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Lymphadénectomies extrapéritonéale et transpéritonéale laparoscopiques dans le cancer de la prostate

Authors

Abstract

La technique de lymphadénectomies extrapéritonéale et transpéritonéale laparoscopiques dans le cancer de la prostate présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge du cancer de la prostate.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition, exposition du paquet ganglionnaire, limite externe, limite interne, limite inférieure, limite postérieure, limite supérieure, extraction, curage gauche, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

Media type

Publication

2002-08

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E-publication

WeBSurg.com, Aug 2002;2(08).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr292.htm

Lymphadénectomies extrapéritonéale et transpéritonéale laparoscopiques dans le cancer de la prostate

1. Introduction

Le curage ganglionnaire pelvien fait partie du bilan d’extension du cancer de la prostate. Il constitue souvent le premier temps d’une prostatectomie rétro-pubienne, mais peut également être réalisé de manière isolée. Depuis 1991, il est réalisable sous laparoscopie (Schuessler et al., 1991).
Seules les chaînes ganglionnaires pelviennes sont à enlever. Plus le nombre de chaînes pelviennes retirées est élevé, plus le risque d’observer un ganglion envahi est grand. La morbidité augmente avec le nombre de chaînes ganglionnaires enlevées.
Un grand nombre de chirurgiens réalisent un curage pelvien limité emportant la plupart des ganglions iliaques internes dont les ganglions obturateurs. Ce curage limité allie efficacité et morbidité faible.
Les résultats permettent d’orienter les stratégies thérapeutiques ultérieures.
L’abord des ganglions pelviens peut se faire par voie transpéritonéale ou extrapéritonéale.

2. Anatomie

• Réseau lymphatique

Le réseau lymphatique prostatique naît des acini glandulaires et forme des mailles de plus en plus étendues vers la périphérie. Ces mailles constituent le réseau péri-prostatique sous-capsulaire. Ce réseau donne naissance aux collecteurs lymphatiques qui accompagnent les vaisseaux irriguant la prostate. De larges anastomoses existent avec les lymphatiques des vésicules séminales, de la vessie et du rectum (Weingartner et al., 1996).
Les canaux lymphatiques forment quatre pédicules distincts :
1. Pédicule iliaque externe
2. Pédicule iliaque interne
3. Pédicule postérieur
4. Pédicule inférieur

• Canaux lymphatiques

• Pédicule iliaque externe

1. Anneau fémoral
2. Anneau inguinal profond
3. Ligament inguinal
4. Chaîne iliaque externe
5. Ganglion iliaque externe
Le pédicule iliaque externe se termine au niveau de la chaîne iliaque externe.
Les ganglions du pédicule iliaque externe assurent également le drainage lymphatique des membres inférieurs et du scrotum.

• Pédicule iliaque interne

1. Foramen obturé
2. Ganglions obturateurs
3. Artère vésico-prostatique
4. Nerf obturateur
5. Ganglion iliaque interne
Le pédicule iliaque interne comporte notamment les ganglions obturateurs et se termine au niveau du ganglion iliaque interne.

• Pédicule postérieur

1. Ganglions sacraux
2. Ganglions du promontoire
3. Ganglions iliaques primitifs
4. Ganglions pré-aortiques
Le pédicule postérieur se draine vers les ganglions du promontoire et sacraux.

• Pédicule inférieur

1. Pédicule inférieur
2. Artère pudendale
3. Section des muscles du plancher pelvien
4. Artère rectale moyenne
5. Ganglion iliaque interne
Le pédicule inférieur satellite de l’artère pudendale se draine vers les ganglions de la chaîne iliaque interne.

• Métastases ganglionnaires

1. Ganglions iliaques internes
2. Ganglions obturateurs
3. Ganglions sacraux
4. Ganglions iliaques externes
Quatre-vingt cinq pour cent des métastases ganglionnaires atteignent d’abord les ganglions iliaques internes. Les métastases atteignent ensuite les ganglions de la chaîne iliaque externe ou de la chaîne sacrale. Les ganglions iliaques primitifs ou les ganglions pré-aortiques sont rarement envahis.
L’envahissement ganglionnaire iliaque externe ou sacral s’accompagne presque toujours d’un envahissement des chaînes iliaques internes.

3. Curages pelviens

• Ganglions pelviens

1. Ganglions iliaques primitifs
2. Ganglions du promontoire
3. Ganglions pré-sacraux et pré-sciatiques
4. Ganglions iliaques internes
5. Ganglions iliaques externes
6. Ganglions obturateurs

• Types de curage

• Curage standard

Différents curages ganglionnaires pelviens sont réalisables (Stone et al., 1997).
Le curage standard emporte les ganglions iliaques internes, iliaques externes et iliaques primitifs.

• Curage étendu

Le curage étendu emporte en plus du curage standard les ganglions sacraux.

• Curage modifié

Le curage modifié emporte les ganglions iliaques internes dont les ganglions obturateurs.

• Curage obturateur

Le curage obturateur emporte uniquement les ganglions obturateurs.
Dans le cancer de la prostate, les curages pelviens sont de type modifié ou obturateur afin d’assurer le diagnostic avec un minimum d’effets secondaires.

• Limites du curage

Par rapport à une description anatomique, les limites du curage pelvien modifié sont :
- en avant, la face postérieure de la veine iliaque externe ;
- en arrière, le nerf obturateur ;
- en haut, le confluent veine iliaque externe/veine iliaque interne ;
- en bas, la branche ilio-pubienne du bassin avec le ligament pectiné ;
- en dedans, l'artère ombilicale ;
- en dehors, les muscles de la paroi pelvienne.

4. Indications

Le curage ganglionnaire pelvien n\'a aucun intérêt diagnostique ni thérapeutique si le cancer est métastatique.

Indications
Le curage pelvien fait partie du bilan d’extension du cancer de la prostate.

Cancer localisé :
Le curage est indiqué dans les cancers localisés de la prostate.
Certains auteurs ne préconisent plus le curage ganglionnaire en cas de cancer localisé avec un antigène prostatique spécifique (PSA) <10 ng/ml et un score de Gleason <7 avant le traitement curateur (Fergany et al., 2000). Cette attitude est controversée, car des curages pour cancers répondant à ces critères de sélection ont mis en évidence des ganglions envahis.

Cancer de stade T3 :
Le risque d\'atteinte ganglionnaire est plus important et voisin de 10 % dans les cancers de stade T3 par franchissement capsulaire ou envahissement des vésicules séminales (Kava et al., 1998). La laparoscopie n’aggrave pas le pronostic lorsque les ganglions sont envahis (Cadeddu et al., 1997). Si les ganglions sont envahis, le patient est considéré comme métastatique. Une castration est alors nécessaire.
Si les ganglions ne sont pas envahis, une radiothérapie externe centrée sur la prostate et les vésicules séminales limite les effets secondaires d’une irradiation du pelvis.

Cancer traité par radiothérapie :
En cas de récidive après radiothérapie, le curage laparoscopique a été proposé (Lund et al., 1997).

Contre-indications
Les contre-indications du curage pelvien laparoscopique sont essentiellement d\'ordre anesthésique.

Anesthésie :
Les contre-indications sont : tout patient ne pouvant avoir une anesthésie générale ; les insuffisants respiratoires sévères supportant mal un pneumopéritoine.

Anomalies de coagulation :
Les tests de coagulation doivent être normaux avant de réaliser le curage.

Chirurgie abdominale :
Il est possible de réaliser un curage transpéritonéal malgré des antécédents de chirurgie abdominale. Un temps de libération des adhérences péritonéales est nécessaire. Il est cependant plus facile dans ce cas de figure de réaliser une voie d’abord extrapéritonéale. Le premier trocart est mis en place par mini-laparotomie. Dans certains cas, cette libération d\'adhérences échoue totalement ou partiellement et un curage unilatéral est réalisé.

5. Période préop

Selon le stade du cancer, le curage pelvien a des implications différentes.

Cancer localisé à la prostate
Le curage constitue souvent le premier temps de la prostatectomie faite par voie rétro-pubienne ou laparoscopique. Il peut aussi précéder une prostatectomie par voie périnéale, une irradiation prostatique exclusive ou une curiethérapie prostatique. Ces traitements sont effectués si le curage ne montre pas de métastase. Dans le cas contraire, une suppression androgénique est proposée.

Cancer de stade T3
Le curage est souvent réalisé avant d’envisager une irradiation localisée sur la glande prostatique et sur les vésicules séminales si les ganglions sont indemnes.
Le bilan d’extension avant curage se limite le plus souvent à une scintigraphie osseuse. Des auteurs ne font pas de scintigraphie en cas de cancer très précoce avec PSA <10 ng/ml et score de Gleason <7.
Si la scintigraphie osseuse montre un envahissement métastatique, le curage n’a plus aucun intérêt.
L’échographie, la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique nucléaire permettent dans certains cas de prévoir un envahissement ganglionnaire.

Bilan anesthésique
Le bilan est focalisé sur les fonctions respiratoire et cardiaque du patient. Les tests de coagulation doivent être normaux et les urines stériles avant l’opération. Le patient est informé des risques du curage pelvien laparoscopique ainsi que des possibilités de conversion chirurgicale. Les antécédents de laparotomie ou de cure chirurgicale de hernie inguinale par prothèses pro-péritonéales majorent ce risque de conversion en raison des adhérences qu’elles entraînent.
La préparation digestive du patient n’est pas systématique, mais peut consister en un lavement évacuateur la veille et le matin de l’intervention.
La préparation cutanée est la même que pour un curage chirurgical classique avec tonte des poils du rebord costal à mi-cuisse.

6. Bloc opératoire

• Patient

- anesthésie générale ;
- position de Trendelenburg à 30°;
- décubitus dorsal ;
- les deux jambes maintenues à la table par des bandes collantes (pour éviter que le patient ne glisse en raison du Trendelenburg, surtout si le patient est obèse) ;
- les deux bras placés le long du corps ;
- une sonde urinaire : elle permet d’assurer une vacuité vésicale complète. Le chirurgien n’est pas gêné par une vessie pleine. Les risques de perforation vésicale sont diminués.

• Équipe

a. Curage droit
1. Chirurgien
2. Assistant
3. Instrumentiste
Le chirurgien se place à gauche du patient pour le curage droit et à droite pour le curage gauche.
L’assistant se place à droite du patient pour le curage droit et à gauche pour le curage gauche.
L’instrumentiste se place à gauche du patient, à côté du chirurgien ou de l’assistant.

• Équipement

La colonne laparoscopique et le moniteur sont placés aux pieds du patient. S’il existe un deuxième moniteur, ils peuvent être positionnés plus latéralement pour faire face au chirurgien et à l’assistant.

7. Position des trocarts

• Repères

Les repères permettant la mise en place des trocarts sont :
- l’ombilic ;
- le pubis ;
- l’épine iliaque antérieure et supérieure droite ;
- l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche.

• Abord transpéritonéal

1. Fascia antérieur des muscles grand droit
2. Fascia postérieur des muscles grand droit
3. Ligne arquée
4. Péritoine
Dans l’abord transpéritonéal, le trocart ombilical est placé par mini-laparotomie. Ce premier trocart peut être placé après création d'un pneumopéritoine par une aiguille de Veress. Les autres trocarts sont placés sous contrôle de la vue grâce à l'optique.

• Abord extrapéritonéal

• Mini-laparotomie

1. Ombilic
2. Exposition du fascia antérieur des muscles grand droit
3. Incision du fascia antérieur des muscles grand droit
4. Muscle grand droit
5. Fascia antérieur des muscles grand droit
6. Pénétration de l’espace rétropubien sous-péritonéal
Dans l’abord extrapéritonéal, le trocart ombilical est placé par mini-laparotomie, mais sans ouverture du péritoine. Pour ce faire, le fascia antérieur des muscles grand droit de l’abdomen est incisé transversalement. À l’aide des ciseaux, le chirurgien effondre les tissus en restant en arrière des muscles jusqu’à pénétration de l’espace rétropubien sous-péritonéal.

• Trocarts A et B

1. Incision du fascia antérieur des muscles grand droit
2. Fascia postérieur des muscles grand droit
3. Ligne arquée
4. Péritoine
L’espace ainsi créé est agrandi par des mouvements latéraux de façon à pouvoir introduire le trocart A. Une insufflation est pratiquée à travers ce trocart. Elle est combinée aux mouvements latéraux de l’optique. Elle permet d’obtenir un espace suffisant pour placer le trocart B.

• Variante

Un ballon de dilatation peut être utilisé pour créer l’espace rétropubien sous-péritonéal.

• Trocarts C et D

1. Vaisseaux épigastriques
2. Muscles grand droit
3. Vessie
4. Péritoine effondré
Des ciseaux introduits par ce trocart effondrent les attaches entre le péritoine et la face postérieure des muscles grand droit jusqu’à pouvoir placer les trocarts C et D. La libération des attaches péritonéales s’effectue généralement jusqu’à visualisation des vaisseaux épigastriques.

• Position des trocarts

8. Instruments

• Instruments

L’instrumentation nécessaire à un curage est simple :
1. Optique à 0°
2. Pince à préhension
3. Ciseaux monopolaires
4. Pince à clip
5. Pince bipolaire (en option)

• Instruments/trocarts

La position des instruments dans les trocarts dépend du côté du curage.
Pour le curage droit, le chirurgien utilise les trocarts B et D et l’assistant les trocarts A et C.
Pour le curage gauche, le chirurgien utilise les trocarts B et C et l’assistant les trocarts A et D.

9. Exposition

• Abord transpéritonéal

La position de Trendelenburg fait remonter les anses grêles vers la moitié supérieure de la cavité abdominale. Ceci libère le péritoine qui recouvre l'aire de dissection du curage. Dans certains cas, un peu de roulis améliore cette exposition. Il faut parfois saisir les anses à l'aide de la pince à préhension pour les mettre en position haute.
Chez des patients obèses, le repérage du canal déférent est difficile. La traction sur le cordon mobilise le canal déférent, permet son repérage et sa différenciation par rapport à l’uretère.
Cette exposition est différente selon que l’abord est transpéritonéal ou extrapéritonéal.
Pour l’abord transpéritonéal, les repères sont les suivants :
1. Côlon sigmoïde
2. Anneau inguinal profond droit
3. Canal déférent
4. Cæcum
5. Iléon
6. Promontoire

• Abord extrapéritonéal

L’insufflation de CO2 refoule le péritoine et son contenu vers la tête du patient. La position de Trendelenburg n’est en général pas nécessaire, sauf en cas de brèche involontaire du péritoine.

10. Exposition/paquet

• Repères

1. Artère ombilicale
2. Anneau inguinal profond
3. Vaisseaux spermatiques
4. Canal déférent
5. Artère iliaque externe
6. Veine iliaque externe
Nous avons l’habitude de commencer le curage ganglionnaire du côté droit. Selon les données des biopsies et de l’imagerie, le chirurgien peut débuter par le côté opposé.

• Abord transpéritonéal

• Incision du péritoine

1. Vaisseaux épigastriques
2. Canal déférent
3. Bord médial de la veine iliaque externe
Le paquet ganglionnaire est abordé en incisant le péritoine. L’incision se fait parallèlement et en dedans de l'artère iliaque externe dont les battements sont perçus à travers le péritoine. Plus l’incision est étendue, plus la libération du paquet ganglionnaire dans sa partie haute est facile. La mise en évidence de l’uretère constitue la limite de l’incision péritonéale vers la tête du patient.

• Section/canal déférent

1. Segment distal du canal déférent
2. Paquet ganglionnaire iliaque interne
3. Ganglions iliaques externes
4. Veine iliaque externe
La section du canal déférent et sa traction interne facilitent l’accès à la loge ganglionnaire.
Le canal déférent est disséqué dans la partie antérieure de l'incision péritonéale. Il est clippé et sectionné. Son segment interne ou distal est saisi par la pince du chirurgien. Une traction exercée vers le dedans ouvre ensuite l'espace de dissection du curage. La veine iliaque externe apparaît souvent lors de cette traction. Il faut la rechercher dans le cas contraire.

• Abord extrapéritonéal

1. Veine iliaque externe
2. Canal déférent
Le chirurgien recherche les pulsations de l’artère iliaque externe. La dissection des tissus graisseux en dedans de ces pulsations met en évidence la veine iliaque externe. Il n’est pas nécessaire de sectionner le canal déférent lors de l’abord extrapéritonéal. Le canal déférent, adhérant au péritoine, est refoulé vers la tête du patient.

11. Limite externe

1. Paquet ganglionnaire
2. Face inférieure
3. Face externe
4. Face supérieure
5. Face postérieure
6. Face interne
Le principe de la dissection est de circonscrire pas à pas les limites du paquet ganglionnaire.
La veine iliaque externe sur son bord interne et les muscles sous-jacents de la paroi pelvienne sont disséqués. Les repères du ligament pectiné en bas et du nerf obturateur en arrière sont recherchés.
La dissection de la veine doit être prudente. Une plaie de la veine cause une hémorragie qu'il faut contrôler par tamponnement. La veine doit être suturée soit directement, soit après conversion.
7. Ligament pectiné
8. Plancher pelvien
9. Nerf obturateur
10. Veine iliaque externe

12. Limite interne

• Abord transpéritonéal

L'artère ombilicale et le ligament pectiné, vers le bas, marquent la limite interne du curage.
1. Limite interne
2. Ligament pectiné
3. Artère ombilicale
4. Face interne du paquet ganglionnaire

• Abord extrapéritonéal

1. Ligament pectiné
2. Artère ombilicale
3. Veine iliaque externe
L’artère ombilicale est refoulée avec le péritoine, vers la tête du patient. La limite interne du curage est déjà délimitée naturellement, sans dissection supplémentaire par le simple refoulement du péritoine.

13. Limite inférieure

1. Ligament pectiné
2. Foramen obturé
3. Nerf obturateur
4. Veine obturatrice
Après avoir aminci le paquet ganglionnaire, les lymphatiques sont clippés et sectionnés au ras du ligament pectiné. La présence des vaisseaux obturateurs peut gêner cette dissection. Leur section non contrôlée expose à une hémorragie qui est maîtrisée par tamponnement et la pose de clips.

14. Limite postérieure

1. Nerf obturateur
2. Artère obturatrice
Le nerf obturateur marque cette limite postérieure. Il ne faut pas le confondre avec l'artère obturatrice. Sa stimulation électrique entraîne une contraction des muscles droits internes de la cuisse.

15. Limite supérieure

1. Confluent
2. Chaîne iliaque interne
3. Ganglions obturateurs
4. Ganglions iliaques externes
C'est probablement l'étape la moins réglée du curage et la plus variable.
Pour un curage modifié complet, il faut exposer le confluent veine iliaque externe/veine iliaque interne. Cette exposition n'est pas toujours aisée. Il faut parfois se contenter des ganglions obturateurs. La section se fait sur des clips.

16. Extraction

a. Abord transpéritonéal
1. Loge du curage
2. Sac d’extraction
Dans l’abord transpéritonéal, le paquet ganglionnaire est disposé en attente dans la fosse iliaque droite. Dans l’abord extrapéritonéal, le paquet ganglionnaire est disposé en attente dans l’espace rétropubien. Si nécessaire, une hémostase complémentaire est faite à la pince bipolaire. L’extraction se fait en fin d’intervention en plaçant les paquets ganglionnaires droits et gauches dans un sac d’extraction qui est ensuite retiré par l'orifice ombilical. Un tissu hémostatique est laissé dans la loge du curage. Le péritoine est laissé ouvert afin de limiter le risque de lymphocèle postopératoire (Freid et al., 1998). Le drainage n’est pas nécessaire, sauf en cas de problème hémorragique.

17. Curage gauche

• Abord transpéritonéal

1. Adhérences
Les étapes sont superposables, mais doivent le plus souvent être précédées par un temps de décollement péritonéal du côlon sigmoïde qui permet d'exposer l'aire du curage.
Des coagulations intempestives ou aveugles sur le côlon sigmoïde exposent à des perforations secondaires sur nécrose de coagulation.

• Abord extrapéritonéal

Les étapes sont superposables. Le côlon sigmoïde n’est source d’aucune gêne, car il est refoulé avec le péritoine par le gaz d’insufflation.

18. Fin de l’intervention

Après vérification de l\'hémostase au niveau des deux loges ganglionnaires :
- les différents trocarts sont retirés sous contrôle de la vue afin de s\'assurer de l\'absence d\'hémorragie à point de départ pariétal ;
- le trocart optique est retiré en dernier ;
- l\'aponévrose musculaire est refermée au fil résorbable au niveau des orifices de trocart dont la taille est supérieure à 5 mm ;
- des agrafes sont mises sur la peau de tous les orifices de trocarts ;
- la peau est ensuite nettoyée à l\'eau et badigeonnée avec une solution antiseptique et des petits pansements adhésifs sont mis sur chaque orifice.

19. Période postop

La sonde vésicale est retirée à J1.
Une alimentation légère est autorisée à J1.
La sortie se fait à J1 ou J2 selon la récupération du transit et l\'état général préopératoire.
Dans le cadre de la prévention contre les phlébites, l’administration d’héparine de bas poids moléculaire est proposée pour une dizaine de jours.
La principale complication est le développement de lymphocèle dont la prévention repose sur une lymphostase par des clips et sur des incisions péritonéales larges.

20. Avantages/Inconvénients

Les avantages de la voie transpéritonéale sont :
- espace de travail déjà existant ;
- facile mise en place des trocarts.

Les avantages de la voie extrapéritonéale sont :
- absence de gêne causée par les organes intrapéritonéaux ;
- risque moindre de lésion du tube digestif ;
- facilité de réalisation en cas d’adhérences intrapéritonéales secondaires à une chirurgie antérieure.

Les inconvénients de la voie transpéritonéale sont :
- gêne causée par les organes intrapéritonéaux ;
- risque de lésion du tube digestif ;
- difficultés en cas d’adhérences intrapéritonéales.

Les inconvénients de la voie extrapéritonéale sont :
- nécessité de créer l’espace de travail ;
- risque plus prononcé de lymphocèle.

21. Reference

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