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Lymphadénectomie pelvienne transpéritonéale laparoscopique
作者群
摘要
La technique de lymphadénectomie pelvienne transpéritonéale laparoscopique présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de cancers gynécologiques (col de l'utérus, endomètre et ovaire).
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition du paquet ganglionnaire, lymphadénectomie, repères anatomiques, complications.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition du paquet ganglionnaire, lymphadénectomie, repères anatomiques, complications.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2001-12
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普通的
最愛
 音訊
  |
數位出版
WeBSurg.com, Dec 2001;1(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr254.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr254.htm
Lymphadénectomie pelvienne transpéritonéale laparoscopique
1. Introduction
L’évaluation de l’envahissement des ganglions pelviens fait partie du bilan d’extension de plusieurs cancers gynécologiques, notamment des cancers du col de l’utérus, de l’endomètre et de l’ovaire. Les techniques d’imagerie sont le plus souvent insuffisantes pour apprécier l’atteinte lymphatique de façon fiable. L’endoscopie offre une solution satisfaisante pour déterminer le stade anatomo-chirurgical de la maladie. La lymphadénectomie pelvienne peut influencer la stratégie thérapeutique surtout si des associations sont proposées.Il existe 2 voies d’abord possibles :
- la voie intrapéritonéale (décrite dans ce chapitre) permet une exploration complète de la cavité péritonéale. Elle permet aussi d’associer d’autres gestes chirurgicaux tels que la colpohystérectomie élargie si nécessaire;
- la voie extrapéritonéale a été décrite par Dargent sous le terme de pelviscopie rétropéritonéale (Dargent, 1992).
2. Anatomie
• Exérèse
La lymphadénectomie iliaque externe comporte l’exérèse des groupes ganglionnaires suivants : 1. chaîne ganglionnaire iliaque externe supra-artérielle : les ganglions sont rares et situés entre le muscle psoas et l’artère iliaque externe. Le ganglion le plus constant de cette chaîne est en position distale.
2. chaîne ganglionnaire iliaque externe pré-veineuse : les ganglions sont inconstants. Ils sont situés entre veine et artère iliaques externes ou devant la veine iliaque externe.
3. chaîne ganglionnaire iliaque externe infra-veineuse : elle est la plus importante et comporte de façon constante plusieurs ganglions (dont le nœud de Leveuf et Godard) situés entre la veine iliaque externe et le pédicule obturateur.
Cette lymphadénectomie peut être complétée par l’ablation des chaînes ganglionnaires iliaques internes (ganglion de Cunéo et Marcille), iliaques primitives et lombo-aortiques.
• Repères
Les repères anatomiques pour mener à bien l’intervention sont :1. ligament rond de l’utérus ;
2. artère ombilicale ;
3. uretère pelvien ;
4. artère et veine iliaques externes ;
5. nerf obturateur.
3. Indications
Cancer du col de l’utérusLe cancer du col de l’utérus est lymphophile. La dissémination lymphatique débute par les ganglions des paramètres, puis s’étend aux chaînes iliaques externes, iliaques communes et lombo-aortiques. La dissémination respecte souvent cette chronologie. La lymphadénectomie pelvienne est donc un élément déterminant du pronostic. La présence d’un envahissement cancéreux lors des curages pelviens impose la vérification des étages supérieurs.
Cancer de l’endomètre
La dissémination ganglionnaire est plus tardive que pour le cancer du col de l’utérus. Les curages lymphatiques pelviens restent systématiques dans les stades Ib, Ic et II. Ils restent discutés dans les stades Ia, surtout en cas de tumeur bien différenciée.
Cancer de l’ovaire
La prise en charge laparoscopique du cancer de l’ovaire reste très discutée en raison des risques de dissémination. Les curages pelviens et lombo-aortiques doivent être systématiques dans les formes précoces (stades I et II). Ils sont plus discutés dans les formes avancées de la maladie (stades III et IV).
Cancer de la vulve
Les tumeurs invasives de la vulve imposent un curage lymphatique inguinal homolatéral ou bilatéral en cas de tumeur médiane. Une vérification des ganglions iliaques externes est parfois nécessaire lorsque les ganglions inguinaux sont atteints.
4. Période préop
L’état respiratoire et cardiaque de la patiente doit permettre une anesthésie générale. Les tests de coagulation doivent être normaux et les urines stériles avant l’intervention. La patiente est informée des risques de l’intervention ainsi que des possibilités de conversion chirurgicale.La préparation digestive consiste en un lavement évacuateur la veille de l’intervention.
5. Bloc opératoire
• Patient
- anesthésie générale;- position de Trendelenburg de 10 à 15°;
- décubitus dorsal;
- les deux jambes écartées, maintenues à la table par des bandes collantes;
- les deux bras placés le long du corps ou le bras droit placé à 80°;
- une sonde vésicale.
La canulation utérine n’est pas indispensable pour le curage pelvien. Elle est indiquée si le curage est suivi d’une colpohystérectomie élargie.
• Équipe
1. Le chirurgien se place à gauche de la patiente.2. L’assistant se place à droite de la patiente.
3. L’instrumentiste se place à gauche de la patiente, à coté du chirurgien.
• Équipement
La colonne laparoscopique et le moniteur sont placés aux pieds de la patiente. Pour des raisons ergonomiques, un deuxième moniteur placé en face de l’assistant lui permet de suivre l’intervention sans être obligé de tourner la tête.6. Position des trocarts
• Repères
Quatre trocarts sont habituellement nécessaires. Ils sont placés au niveau :- de l’ombilic ;
- du pubis ;
- de l’épine iliaque antéro-supérieure droite ;
- de l’épine iliaque antéro-supérieure gauche.
• Position des trocarts
La taille et la position des trocarts sont les suivantes :A : 11 mm, au niveau de l’ombilic
B : 11 mm, au-dessus du pubis, à la limite de la pilosité pubienne
C : 5 mm, en fosse iliaque droite à 3 cm en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure droite
D : 5 mm, en fosse iliaque gauche à 3 cm en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure
7. Instruments
1. Optique à 0°2. Pinces atraumatiques
3. Pinces à préhension
4. Ciseaux
5. Dispositif de coagulation bipolaire
6. Dispositif de coagulation monopolaire
7. Système de lavage-aspiration
8. Étapes principales
Curage droitL’intervention décrite est un curage iliaque externe droit.
Étapes principales
Le chirurgien débute par une inspection de l’ensemble de la cavité péritonéale.
Le curage pelvien laparoscopique proprement dit comporte plusieurs étapes :
- repérage de l’artère ombilicale droite dans sa portion latéro-vésicale ;
- ouverture du péritoine latéral ;
- repérage du trajet de l’uretère pelvien ;
- ouverture de la fosse paravésicale ;
- lymphadénectomie des chaînes ganglionnaires iliaques externes supra-artérielle et pré-veineuse ;
- lymphadénectomie de la chaîne ganglionnaire iliaque externe infra-veineuse.
9. Exposition/paquet
• Repérage de l’artère ombilicale
Le repérage de l’artère ombilicale se fait par palpation. L'artère est tractée vers le bas et le dedans à travers le péritoine à l’aide d’une pince atraumatique.• Incision du péritoine latéral
L'incision du péritoine est réalisée entre le pédicule lombo-ovarien (ligament suspenseur de l’ovaire) et les vaisseaux iliaques externes depuis la fosse paracolique droite jusqu'au ligament rond de l’utérus qui est sectionné. L'incision péritonéale est poursuivie vers le bas de quelques centimètres en direction de l'artère ombilicale préalablement repérée.1. Ligament rond
2. Artère ombilicale
• Repérage du trajet de l’uretère pelvien
L\'annexe droite doit être tractée vers le dedans par une pince atraumatique. L’uretère est recherché sur la face externe du péritoine. L’uretère n\'est pas forcément disséqué à ce stade de l\'intervention. Néanmoins, il doit être visible et facilement repérable à tout moment de l\'intervention pour éviter les traumatismes.• Ouverture de la fosse paravésicale
L'artère ombilicale est disséquée, puis tractée vers le dedans par une pince atraumatique.L'espace paravésical est ouvert par simple traction divergente des pinces. Ce plan est généralement facile à trouver. La dissection ne nécessite aucune coagulation, car elle est exsangue. Elle se poursuit jusqu'à la paroi pelvienne latéro-vésicale : plan des muscles élévateurs de l’anus surplombé par le ligament pectiné.
En arrière, la dissection de l'artère ombilicale est poursuivie jusqu'à la bifurcation avec l'artère iliaque interne. La dissection du tronc ombilico-utérin à son origine est très utile si l'intervention se poursuit par une colpohystérectomie élargie.
1. Artère ombilicale
10. Lymphadénectomie
• Temps 1
Les chaînes ganglionnaires iliaques externes supra-artérielle et pré-veineuse sont concernées.Ce temps débute par la dissection des vaisseaux iliaques externes.
Le moignon externe du ligament rond est tracté en dehors par une pince pour exposer l'artère iliaque externe. Celle-ci doit être disséquée au contact du vaisseau.
La chaîne ganglionnaire externe au-dessus de l'artère iliaque externe est disséquée par simple traction. Cette dissection est poursuivie jusqu'à la bifurcation iliaque.
Le chirurgien dissèque alors la face interne, puis supérieure de la veine iliaque externe. Ce geste permet de récupérer les ganglions situés entre la veine et l’artère iliaques externes.
1. Artère iliaque externe
2. Paquet ganglionnaire externe
3. Muscle psoas
4. Paquet ganglionnaire pré-veineux
5. Veine iliaque externe
• Temps 2
1. Paquet ganglionnaire infra-veineux2. Veine iliaque externe
3. Artère iliaque externe
• Dissection
La chaîne ganglionnaire iliaque externe infra-veineuse est concernée.Les faces interne et inférieure de la veine iliaque externe sont disséquées. Cette dissection doit être poursuivie jusqu'à la paroi pelvienne. Ce geste permet de libérer la face supérieure de la chaîne ganglionnaire. La mobilisation du paquet ganglionnaire permet de repérer le nerf obturateur qui représente la limite profonde du curage. Une fois repéré, le nerf doit être disséqué sur toute la longueur correspondant au curage.
1. Veine iliaque externe
2. Paroi pelvienne
3. Paquet ganglionnaire interne
4. Nerf obturateur
• Exérèse
À ce stade, la chaîne ganglionnaire est libérée de ses attaches latérales et profondes.Le paquet ganglionnaire est tracté vers l'arrière. Ses attaches antérieures sont sectionnées après la pose d'un ou de deux clips pour assurer la lymphostase.
L'ensemble de la chaîne ganglionnaire est alors mobilisé vers le dedans pour exposer et disséquer les attaches postérieures jusqu'à la bifurcation iliaque.
1. Paquet ganglionnaire interne
2. Nerf obturateur
• Extraction du paquet ganglionnaire
Le paquet ganglionnaire est extrait dans un sac laparoscopique pour éviter une éventuelle contamination de la paroi.11. Repères anatomiques
Les repères anatomiques en fin d’intervention sont :- en dedans : l'artère ombilicale dénudée depuis sa portion paravésicale jusqu'à la bifurcation avec l'artère iliaque interne par l'intermédiaire du tronc ombilico-utérin ;
- en haut et en dehors : la veine et l'artère iliaques externes dénudées depuis la paroi antérieure jusqu'à la bifurcation iliaque en arrière ;
- en profondeur : le nerf obturateur bien visible par sa couleur blanc nacré ;
- l’uretère.
1. Artère ombilicale
2. Artère iliaque externe
3. Veine iliaque externe
4. Nerf obturateur
5. Uretère
6. Tronc ombilico-utérin
12. Complications
Complications peropératoiresElles sont rares si la dissection est précise. La recherche des bons plans de clivage permet d’éviter les hémorragies.
Il existe deux situations difficiles :
1) lorsqu\'un traitement par radio-chimiothérapie précède l\'intervention ;
2) lorsque les ganglions sont envahis.
Une hémostase minutieuse est alors indispensable pour bien repérer chaque élément et éviter la section du nerf obturateur.
Une petite veine anastomotique existe de façon inconstante entre la veine iliaque externe et le pédicule obturateur. Il faut éviter de la blesser.
Les plaies de la veine iliaque externe sont rares, mais difficiles à réparer. La compression soutenue suffit parfois pour résoudre le problème.
Complications à distance
Les complications à distance sont également rares.
Les lymphœdèmes importants des membres inférieurs sont exceptionnels. Les lymphocèles sont plus fréquentes, mais le plus souvent asymptomatiques. Pour améliorer la lymphostase, il est conseillé de mettre un clip avant la section antérieure et postérieure du curage.
13. Reference