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Manejo laparoscópico de la urolitiasis

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Manejo   laparoscópico   de   la   urolitiasis

Autores
C Saussine
Tipo de medio
Publicación
2004-11
Popular
Favoritos
Favorites Media
Audio
en tw es cn fr


E publicación
WeBSurg.com, Nov 2004;4(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es299a.htm

Manejo   laparoscópico   de   la   urolitiasis

1. Introducción
La enfermedad litiásica renal afecta del 5 al 10% de la población (Curhan et al., 1994). Los tratamientos estándares incluyen la litotripsia extracorpórea, la nefrolitotomía percutánea y la ureteroscopía (Tiselius et al., 2001). Las indicaciones para la cirugía convencional son raras, y consisten en el tratamiento de cálculos complejos o falla en los tratamientos mencionados anteriormente.
La eficacia de la litotripsia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) es inversamente proporcional al tamaño de los cálculos, mientras que la morbilidad de los tratamientos endoscópicos es proporcional al tamaño de los cálculos (Renner and Rassweiler, 1999).
El manejo de los cálculos renales por medio de retroperitoneoscopía fue descrito por primera vez en 1979 (Wickham) y por laparoscopía en 1992 (Raboy et al.). Los abordajes laparoscópicos y retroperitoneoscópicos han sido desarrollados en India (Gaur et al., 1994; Goel and Hemal, 2001), notablemente para cálculos en la pelvis renal y el uréter superior. Los beneficios de este abordaje incluyen baja morbilidad que no está relacionada al tamaño del cálculo, y gran eficiencia, especialmente en los casos de piedras únicas. Existen más equipos (Feyaerts et al., 2001; Keeley et al., 1999; Ramakumar and Segura, 2000) que están desarrollando este abordaje para cálculos únicos y grandes en la pelvis renal y uréter, como tratamiento inicial o posterior a la falla del ESWL o de los tratamientos endoscópicos.
Este capítulo está limitado a la descripción de los tratamientos para los cálculos de la pelvis renal y uréter. Tanto el abordaje transperitoneal como el retroperitoneal laparoscópico serán descritos. Estos abordajes están muy relacionados a los abordajes descritos en los capítulos de WebSurg en nefrectomías o tratamientos de obstrucción de la unión ureteropélvica.
2. Anatomía
Tracto urinario superior
1. Cálice superior
2. Cálice medio
3. Cálice inferior
4. Pelvis renal
5. Uréter superior
6. Uréter medio
7. Uréter inferior
Los cálculos del tracto urinario superior se pueden encontrar en las cálices superior, medio e inferior así como en la pelvis renal o uréter superior, medio e inferior. Las cálices están contenidas en el seno renal, y deben ser abordadas por el parénquima, el cual es frecuentemente difícil excepto cuando el parénquima opuesto al cálice es muy delgado. La mayor proporción de la pelvis renal usualmente se encuentra fuera del seno renal, lo que la hace más facil de aproximar, ya que no es necesario irse a través del parénquima.
La porción de la pelvis renal situada afuera del seno renal, y las porciones superior y medial del uréter, son retroperitoneales.
3. Pelvis renal
• Lado izquierdo
• Anterior
1. Páncreas
2. Ligamento de Treitz
3. Colon transverso
Las relaciones anatómicas de la pelvis renal son:
- los vasos renales principales y accesorios;
- el cuerpo del páncreas;
- el ligamento de Treitz;
- el ángulo de Treitz (flexura duodenoyeyunal);
- las asas proximales del yeyuno;
- el colon transverso y el mesocolon.
• Posterior
1. Rama arterial retropiélica
2. Músculo psoas mayor
- la rama arterial retropiélica;
- el músculo psoas mayor;
- el proceso transverso de la primera vértebra lumbar.
• Medial/Lateral
1. Vena gonadal
2. Aorta
3. Hilio renal
Medialmente:
- la vena gonadal;
- la aorta.
Lateralmente:
- el hilio renal;
- el polo renal inferior.
• Lado derecho
• Anterior
1. Fascia Treitz
2. Segunda porción del duodeno
3. Flexura hepática
Las relaciones anatómicas de la pelvis renal son:
- los vasos renales principales y accesorios;
- la fascia de Treitz;
- la segunda porción del duodeno;
- la flexura hepática.
• Posterior
1. Rama arterial retropiélica
2. Músculo psoas mayor
- la rama arterial retropiélica;
- el músculo psoas mayor;
- el espacio entre los dos primeros procesos transversos lumbares.
• Medial/Lateral
1. Vena gonadal
2. Vena cava inferior
3. Hilio renal
Medialmente
- lavena gonadal;
- la vena cava infeior.
Lateralmente
- el hilio renal;
- el polo inferior del riñón.
4. Uréter superior
• Izquierdo
1. Uréter
2. Músculo psoas mayor
3. Vena gonadal
4. Aorta
5. Músculos de la pared abdominal lateral
6. Colon transverso
Las relaciones anatómicas del uréter superior son:
- posteriormente: el músculo psoas mayor;
- medialmente: la vena gonadal y la aorta;
- lateralmente: los músculos de la pared abdominal lateral;
- anteriormente: el colon descendente y el mesocolon.
• Derecho
1. Uréter
2. Músculo psoas mayor
3. Vena gonadal
4. Vena cava inferior
5. Músculos de la pared abdominal lateral
6. Segunda porción del duodeno
7. Colon ascendente
Las relaciones anatómicas del uréter superior son:
- posteriormente: el músculo psoas mayor;
- medialmente: la vena gonadal y la vena cava inferior;
- lateralmente: los músculos de la pared abdominal lateral;
- anteriormente: el colon ascendente y la segunnda porción del duodeno.
5. Uréter medio
• Izquierdo
1. Aorta y vena cava
2. Arteria ilíaca común
3. Vena ilíaca común
4. Músculo ilíaco
5. Mesocolon sigmoides
Las relaciones anatómicas del uréter medio son:
- posteriormente: los vasos ilíacos comunes;
- medialmente: la bifurcación de la aorta y la confluencia de las venas ilíacas comunes;
- lateralmente: el ala ilíaca cubierta por sus músculos;
- anteriormente: el mesocolon sigmoides.
• Derecha
1. Vasos ilíacos comunes
2. Arteria ilíaca común
3. Vena ilíaca común
4. Músculo psoas ilíaco
5. Peritoneo parietal posterior
Las relaciones anatómicas del uréter medio son:
- posteriormente: los vasos ilíacos comunes;
- medialmente: la bifurcación de la aorta y la confluencia de las venas ilíacas comunes;
- lateralmente: el ala ilíaca cubierta por sus músculos;
- anteriormente: el peritoneo parietal posterior y el intestino delgado.
6. Indicaciones
Las indicaciones aceptadas para el tratamiento laparoscópico de los cálculos de la pelvis renal o el uréter medio o proximal incluyen:
- falla en el tratamiento por litotripsia extracorpórea (ESWL), nefrostomía percutánea o ureteroscopía y como una alternativa para la cirugía convencional;
- tratamiento primario de cálculos grandes de la pelvis renal o uréter.
El manejo laparoscópico está particularmente indicado para cálculos únicos.
Los cálculos coraliformes no son indicaciones para el tratamiento laparoscópico, excepto en algunos casos específicos (cálices muy anchas que son fácilmente accesibles a través de la pelvis renal).
Teóricamente, el acceso al uréter distal es más fácil transperitonealmente que por vía retroperitoneal, pero el tratamiento laparoscópico está rara vez indicado para litiasis en el uréter distal, porque su tratamiento es la litotripsia extracorpórea o ureteroscopía.


Contraindicaciones:
- contraindicación para la anestesia general;
- infección urinaria no tratada;
- desórden de la coagulación no tratado.
Las cirugías peritoneales previas no son una contraindicación, ya que siempre es posible un abordaje retroperitoneal.
7. Período preoperatorio
La orina del paciente debe estar estéril. Los desórdenes de coagulación deben estar tratados. Los estudios de imágenes deben incluir el ultrasonido abdominal, pielograma intravenosa o la tomografía axial computadorizada.
Excepto cuando es necesario (como por ejemplo una infección urinaria severa o estasis urinaria por arriba de la litiasis ureteral), no es mandatorio colocar un stent doble J previo a la cirugía. La presencia del stent no ayuda a identificar la litiasis y usualmente dificulta la disección por los cambios inflamatorios que produce.

Trabajo anestésico
La valoración del anestesiólogo consiste en evaluar las funciones respiratorias y cardiacas del paciente. Las pruebas de coagulación deben estar normales y la orina debe estar estéril previo a la cirugía. Se informa al paciente sobre los riesgos del procedimiento y la posibilidad de conversión a cirugía abierta. Una historia previa de laparotomía aumenta el riesgo de conversión debido a las adherencias, las cuales pueden dificultar el abordaje transperitoneal. Un antecedente de lumbotomía aumenta el riesgo de conversión para el abordaje retroperitoneal.

Para el abordaje transperitoneal, se razura el vello del margen costal hasta el nivel medio del glúteo. Se lava la piel del abdomen con una solución antiséptica. Para el abordaje retroperitoneal, se aplica el mismo procedimiento para la pared abdominal posterior.
8. Preparación en Sala de Operaciones
• Paciente
1. Abordaje transperitoneal
2. Abordaje retroperitoneal
- anestesia general;
- decúbito lateral derecho o izquierdo, contralateral al lado en que se va a operar;
- la pared abdominal anterior se coloca en el borde de la mesa para el abordaje transperitoneal, la espalda se coloca al borde de la cama en el abordaje retroperitoneal;
- se puede utilizar una almohadilla opcional en caso de conversión;
- el paciente se mantiene en posición con 2 soportes colocados posteriormente a nivel del sacro y de los hombros para el abordaje transperitoneal y a nivel del pubis y el esternón en caso de abordaje retroperitoneal.
- se colocan cintas adhesivas a nivel de los hombros y púbis para asegurar al paciente a la mesa y a los soportes;
- el brazo que está en la mesa se coloca perpendicularmente en la brazera;
- el otro brazo se coloca paralelo al primero en otra brazera, o asegurado al arco que está por encima del paciente;
- catéter urinario.
• Equipo
• Abordaje Transperitoneal
1. Cirujano
2. Asistente
3. Instrumentista
El cirujano se coloca de frente al paciente, cercano a los pies en casos de litiasis derechas o cercano a la cabeza para las litiasis izquierdas.
El asistente se coloca de frente al paciente y a la derecha del cirujano, para las litiasis izquierdas o derechas.
La instrumentista está de frente al paciente, cerca de los pies.
• Abordaje retroperitoneal
1. Cirujano
2. Primer asistente
3. Segundo asistente
4. Instrumentista
El cirujano se coloca detrás del paciente, más cerca a la cabeza que al asistente para una litiasis izquierda o derecha.
El primer asistente está ubicado detrás del paciente, a la izquierda del cirujano para una litiasis izquierda y a la derecha del cirujano para una litiasis derecha.
El segundo asistente se coloca al frente del paciente.
La instrumentista está de frente al paciente, cerca de los pies.
• Equipamiento
1. La unidad de laparoscopía y el monitor se colocan detrás del paciente para un abordaje transperitoneal.
Para el abordaje retroperitoneal, la unidad de video está de frente o cerca de la cabeza del paciente. Preferiblemente, se utilizan 2 monitores, 1 a cada lado del paciente.
2. Sistema de insuflación
3. Sistema de irrigación-succión
4. Electrocauterio (coagulación monopolar y bipolar)
9. Colocación de Trócares
• Puntos de referencia
• Abordaje Transperitoneal
Los puntos de referencia son los siguientes:
- el ombligo;
- la espina ilíaca anterosuperior;
- el margen costal.
• Abordaje Retroperitoneal
Los puntos de referencia son los siguientes:
- la punta de la 12va costilla;
- la cresta ilíaca;
- los músculos lumbares.
• Abordaje Transperitoneal
El tamaño y posición de los trócares son los siguientes:
A: 10-12 mm, en el margen lateral del músculo recto abdominal, a nivel del ombligo ó 2 a 3 cm superiores al ombligo;
El primer trocar puede ser colocado de diferentes maneras dependiendo de la preferencia del cirujano, puede colocarse por laparotomía o por un abordaje transcutáneo directo luego de la insuflación de la cavidad abdominal con dióxido de carbono utilizando la aguja de Veress. El resto de los trócares se introducen luego bajo control visual a través de la cámara introducida en el trocar A.
B: 5 mm, 5 cm lateral a A;
Trócares A y B pueden colocarse más cefálica o caudalmente que el ombligo, dependiento de la ubicación de la litiasis (pélvica o ureteral). Como regla, estos trócares deben ser colocados en línea con el blanco.
C: 5 mm, 2 cm medial a la espina ilíaca anterosuperior y algunas veces superior a ella,
D: 5 mm, debajo del margen costal en la misma línea que C.
La posición de los trócares está descrita para un abordaje del uréter proximal y la pelvis renal. Para un abordaje del uréter medio, los trócares se colocan 2 ó 3 cm inferior.
• Abordaje Retroperitoneal
• Principios
1. AAL: línea axilar anterior
2. MAL: línea axilar media
3. PAL: línea axilar posterior
Se utilizan cinco trócares.
• Paso 1
Se hace una pequeña incisión en el flanco (cerca de 2 cm) por debajo de la 12va costilla, en el borde anterior de la masa muscular sacro-lumbar que se proyecta en la línea axilar posterior.
Las tomografías axiales han demostrado que este punto de referencia siempre se encuentra posterior a la reflección peritoneal (Chiu et al., 1995). No se encuentran estructuras vasculares cercanas. Consecuentemente, el cirujano puede accesar el espacio retroperitoneal en una zona de casi total seguridad. Después de la incisión de la fascia transversalis, se hace una incisión con el dedo en el espacio perirenal posterior. La fascia renal y el peritoneo son movilizados de la pared abdominal.
• Paso 2
Los trócares secundarios se colocan bajo control digital. Al dedo índice del cirujano se le coloca un guante de látex. Los trócares secundarios están así:
- trocar B, 5 o 10 mm, situados en la línea axilar anterior, por debajo del margen costal;
- trocar C, 5 mm, situados en la línea axilar anterior, superior a la cresta ilíaca;
- trocar D, 10 mm, desechable, situados en la línea axilar media, superior a la cresta ilíaca;
- trocar E, 5 o 10 mm, situado en la línea axilar posterior, superior a la cresta ilíaca.
Cuando los 4 trócares secundarios han sido insertados, se introduce un trocar de 12 mm óptico a través de la pequeña incisión en el flanco. Este trocar óptico tiene:
1. aro de sellado
• Paso 3
Se inicia la insuflación. Máximo de presión de CO2 se ajusta a 12 mm Hg, se introduce el laparoscopio de 0° .
10. Instrumentos
• Instrumentos
1. Tijeras monopolar
2. Tijeras ultrasónica (dependiendo de la disponibilidad y preferencia del cirujano)
3. Forcep bipolar
5. Uno o dos porta agujas
6. Bolsa de extracción
7. Dispositivo de succión-irrigación
8. Stent ureteral doble J
9. Catéter urinario
• Instrumentos/trócares
• Abordaje Transperitoneal 1
PARA UNA LITIASIS EN EL TRACTO URINARIO DERECHO:

El cirujano toma las tijeras monopolar o ultrasónicas o un porta agujas, introducido a través del trocar B en la mano derecha. El grasper, forcep bipolar o el segundo porta agujas introducido a través del trocar C, sostenido en la mano izquierda.
El asistente sostiene el laparoscopio, introducido a través del trocar A en la mano izquierda, y un grasper o dispositivo de irrigación succión introducido a través del trocar D en la mano derecha.
• Abordaje Transperitoneal 2
PARA UNA LITIASIS EN EL TRACTO URINARIO IZQUIERDO

El cirujano sostiene las tijeras monopolar o ultrasónica o porta agujas introducido a través del trocar B, en la mano derecha. El grasper, forceps bipolar o el segundo porta agujas introducido a través del trocar D en la mano izquierda del cirujano.
El asistente sujeta el laparoscopio introducido a través de A en la mano izquierda y el grasper o dispositivo succión-irrigación en la mano derecha (introducido a través del trocar C).
• Abordaje Retroperitoneal
El cirujano sostiene las tijeras monopolar o tijeras ultrasónicas o el porta agujas introducido a través del trocar A en la mano derecha. El grasper, forceps bipolar o el segundo porta agujas en la mano izquierda (introducido a través del trocar E).
El primer asistente sostiene el laparoscopio introducido a través del trocar D. El segundo asistente tiene el grasper introducido a través del trocar B en la mano izquierda, y el dispositivo de succión-irrigación en la mano derecha (introducido por el trocar C).
11. Exposición
• Abordaje Transperitoneal
• Movilización del Colon
La movilización del colon debe de mantenerse a un mínimo, para un lito en la pelvis renal, generalmente es necesario ya que la incisión del peritoneo parietal posterior por encima de la flexura hepática lleva directamente a la pelvis renal. Para una litiasis ureteral, la movilización colónica está limitada en exponer cerca de 2 cm del uréter a ambos lados del cálculo. Durante la disección, la vena genital frecuentemente es visible previo al uréter y no debe de confundirse.
• Abordaje/pelvis renal
Para los cálculos renales pélvicos, se diseca la superficie anterior de la pelvis renal del tejido graso que lo rodea, para que así se pueda realizar la pielotomía. No es necesario completar completamente la unión ureteropélvica. El cálculo puede sentirse a través de la pared con los graspers.
• Abordaje/uréter
1. Asa superior al cálculo
2. Protuberancia del uréter inducida por el cálculo
Para los cálculos ureterales, se diseca el uréter unos 2 cm alrededor de los cálculos los cuales se identifican por una protuberancia del uréter o por palpación con los graspers. Es recomendable colocar un asa alrededor del uréter, superior al lito, para prevenir que se mueva cefálicamente durante la disección del uréter.
• Abordaje retroperitoneal
1. Músculo psoas
2. Fascia de Gerota
3. Cálculo
El músculo psoas representa el primer punto anatómico de referencia por lo que debe hallarse. Para hacer esto,
el asistente colocado en el lado opuesto al cirujano dirige la fosa renal y el peritoneo hacia él/ella. Este punto de referencia no debe ser seguido cefálicamente ya que puede lleva a los vasos renales (que debe evitarse). Para los cálculos en la pelvis renal, debe abrirse la fascia de Gerota gradualmente hasta llegar al polo renal inferior y hallar el uréter o la unión ureteropélvica o la pelvis renal medialmente. La superficie posterior de la pelvis renal debe liberarse lo suficiente.
Para los cálculos ureterales, la disección no debe realizarse cefálicamente, ni debe abrirse la fascia de Gerota. Conforme el peritoneo se retrae medialmente, el uréter y /o la vena genital deben identificarse. Su curso corre paralelo al músculo psoas. Se recomienda colocar un asa alrededor del uréter, superior al cálculo para prevenir que este se mueva cefálicamente durante la disección del uréter. El cálculo se identifica por la protuberancia del uréter (el cual está frecuentemente inflamado) o a través de palpación con los graspers.
12. Apertura del tracto urinario
• Apertura de la pelvis renal
La pelvis renal se incide verticalmente utilizando el modo de corte de las tijeras monopolares, previniendo lesión de la unión ureteropélvica y cálices. La incisión puede también realizarse con bisturí. Se succiona la orina. El cálculo se moviliza y se extrae con un grasper. Inmediatamente se coloca en una bolsa de extracción, que se remueve a través del trocar óptico. Si el lito es muy grande, se remueve al final del procedimiento a través de una pequeña incisión en el flanco.
• Apertura del uréter
1. Asa superior al cálculo
2. Protuberancia del uréter producida por el cálculo
La incision del uréter se realiza mientras sujeta el cálculo a través de la pared del uréter con un grasper. Se puede utilizar el modo de corte de las tijeras monopolares o el bisturí. Se succiona la orina, el cálculo se moviliza y se extrae con un grasper. Se coloca inmediatamente en una bolsa de extracción, que se remueve a través del trocar óptico. Si el cálculo es muy grande, se remueve al final del procedimiento a través de una pequeña incisión en el flanco.
13. Stent placement
• Stent ureteral doble-J
• Litiasis renal pélvica
1. Vejiga
2. Riñón
El catéter ureteral doble J se introduce a través del trocar D subcostal para el abordaje laparoscópico o a través del B para el abordaje retroperitoneal. Es posible insertar primero una guía metálica flexible en el uréter y deslizar el stent sobre esta. También se puede tomar un stent de punta cerrada y montarla en la punta de una guía metálica para insertarlos en el uréter con la ayuda de 2 graspers o un porta agujas, o ambos.
Para evitar la fuga de gas durante el paso del stent o guía metálica a través del trocar, se puede colocar una punta de plástico (usualmente utilizada en las aperturas de los cistoscopios). Cuando el catéter doble J está en la vejiga, se quita la guía metálica y la parte superior del stent se coloca en la pelvis renal.
• Variación
Si se asocia una obstrucción de la unión ureteropélvica con una litiasis, se realiza una resección piélica como se describe en el capítulo de “Pieloplastía intraperitoneal laparoscópica” del Websurg.
• Litiasis ureteral
1. Introduciendo stent (con guía metálica) en la incision del uréter
2. Removiendo guía metálica
3. Introduciendo la guía metálica hacia el extremo opuesto del stent
4. Creación de un asa para la introducción del stent hacia el lado opuesto del uréter
Dependiendo de la posición del cálculo, el cirujano introduce la guía metálica y el catéter doble J ya sea
proximal o distalmente hacia el uréter, escogiendo el lado del uréter que utilizará la mayor longitud del stent. La guía metálica se remueve de la porción del stent que está introducida, reinsertándola a través de uno de los agujeros laterales y dirigiéndola hacia el extremo opuesto. Se introduce la punta a través de una ureterotomía hacia el lado opuesto del uréter, creando un asa con el stent. El stent debe insertarse hasta que esta asa se desaparezca completamente. Mientras que el cirujano hace esto, es importante que el asistente prevenga que la porción del stent insertado se salga de su lugar. La guía metálica se remueve cuando el catéter doble J está colocado dentro del uréter.
Variación:
En algunos casos, el catéter doble J no puede ser colocado a través de una ureterotomía. En estos casos, el stent debe colocarse al final del procedimiento utilizando endoscopía.
• Cierre/tracto urinario
• Cierre piélico
La pielotomía se cierra con una sutura 4.0 monofilamento absorbable continua.
• Cierre ureteral
La ureterotomía se cierra con una sutura 4.0 monofilamento absorbible continua. Este cierre se realiza de forma longitudinal o transversalmente, para evitar estenosis.
14. Final del procedimiento
El drenaje se realiza con un dreno a succión o un Penrose colocado en corredera paracólica.
Los trócares se remueven bajo visión directa. La aponeurosis de las heridas de los trócares mayores a 5 mm se cierran con suturas absorbibles. La piel se reaproxima con grapas. La sonda Foley se deja por 5 a 7 días.
El catéter doble J se deja por 3 semanas, y se retira durante la visita postoperatoria.
15. Conclusión
La cirugía laparoscópica o retroperitoneoscopía de cálculos en la pelvis renal o ureteral está limitada para casos raros cuando el tratamiento convencional falla (ureteroscopía, nefrostomía percutánea o litotripsia extracorpórea de ondas). Debe realizarse únicamente por equipos quirúrgicos laparoscópicos con experiencia.
Está indicada para litiasis accesibles que no requieran el abordaje transperitoneal (pelvis renal afuera del seno renal o en el uréter superior o medial). Un abordaje transparenquimal aumenta la morbilidad (principalmente sangrado). En estos casos, los beneficios de los procedimientos laparoscópicos en comparación con la nefrostomía percutánea o ESWL ya no es evidente. El único procedimiento laparoscópico que ha sido descrito utilizando un abordaje transparenquimal ha involucrado litiasis localizadas en un divertículo caliceal que estaban contrarios a un parénquima atrofiado.
La cirugía laparoscópica es ideal para los cálculos únicos. Se necesitarán estudios randomizados control para confirmar que su tasa de mortalidad y la facilidad de realización la hacen una buena alternativa para las técnicas convencionales como un abordaje primario, especialmente en los casos de grandes cálculos.
16. Referencias