 à 50 % des cas à 5 ans. Ce traitement médical peut être indiqué en cas de contre-indication chirurgicale ou du risque chirurgical élevé.
Lithotripsie extra-corporelle
Cette technique consiste à faire converger des ondes de choc sur les calculs afin de les fragmenter. Elle doit être accompagnée par un traitement médicamenteux dissolvant biliaire. Elle ne peut être proposée qu’à des patients ayant des calculs radiotransparents, peu nombreux (moins de trois) et de petite taille (inférieur à 3 cm). Cette méthode permet de faire disparaître les calculs uniques de moins de 20 mm dans 70 à 80 % des cas. Le traitement n’est efficace que dans 25 à 50 % des cas pour les patients ayant des calculs plus gros ou plus nombreux. Les complications liées à la migration des fragments de calcul (cholécystite aiguë, obstruction de la voie biliaire principale ou pancréatite aiguë) sont rares.
Cette méthode, proposée au début des années 1990 est tombée en désuétude depuis la généralisation de la cholécystectomie laparoscopique.
Litholyse et lithotripsie de contact
Ces méthodes, tant la litholyse réalisée par injection de méthyl ter butyl éther (MTBE) que la lithotripsie de contact, nécessitent un abord direct des calculs dans la vésicule. Elles sont alors avantageusement remplacées par l’ablation de la vésicule et ne sont plus indiquées.
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2. Diagnostic
3. Traitement
4. Stratégie thérapeutique
5. Références
4.
Stratégie thérapeutique
Les indications actuellement admises pour le traitement de la lithiase biliaire sont simples.Lorsque la lithiase est devenue symptomatique (survenue de douleurs ou complications), l’indication de cholécystectomie est incontestable.
La chirurgie peut être proposée chez les patients asymptomatiques soumis à un risque potentiel de complications :
-
candidats à une transplantation d’organe ;
-
candidats à une chirurgie cardiaque ;
-
patients traités pour insuffisance rénale chronique ;
-
drépanocytose.
Les traitements non chirurgicaux (dissolvants, lithotripsie extra-corporelle) peuvent être envisagés chez les patients ne pouvant ou ne voulant pas subir un acte chirurgical.
4.1. Objectif du traitement chirurgical
L’objectif du traitement chirurgical est la suppression de la lithiase vésiculaire afin de prévenir la récidive des crises douloureuses et la survenue de complications chez des patients présentant une lithiase symptomatique. Il consiste actuellement en une cholécystectomie idéalement réalisée par voie laparoscopique.4.2. Antibioprophylaxie périopératoire
L’antibioprophylaxie périopératoire est recommandée dans de nombreuses procédures chirurgicales.Une méta-analyse réalisée par Meijer et al. en 1990 qui a regroupé 42 études contrôlées randomisées (4129 patients) plaide fortement en faveur de l'antibioprophylaxie. L'antibioprophylaxie permettait de réduire de 9 % le pourcentage d'infections pariétales. Toutefois, son intérêt dans la cholécystectomie laparoscopique n’est à ce jour pas démontré par les deux études randomisées disponibles ( Higgins et al., 1999; Tocchi et al., 2000 ).
Dans le but de réduire les coûts, l’antibioprophylaxie pour la cholécystectomie laparoscopique “ simple ” n’est donc pas recommandée.
Tableau 4.2 : Comparaison de l’efficacité de deux antibiotiques versus placebo ( Higgins et al., 1999 )
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Tableau 4.3 : Comparaison de l’efficacité d’un antibiotique versus placebo ( Tocchi et al., 2000 )
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4.3. Contre-indications au traitement chirurgical
Réalisée en dehors du contexte de l’urgence, les contre-indications à un abord laparoscopique de la vésicule sont exceptionnelles.Les contre-indications essentielles sont celles de tout abord laparoscopique (voir chapitre Anesthésie pour chirurgie laparoscopique). En outre, sur le plan chirurgical, on retiendra comme contre-indications relatives :
-
l’hypertension portale majeure en raison des risques hémorragiques peropératoires ;
-
les troubles de la coagulation non compensés ;
-
la suspicion de cancer de la vésicule en raison du risque de dissémination néoplasique.
1. Introduction
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3. Traitement
4. Stratégie thérapeutique
5. Références
5.
Références
-
Assalia A, Schein M, Kopelman D, Hashmonai M. Minicholecystectomy vs conventional cholecystectomy: a prospective randomized trial - implications in the laparoscopic era. World J Surg 1993;17:755-9.
-
Berggren U, Gordh T, Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvidsson D. Laparoscopic versus open cholecystectomy: hospitalization, sick leave, analgesia and trauma responses. Br J Surg 1994;81:1362-5.
-
Essen P, Thorell A, McNurlan MA, Anderson S, Ljungqvist O, Wernerman J
et al
. Laparoscopic cholecystectomy does not prevent the postoperative protein catabolic response in muscle. Ann Surg 1995;222:36-42.
-
Garcia-Valdecasas JC, Almenara R, Cabrer C, de Lacy AM, Sust M, Taura P
et al
. Subcostal incision versus midline laparotomy in gallstone surgery: a prospective and randomized trial. Br J Surg 1988;75:473-5.
-
Higgins A, London J, Charland S, Ratzer E, Clark J, Haun W
et al
. Prophylactic antibiotics for elective laparoscopic cholecystectomy: are they necessary? Arch Surg 1999;134:611-3; discussion 614.
-
Karayiannakis AJ, Makri GG, Mantzioka A, Karousos D, Karatzas G. Systemic stress response after laparoscopic or open cholecystectomy: a randomized trial. Br J Surg 1997;84:467-71.
-
Koivusalo AM, Kellokumpu L, Lindgren L. Gasless laparoscopic cholecystectomy: comparison of postoperative recovery with conventional technique. Br J Anaesth 1996;77:576-80.
-
Kum CK, Eypasch E, Aljaziri A, Troidl H. Randomized comparison of pulmonary function after the "French" and "American" techniques of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1996;83:938-41.
-
Kunz R, Orth K, Vogel J, Steinacker JM, Meitinger A, Bruckner U
et al
. [Laparoscopic cholecystectomy versus mini-lap-cholecystectomy. Results of a prospective, randomized study]. Chirurg 1992;63:291-5. German.
-
Majeed AW, Troy G, Nicholl JP, Smythe A, Reed MW, Stoddard CJ
et al
. Randomised, prospective, single-blind comparison of laparoscopic versus small-incision cholecystectomy. Lancet 1996;347:989-94.
-
McGinn FP, Miles AJ, Uglow M, Ozmen M, Terzi C, Humby M. Randomized trial of laparoscopic cholecystomy and mini-cholecystectomy. Br J Surg 1995;82:1374-7.
-
McMahon AJ, Baxter JN, Murray W, Imrie CW, Kenny G, O'Dwyer PJ. Helium pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy: ventilatory and blood gas changes. Br J Surg 1994;81:1033-6.
-
McMahon AJ, Ross S, Baxter JN, Russell IT, Anderson JR, Morran CG
et al
. Symptomatic outcome 1 year after laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial. Br J Surg 1995;82:1378-82.
-
McMahon AJ, Russell IT, Baxter JN, Ross S, Anderson JR, Morran CG
et al
. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy: a randomised trial. Lancet 1994;343:135-8.
-
McMahon AJ, Russell IT, Ramsay G, Sunderland G, Baxter JN, Anderson JR
et al
. Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy: a randomized trial comparing postoperative pain and pulmonary function. Surgery 1994;115:533-9.
-
Nicholl JP, Brazier JE, Milner PC, Westlake L, Kohler B, Williams BT
et al
. Randomised controlled trial of cost-effectiveness of lithotripsy and open cholecystectomy as treatments for gallbladder stones. Lancet 1992;340:801-7.
-
O'Dwyer PJ, McGregor JR, McDermott EW, Murphy JJ, O'Higgins NJ. Patient recovery following cholecystectomy through a 6cm or 15cm transverse subcostal incision: a prospective randomized clinical trial. Postgrad Med J 1992;68:817-9.
-
Plaisier PW, van der Hul RL, Nijs HG, den Toom R, Terpstra OT, Bruining HA. Quality of life after treatment of gallstones: results of a randomised study of lithotripsy and open cholecystectomy. Eur J Surg 1994;160:613-7.
-
Putensen-Himmer G, Putensen C, Lammer H, Lingnau W, Aigner F, Benzer H. Comparison of postoperative respiratory function after laparoscopy or open laparotomy for cholecystectomy. Anesthesiology 1992;77:675-80.
-
Redmond HP, Watson RW, Houghton T, Condron C, Watson RG, Bouchier-Hayes D. Immune function in patients undergoing open vs laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1994;129:1240-6.
-
Schauer PR, Luna J, Ghiatas AA, Glen ME, Warren JM, Sirinek KR. Pulmonary function after laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1993;114:389-97; discussion 397-9.
-
Tate JJ, Lau WY, Leung KL, Li AK. Laparoscopic versus mini-incision cholecystectomy. Lancet 1993;341:1214-5.
-
Tocchi A, Lepre L, Costa G, Liotta G, Mazzoni G, Maggiolini F. The need for antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study. Arch Surg 2000;135:67-70; discussion 70.