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LITHIASE VÉSICULAIRE : SUIVI POSTOPÉRATOIRE

Dr B Millat, Hôpital Saint Éloi, Montpellier, France
Pr D Mutter, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

1. Traitement de la douleur

2. Complications opératoires

3. Complications précoces

4. Complications tardives

5. Complications générales/décès

6. Références

1. Traitement de la douleur postopératoire

BUT :

traiter la douleur avant son apparition
éviter la survenue de nausées – vomissements (source supplémentaire de douleur et délétères pour l’acte chirurgical)

-> utilisation du Dropéridol (DROLEPTAN®) à dose anti-émétique

Utilisation au moment de l’induction anesthésique de kétamine (KETALAR ® ) à dose analgésique (0,5 mg/kg) pour antagoniser les récepteurs NMDA (N.B. : il n’y a pas d’effets psychodysleptiques à ces doses).
- Excellente curarisation et analgésie pendant l’acte opératoire.
- Injection de 1 mg de Dropéridol (DROLEPTAN®).
Utilisation des analgésiques de niveau I (classification OMS) avant (environ 30 min.) la fin de l’anesthésie :
- à 2 g de Propacétamol (PRO-DAFALGAN ® )
- = ou - 50 à 100 mg de Kétoprofene (PROFENID ® ) sur 30 min. (à ces doses et en dose unique, il n’y a pas d’effets secondaires, sur la coagulation en particulier).
Poursuite du Propacétamol selon le schéma :
- 2 g --- 4 heures d’intervalle
- 2 g --- 6 heures d’intervalle
- 2 g --- etc. toutes les 6 heures jusqu’à reprise des boissons.
Titrage* par morphine en salle de réveil :
- Pour anticiper les nausées – vomissements, le Dropéridol est associé à la morphine (0,5 mg de Dropéridol pour 10 mg de morphine).
- Il est rarement nécessaire d’utiliser la PCA ; si elle est utilisée, le Dropéridol est associé à la morphine dans le réservoir à PCA aux doses indiquées ci-dessus).
* injection de 2 à 3 mg de morphine toutes les 5 à 10 min. jusqu’à obtention d’une EVA (Échelle Visuelle Analogique servant à mesurer la douleur) < ou = à 3.
Dès reprise des boissons et en l’absence de survenue de nausées – vomissements, le Propacétamol (toutes les 6 heures) peut être remplacé par la prise de 2 gélules de DI-ANTALVIC® toutes les 8 heures (plus facile à avaler que les comprimés de CODOLIPRANE® : la poudre contenue dans les gélules peut être dissoute dans un peu d’eau (amer ++)). Sinon, poursuite du Propacétamol jusqu’au lendemain matin.

Ce protocole antalgique s’avère efficace dans notre service.
Reste le problème des douleurs au niveau des épaules (une technique efficace est en cours d’étude).

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4. Complications tardives

5. Complications générales/décès

6. Références

2. Complications opératoires de la cholécystectomie laparoscopique

Les complications de la cholécystectomie laparoscopique ont été largement évaluées. Deux études recensent les principales complications rapportées par un large panel de chirurgiens : Deziel et al., 1993 (77 604 patients) et Shea et al., 1996 (30 052 patients).
Les complications opératoires peuvent être classées en trois groupes. Les résultats sont comparables dans les 2 séries (tableau 1). Le détail des complications ( Deziel et al., 1993 ) est présenté dans le tableau 2.

Tableau 1 : Complications biliaires, vasculaires et digestives

Complications biliaires	( Deziel et al., 1993 )	0.59 %
Fistules biliaires	( Shea et al., 1996 )	0.3 à 0.6 %
Hémorragies	( Deziel et al., 1993 )	0,25 %
	( Shea et al., 1996 )	0,5 à 1 %
Plaies digestives	( Deziel et al., 1993 )	0.14 %
	( Shea et al., 1996 )	0,06 à 0,3 %

Les plaies de la voie biliaire principale, complications souvent présentées comme particulièrement fréquentes par laparoscopie, sont rencontrées dans 0,35 à 0,5 % des cas.

Tableau 2 : Complications de la cholécystectomie rapportées sur 77 604 cas (plaies biliaires, vasculaires et digestives) ( Deziel et al., 1993 ).

Localisation de l’accident	Nombre de patients	Nécessité de conversion en laparotomie
Voies biliaires
Cholédoque	271	239
Canal hépatique commun	38	38
Canal hépatique droit	8	7
Canal aberrant	48	25
Canal cystique	94	38
Total	459 (0,59 %)	347

Plaies vasculaires
Vaisseaux rétropéritonéaux
Aorte	13	12
Veine cave inférieure	5	3
Artère iliaque	11	10
Veine iliaque	7	6
Total	36 (0,05 %)	31
Vaisseaux portes
Artère hépatique	44	36
Artère cystique	73	63
Veine porte	5	4
Total	122 (0,16 %)	103
Autres vaisseaux	35 (0,05 %)	24
Total	122 (0,16 %)	103
Total vasculaire	193 (0,25 %)	158

Plaies digestives
Intestin grêle	57	42
Côlon	35	26
Duodénum	12	12
Estomac	5	5
Total	109 (0,14 %)	85

Les autres complications rapportées dans cette série (77 604 cas) sont considérées comme suffisamment bénignes pour être citées sans recensement numérique précis. Toutefois, un certain nombre d’entre elles sont à l’origine de conversions. On note dans ces complications :

perte peropératoire de calculs – 35 conversions ; 6 abcès postopératoires ;
fuites biliaires mineures – 40 conversions ;
hémorragie sur point de ponction – 29 conversions ;
hémorragie du lit vésiculaire – 80 conversions (0,10 %) ;
emphysème sous-cutané ;
pneumothorax – 10 cas ;
embolie gazeuse – 1 cas ;
ponctions d’organes intrapéritonéaux et rétropéritonéaux : utérus gravide, utérus, rein, rein en fer à cheval, vessie, diaphragme, kyste ovarien.

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5. Complications générales/décès

6. Références

3. Complications précoces de la laparoscopie

Les complications de la cholécystectomie sont traitées simplement, par une intervention endoscopique, laparoscopique ou par laparotomie selon leur nature, l’expérience et la disponibilité des équipes médico-chirurgicales.

3.1. Hémorragie postopératoire

3.1.1. Fréquence
Une hémorragie peut survenir au décours de l’intervention (58 sur 77 604 cas – 0,08 % ( Deziel et al., 1993 )).

3.1.2. Diagnostic
Elle est mise en évidence par une instabilité hémodynamique du patient ou par une chute du taux d’hématocrite.

3.1.3. Origine
Son origine peut avoir plusieurs mécanismes :

au niveau de la zone opératoire :
lâchage de l’artère cystique – 13 % ;
hémorragie du lit vésiculaire – 25 % ;
par un orifice de trocart – 5 % ;
mais l’origine de l’hémorragie reste non identifiée dans plus de la moitié des cas.

3.1.4. Prise en charge
La survenue de troubles tensionnels ou d’une chute significative du taux d’hémoglobine doit conduire à une reprise chirurgicale afin d’identifier l’origine de l’hémorragie et de la contrôler (clips – compression – coagulation monopolaire, bipolaire, Argon). Une reprise chirurgicale s’impose dans 80 % des cas ( Deziel et al., 1993 ).

3.2. Fistule biliaire

La détection d’une plaie de la voie biliaire principale se fait dans 45 % des cas durant l’intervention. Les autres manifestations sont représentées par une fistule externe (12 %), par une collection localisée dans l’hypocondre droit (5 %) ou par une péritonite biliaire (29 %).

3.2.1. Fréquence
Une fistule biliaire peut survenir précocement au décours de l’intervention. La série de Deziel ( Deziel et al., 1993 ) rapporte 223 cas sur un total de 77 604 cas étudiés.

3.2.2. Origine
Son origine peut avoir plusieurs causes :

« lâchage » du moignon cystique – 25 %, éventuellement lié à une lithiase de la voie biliaire principale – 1 % ;
fuite dans le lit vésiculaire – canal accessoire de Luschka – 10 % ;
section de la voie biliaire (principale ou droite) méconnue, partielle ou totale – 8 % ;
plaie d’un canal accessoire – 2 % ;
dans un nombre non négligeable de cas, l’origine de cette fuite n’est pas identifiée (47 %).

3.2.3. Diagnostic
En présence d’un drainage biliaire, la fuite biliaire peut s’extérioriser par le drain. Dans tous les cas, une fistule biliaire peut se manifester par l’apparition d’un syndrome abdominal aigu en relation avec une péritonite biliaire. Une exploration rétrograde de la voie biliaire (CPRE) et une éventuelle vision de l’enregistrement vidéo de l’intervention et de la cholangiographie peropératoire permettront de faire un bilan lésionnel précis.

3.2.4. Prise en charge
Selon le type de lésion rencontrée, les options thérapeutiques sont nombreuses et détaillées dans le chapitre « plaies des voies biliaires » :

3.2.5. Fuite mineure du lit vésiculaire ou du canal cystique
Une fuite mineure peut être traitée par drainage simple, éventuellement complétée par une sphinctérotomie endoscopique pour améliorer la vidange biliaire.
Le drainage biliaire peut être assuré par un drain naso-biliaire.

3.2.6. Fuite par lésion de la voie biliaire principale
Lorsque la lésion est détectée en postopératoire, la réparation nécessite :

une suture directe primaire sur drain en T ;
une anastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y ;
ou une dérivation biliaire totale temporaire.

Dans un certain nombre de cas, l’origine de la fuite ne peut pas être mis en évidence. Un drainage externe simple en l’absence d’obstacle d’aval permet le plus souvent le tarissement de la fuite.

3.3. Autres complications

ictère précoce par oblitération du cholédoque par clip ;
calcul méconnu du cholédoque (0,2 à 0,8 % pour Shea, 1996 ) ;
nécrose hépatique par clip accidentel sur l’artère hépatique ( Wachsberg, 1994 ).

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5. Complications générales/décès

6. Références

4. Complications tardives de la laparoscopie

4.1. Apparition d’un ictère

4.1.1. Origine
Un ictère d’apparition progressive peut compliquer tardivement une cholécystectomie laparoscopique. Le délai d’apparition de l’ictère peut aller de 1 à 150 jours. Il peut être lié à :

une brûlure opératoire de la voie biliaire principale par réalisation d’une coagulation prolongée à proximité de la voie biliaire principale durant l’intervention. La cicatrisation de cette brûlure entraîne une sténose cicatricielle progressive de la VBP.
l’application aveugle de clip ;
un ictère tardif par oblitération du cholédoque par calcul méconnu.

4.1.2. Diagnostic
Le diagnostic est essentiellement clinique et biologique. La mise en évidence de cet ictère implique une étude morphologique des voies biliaires. L’examen de première intention en dehors de l’échographie est la bili-IRM.

4.1.3. Prise en charge
Une lithiase résiduelle est idéalement traitée par voie endoscopique et en cas d’échec par reprise chirurgicale et cholédochotomie.
La sténose secondaire de la voie biliaire principale est traitée par une anse montée en Y suturée au-dessus de la zone de sténose, en zone saine.

4.2. Abcès intrapéritonéal

4.2.1. Origine
Abcès abdominaux par calculs « perdus » : une plaie de la vésicule biliaire durant l’intervention peut laisser échapper des calculs. Si ceux-ci ne sont pas récupérés et extraits dans leur totalité, ils peuvent être à l’origine d’abcès abdominaux. Dans de rares cas, ils peuvent provoquer un abcès se drainant spontanément par diverses voies (exemple : « calculoptisie » de calculs perdus sous le diaphragme après fistule pulmonaire, etc.) ( Lee, 1993 ).

4.2.2. Prise en charge
Ces complications nécessitent le plus souvent une reprise chirurgicale pour procéder à l’ablation de ces corps étrangers.

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6. Références

5. Complications générales et décès

Tableau : Fréquences des complications générales relevées dans l’étude de Shea et al., 1996 .

Infection urinaire	0,1 %
Iléus	0,3 %
Infarctus du myocarde	0,05 %

5.1. Décès
La mortalité rapportée dans la série de Deziel et al., 1993 est de 0,04 % ; pour Shea et al., 1996 , elle varie entre 0,06 et 0,2 %. La moitié de ces décès est liée à des problèmes techniques pouvant être reliés à la laparoscopie en elle-même, l’autre fait suite à des problèmes généraux (infarctus, embolie pulmonaire, problèmes respiratoires).

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5. Complications générales/décès

6. Références

6. Références

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