Lymphadénectomie pour lobectomie pulmonaire vidéo-assistée

作者群

摘要

La technique de lymphadénectomie pour lobectomie pulmonaire vidéo-assistée présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge du cancer du poumon.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : lymphadénectomie radicale, biopsie ganglionnaire.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-09

普通的

最愛

音訊

數位出版

WeBSurg.com, Sept 2002;2(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr207.htm

Lymphadénectomie pour lobectomie pulmonaire vidéo-assistée

1. Introduction

La chirurgie thoracique vidéo-assistée (CTVA) permet de réduire considérablement la douleur et de raccourcir la durée d’hospitalisation (Kaseda et al., 1997). Une lobectomie par CTVA est réalisable, mais les mêmes critères oncologiques qui ont été définis pour une lobectomie conventionnelle (Naruke, 1999) doivent être respectés. Dans ce cas, une lymphadénectomie doit compléter l’intervention.

Nous décrivons ici la manière dont un curage ganglionnaire systématique par thoracoscopie peut être réalisé à partir de la classification ganglionnaire (The Japan Lung Cancer Society, 2000; Naruke et al., 1999).

2. Indications

La place de la CTVA dans le cancer du poumon reste controversée. Une intervention standard à visée curatrice du cancer du poumon implique toujours une résection complète de la tumeur et l’ablation systématique de tous les ganglions intrathoraciques accessibles, en fonction de leurs trajets lymphatiques.

Les indications des lobectomies par CTVA sont jusque-là limitées au cancer de stade 1 (Asamura et al., 1996). Une tumeur périphérique de diamètre inférieur à 4 cm représente le cas idéal. Tout porte à croire que les progrès de l’expertise chirurgicale et de l’instrumentation permettront d’élargir les indications à des formes plus avancées de cancer.

Les contre-indications à la CTVA sont les suivantes :
- patient incapable de tolérer une ventilation à poumon séparé ;
- tumeur envahissant la paroi thoracique ;
- tumeur envahissant une bronche lobaire ;
- adhérences pleurales serrées ;
- ganglions inflammatoires.

3. Lymphatiques régionaux

• Groupe 2

Les numéros de No. 1 à No. 9 s’appliquent au groupe 2 (ganglions médiastinaux). Cliquez sur les noms des ganglions pour faire apparaître leurs descriptions.

• Groupe 1b

Les numéros de No. 10 à No. 12 s’appliquent au groupe 1b (ganglions broncho-pulmonaires). Cliquez sur les noms des ganglions pour faire apparaître leurs descriptions.

• Groupe 1a

Les numéros No. 13 et No. 14 s’appliquent au groupe 1a (ganglions intra-pulmonaires). Cliquez sur les noms des ganglions pour faire apparaître leurs descriptions.

• Groupe 3

1. Tumeur
2. Ganglions paratrachéaux
Le groupe 3 représente les ganglions controlatéraux ;
- le groupe 3 alpha les ganglions médiastinaux controlatéraux ;
- le groupe 3 bêta les ganglions broncho-pulmonaires controlatéraux ;
- le groupe 3 gamma les ganglions sus-claviculaires.

4. Technique

Les points d’entrée des trocarts sont fonction de la lobectomie qui est réalisée. Ils ne peuvent pas par conséquent être détaillés dans ce chapitre. Un curage ganglionnaire est réalisé par les trocarts utilisés pour la lobectomie correspondante.
Le curage ganglionnaire peut être envisagé de deux façons :
1) une lymphadénectomie radicale qui vise à réséquer tous les ganglions qui se trouvent dans la région correspondante ;
2) une biopsie ganglionnaire qui vise à contrôler un ou deux ganglion(s) sentinelle(s), c’est-à-dire un« sampling ».

5. Lymphadénectomie radicale

• Dissection 1

1. Veine cave supérieure
2. Nerf phrénique
La dissection des ganglions médiastinaux est réalisée soit au bistouri électrique, soit aux ciseaux à ultrasons.

Dissection du médiastin supérieur droit :
La crosse de la veine azygos est soit tractée vers le bas par un lacs, soit sectionnée à l’aide d’une agrafeuse endoscopique (cartouche vasculaire). La plèvre médiastinale est incisée verticalement à partir de la face supérieure de la crosse de la veine azygos à droite de la pointe du thorax. Les tissus médiastinaux sont ensuite exposés vers le haut par un fil tracteur sur chaque lèvre de plèvre médiastinale comme lors d’une thoracotomie classique.
Après avoir placé le nerf vague sur lacs, le ganglion lymphatique No. 1 le plus haut situé est saisi par une pince à préhension. Tout en s’assurant de l’intégrité du nerf récurrent, l’artère brachiocéphalique droite et la veine pulmonaire supérieure sont exposées avec les ganglions No. 1 et No. 3. Les ganglions No. 2 et No. 4 sont ensuite disséqués. Toute veine qui apparaît lors de l’exposition de la veine cave supérieure doit être contrôlée par coagulation ou clip, ou par ciseaux à ultrasons.

• Dissection 2

1. Crosse de la veine azygos
2. Oesophage
Dissection des ganglions sous-carénaires :
Dans le cas d’une dissection ou d’une biopsie des ganglions carénaires No. 7, le poumon du patient peut être rétracté partiellement en s’aidant de l’inclinaison de la table d’opération vers l’avant.
Dans le cas d’une lobectomie inférieure, la dissection du lobe est précédée de la dissection des ganglions carénaires.

• Dissection 3

1. Aorte
2. Artère sous-clavière
3. Veine intercostale supérieure
4. Nerf vague
Dissection du médiastin gauche :
La dissection des ganglions médiastinaux gauches doit être principalement réalisée pour les ganglions No. 6, No. 5 et No. 4.
Comme pour une lobectomie inférieure, il faut disséquer les ganglions para-œsophagiens No. 8 et ceux du ligament pulmonaire No. 9.

6. Biopsie ganglionnaire

• Principes

1. Aorte
Une biopsie ganglionnaire constitue une alternative pour certaines tumeurs T1.
La connaissance du trajet des ganglions lymphatiques pour chacun des lobes est importante. La ponction ganglionnaire concerne :
- les ganglions No. 3 et No. 4 pour une lésion du lobe supérieur droit ;
- les ganglions No. 3 et No. 7 pour une lésion du lobe moyen ;
- le ganglion No. 7 pour une lésion du lobe inférieur droit.
Les ganglions mentionnés ci-dessus peuvent être considérés comme des ganglions sentinelles.

Pour un staging des tumeurs de moins de 3 cm, la biopsie concerne les ganglions les plus susceptibles de métastaser en premier (ganglions sentinelles) (sans tenir compte de la localisation de la tumeur), à savoir :
- les ganglions No. 12, No. 11 et/ou No. 10 au niveau N1 où leur dissection, voire leur biopsie est indispensable. Au niveau N2, sont concernés les ganglions No. 3 et/ou No. 4 situés dans une tumeur du lobe supérieur droit, les ganglions No. 3 et/ou No. 7 situés dans une tumeur du lobe intermédiaire droit, le ganglion No. 7 situé dans une tumeur du lobe inférieur droit, les ganglions No. 5 et/ou No. 6 situés dans une tumeur du lobe supérieur gauche et le ganglion No. 7 situé dans une tumeur du lobe inférieur gauche.

• Tumeurs

1. Veine cave supérieure
2. Nerf phrénique
3. Ganglions latérotrachéaux
Tumeurs situées à droite :
Pour une tumeur périphérique de petite taille (<3 cm) du lobe supérieur droit, une dissection des ganglions sous-carénaires n’est pas forcément nécessaire. S’il n’existe pas d’atteinte ganglionnaire dans la partie haute du médiastin, une dissection complète des ganglions médiastinaux peut être négligée étant donné la très faible incidence (0,8 %, 2/249) des métastases ganglionnaires résiduelles (Naruke et al., 1999).
Pour une tumeur du lobe moyen, une biopsie des ganglions sous-carénaires, prétrachéaux et/ou trachéobronchiques est nécessaire. Si toutefois aucune métastase ganglionnaire n’est identifiée, une dissection totale des ganglions médiastinaux n’est pas utile.
Pour une tumeur du lobe inférieur droit, en l’absence d’atteinte des ganglions sentinelles, il n’est pas nécessaire de réaliser une dissection des ganglions médiastinaux supérieurs puisque l’atteinte de ces ganglions est rare (< 3,4 %) (5/147) (Naruke et al., 1999).

Tumeurs situées à gauche :
Pour une tumeur du lobe supérieur gauche, en l’absence d’atteinte des ganglions sentinelles, il n’est pas nécessaire de réaliser une dissection du ganglion No. 7, car l’atteinte de ce ganglion n’est présente que dans 1,6 % des cas (3/186) (Naruke et al., 1999).
Pour une tumeur du lobe inférieur gauche, une dissection des ganglions médiastinaux supérieurs est facultative puisque les ganglions médiastinaux supérieurs sont envahis dans moins de 4,0 % des cas (3/75) (Naruke et al., 1999). Il faut toutefois noter qu’un ganglion sentinelle positif impose une lymphadénectomie complète.

Autres types de tumeurs :
Dans une forme clinique N0M0 avec T <3 cm (et surtout pour T <2 cm), la biopsie ganglionnaire est réalisée dans les numérotations précitées. Si le résultat de la biopsie est négatif en examen extemporané, cela signifie très probablement que les autres ganglions ne sont pas atteints. Si toutefois le résultat de la biopsie ganglionnaire est positif, il faut alors réaliser une lymphadénectomie complète si une résection à visée curatrice est envisagée.

7. Conclusion

La CTVA constitue une approche nouvelle. Elle n’est en aucun cas une chirurgie nouvelle. L’enjeu principal posé par une lymphadénectomie par voie thoracoscopique repose sur le nombre limité des chirurgiens experts dans le domaine. Cette opération constitue un challenge technique qui en limite la diffusion. Les chirurgiens doivent toujours être en mesure de réaliser une dissection ganglionnaire systématique par CTVA de la même manière que lors d’une thoracotomie standard.
Les formes cliniques T1N0M0 (surtout lorsque la tumeur fait moins de 2 cm) nécessitent une biopsie des ganglions sentinelles. Si le résultat de cette biopsie est négatif, il n’existe alors quasiment aucun risque de métastase à d’autres ganglions. Ce qui est désormais escompté est qu’un staging ganglionnaire devienne possible par radio-isotopie. Cela permettrait un repérage précis des ganglions sentinelles et éviterait ainsi une lymphadénectomie inutile.

8. Reference

使用者名稱
密碼
	記得我 (必須啟動Cookies設定)